Diagnoza dilatirane kardiomiopatije

Diagnoza dilatativne kardiomiopatije mora temeljiti na izključitvi drugih vzrokov srčnega popuščanja, kot so koronarna bolezen srca, prirojene in pridobljene srčne napake ter arterijska hipertenzija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostična merila za idiopatsko (primarno) dilatativno kardiomiopatijo

• Iztisni delež levega prekata <45 % in/ali skrajšalni delež <25 %, ocenjeno z ehokardiografijo, radionuklidnim skeniranjem ali angiografijo.
• Končna diastolična dimenzija levega prekata > 117 % predvidene vrednosti, prilagojene glede na starost in telesno površino.
• Merila za izključitev diagnoze DCM.
• Sistemska hipertenzija (> 160/100 mmHg).
• Aterosklerotična lezija koronarnih arterij (stenoza >50% v eni ali več glavnih vejah).
• Zloraba alkohola (>40 g/dan za ženske in >80 g/dan za moške več kot 5 let po 6 mesecih abstinence).
• Sistemska bolezen, ki lahko privede do razvoja dilatativne kardiomiopatije.
• Bolezni perikarda.
• Prirojene in pridobljene srčne napake.
• Pljučno srce.
• Potrjena pospešena supraventrikularna tahikardija.

Bolniki običajno opisujejo prisotnost različnih simptomov srčnega popuščanja, ki se v zadnjih nekaj mesecih ali letih stopnjujejo. Simptomi se lahko pojavijo, še preden ehokardiografija in rentgensko slikanje prsnega koša odkrijeta kardiomegalijo. Pomembno je aktivno razjasniti dejstvo zlorabe alkohola, saj lahko igra vlogo pri napredovanju primarne dilatirane kardiomiopatije. Med splošnim pregledom se ugotovijo znaki srčnega popuščanja: akrocianoza, edem spodnjih okončin, ortopneja, povečanje volumna trebuha, otekanje jugularnih ven.

Pri avskultaciji pljuč se v spodnjih delih slišijo vlažni, dolgočasni, drobnomehurčasti hripi.

Palpacija srca razkrije povečan, difuzen, levo in navzdol premaknjen apikalni impulz. Zaradi hipertrofije in dilatacije desnega prekata se pogosto zazna difuzen in povečan srčni impulz ter epigastrična pulzacija.

Tolkala običajno razkrijejo premik meja relativne srčne otopelosti v levo in desno zaradi dilatacije levega in desnega prekata ter navzgor v primeru dilatacije levega preddvora. Absolutna srčna otopelost se lahko zaradi dilatacije desnega prekata razširi.

Med avskultacijo srca je prvi ton na vrhu srca oslabljen, na vrhu srca pa je mogoče slišati tudi protodiastolični galopni ritem (zaradi pojava tretjega tona), ki je povezan z volumsko preobremenitvijo prekatov. Značilni so šumi relativne insuficience mitralne in trikuspidalne zaklopke. Z razvojem atrijske fibrilacije ali ekstrasistole so srčni toni aritmični.

Za natančnejšo oceno kliničnega stanja bolnika z DCM in CHF je bila predlagana Ruska lestvica klinične ocenjevanja (SHOKS), ki vsebuje 10 točk. Z zaslišanjem in pregledom bolnika v skladu s točkami SHOKS zdravnika spomni na vse potrebne preiskave, ki jih mora opraviti za pregled bolnika. Med pregledom zdravnik postavlja vprašanja in izvaja preiskave, ki ustrezajo točkam od 1 do 10. Točke se zabeležijo v kartico, ki se nato seštejejo. I FC CHF ustreza <3 točkam na lestvici SHOKS, II FC - 4-6 točkam. III FC - 7-9 točkam, IV FC >9 točkam.

Lestvica za oceno kliničnega stanja pri kongestivnem srčnem popuščanju (SHOKS) (spremenil Mareev V.Yu., 2000)

• Zasoplost: 0 - ne, 1 - med naporom, 2 - v mirovanju.
• Se je vaša teža v zadnjem tednu spremenila: 0 - ne, 1 - povečala se je.
• Pritožbe glede nerednega srčnega utripa: 0 ne, 1 da.
• V kakšnem položaju je pacient v postelji: 0 - vodoravno, 1 - z dvignjenim vzglavjem (dve blazini), 2 - z dvignjenim vzglavjem in se zbudi zaradi zadušitve, 3 - sede.
• Otečene vratne vene: 0 - ne, 1 - leže, 2 - stoje.
• Piskanje v pljučih: 0 - ne, 1 - spodnji deli (do 1/3), 2 - do lopatic (do 2/3), 3 - po celotni površini pljuč.
• Prisotnost galopnega ritma: 0 - ne, 1 - da.
• Jetra 0 - niso povečana, 1 - do 5 cm, 2 - več kot 5 cm.
• Edem: 0 - brez, 1 - pastoznost, 2 - edem, 3 - anasarka.
• Sistolični krvni tlak: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Laboratorijske preiskave primarne dilatirane kardiomiopatije ne razkrivajo specifičnih sprememb. Njihov cilj mora biti izključitev sekundarne dilatirane kardiomiopatije: ocena serumskih ravni fosforja (hipofosfatemija), kalcija (hipokalcemija), kreatinina in dušikovih baz (uremija), ščitničnih hormonov (hipotiroidizem ali hipertiroidizem), železa (hemokromatoza) itd. Testiranje na okužbo z virusom HIV ter viruse hepatitisa C in B je obvezno.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Instrumentalna diagnostika dilatirane kardiomiopatije

• Rentgenska slika prsnega koša

Povečanje srca, kardiotorakalno razmerje več kot 0,5 - kardiomegalija, znaki pljučne kongestije, intersticijski ali alveolarni edem.

• EKG v mirovanju. Holterjev EKG monitoring.

Nespecifične spremembe v segmentu ST in valu T, zmanjšana napetost valov, deformacija kompleksa, pogosto sinusna tahikardija, različne motnje ritma in prevodnosti.

Zazna epizode tahikardije ali bradikardije, še posebej indicirano v prisotnosti sinkopalnih in presinkopalnih epizod.

• Ehokardiografija. Dvodimenzionalni (B in 20) in enodimenzionalni (M) način.

Omogočajo oceno velikosti komor in debeline sten srca, prisotnosti ali odsotnosti krvnih strdkov v votlinah, prisotnosti izliva v perikardialni votlini ter hitro in natančno oceno sistolične funkcije desnega in levega prekata.

• Ehokardiografija. Dopplerjev način (pulzni, neprekinjeni in barvni).

Najbolj uporaben za diagnosticiranje mitralne regurgitacije (odkrivanje in ocena resnosti z izračunom gradienta tlaka na pregledani zaklopki), sistolične in diastolične miokardne disfunkcije.

• Ehokardiografija. Stresna ehokardiografija z dobutaminom.

Omogoča odkrivanje področij živega miokarda in brazgotinskih sprememb ter je lahko koristen pri odločanju o revaskularizaciji miokarda pri nekaterih bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo - pogosteje za namene diferencialne diagnoze z ishemično dilatirano kardiomiopatijo.

• Srčna kateterizacija in angiografija.

Priporočljivo je za oceno velikosti srčnih votlin, določanje končnega diastoličnega tlaka v levem prekatu in levem atriju, zagozditvenega tlaka v pljučni arteriji in sistoličnega tlaka v pljučni arteriji, pa tudi za izključitev ateroskleroze koronarnih arterij (KAB) pri bolnikih, starejših od 40 let, če obstajajo ustrezni simptomi ali visoko kardiovaskularno tveganje.

• Endomiokardialna biopsija.

Pogosteje se pri sumu na vnetno kardiomiopatijo za diferencialno diagnozo miokarditisa in kardiomiopatije oceni stopnja uničenja mišičnih filamentov in celične infiltracije miokarda.

Primer formulacije diagnoze

Idiopatska dilatirana kardiomiopatija. Atrijska fibrilacija, trajna oblika, tahisistola. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnostika se izvaja z drugimi oblikami kardiomiopatije, izključiti pa je treba tudi prisotnost anevrizme levega prekata, aortne stenoze, kronične pljučne srčne bolezni itd.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]