Diagnoza policističnih jajčnikov

Ob prisotnosti klasičnega simptomskega kompleksa klinična diagnoza policističnih jajčnikov ni težka in temelji na kombinaciji simptomov, kot so opso- ali amenoreja, primarna ali sekundarna neplodnost, dvostransko povečanje jajčnikov, hirzutizem in debelost pri skoraj polovici bolnic. Rezultati študije (TFD) potrjujejo anovulacijsko naravo menstrualne disfunkcije; v nekaterih primerih lahko kolpocitologija razkrije androgeni tip razmaza.

Objektivno lahko povečanje velikosti jajčnikov ugotovimo s pneumopelvigrafijo, ki upošteva Borghijev indeks (običajno je sagitalna velikost jajčnikov manjša od sagitalne velikosti maternice, pri sindromu policističnih jajčnikov pa večja ali enaka 1). Ultrazvok določa velikost jajčnikov, njihov volumen (normalno - 8,8 cm3 ⁾ in ehostrukturo, kar omogoča prepoznavanje cistične degeneracije foliklov.

Široko se uporablja tudi laparoskopija, ki poleg vizualne ocene jajčnikov in njihove velikosti omogoča tudi biopsijo in morfološko potrditev diagnoze.

Glavno mesto pri diagnozi sindroma policističnih jajčnikov zasedajo hormonske raziskovalne metode, namenjene ugotavljanju hiperandrogenizma, njegovega vira in določanju ravni gonadotropnih hormonov (GH) - LH in FSH.

Raven izločanja celotnega 17-KS z urinom pri sindromu policističnih jajčnikov močno niha in je pogosto na zgornji meji normale ali jo nekoliko presega. Bazalna raven 17-KS ne kaže na vir hiperandrogenizma. Določanje frakcij 17-KS (DHEA, 11-oksidirani ketosteroidi, androsteron in etioholanolon) prav tako ne lokalizira vira hiperandrogenizma, čeprav izločanje DHEA odraža predvsem nadledvično genezo hiperandrogenizma. Znano je, da je zanesljiv pokazatelj nadledvičnega izvora androgenov določanje DHEA sulfata v krvi. V zadnjih letih se pogosto uporabljajo radioimunološke metode za določanje androgenov v krvni plazmi, kot so T4, A, DHEA in DHEA sulfat. Za sindrom policističnih jajčnikov je značilno zmerno povečanje ravni T4 v krvni plazmi in izrazitejše povečanje A1, medtem ko visoka vsebnost DHEA sulfata kaže na nadledvično genezo hiperandrogenizma. Za razjasnitev lokalizacije vira hiperandrogenizma so bili predlagani različni funkcionalni testi, med katerimi sta najbolj razširjena test z deksametazonom (DM) in njegova kombinacija s humanim horionskim gonadotropinom (hCG).

Test DM temelji na zaviranju delovanja nadledvične skorje zaradi dajanja DM v odmerku 2 mg/dan dva dni z določanjem izločanja 17-KS z urinom. Domneva se, da zmanjšanje tega kazalnika za 50 % ali več kaže na adrenalni hiperandrogenizem, medtem ko neznatno zmanjšanje (manj kot 50 %) kaže na ovarijsko genezo hiperandrogenizma, saj delovanja jajčnikov ne uravnava ACTH in se zato pod vplivom DM ne spreminja. Test je lahko informativen v primeru dovolj izrazitega začetnega povečanja izločanja 17-KS, ki ga običajno ne opazimo pri sindromu policističnih jajčnikov. Pri normalni ravni tega kazalnika pri bolnicah s sindromom policističnih jajčnikov, pa tudi pri zdravih ženskah, bi morala uvedba DM povzročiti njegovo zmanjšanje po principu povratne zveze. Poleg tega je znano, da DM poleg zaviranja ACTH zavira tudi izločanje LH skozi hipotalamus. Poudariti je treba tudi, da izločanje 17-KS ne odraža ravni povečanja T, glavnega androgena pri sindromu policističnih jajčnikov. Glede na vse navedeno menimo, da ima test DM majhno informativno vrednost za diferencialno diagnozo vira hiperandrogenizma pri sindromu policističnih jajčnikov.

Natančnejši test je test z zaviranjem delovanja nadledvične skorje z DM in stimulacijo delovanja jajčnikov s hCG na tem ozadju z določanjem T v krvni plazmi. DM se predpisuje v odmerku 2-4 mg na dan 4 dni, v zadnjih 2 dneh pa se hCG dodatno daje v odmerku 1500 ie intramuskularno ob 8. uri zjutraj. Kri se odvzame pred testom, 3. dan pred dajanjem hCG in 5. dan testa zjutraj. Glede na raziskovalne podatke se je ta test izkazal za informativnega pri diagnosticiranju vira hiperandrogenizma in njegove funkcionalne ali tumorske narave. Rezultati testov za različne geneze hiperandrogenizma so predstavljeni na sliki 77. Na ozadju DM opazimo zmerno znižanje ravni T, ki pa ostaja nekoliko nad normo, stimulacija jajčnikov s hCG pa vodi do znatnega zvišanja ravni T kljub nadaljnji uporabi DM. Pri prirojeni disfunkciji nadledvične skorje (CACD) DM povzroči znižanje ravni T na normalne vrednosti, dodatna stimulacija s hCG pa je ne spremeni. Pri virilizirajočih tumorjih jajčnikov se znatno povečana začetna vsebnost T v krvi v pogojih testa ne spreminja zanesljivo.

Poleg testa z DM in hCG obstaja tudi test z DM in estrogeno-gestagenimi zdravili (kot je bisekurin), pri katerem se stimulacija jajčnikov s hCG nadomesti z njihovo supresijo s progestini. Ta test ima številne pomanjkljivosti (je daljši, vpliva progestinov na delovanje nadledvične skorje in njihove vključitve v presnovo ni mogoče izključiti), kar otežuje interpretacijo dobljenih rezultatov.

Obstaja tudi test z DM in klomifenom, pri katerem se neposredna stimulacija delovanja jajčnikov s hCG nadomesti s posredno stimulacijo z endogenimi gonadotropini. Poleg androgenov ta test upošteva reakcijo E2 in gonadotropnih hormonov. Uporaba testa je omejena zaradi daljšega trajanja in širšega spektra preučevanih hormonov.

V zadnjih letih se v literaturi trdi, da so vsi funkcionalni testi za ugotavljanje vira hiperandrogenizma neinformativni. Domneva se, da je učinek povišanih ravni DHEA sulfata patognomoničen za ugotavljanje nadledvične geneze hiperandrogenizma.

Upanja, položena na metodo neposredne kateterizacije ven nadledvičnih žlez in jajčnikov, prav tako niso bila upravičena zaradi pulzirajoče narave izločanja hormonov ne le s strani nadledvičnih žlez, temveč tudi s strani jajčnikov, pa tudi zaradi kompleksnosti tehnike.

Poleg določanja celotnega T je zelo pomembno določanje njegove prostega nivoja, ki je pri sindromu policističnih jajčnikov vedno povišan.

Raven E2 pri bolnicah s sindromom policističnih jajčnikov običajno ustreza temu kazalniku pri zdravih ženskah v zgodnji folikularni fazi ali je znižana. Vsebnost E2 je povečana.

Pri določanju vsebnosti HG pri bolnicah s sindromom policističnih jajčnikov je značilno zvišanje ravni LH in normalna ali rahlo znižana raven FSH. V tem primeru je razmerje LH/FSH vedno povišano (več kot 1). Pri testiranju z luliberinom (100 mcg intravensko) pri bolnicah s sindromom policističnih jajčnikov opazimo hiperergični odziv LH in normalno reakcijo FSH. Pri centralnih oblikah bolezni se lahko ravni HG, pa tudi razmerje LH/FSH, razlikujejo, kar je povezano tako z obliko hipotalamično-hipofiznih motenj kot s trajanjem bolezni.

Pri sindromu policističnih jajčnikov se povišane ravni prolaktina odkrijejo v 20–70 % primerov. Njegova vloga v patogenezi sindroma policističnih jajčnikov ni povsem pojasnjena.

Pri določanju sindroma je treba upoštevati možnost hiperplastičnih procesov v endometriju. Zato je treba v kompleks preiskav vključiti diagnostično kiretažo maternične votline. Možen je tudi razvoj difuzne fibrocistične mastopatije.

Diferencialno diagnozo sindroma policističnih jajčnikov je treba opraviti z vsemi boleznimi, pri katerih se lahko pojavijo klinični simptomi, ki jih povzroča hiperandrogenizem. Te vključujejo:

• Nadledvične oblike hiperandrogenizma:
  • prirojena disfunkcija nadledvične skorje in njena postpubertetna oblika;
  • virilizirajoči tumorji nadledvičnih žlez (androsteromi), Itsenko-Cushingov sindrom;
  • hiperplazija nadledvične žleze ( Itsenko-Cushingova bolezen );
• virilizirajoči tumorji jajčnikov;
• akromegalija (povišane ravni STH povzročajo hiperandrogenizem, povečani so jajčniki);
• hipotiroidizem [povišanje TSH povzroči povečanje prolaktina (PRL), kar lahko povzroči povečanje DHEA zaradi blokade 3beta-ol dehidrogenaze, kar vodi v razvoj hirzutizma; poleg tega lahko visoka raven PRL moti razmerje LH/FSH, kar vodi v motnje ovulacije in razvoj sindroma policističnih jajčnikov];
• idiopatske in konstitucionalne oblike hirzutizma;
• hiperprolaktinemična disfunkcija jajčnikov s hirzutizmom;
• bolezni jeter, ki jih spremlja zmanjšanje sinteze globulina, ki veže testosteron in estrogen (TEBG);
• hipotalamo-hipofizni sindromi, vključno s tumorji njenih različnih delov. Hipotalamični sindromi z moteno presnovo lipidov;
• disgeneza jajčnikov s hirzutizmom (poleg povišanega LH je povišana tudi raven FSH).
• Posebna klinična skupina je tako imenovana stromalna tekomatoza jajčnikov (L. Frenkelova tekomatoza), za katero je klinično značilno:
• izrazita virilizacija;
• debelost in drugi znaki hipotalamo-hipofiznega sindroma;
• hiperpigmentacija kože, včasih s hiperkeratozo v dimljah in aksilarnih gubah, na vratu in komolcih;
• motnja presnove ogljikovih hidratov;
• velikost jajčnikov se lahko razlikuje od normalne do znatno povečane;
• pogosto se razkrije družinska narava bolezni;
• odpornost na konzervativno terapijo, vključno s klomifenom;
• nižja učinkovitost klinaste resekcije jajčnikov v primerjavi s sindromom policističnih jajčnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]