Diagnoza bolečine v sklepih

Glavne pritožbe bolnikov s sklepnim sindromom lahko vključujejo tudi pritožbe glede omejenega gibanja v prizadetem sklepu ali sklepih, jutranje okorelosti, otekline in spremembe konfiguracije sklepa, hrustanja, klikanja v njem med gibanjem (krepitacije) ter spremembe v hoji. Trajanje jutranje okorelosti se razume kot čas, ki ga bolnik potrebuje, da "razgiba" sklep. Pri vnetni poškodbi sklepa trajanje jutranje okorelosti presega 1 uro, medtem ko lahko nevnetna stanja (artroza) spremlja kratkotrajna, prehodna jutranja okorelost, ki traja več deset minut ali manj. Veliko manj pogoste so pritožbe zaradi občutka tujka v sklepu (sklepna miši) pri sindromu avaskularne nekroze (osteohondritis dissecans), za katerega je značilna lokalna nekroza sklepnega hrustanca in spodaj ležečega kostnega tkiva. Fragment nekrotične kosti se loči in premakne v sklepno votlino. V teh primerih bolečine v sklepih spremljajo občasne blokade sklepa. Poleg tega so pomembne pritožbe zaradi bolečin v mišicah (mialgija), bolečin v vezi in kitah. Rdečina prizadetih sklepov vzbuja sum na septični artritis, akutno revmatično mrzlico (revmatizem), včasih pa je znak malignega tumorja.

Splošne pritožbe lahko vključujejo povišanje telesne temperature, pa tudi druge pritožbe, ki odražajo prisotnost in resnost sindroma zastrupitve, kot so šibkost, letargija, nemotivirana muhavost, slabo počutje in spremembe v bolnikovem vedenju.

Po anketi in splošnem pregledu zdravnik preide na podrobnejši pregled posameznih delov telesa.

Vizualno se določijo naslednje značilnosti sklepov: volumen, simetrija, konfiguracija. Asimetrija sklepov se pogosto pojavi, ko je eden od okončin skrajšan (hemiatrofija - nerazvitost okončine, hemihipertrofija - enostransko povečanje okončine). Izključena je prisotnost otekline, tj. povečanje volumna sklepa z nekaj glajenjem njegovih kontur (pogosteje se to zgodi zaradi edema periartikularnih tkiv ali izliva v sklepno votlino), njegova deformacija - vztrajna in groba sprememba oblike sklepa (ob prisotnosti kostnih izrastkov), defiguracija sklepa - neenakomerna sprememba konfiguracije (zaradi proliferativnih ali eksudativnih procesov). Navede se odsotnost/prisotnost sprememb v mehkih tkivih nad prizadetim sklepom - bledica ali hiperemija kože, pigmentacija, fistule. Razkrije se mišična atrofija, omejena gibljivost sklepov, prisilni položaj okončine, ploska stopala.

Prisotnost ploskih stopal (odsotnost vidnih vzdolžnih in prečnih lokov stopala), klobučastega stopala, visokega loka stopala ("votlo" stopalo), varusne ali valgusne deformacije postane vzrok za vztrajno artralgijo ne le v stopalih, temveč tudi v kolenskih in kolčnih sklepih.

Palpacija lahko zazna lokalno povišanje temperature nad prizadetim sklepom (na primer pri revmatoidnem artritisu) ali znižanje temperature ob prisotnosti sindroma trofične motnje, žilne tromboze. Običajno je temperatura kože nad kolenskim sklepom nižja kot temperatura golenice. Poleg tega lahko palpacija zazna prisotnost bolečine. Bolečina med palpacijo v predelu sklepa je najboljši pokazatelj sinovitisa. Med pregledom se uporabljata dve vrsti palpacije:

• površinska palpacija - nanos hrbtne strani roke ali rahlo božanje prizadetega območja s konicami prstov; ta metoda določa temperaturo, bolečino, prisotnost ali odsotnost otekanja sklepov, spremembe kosti (na primer eksostoza);
• globoka palpacija - omogoča odkrivanje izliva v sklepni votlini, lokalne bolečine, ki je ni mogoče zaznati s površinsko palpacijo.

Palpatorna metoda pomaga pri odkrivanju "rahitičnih kroglic" ("rahitični rožni venec"), "zapestnic", "nizov biserov", rahitičnih deformacij lobanjskega oboka itd. Pri globoki palpaciji je priporočljivo uporabiti "pravilo palca". V tem primeru se palpacija izvaja tako, da palpatorna sila povzroči bledico nohtnega ležišča zdravnikovega palca. Globoko palpacijo izvajamo previdno v primeru izrazite bolečine v prizadetem sklepu ali kosti.

Zelo pomembno je preučevati delovanje sklepov med vsemi njihovimi pasivnimi in aktivnimi gibi (fleksija in ekstenzija, abdukcija, addukcija, rotacija). Pasivni gibi so tisti, ki jih zdravnik izvaja brez pomoči pacienta, aktivni gibi pa tisti, ki jih pacient izvaja sam. Očitno neskladje med obsegom aktivnih in pasivnih gibov nam omogoča razmišljanje o lokalizaciji patološkega procesa v periartikularnih tkivih, medtem ko je enaka omejitev obsega aktivnih in pasivnih gibov značilna za sam patološki proces v sklepu.

Med pregledom je mogoče ugotoviti povečano gibljivost sklepov (hipermobilnost) - pri Ehlers-Danlosovem sindromu, Marfanovem sindromu, Downovem sindromu, familiarni hipermobilnosti sklepov, pa tudi omejeno gibljivost - pri kontrakturah, ankilozi, spastični parezi in paralizi, prirojeni dislokaciji kolka, juvenilni zdrsni glavici femoralne epifiziolize.

V praksi se za diagnosticiranje ohlapnosti sklepov uporablja več preprostih testov - hiperekstenzija komolčnega in kolenskega sklepa (več kot 10°), ekstenzija palca, dokler se ne dotakne sprednje površine podlakti, fleksija trupa z dlanmi, ki se prosto dotikajo tal, ekstenzija prstov, ko os prstov postane vzporedna z osjo podlakti, hrbtna fleksija stopala za več kot 20° od pravega kota med hrbtno površino stopala in sprednjo površino goleni. Za diagnozo sindroma hipermobilnosti sklepov morajo biti prisotni vsaj 3 kriteriji. Poleg tega se pri patoloških stanjih, ki jih spremlja šibkost vezivnega tkiva, opazi pozitiven Gorlinov simptom. Šteje se za pozitivnega, če se preiskovanec lahko z jezikom dotakne konice nosu.

Včasih drugi posebni testi pomagajo diagnosticirati poškodbe različnih sklepov.

Rotacijski test - pacientova pasivna izvedba polne zunanje rotacije rame - zdravniku omogoča, da podvomi o prisotnosti patologije skapulohumeralnega sklepa.

Če obstaja sum na poškodbo kolčnega sklepa, se izvedeta test "kotaljenja hloda" in Trendelenburgov test. Test "kotaljenja hloda" se izvaja v položaju iztegnjene noge. Zdravnik, potem ko prime bolnikovo stegno in golen, ju zavrti navzven. Kolčni sklep je točka rotacije. Če obstaja omejitev amplitude notranje in zunanje rotacije noge zaradi bolečine v predelu dimelj, to potrjuje patologijo samega kolčnega sklepa. Običajno pri bolniku, ki stoji na eni nogi, krčenje gluteus medius na strani nosilne noge povzroči dvig nasprotne polovice medenice. Na patologijo kolčnega sklepa, pri kateri se razvije šibkost gluteus medius, lahko posumimo, če se ta dvig ne pojavi (pozitiven Trendelenburgov test).

Sindromi večkratnih malformacij, ki jih spremlja hipermobilnost sklepov in artralgija, artritis

Nozološka oblika, kataloška številka McKusick	Hipermobilnost sklepov in drugi pomembni diagnostični kriteriji
Sindrom familiarne hipermobilnosti sklepov (MIM: 147900)	Družinska oblika različne stopnje hipermobilnosti sklepov. Včasih v kombinaciji s hiperekstenzibilnostjo kože.
Sindrom hipermobilnosti marfanoidnega sklepa (MIM: 154750)	Marfanoidni fenotip, povečana elastičnost in krhkost kože, prolaps mitralne zaklopke, aortna anevrizma itd.
Larsenov sindrom (MIM-150250, 245600)	Prirojene dislokacije velikih sklepov, nenavaden obraz, sedlast nos, valjasti prsti
Sindrom nohtov in pogačice (M1M:161200)	Patelarna dislokacija in hipoplazija, onihodistrofija (gen lokaliziran na 9q34)
Družinski ponavljajoči se sindrom patelarne dislokacije (MIM:169000)	Hipermobilnost sklepov, ponavljajoča se dislokacija pogačice
Hidrocefalus, visoka postava, hipermobilnost sklepov in sindrom kifoskolioze (MIM: 236660)	Hidrocefalus, visoka postava, torakolumbalna kifoza, znaki prolapsa srčnih zaklopk brez izrazite regurgitacije
Progeroidna oblika Ehlers-Danlosovega sindroma (MIM: 130070)	Prezgodnje staranje, hiperekstenzibilnost in krhkost kože. Okvara v biosintezi proteudermatan sulfata. Zmanjšana inteligenca, razvoj.

Prisotnost izliva v kolenskem sklepu potrdi pozitiven simptom ballotementa. Pri preverjanju simptoma ballotementa pogačice zdravnik od spredaj stisne območje nad pogačico, zaradi česar se izliv premakne v prostor pod njim in ustvari vtis "lebdeče" pogačice. S tapkanjem pogačice s konicami prstov se "udari" ob kondile stegnenice, kar se šteje za pozitiven simptom ballotementa. Poškodbo spodnje površine pogačice (na primer pri osteoartrozi) je mogoče ugotoviti z izvedbo testa femoropatelarne kompresije. Pacienta prosimo, naj zravna kolenski sklep, ki je v stanju fleksije. V tem primeru zdravnik pritisne na pogačico v smeri kondilov stegnenice. Če se bolečina pojavi, ko se pogačica premika proksimalno vzdolž površine kosti, se test šteje za pozitiven.

Diferencialna diagnoza nekaterih artralgij

Bolezen	Anamneza	Podatki fizičnega pregleda	Laboratorijske in instrumentalne raziskave
Difuzne bolezni vezivnega tkiva
Revmatoidni artritis	Jutranja okorelost, bolečine v perifernih sklepih. Utrujenost.	Sinovitis. Deformacija sklepov. Revmatoidni vozlički.	Revmatoidni faktor. Kazalniki vnetja. Rentgenska slika.
Sistemski eritematozni lupus	Utrujenost. Bolečine v perifernih sklepih, edem. Raynaudov fenomen. Glavobol. Spremembe na koži, serozitis itd.	Spremembe kože. Sinovitis. Nevropatija.	AHA, OsDNA, Sm Ro-protitelesa C3, C4 Splošna analiza urina. Kazalniki vnetja
Sistemska skleroderma	Raynaudov fenomen. Utrujenost. Periferne bolečine v sklepih, edem. Ezofagusni in pljučni simptomi.	Skleroderma. Otekanje rok. Patologija periungualne gube pod mikroskopijo.	AHA, anticentromera, protitelesa proti Scl-70. Študija gibljivosti požiralnika. Preizkusi pljučne funkcije.
Sjögrenov sindrom	Bolečina v perifernih sklepih, otekanje. Utrujenost. Suhost ustne sluznice in veznice.	Povečanje žlez slinavk. Suhi keratokonjunktivitis. Sinovitis.	AHA, RO-, La-protitelesa. Shermerjev in Roseov test. Kazalniki vnetja
Polimiozitis	Mišična oslabelost. Bolečine v mišicah. Utrujenost.	Mišična šibkost	CPK, aldolaza, AHA EMG/SPNI. Mišična biopsija. Vnetni kazalniki.
Revmatična polimialgija	Jutranja okorelost. Bolečina v rami, kolku, okončinah in vratu. Glavobol.	Bolečina vzdolž temporalne arterije pri GCA	Povišana sedimentacija eritrocitov (ESR). Kazalniki vnetja. Biopsija temporalne arterije za sum na GCA.
Seronvagativna spondiloartropatija
Ankilozirajoči spondilitis	Jutranja okorelost. Bolečine v perifernih sklepih, otekanje. Bolečine v spodnjem delu hrbta. Bolečine v vratni hrbtenici.	Omejitev gibanja v vratni in ledveni hrbtenici, sinovitis perifernih sklepov, iritis.	Rentgensko slikanje ledveno-križnega sklepa. Rentgensko slikanje hrbtenice, perifernih sklepov. Kazalniki vnetja
Kolitisni artritis	Bolečine v trebuhu, driska Aksialna mišično-skeletna bolečina Bolečina v perifernih sklepih, otekanje	Sinovitis perifernih sklepov, omejitev gibanja v vratni in ledveni hrbtenici. Melena (skriti jajčnik v blatu)	Kolonoskopija (rentgenske kontrastne študije). Rentgensko slikanje hrbtenice, perifernih sklepov. Kazalniki vnetja.
Druge bolezni
Sindrom spalne apneje	Utrujenost. Neproduktiven spanec (brez počitka).	Brez patologije	Raziskave strukture spanja
Hipotiroidizem	Utrujenost. Bolečine v perifernih sklepih, otekanje	Povečana ščitnica	Ocena delovanja ščitnice

Neartikularna bolečina v komolčnem sklepu se kaže kot medialni epikondilitis komolca. Pogosto se pojavi kot posledica preobremenitve fleksorja-pronatorja pri serviranju žoge, igranju ragbija, golfa ("golferjev komolec"). To ustvari povečano obremenitev medialnega ligamenta komolčnega sklepa, kar lahko spremlja natrganje apofize. Lateralni epikondilitis komolca se imenuje "teniški komolec" in se kaže s pojavom bolečine v predelu lateralnega epikondila med provokativnim testom - pacient stisne roko v pest in jo drži v iztegnjenem položaju, medtem ko zdravnik poskuša upogniti njegovo roko, pri čemer drži podlaket.

Vse zgoraj navedeno pomeni, da se pri diferencialni diagnostiki ni treba toliko osredotočiti na sklepni sindrom, temveč izvajati diferencialno diagnostiko med precej velikim seznamom nozoloških oblik, da bi ugotovili, kaj je osnova bolezni, ali je sindrom primarni ali sekundarni proces, ki spremlja celoten seznam bolezni na različnih področjih medicine.

Pri izvajanju diferencialne diagnostike včasih nekateri laboratorijski testi pomagajo ugotoviti vzrok artralgije.

Nekateri laboratorijski testi, uporabni pri diferencialni diagnozi artralgij

Študij	Zaznavne bolezni
Popolna krvna slika, vključno s številom trombocitov	Levkemija Nalezljive bolezni kosti, sklepov, mišic Sistemske bolezni vezivnega tkiva
Hitrost sedimentacije eritrocitov	Okužbe Vnetje žolčnika Sistemske bolezni vezivnega tkiva Tumorji
Rentgen	Različni benigni in maligni tumorji kosti Osteomielitis (kronični) Diskoza (pozne faze) Zlomi Skolioza Rahitis Premik epifize glave golenice Legg-Calve-Perthesova bolezen Levkemija
Radioizotopsko skeniranje kosti	Osteomielitis (akutni in kronični) Diskoza Osteoidni osteom Maligni kostni tumorji in metastaze Nekroza kosti zaradi nezadostne oskrbe s krvjo
Aktivnost mišičnih encimov v serumu	Refleksna simpatična distrofija Vnetne mišične bolezni (idiopatske ali virusne) Mišične distrofije Rabdomioliza

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]