Posebnosti EKG pri otrocih

EKG pri otrocih je pomemben za diagnosticiranje srčnih bolezni. Tehnika snemanja EKG-ja, sistem odvodov in teoretične osnove metode so skupne vsem starostnim skupinam. Vendar pa je interpretacija rezultatov EKG-ja pri otrocih bolj zapletena zaradi starostnih razlik v posameznih EKG kazalnikih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG valovi in intervali pri otrocih

P val odraža širjenje vzbujanja v atrijskem miokardu. Prva polovica vala do njegovega vrha ustreza vzbujanju desnega atrija, druga pa levega. Trajanje P vala pri zdravih otrocih ne presega 0,1 s. V III standardnem odvodu je val lahko negativen, dvofazen ali zglajen.

Interval PQ ali PR vključuje val P in izoelektrično črto od vala P do vala Q ali R. Interval se spreminja s frekvenco srčnega utripa, njegove normalne vrednosti pa so ocenjene iz tabel.

Interval PQ in kompleks QRS pri otrocih (trajanje v sekundah v II. odvodu), po Yu. M. Belozerovu

Starost, leta	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Pri novorojenčkih je interval 0,08–0,14 s, pri dojenčkih 0,08–0,16 s, pri starejših otrocih pa od 0,10 do 0,18 s. Val Q je najbolj nestalen element EKG-ja pri otrocih. Zdravi otroci imajo pogosto globok val Q v odvodu III. Val R je vedno usmerjen navzgor. Za novorojenčke so značilna nihanja višine vala znotraj istega odvoda – električni alternansi. Val S je nestalen in negativen. V zgodnji starosti je pogosto globok v standardnem odvodu I. Ventrikularni kompleks QRS in val T, ki odražata širjenje vzbujanja v ventrikularnem miokardu (depolarizacija) in pojemanje tega vzbujanja (repolarizacija), imata pri otrocih skupno trajanje, ki ne presega 0,35–0,40 s in je tesno povezano s srčnim utripom.

Celotno to obdobje velja za električno sistolo srca oziroma natančneje njegovih prekatov. M. K. Oskolkova identificira in priporoča ločen izračun faze vzbujanja - intervala od začetka vala Q do začetka vala T - in faze prenehanja vzbujanja - od začetka vala T do njegovega konca.

V prsnih odvodih se razmerja valov R in S s starostjo bistveno spreminjajo. Ta, tako kot spremembe v električni osi srca, so posledica anatomske in s tem elektrofiziološke prevlade desnega prekata pri novorojenčku in majhnem otroku, ki se s starostjo zmanjšuje. Če pa anatomska prevlada izgine že v prvih tednih življenja, električna prevlada v razmerjih v glavnih odvodih in premiki v električni osi srca izginejo v prvih 6 mesecih, potem lahko po prsnih odvodih prestrukturiranje razmerij aktivnosti prekatov traja do 5-6 let. Morda je to posledica rotacije srca in sprememb stopnje prileganja desnega prekata prsni steni, ki se pojavijo v prvih letih življenja. Območje enake amplitude valov R in S v prsnih odvodih se imenuje prehodno območje. Pri novorojenčkih pade na odvod V5, ki označuje dominantno prevlado desnega prekata. Pri starosti 1 meseca se prehodno območje premakne na odvode V3-4. Pri starosti 1 leta je prehodno območje v območju V2-V3. To je že obdobje, ko je prevlada desnega prekata prenehala, vendar tudi prevlade levega prekata ni več. Včasih lahko takšna razmerja vztrajajo pri otrocih do 5-6 let. Pogosteje pa se do 6. leta starosti prehodno območje premakne v odvod V2 in v vseh prsnih odvodih, z izjemo V1, prevladujejo valovi R. Hkrati se valovi R poglobijo, kar potrjuje prevlado potencialov levega prekata.

Spremembe EKG valov in intervalov

Sprememba smeri vala P je lahko patološka, tj. njegov prehod v negativno v odvodih I, II, V ali njegov prehod v pozitivno v odvodu aVR.

Povečanje višine vala P s koničastim vrhom kaže na hipertrofijo desnega atrija, njegova razširitev v kombinaciji z razcepitvijo pa na hipertrofijo levega atrija. Povečanje intervala PQ kaže na kršitev atrioventrikularne prevodnosti, tj. blok, njegovo skrajšanje pa je pomemben znak Wolff-Parkinson-Whiteovega sindroma (WPW) ali njegovih različic. Ti sindromi so značilni za prirojene anomalije prevodnega sistema, ki so osnova za pojav motenj ritma pri otrocih.

Podaljšanje ventrikularnega kompleksa QRS se pojavi pri atrioventrikularnem bloku vej snopa, ventrikularnih ekstrasistolah, ventrikularni paroksizmalni tahikardiji in ventrikularni hipertrofiji.

Hipertrofijo lahko spremlja tudi povečanje napetosti zob kompleksa.

Zmanjšanje napetosti kompleksa je lahko miokardnega izvora in ga povzroča miokardna distrofija ali vnetne spremembe v miokardu, pa tudi kršitev prevodnosti električnih potencialov zaradi velike debeline otrokove podkožne maščobne plasti, pojava vnetnega edema perikarda ali hidroperikarda.

Zadebelitve, nazobčanosti in cepitve zob ventrikularnega kompleksa se pogosto pojavljajo pri otrocih in imajo lahko diagnostično vrednost le, če jih ne opazimo v enem, temveč v dveh ali treh odvodih in se nahajajo blizu vrha zob z dovolj visoko amplitudo. V takih primerih lahko govorimo o motnjah v širjenju vzbujanja skozi ventrikularni miokard.

Prisotnost vala Q v desnih torakalnih odvodih, pogosto v kombinaciji z visokim valom R, kaže na hipertrofijo desnega prekata.

Spremembe vala Q so zelo pomembne v elektrokardiografski diagnostiki. Kombinacija globokega, pogosto razširjenega vala Q z zmanjšanim valom R in zaporednimi spremembami intervala ST in vala T je simptomski kompleks fokalne miokardne okvare. Interval ST se najprej dvigne nad izoelektrično črto, kasneje pade, val T pa postane negativen. Na podlagi lokalizacije tega simptomskega kompleksa v različnih odvodih lahko približno presodimo lokacijo lezije.

• Zadnja stena levega prekata - odvodi II, III in aVF, hkratna razširitev vala R v odvodu V1-2.
• Sprednja stena - vodi V3-4.
• Srčni septum - odvodi V1-2.
• Anteroseptalna regija - vodi V1-4.
• Lateralna stena - odvodi I, aVR, V5-6.
• Anterolateralna stena - odvodi I, aVR, V3-6.
• Spodnja stena - odvodi II, III, aVF.

Amplitudo vala R v različnih odvodih določa predvsem položaj električne osi srca, najpogosteje pa je največja v odvodu II. Če je amplituda vala R v odvodu V5 večja kot v odvodu V6, lahko sklepamo na spremembe v položaju srca. Spremembe magnitude vala R v standardnih odvodih, kjer so lahko enake valovom R ali celo višje, najdemo pri nekaterih zdravih otrocih z izrazito astenično konstitucijo, ki imajo tako imenovano viseče srce z električno osjo, močno odklonjeno v desno. Podobno sliko opazimo pri bolnikih s povečanim tlakom v pljučnem obtoku, kar je lahko posledica kroničnih pljučnih bolezni ali prirojenih srčnih napak s prelivanjem pljučnega obtoka. Spremembe položaja segmenta ST (nad ali pod izoelektrično črto) in vala T (njegova razširitev, inverzija ali dvofaznost, zmanjšanje ali povečanje) se običajno obravnavajo skupaj in kažejo na motnje v fazi repolarizacije. Obstaja veliko razlogov za pojav teh motenj. V otroštvu so najpogostejši vzroki zunajsrčni, zlasti elektrolitsko neravnovesje. Slika terminalnega dela ventrikularnega kompleksa se pogosto uporablja za diagnosticiranje in spremljanje hipo- in hiperkaliemije ter hipo- in hiperkalciemije pri otrocih. Spremembe v tem delu lahko označujejo miokardno hipoksijo, vnetje srčne mišice in vnetje perikarda. Sekundarne motnje tega dela EKG-ja spremljajo ventrikularno hipertrofijo, atrioventrikularni blok vej, ventrikularne ekstrasistole in paroksizmalno tahikardijo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Spremembe elektrokardiograma, odkrite med množičnim presejanjem otrok in mladostnikov

Elektrokardiografske študije, ki se uporabljajo v kompleksu množičnih preventivnih pregledov, omogočajo visoko frekvenco odkrivanja različnih značilnosti in EKG sindromov, ki nimajo očitne povezave z boleznimi srčno-žilnega sistema, tj. pri popolnoma ali praktično zdravih otrocih in mladostnikih. Po eni strani to označuje elektrokardiografijo kot metodo zelo visoke občutljivosti, ki zaznava širok spekter funkcionalnih in presnovnih sprememb v stanju otrokovega telesa. Po drugi strani pa obstaja zaupanje, da so med elektrofiziološkimi ugotovitvami, odkritimi med takimi pregledi, lahko pojavi različnega kliničnega pomena. Glede na kompleksnost procesov izključno starostnega razvoja in diferenciacije srčnih struktur, sodelovanje tako izključno rastnih in akumulacijskih procesov kot tudi resorpcijsko-destruktivnih v teh procesih, lahko sklepamo, da nekatere EKG spremembe pri praktično zdravih otrocih lahko odražajo prav protislovja in prestrukturiranje normalne rasti in razvoja srca. Ni mogoče izključiti, da so nekateri odkriti znaki ali simptomi odraz zgodnjih in subklinično tekočih patoloških procesov v miokardu - distrofičnih, displastičnih, vnetnih ali imunskih. Odkrijejo se lahko tudi preostale spremembe v srcu po predhodnih boleznih srčnih membran in krvnih žil. Zdravnikov odnos do takšnih minimalnih znakov ali znakov-predhodnikov bolezni mora biti zelo pozoren.

Nakopičene izkušnje nam omogočajo, da relativno pogoste in minimalne spremembe EKG razdelimo v dve skupini.

1. EKG sindromi, ki jih lahko razvrstimo kot starostno normalne variante ali prehodne pojave starostno-evolucijske narave:
   • zmerna sinusna tahikardija in bradikardija;
   • povprečni ritem desnega atrija;
   • migracija srčnega spodbujevalnika skozi atrije med sinusnim vozlom in središčem srednjega atrijskega in avtomatičnega delovanja (pri otrocih, starih 14-15 let);
   • respiratorni alternans EKG zob;
   • "odpoved" vala R v odvodu V3;
   • grebenski sindrom - zakasnjeno vzbujanje desnega supraventrikularnega grebena - razširitev vala S v odvodih V1 in/ali V2.
2. EKG sindromi, ki zasedajo vmesni položaj med normalnim in patološkim, ali mejni sindromi, ki zahtevajo obvezen dodaten poglobljen pregled otroka, njegovo opazovanje in sledenje razvoju EKG sprememb:
   • sinusna tahikardija s srčnim utripom več kot 100 utripov na minuto;
   • sinusna bradikardija s srčnim utripom manj kot 55 utripov na minuto;
   • povprečni ritem desnega atrija in migracija srčnega spodbujevalnika med sinusnim vozlom in središči avtomatizma srednjega atrija pri otrocih, starih 16-18 let;
   • spodnji atrijski ritem;
   • supraventrikularna ekstrasistola;
   • sinoatrijski blok druge stopnje, atrioventrikularni blok prve stopnje, nepopolni bloki anteriorno-superiorne ali postero-inferiorne veje leve noge atrioventrikularnega snopa;
   • pojav skrajšanega intervala PQ;
   • sindrom prezgodnje repolarizacije ventriklov.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG kompleksa QRS pri otrocih različnih starosti

Analiza ventrikularnega kompleksa je pomembna za karakterizacijo električne aktivnosti miokarda. Opisana je s trajanjem električne sistole, vrednostjo sistoličnega indeksa (razmerje med časom električne sistole in skupnim trajanjem RR cikla) ter z razmerjem med časom vzbujanja in časom prenehanja vzbujanja. Sprememba trajanja električne sistole kaže na kršitev funkcionalnega stanja miokarda.

Električna os srca je določena s stopnjo enostranske prevlade električne aktivnosti prekatov in položajem srca v prsni votlini. Meri se z razmerjem valov R in S v dveh standardnih odvodih - I in III ter odlaganjem teh vrednosti na ustrezne koordinate Einthovenovega trikotnika. Pri novorojenčkih opazimo oster odklon električne osi srca v desno, ki v povprečju doseže vrednosti kotov od +135° do +150°. Takšen odklon ne traja relativno kratek čas in se v intervalu od 3 mesecev do 1 leta zmanjša na 90-75°, pri starejših otrocih pa lahko v povprečju znaša približno 35°. Starostno specifičen položaj električne osi se lahko znatno spremeni, ko pride do blokad ali hipertrofije enega od prekatov srca.

Električna os vektorja T tvori sosednji kot z električno osjo srca (QRS), ki je pri novorojenčkih največji. Tukaj njegova vrednost doseže 75–85°. Kasneje se vrednost tega kota znatno zmanjša.

EKG spremljanje pri otrocih

V zadnjih 1-2 desetletjih se je metoda neprekinjenega snemanja in avtomatske analize elektrokardiografskih podatkov vse bolj razširila.

V ta namen so bile ustvarjene prenosne snemalne naprave z možnostjo neprekinjenega ali občasnega snemanja EKG-ja. Naprava ne moti otroka, starega niti 3-4 let, pri opravljanju vseh potrebnih gospodinjskih in igralnih dejavnosti. Največji interes in informativnost predstavlja snemanje elektrokardiograma med nočnim spanjem. Holterjev monitoring se uporablja:

• za prepoznavanje srčnih aritmij pri skupinah bolnikov z visokim tveganjem za njihov pojav ( prirojene srčne napake, kardiomiopatija, primarna pljučna hipertenzija itd.);
• za potrditev aritmogene narave rednih ali ponavljajočih se motenj v otrokovem počutju ( bolečine v srcu, napadi šibkosti, omotica ali omedlevica );
• oceniti pogostost, strukturo in cikličnost že ugotovljenih motenj srčnega ritma pri otrocih;
• oceniti učinkovitost sprejetih terapevtskih ukrepov.

Uporaba Holterjevega EKG monitoringa pri navidezno zdravih otrocih nam je omogočila pridobitev povsem novih predstav o pogostosti motenj srčnega ritma, vplivu nočnega spanca na različne kazalnike ritma in EKG ter o obstoju premorov srčnega ritma, ki trajajo od 1 do 1,4 s, pri 100 % zdravih otrok med spanjem. Postalo je potrebno ustvariti dodatna merila za oceno normalnega in patološkega srčnega ritma.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]