Difterija

Davica (difterija, zadušljiva bolezen) je akutna antroponotična nalezljiva bolezen z aerosolnim mehanizmom prenosa povzročitelja, za katero je značilna pretežno poškodba orofarinksa in dihalnih poti z razvojem fibrinskega vnetja na mestu vnosa povzročitelja in toksična poškodba srčno-žilnega sistema, živčnega sistema in ledvic.

Davica je akutna okužba žrela ali kože, ki jo povzroča bakterija Corynebacterium diphtheriae, ki proizvaja toksin in katere nekateri sevi lahko proizvajajo eksotoksin. Simptomi davice so bodisi nespecifične okužbe kože bodisi psevdomembranski faringitis, ki ga spremlja sekundarna poškodba miokarda in živčnega tkiva. Poškodbo slednjega povzroči delovanje eksotoksina. Diagnoza davice temelji na klinični sliki in je potrjena s študijo kulture. Zdravljenje davice poteka z antitoksinom in penicilinom ali eritromicinom. Cepljenje v otroštvu mora biti rutinsko.

Kode ICD-10

• A36. Davica.
  • A36.0. Davica žrela.
  • A36.1. Davica nazofarinksa.
  • A36.2. Davica grla.
  • A36.3. Davica kože.
  • A36.8. Druge vrste davice.
  • A36.9. Davica, neopredeljena.

Kaj povzroča davico?

Davico povzroča bakterija Corynebacterium diphtheriae, ki okuži nosno-žrelo (respiratorna davica) ali kožo. Sevi bakterije Corynebacterium diphtheriae, okuženi z betafagom (ki nosi gen, ki kodira proizvodnjo toksina), proizvajajo močan toksin. Ta toksin najprej povzroči vnetje in nekrozo lokalnih tkiv, nato pa poškoduje srce, živce in ledvice.

Ljudje so edini znani rezervoar za Corynebacterium diphtheriae. Okužba se širi z aerosoli, ki nastanejo pri kihanju, z neposrednim stikom z orofaringealnimi izločki ali kožnimi lezijami ali, redkeje, s kožnimi izločki. Večina bolnikov postane asimptomatskih nazofaringealnih prenašalcev. Slaba zdravstvena oskrba in javna higiena prispevata k širjenju kožne davice. V Združenih državah Amerike so domačini, rojeni na endemičnih območjih, še posebej ogroženi.

Kakšni so simptomi davice?

Simptomi davice se razlikujejo glede na mesto okužbe in ali se toksin proizvaja. Večino primerov respiratorne davice povzročajo sevi, ki proizvajajo toksine. Večino primerov kožne davice povzročajo sevi, ki ne proizvajajo toksina. Toksin se slabo absorbira iz kože, zato so zapleti zaradi toksina pri kožni davici redki.

Davica ima inkubacijsko dobo, ki običajno traja 2–4 dni, in prodromalno obdobje, ki traja 12–24 ur. Po tem se pri bolniku pojavijo prvi simptomi davice: zmerno vneto grlo, disfagija, blago povišana telesna temperatura in tahikardija. Slabost, bruhanje, kihanje, glavobol in vročina so pogostejši pri otrocih. Če davico povzroči sev, ki proizvaja toksin, se v predelu tonzil pojavi značilna membrana. Sprva je membrana lahko bel eksudat, vendar običajno postane umazano siva, fibrinozna in tako pritrjena na tonzile, da njeno odstranitev spremlja krvavitev iz njih. Lokaliziran edem se lahko kaže kot vizualno definirano povečanje vratu (bikov vrat), hripavost, stridor in dispneja. Membrana se lahko razširi v grlo, sapnik in bronhije, kar povzroči delno ali popolno obstrukcijo dihalnih poti, kar povzroči nenadno smrt.

Kožne lezije se običajno pojavijo na okončinah. Razlikujejo se po videzu in jih je pogosto nemogoče razlikovati od kronične kožne patologije (ekcem, luskavica, impetigo). V nekaterih primerih se tvorijo štrleče razjede s sivkasto prevleko. Značilni so bolečina, občutljivost, eritem in eksudat. V primerih, ko pride do nastajanja eksotoksinov, lahko poškodovana območja izgubijo občutljivost. Sočasna okužba nazofarinksa se odkrije v 20–40 % primerov.

Miokarditis se najpogosteje razvije med 10. in 14. dnem bolezni, lahko pa se pojavi tudi kadar koli od 1. do 6. tedna bolezni. Manjše spremembe EKG-ja so prisotne pri 20–30 % bolnikov, lahko pa se pojavijo tudi atrioventrikularni blok, popoln srčni blok in ventrikularne aritmije, ki so pogosto povezane z visoko umrljivostjo. Lahko se razvije tudi akutno srčno popuščanje.

Okvara živčnega sistema se običajno začne v prvem tednu bolezni z bulbarno parezo, ki vodi v disfagijo in nosno regurgitacijo. Periferna nevropatija se pojavi med tretjim in šestim tednom bolezni. Nevropatija je tako motorične kot senzorične narave, vendar prevladujejo motorične okvare. Popolno okrevanje živčne aktivnosti nastopi več tednov kasneje.

Kako se diagnosticira davica?

Videz membrane naj bi nakazoval diagnozo davice. Gramovo barvanje membrane lahko razkrije grampozitivne bacile z metakromatskim barvanjem. Material za kulturo je treba odvzeti izpod membrane ali pa se za preiskavo odstrani del same membrane. Laboratorij je treba obvestiti, da poišče Corynebacterium diphtheriae.

Na kožno davico je treba posumiti, če se pri bolniku med prebojem respiratorne davice pojavijo kožne lezije. Bris ali biopsijo je treba poslati na kulturo.

Kako se zdravi davica?

Bolnike, pri katerih obstaja sum davice, je treba nemudoma sprejeti na oddelek intenzivne nege zaradi spremljanja respiratornih in srčnih zapletov. Potrebna je izolacija z respiratornimi in kontaktnimi previdnostnimi ukrepi. Izolacija se nadaljuje, dokler nista dva izvida kultur, odvzetih 24 in 48 ur po prenehanju jemanja antibiotikov, negativna.

Davični antitoksin je treba dajati brez čakanja na potrditev kulture, ker lahko antitoksin nevtralizira le necelični toksin. Uporaba antitoksina pri kožni davici brez dokazov o bolezni dihal je vprašljiva. Patološke posledice zaradi eksotoksina so pri kožni davici redke, vendar nekateri strokovnjaki priporočajo uporabo antitoksina v tej obliki. V Združenih državah Amerike je treba antitoksin pridobiti pri CDC. Pozor: Davični antitoksin se pridobiva iz konj; pred injiciranjem je treba opraviti kožni ali konjunktivalni test, da se ugotovi občutljivost na antitoksin. Odmerek antitoksina, ki se giblje od 20.000 do 100.000 enot, danih intramuskularno ali intravensko, je odvisen od resnosti bolezni, simptomov in zapletov. Če se pojavi alergijska reakcija na dajanje antitoksina, je treba takoj dati 0,3 do 1 ml adrenalina v razredčitvi 1:1000 (0,01 ml/kg). Adrenalin se lahko daje subkutano, intramuskularno ali počasi intravensko. Pri bolnikih, ki so zelo občutljivi na antitoksine, je intravensko dajanje antitoksina kontraindicirano.

Antibiotiki se dajejo za izkoreninjenje in preprečevanje širjenja okužbe. Ne morejo nadomestiti antitoksina. Odrasli lahko prejmejo bodisi prokain penicilin G 600.000 enot intramuskularno vsakih 12 ur bodisi eritromicin 250–500 mg peroralno vsakih 6 ur, 14 dni. Otroci naj prejmejo bodisi prokain penicilin G 12.500–25.000 enot/kg vsakih 12 ur intramuskularno bodisi eritromicin 10–15 mg/kg (največ 2 g na dan) vsakih 6 ur peroralno ali intravensko. Šteje se, da je Corynebacterium diphtheriae izkoreninjen, ko sta po zaključku antibiotičnega zdravljenja 2 zaporedni kulturi iz grla in/ali nazofarinksa negativna.

Okrevanje po akutni davici je počasno, zato je treba bolnikom svetovati, naj ne nadaljujejo z živahno aktivnostjo prehitro. Tudi običajna telesna aktivnost je lahko škodljiva za bolnika, ki okreva po miokarditisu.

Pri kožni davici je priporočljivo temeljito očistiti prizadeto območje z milom in vodo ter predpisati sistemske antibiotike za 10 dni.

Kako se preprečuje davica?

Vse ljudi je treba pravočasno cepiti. Za otroke se uporablja cepivo proti davici DPT, za odrasle pa cepivo proti davici DS. Prebolevanje davice ne zagotavlja razvoja imunosti, zato je treba osebe, ki so prebolele davico, cepiti po okrevanju. Poleg tega morajo vsi stiki, vključno z bolnišničnim osebjem, prejeti posodobitve o cepljenju. Zaščitna imunost se lahko pričakuje največ 5 let po poživitvenem odmerku. V primerih, ko status cepljenja ni znan, je treba izvesti cepljenje.

Vse tesne stike je treba testirati; pri vseh stikih je treba odvzeti vzorce iz grla in/ali nosno-žrelnih baz, ne glede na status cepljenja. Asimptomatski stiki z bolniki z davico morajo prejemati eritromicin 250–500 mg peroralno vsakih 6 ur za odrasle (10–15 mg/kg za otroke) 7 dni ali enkratni odmerek penicilina G benzatina (600.000 enot intramuskularno za tiste, ki tehtajo 30 kg ali manj, in 1,2 milijona enot intramuskularno za tiste, ki tehtajo več kot 30 kg). Če so laboratorijski testi pozitivni, se zdravljenje dopolni z 10-dnevnim zdravljenjem z eritromicinom. Bolnike je treba med zdravljenjem skrbno spremljati. Nosilci ne smejo prejemati antitoksina. Po 3 dneh antibiotične terapije se šteje za varno vrniti na delo, vendar je treba nadaljevati z jemanjem zdravil. Ponovne vzorce iz grla je treba opraviti 2 tedna po prenehanju jemanja antibiotikov. Nosilcem, ki jih ni mogoče spremljati, se namesto eritromicina daje penicilin G benzatin. To je zato, ker ni zaupanja v bolnikovo sodelovanje.