Endoskopski znaki požiralnikove hernije preponske odprtine

Kila ezofagealne odprtine diafragme je patološko stanje, ki ga povzroči intimna lezija mišičnega substrata diafragme in ga spremlja prehoden ali trajen premik dela želodca v mediastinum.

Prvič jo je opisal francoski kirurg Ambroise Parret leta 1679 in italijanski anatom Morgagni leta 1769. V Rusiji je N. S. Ilšinski leta 1841 prišel do zaključka, da je bolezen mogoče diagnosticirati v času življenja. Do začetka 20. stoletja je bilo opisanih le 6 primerov, od leta 1926 do 1938 pa se je njihovo odkrivanje povečalo za 32-krat, bolezen pa je zasedla 2. mesto za peptično ulkusno boleznijo. Trenutno kilo ezofagealne odprtine diafragme z rentgenskim pregledom odkrijejo pri več kot 40 % prebivalstva.

Vzroki za nastanek kile ezofagealne odprtine diafragme

Glavni razlogi.

1. Sistemska lezija mišičnega tkiva. Ezofagusno odprtino tvorijo križi diafragme, ki objemajo požiralnik, nad in pod njimi leži vezivnotkivna plošča, ki se povezuje z ezofagealno adventicijo in tvori ezofagealno-diafragmalno membrano. Običajno je premer odprtine 3,0–2,5 cm. Pri starejših se tukaj kopiči maščobno tkivo. Ezofagusna odprtina diafragme se razširi, membrane se raztegnejo in razvije se distrofija mišičnih vlaken diafragme.
2. Povečan intraabdominalni tlak. To prispeva k prolapsu želodca v požiralnik (med zaprtjem, nosečnostjo, nošenjem težkih predmetov).

Manjši vzroki.

1. Skrajšanje požiralnika. Primarno skrajšanje požiralnika zaradi disfunkcije kardije vodi do refluksnega ezofagitisa, ki vodi do peptičnega striktura požiralnika, kar posledično povzroči skrajšanje požiralnika itd. - kila ezofagealne odprtine diafragme napreduje.
2. Vzdolžne kontrakcije požiralnika: lahko povzročijo vzbujanje vagusnega živca, kar posledično vodi do povečane vzdolžne kontrakcije mišic požiralnika, odpiranja kardije - nastane kila ezofagealne odprtine diafragme.

Glavna klasifikacija kil ezofagealne odprtine diafragme je klasifikacija Akerlunda (1926). Razlikuje 3 glavne vrste kil:

1. Drsna kila.
2. Paraezofagealna kila.
3. Kratek požiralnik.

Drsna (aksialna) kila se pojavi pri skoraj 90 % bolnikov s kilami ezofagealne odprtine. V tem primeru se srčni del želodca premakne v mediastinum.

Paraezofagealna kila se pojavi pri približno 5 % bolnikov. Zanjo je značilno, da kardija ne spremeni svojega položaja, fundus in velika ukrivljenost želodca pa prideta ven skozi razširjeno odprtino. Hernialna vrečka lahko vsebuje tudi druge organe, kot je na primer prečno debelo črevo.

Kratek požiralnik kot samostojna bolezen je redek. Gre za razvojno anomalijo in ga mnogi strokovnjaki trenutno ne obravnavajo kot kilo ezofagealne odprtine diafragme.

Endoskopski znaki diafragmalne kile

1. Zmanjšanje razdalje od sprednjih sekalcev do kardije.
2. Zevajoča kardija ali njeno nepopolno zaprtje.
3. Prolaps želodčne sluznice v požiralnik.
4. Prisotnost "drugega vhoda" v želodec.
5. Prisotnost hernialne votline.
6. Gastroezofagealni refluks želodčne vsebine.
7. Znaki refluksnega ezofagitisa in gastritisa.

Zmanjšanje razdalje od sprednjih sekalcev do kardije. Običajno je ta razdalja 40 cm. Rozeta kardije je običajno zaprta, zobata črta (Z-črta) pa se nahaja 2-3 cm nad njo. Pri aksialnih kilah ezofagealne odprtine diafragme se Z-črta določi v prsnem delu požiralnika nad diafragmalno odprtino. Razdalja do nje od sekalcev se skrajša. Pri kratkem požiralniku pogosto pride do diagnostične napake. Pomembno je vedeti, da se premakne le zobata črta, medtem ko kardija ostane na svojem mestu. Rozeta kardije je pri kilah pogosto premaknjena na stran.

Zevajoč del kardije ali njegova nepopolna zapora. Opaženo tudi pri aksialnih kilah. Običajno je kardija zaprta. Zevajoč del kardije pri kilah ezofagealne odprtine diafragme opazimo v 10–80 % primerov. Požiralnik je treba na vhodu skrbno pregledati, pri približevanju kardiji pa ustaviti dovod zraka, sicer bo prišlo do napak. Pri prehodu endoskopa skozi kardijo ni upora, običajno pa je upor zanemarljiv.

Prolaps želodčne sluznice v požiralnik je značilen endoskopski znak aksialne kile. Tipično kupolasto izboklino želodčne sluznice nad diafragmalno odprtino najbolje ugotovimo z globokim vdihom. Želodčna sluznica je gibljiva, medtem ko je sluznica požiralnika fiksna. Pregled na vhodu opravimo v mirnem stanju, saj se ob odstranitvi naprave pojavi bruhalni refleks in prolaps sluznice je lahko normalen. Višina se lahko poveča do 10 cm.

Prisotnost "drugega vhoda" v želodec. Značilno za paraezofagealno kilo. Prvi vhod je v predelu želodčne sluznice, drugi - v predelu ezofagealne odprtine diafragme. Pri globokem dihanju se noge diafragme zbližajo in diagnostika je poenostavljena.

Prisotnost hernialne votline je značilen znak paraezofagealne kile. Ugotovimo jo le s pregledom iz želodčne votline. Nahaja se ob odprtju požiralnika.

Gastroezofagealni refluks želodčne vsebine je jasno viden na levi strani.

Ker pri paraezofagealnih kilah zaklepna funkcija kardije ni oslabljena, zadnja dva znaka nista značilna za te kile in ju opazimo predvsem pri drsnih kilah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]