Skleroza prostate

Skleroza prostate je bolezen, pri kateri krčenje parenhima žleze stisne prostatični del sečnice, zoži vrat mehurja in mehurne dele sečevodov, stisne semenovod, kar povzroči moteno uriniranje, zastajanje urina v zgornjih sečilih, zmanjšano delovanje ledvic in motnje različnih faz kopulacijskega cikla.

Koda MKB-10

N42.8 Druge opredeljene bolezni prostate.

Kaj povzroča sklerozo prostate?

Skleroza prostate se razvije kot posledica kroničnega prostatitisa, čeprav so nekateri raziskovalci opozorili na etiološko vlogo mehanskega vpliva na prostato, razvojnih anomalij, alergijskih in imunoloških dejavnikov, žilne ateroskleroze ter hormonskih učinkov. Sklepali so, da je skleroza prostate neodvisna polietiološka bolezen.

V etiologiji bakterijskega prostatitisa so najpogostejši povzročitelji (65–80 %) gramnegativni patogeni, predvsem Escherichia coli ali več mikroorganizmov.

Etiologija kroničnega nebakterijskega prostatitisa ni dovolj raziskana. Vendar pa velja, da ima uretroprostatični refluks pomembno vlogo pri nastanku kroničnega bakterijskega in nebakterijskega prostatitisa, ki s sterilnim urinom spodbuja razvoj kemičnega vnetja.

Patogeneza skleroze prostate

Znano je, da so pri patogenezi obeh oblik kroničnega prostatitisa pomembne motnje mikrocirkulacije v prostati, ki jih razkrijejo reografske in eho-dopplerografske študije.

Razvoj skleroze prostate se pojavi med napredovanjem kroničnega bakterijskega in nebakterijskega vnetja in velja za zadnjo fazo kroničnega prostatitisa.

V naravnem poteku bolezni lahko sklerozirajoči proces zajame vrat mehurja, trigon mehurja, odprtine ureterjev in semenske mehurčke.

Vse to prispeva k napredovanju IBO, razvoju kronične ledvične odpovedi in spolni disfunkciji.

Skleroza prostate ne velja za pogosto bolezen, čeprav njena dejanska incidenca ni bila dovolj raziskana.

Tako je bilo po podatkih raziskovalcev pri 5 % bolnikov s kroničnim prostatitisom diagnosticirana tretja stopnja bolezni (fibroskleroza).

Skleroza prostate je bila ugotovljena pri 13 % bolnikov, zdravljenih zaradi akutne in kronične zastoje urina.

Simptomi skleroze prostate

Glavni klinični simptomi skleroze prostate so simptomi, značilni za IVO katere koli etiologije:

• težko, pogosto boleče uriniranje, celo do te mere, da se pojavi strangurija;
• občutek nepopolnega praznjenja mehurja;
• akutno ali kronično zastajanje urina.

Poleg tega se bolniki pritožujejo nad:

• bolečine v presredku, nad sramnico, v predelu prepone, danki;
• spolna disfunkcija (zmanjšan libido, poslabšana erekcija, boleč spolni odnos in orgazem).

Z napredovanjem motnje odtoka urina se razvijeta ureterohidronefroza in kronični pielonefritis, pojavijo se žeja, suha usta in suha koža, torej simptomi, značilni za odpoved ledvic.

Primerno je omeniti, da je splošno stanje bolnikov lahko zadovoljivo dolgo časa, kljub precej izrazitim spremembam v ledvicah in sečilih.

Videz bolnikov z razvojem ledvične odpovedi se bistveno spremeni in ga zaznamujejo bleda koža z rumenkastim odtenkom, pastoznost obraza in izčrpanost.

Ledvice običajno niso otipljive; s precejšnjo količino preostalega urina v spodnjem delu trebuha lahko s palpacijo zaznamo okrogel, boleč mehur.

Če je v anamnezi epididimitis, palpacija razkrije povečane, zmerno boleče testikularne priloge.

Digitalni rektalni pregled razkrije zmanjšano, gosto, asimetrično, gladko prostato brez vozličev.

Masaža sklerotične prostate ne spremlja izločanje, kar kaže na izgubo njene funkcije.

Klasifikacija skleroze prostate

Morfološke spremembe v prostati so polimorfne. V. S. Karpenko in sodelavci (1985) so razvili histološko klasifikacijo skleroze prostate.

Patogenetski dejavniki:

• Skleroza prostate s fokalno parenhimsko hiperplazijo.
• Skleroza prostate z atrofijo parenhima.
• Skleroza prostate v kombinaciji z nodularno adenomatozno hiperplazijo.
• Skleroza prostate s cistično transformacijo.
• Ciroza prostate:
  • v kombinaciji z infekcijskim folikularnim ali parenhimskim (intersticijskim) prostatitisom;
  • v kombinaciji z alergijskim prostatitisom;
  • brez prostatitisa: atrofične spremembe, distrofične spremembe, prirojene razvojne anomalije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnoza skleroze prostate

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratorijska diagnostika skleroze prostate

S preiskavami krvi in urina lahko ugotovimo vnetne spremembe v ledvicah, sečilih in ledvično disfunkcijo, ki jo povzroča skleroza prostate, ter ocenimo stopnjo resnosti.

Levkociturija in bakteriurija sta pogosta simptoma; kreatininemija in anemija se pojavita z razvojem in napredovanjem ledvične odpovedi. Ultrazvočna fluorescenca (UFM) je zelo pomembna za določanje resnosti IVO. Največji pretok urina se zmanjša na 4–6 ml/s, trajanje uriniranja pa se pri večini bolnikov poveča.

TRUS je zelo dragocen, saj določa volumen in ehostrukturo prostate ter pomaga pri razlikovanju skleroze prostate od adenoma in raka. Ta metoda omogoča tudi določanje volumna preostalega urina, ugotavljanje odebelitve stene mehurja in prisotnosti lažnih divertikul.

Ultrazvočno skeniranje ledvic in zgornjih sečil omogoča ugotavljanje ureterohidronefroze. Konvencionalne radiološke metode pregleda se izvajajo v naslednjem vrstnem redu: pregledna in izločevalna urografija (glede na indikacije: infuzijska, v kombinaciji z uvedbo diuretikov, odložena), descendentna cistouretrografija. Če ni podatkov o stanju prostatičnega dela sečnice, se izvede ascendentna uretrocistografija.

Vendar nobena od teh radioloških metod ne daje nobenih informacij o velikosti in stanju prostate.

Takšne podatke je mogoče pridobiti z rentgenskimi žarki in MRI.

Navedene metode radiodiagnostike so minimalno invazivne in če zagotavljajo informacije o stanju prostatičnega dela sečnice, se je mogoče izogniti ascendentni uretrocistografiji. Ascendentna kontrastna uretrocistografija po utemeljenih indikacijah pomaga pri diagnosticiranju zoženja prostatičnega dela sečnice, povečanja velikosti mehurja in vezikoureteralnega medeničnega refluksa.

Vendar je ta metoda invazivna, ni povsem varna (možen je razvoj infekcijskih in vnetnih zapletov, vključno z akutnim pielonefritisom in urosepso) in ne daje nobenih informacij o stanju prostate.

Vazovezikulografija nima neposredne povezave z diagnozo skleroze prostate, vendar omogoča oceno obsega širjenja vnetnega procesa na semenske mehurčke in okoliška tkiva, njene rezultate pa je mogoče upoštevati pri izbiri obsega operacije.

Indikacije za to študijo, po mnenju nekaterih avtorjev:

• erektilna disfunkcija;
• boleč orgazem;
• bolečina globoko v medenični votlini, presredku ali danki

Ugotovljeno je bilo, da se patološke spremembe v semenskih mehurčkih pojavijo pri 35 % bolnikov s sklerozo prostate.

Radionuklidne študije se lahko uporabijo za popolnejšo oceno funkcionalnega stanja ledvic in zgornjih sečil.

Uretrocistoskopija se izvaja v zadnji fazi pregleda, saj lahko aktivira okužbo sečil. Ta metoda se uporablja za oceno prehodnosti prostatične sečnice, ugotavljanje znakov IVO (trabekulacija stene mehurja, lažni divertikuli) ter izključitev ali diagnosticiranje pridruženih bolezni (kamni, rak mehurja).

Diagnozo skleroze prostate lahko torej postavimo na podlagi:

• pritožbe bolnikov zaradi težkega, pogosto bolečega uriniranja;
• anamneza kroničnega prostatitisa, operacija prostate;
• zmanjšanje velikosti žleze, ugotovljeno z digitalnim rektalnim pregledom, TRUS (vključno z upočasnitvijo krvnega obtoka med eho-dopplerografijo), računalniškim rentgenskim slikanjem ali slikanjem z magnetno resonanco;
• diagnostika retencijskih sprememb v zgornjih in spodnjih sečilih.

Diferencialna diagnoza skleroze prostate

Diferencialna diagnoza skleroze prostate se izvaja z adenomom, rakom in redkeje tuberkulozo tega organa. Za adenom, pa tudi za sklerozo prostate, so značilni iritativni in obstruktivni simptomi. Podobne manifestacije so možne pri raku in tuberkulozi prostate. Vendar pa digitalni rektalni pregled pri adenomu prostate običajno razkrije njegovo povečanje z gosto-elastično konsistenco, medtem ko pri raku razkrije neenakomerno gostoto in tuberkulozo organa. Če obstaja sum na tuberkulozo, se mikobakterije iščejo v izločku prostate in ejakulatu.

Sodobne laboratorijske in radiološke raziskovalne metode, po potrebi pa tudi biopsija prostate, nam omogočajo uspešno reševanje diferencialno-diagnostičnih problemov.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje skleroze prostate

Konzervativno zdravljenje skleroze prostate, vključno z zdravili, ima pomožno vrednost in se običajno uporablja v predoperativnem in pooperativnem obdobju.

Kljub mnenju nekaterih avtorjev o priporočljivosti bužinaže sečnice ni alternative kirurškemu zdravljenju skleroze prostate, saj bužinaža in kateterizacija sečnice nista le neučinkoviti, temveč prispevata tudi k okužbi sečil, poslabšanju pielonefritisa in poslabšanju poteka bolezni.

Namen operacije je odstranitev sklerotične prostate in obnovitev odtoka urina v vezikoureteralnem segmentu.

Indikacije za kirurško zdravljenje skleroze prostate:

• akutna in kronična zastajanje urina, zapleteno zaradi povečanega volumna, divertikul, kamnov v mehurju;
• motnje odtoka urina iz zgornjih sečil, zapletene z vezikoureteralnim refluksom, ureterohidronefrozo, pielonefritisom, latentno in kompenzirano ledvično odpovedjo;
• Uretrovezikularni refluks, zapleten z empiemom semenskih mehurčkov.

Začasne kontraindikacije so:

• akutni pielonefritis;
• intermitentna faza kronične ledvične odpovedi;
• anemija.

Kirurško zdravljenje skleroze prostate je kontraindicirano v naslednjih primerih:

• terminalna faza kronične ledvične odpovedi;
• dekompenzacija sočasnih bolezni;
• senilna demenca;
• psihoza.

Trenutno se za zdravljenje skleroze prostate uporabljajo naslednje operacije:

• TUR sklerotične prostate;
• transvezikalna prostatektomija;
• prostatovezikulektomija - ko se vnetni proces razširi na semenske mehurčke;
• adenomoprostatektomija - ko so adenomatozni vozlički vključeni v brazgotinsko tkivo žleze;
• vezikulektomija - izvedena za empiem semenskih mehurčkov;
• Prostatektomija s plastično operacijo posttravmatske strikture sečnice - uporablja se v primerih ponavljajoče se strikture sečnice, ko je prostata vključena v proces zaradi uretroprostatičnega refluksa.

TUR za sklerozo prostate se izvaja s klasično tehnologijo.

S to pomočjo je mogoče izvesti TUR raka mehurja in odstranitev kamnov v mehurju sočasno z resekcijo sklerozirane prostate. Prednosti metode vključujejo možnost in učinkovitost ponovne resekcije brazgotin, ki so nastale v infravezikalnem segmentu.

Tehnika prostatektomije je naslednja. Po digitalni in vizualni reviziji notranje odprtine sečnice se odloči o obsegu operacije. Če konica kazalca komaj prehaja skozi zožen vrat mehurja in zadnji del sečnice, kovinski instrumenti kalibra 19-22 pa prosto prečkajo zožena območja prostatičnega dela sečnice, to ni podlaga za zavrnitev prostatektomije.

Na zadnji polkrog notranje odprtine sečnice se namesti sponka. Vrat sečnega mehurja se potegne navzgor. S skalpelom se naredi rez v zadnji steni sečnice na območju, kjer se prostata stika z vratom sečnega mehurja.

Mobilizirano tkivo prostate se prime s sponko. Žleza se z vseh strani odreže od okoliškega tkiva s škarjami, pri čemer se izognemo poškodbi vratu mehurja. Za hemostazo se na vrat mehurja namestijo 1-2 odstranljiva šiva v obliki črke U, ki se skupaj z dvema drenažnima cevkama izpeljejo skozi sečnico. Sprednja stena mehurja in sprednja trebušna stena se zašijeta, pri čemer ostane drenaža v prevezikalnem prostoru. Mehur se nenehno izpira skozi sečnične drenaže. Hemostatski šivi se odstranijo po 18-24 urah, irigacijski sistem pa po 7 dneh.

Med intraoperativnimi zapleti prostatektomije je poškodba sprednje stene rektuma (redko). V tem primeru se poškodovano območje zašije in se namesti začasna kolostomija, ki se nato kirurško zapre. Krvavitev iz operacijskega območja v volumnu več kot 500 ml zahteva nadomestitev izgube krvi. V pooperativnem obdobju se pogosto opazi poslabšanje pielonefritisa in poslabšanje ledvične odpovedi, zato se antibakterijska zdravila uporabljajo v skladu z vrsto bakterijskega povzročitelja in njegovo občutljivostjo na antibakterijska zdravila ter se izvajajo razstrupljevalni ukrepi.

Stopnja umrljivosti je po podatkih nekaterih raziskovalcev 2,6 %.

Najpogostejši vzroki smrti pri bolnikih so akutni pielonefritis, urosepsa, bilateralna pljučnica in terminalna odpoved ledvic. Glede na travmatično naravo prostatektomije, težave pri nadzoru volumna izrezanega tkiva in tveganje za poškodbo danke je treba upoštevati, da je v sodobnih razmerah glavna metoda kirurškega zdravljenja skleroze prostate TUR sklerotičnega tkiva.

Dolgoročni rezultati kirurškega zdravljenja skleroze prostate so zadovoljivi: s pomočjo teh operacij je mogoče obnoviti prehodnost vezikouretralnega segmenta, delno pa se obnovi tudi delovanje ledvic.

Kako preprečiti sklerozo prostate?

Sklerozo prostate je mogoče preprečiti, če se kronični prostatitis diagnosticira zgodaj v skladu s sodobno klasifikacijo in je zdravljenje ustrezno obliki (bakterijski, nebakterijski) prostatitisa.

Klinična klasifikacija V. S. Karpenka predvideva identifikacijo štirih stopenj motenega prehoda urina pri tej bolezni.

• I. faza - funkcionalne motnje uriniranja.
• Stadij II - funkcionalne motnje prehoda urina skozi zgornja in spodnja sečila.
• Faza III - vztrajne funkcionalne motnje urodinamike in začetne morfološke spremembe v sečilih in semenskih kanalih.
• Stadij IV: terminalne spremembe parenhima ledvic, ureterjev, mehurja in semenskih vodov.

Prognoza skleroze prostate

Prognoza za sklerozo prostate je precej zadovoljiva, če se operacija izvede pred nastopom hudih stopenj kronične ledvične odpovedi.