Diafragmatska kila

Kila ezofagealne odprtine diafragme (diafragmalna kila) je kronična ponavljajoča se bolezen prebavnega sistema, povezana s premikom trebušnega požiralnika, kardije, zgornjega dela želodca in včasih črevesnih zank skozi ezofagealno odprtino diafragme v prsno votlino (posteriorni mediastinum). Gre za izbočenje želodca skozi ezofagealno odprtino diafragme. Večina kil je asimptomatskih, vendar lahko napredovanje refluksa kisline povzroči simptome gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB). Diagnoza se postavi z rentgenskim slikanjem z barijevim požiranjem. Zdravljenje je simptomatsko, če so prisotni znaki GERB.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Kila ezofagealne odprtine diafragme (diafragmalna kila) je zelo pogosta bolezen. Pojavlja se pri 0,5 % celotne odrasle populacije, pri 50 % bolnikov pa ne daje nobenih kliničnih manifestacij in zato ni diagnosticirana.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki trebušna kila

Vzrok diafragmalne kile ni znan, vendar se domneva, da lahko hiatalna kila nastane zaradi raztegovanja fascialnih vezi med požiralnikom in hiatusom diafragmaticusom (odprtino v diafragmi, skozi katero gre požiralnik). Pri drsni hiatalni kili je najpogostejši tip tisti, pri katerem gastroezofagealni prehod in del želodca izstopata nad diafragmo. Pri paraezofagealni hiatalni kili je gastroezofagealni prehod v normalnem položaju, del želodca pa meji na požiralnik. Kile lahko izstopajo tudi skozi druge okvare diafragme.

Drsna diafragmalna kila je pogosta in jo naključno diagnosticirajo na rentgenskem slikanju pri več kot 40 % populacije. Zato povezava med kilo in simptomi ni jasna. Čeprav ima večina bolnikov z GERB določen odstotek hiatalnih kil, ima manj kot 50 % bolnikov s hiatalno kilo GERB.

Patogeneza

Kot je znano, požiralnik pred vstopom v srčni del želodca prehaja skozi ezofagealno odprtino diafragme. Ezofagalna odprtina diafragme in požiralnik sta povezana z zelo tanko membrano vezivnega tkiva, ki hermetično ločuje trebušno votlino od prsnega koša. Tlak v trebušni votlini je višji kot v prsnem košu, zato se ta membrana pod določenimi dodatnimi pogoji raztegne in trebušni del požiralnika z delom srčnega dela želodca se lahko premakne v prsno votlino, kar tvori diafragmalno kilo.

Pri razvoju kile ezofagealne odprtine diafragme (diafragmalna kila) igrajo odločilno vlogo tri skupine dejavnikov:

• šibkost vezivnotkivnih struktur, ki krepijo požiralnik na odprtju diafragme;
• povečan intraabdominalni tlak;
• navzgor usmerjena trakcija požiralnika pri diskineziji prebavnega trakta in boleznih požiralnika.

Šibkost vezivnotkivnih struktur, ki krepijo požiralnik na odprtju diafragme

Šibkost ligamentnega aparata in tkiv ezofagealne odprtine diafragme se razvija z naraščajočo starostjo osebe zaradi involucijskih procesov, zato se kila ezofagealne odprtine diafragme (diafragmalna kila) opazi predvsem pri bolnikih, starejših od 60 let. V vezivnotkivnih strukturah, ki krepijo požiralnik v odprtini diafragme, se pojavijo distrofične spremembe, te izgubijo elastičnost in atrofirajo. Enako se lahko zgodi pri netreniranih, asteničnih ljudeh, pa tudi pri ljudeh s prirojeno šibkostjo vezivnotkivnih struktur (na primer ploska stopala, Marfanov sindrom itd.).

Zaradi distrofičnih involucijskih procesov v ligamentnem aparatu in tkivih ezofagealne odprtine diafragme pride do njene znatne širitve in nastane "hernialna odprtina", skozi katero lahko trebušni del požiralnika ali sosednji del želodca prodre v prsno votlino.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Povečan intraabdominalni tlak

Povišan intraabdominalni tlak igra veliko vlogo pri razvoju diafragmalne kile in ga je v nekaterih primerih mogoče šteti za neposreden vzrok bolezni. Visok intraabdominalni tlak prispeva k šibkosti ligamentnega aparata in tkiv ezofagealne odprtine diafragme ter prodiranju trebušnega dela požiralnika skozi hernialno odprtino v prsno votlino.

Povišan intraabdominalni tlak opazimo pri hudi napenjanju, nosečnosti, neobvladljivem bruhanju, hudem in vztrajnem kašlju (pri kroničnih nespecifičnih pljučnih boleznih), ascitesu, prisotnosti velikih tumorjev v trebušni votlini, pri nenadni in dolgotrajni napetosti mišic sprednje trebušne stene in hudi debelosti.

Med zgoraj navedenimi razlogi ima še posebej pomembno vlogo vztrajen kašelj. Znano je, da ima 50 % bolnikov s kroničnim obstruktivnim bronhitisom kilo ezofagealne odprtine diafragme.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Trakcija požiralnika navzgor pri gastrointestinalnih diskinezijah in boleznih požiralnika

Diskinezija prebavnega trakta, zlasti požiralnika, je med prebivalstvom zelo razširjena. Pri hipermotorni diskineziji požiralnika njegove vzdolžne kontrakcije povzročijo vlečenje (vlečenje) požiralnika navzgor in tako lahko prispevajo k razvoju kile ezofagealne odprtine diafragme, zlasti ob prisotnosti šibkosti njenih tkiv. Funkcionalne bolezni požiralnika (diskinezija) zelo pogosto opazimo pri razjedi želodca in dvanajstnika, kroničnem holecistitisu, kroničnem pankreatitisu in drugih boleznih prebavnega sistema. Morda je to razlog, zakaj se pri zgoraj omenjenih boleznih pogosto pojavljajo kile ezofagealne odprtine diafragme.

Znani sta Kastenova triada (ezofagealna kila diafragme, kronični holecistitis, razjeda dvanajstnika) in Saintova triada (ezofagealna kila diafragme, kronični holecistitis, divertikulum debelega črevesa).

Trakcijski mehanizem nastanka kile ezofagealne odprtine diafragme je pomemben pri boleznih požiralnika, kot so kemični in termični ulkusi požiralnika, peptični ulkus požiralnika, refluksni ezofagitis itd. V tem primeru se požiralnik zaradi brazgotinskega vnetnega procesa skrajša in se vleče navzgor ("potegnjeno" v prsno votlino).

V procesu razvoja kile ezofagealne odprtine diafragme opazimo zaporedje prodiranja različnih delov požiralnika in želodca v prsno votlino - najprej trebušni del požiralnika, nato kardia in nato zgornji del želodca. V začetnih fazah je kila ezofagealne odprtine diafragme drsna (začasna), tj. prehod trebušnega dela požiralnika v prsno votlino se pojavlja periodično, praviloma v trenutku močnega povečanja intraabdominalnega tlaka. Praviloma premik trebušnega dela požiralnika v prsno votlino prispeva k razvoju šibkosti spodnjega ezofagealnega sfinktra in posledično gastroezofagealnega refluksa in refluksnega ezofagitisa.

Simptomi trebušna kila

Večina bolnikov z drsnimi hiatalnimi kilami je asimptomatskih, vendar so lahko prisotne bolečine v prsih in drugi znaki refluksa. Paraezofagealne hiatalne kile so običajno asimptomatske, vendar se za razliko od drsnih hiatalnih kil lahko zadušijo in se zapletejo zaradi zadušitve. Prikrita ali obsežna krvavitev v prebavilih lahko zaplete katero koli vrsto kile.

V 50 % primerov lahko diafragmalna kila poteka latentno ali z zelo blagimi simptomi in je zgolj naključna najdba med rentgenskim ali endoskopskim pregledom požiralnika in želodca. Pogosto (pri 30–35 % bolnikov) v ospredje klinične slike pridejo srčne aritmije (ekstrasistola, paroksizmalna tahikardija) ali bolečine v predelu srca (nekoronarna kardialgija), kar povzroča diagnostične napake in neuspešno zdravljenje s strani kardiologa.

Najbolj značilni klinični simptomi diafragmalne kile so naslednji.

[ 26 ]

Bolečina

Najpogosteje je bolečina lokalizirana v epigastrični regiji in se širi vzdolž požiralnika; redkeje se bolečina širi v hrbet in medlopatasto regijo. Včasih se pojavi bolečina pasujoče narave, kar vodi do napačne diagnoze pankreatitisa.

Pri približno 15–20 % bolnikov je bolečina lokalizirana v predelu srca in se zamenja za angino pektoris ali celo miokardni infarkt. Upoštevati je treba tudi, da je možna kombinacija diafragmalne kile in koronarne srčne bolezni, še posebej ker se diafragmalne kile pogosto pojavljajo v starosti, za katero je značilna tudi koronarna srčna bolezen.

Pri diferencialni diagnozi bolečine, ki izhaja iz diafragmalne kile, je zelo pomembno upoštevati naslednje okoliščine:

• bolečina se najpogosteje pojavi po jedi, zlasti po velikih obrokih, med telesnim naporom, dvigovanjem uteži, kašljanjem, napenjanjem, v vodoravnem položaju;
• bolečina izgine ali se zmanjša po spahovanju, bruhanju, globokem vdihu, premiku v navpični položaj in tudi po zaužitju alkalij in vode;
• bolečine so redko izjemno hude; najpogosteje so zmerne in tope
• bolečina se stopnjuje pri nagibanju naprej.

Izvor bolečine pri diafragmalni kili je posledica naslednjih glavnih mehanizmov:

• stiskanje živčnih in žilnih končičev kardije in fundusa želodca v območju ezofagealne odprtine diafragme, ko prodrejo v prsno votlino;
• kislinsko-peptična agresija želodčne in dvanajstnične vsebine;
• raztezanje sten požiralnika pri gastroezofagealnem refluksu;
• hipermotorna diskinezija požiralnika, razvoj kardiospazma;
• V nekaterih primerih se razvije pilorospazem.

V primeru zapletov se narava bolečine pri diafragmalni kili spremeni. Na primer, z razvojem solaritisa bolečina v epigastriju postane vztrajna, intenzivna, dobi pekoč značaj, stopnjuje se s pritiskom na projekcijsko območje solarnega pleksusa, oslabi v kolensko-komolčnem položaju in pri upogibanju naprej. Po jedi se sindrom bolečine ne spremeni bistveno. Z razvojem perivisceritisa bolečina postane topa, boleča, stalna, lokalizirana je visoko v epigastriju in predelu xiphoidnega odrastka prsnice.

Ko je hernialna vrečka zadavljena v hernialni odprtini, je značilna stalna intenzivna bolečina za prsnico, včasih zbadajoče narave, ki seva v interskapularno regijo.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Srčna insuficienca, gastroezofagealni refluks, refluksni ezofagitis

Pri diafragmalni kili se naravno razvije gastroezofagealna refluksna bolezen.

V to skupino spadajo naslednji simptomi diafragmalne kile:

• spahovanje kisle želodčne vsebine, pogosto pomešane z žolčem, kar ustvari grenak okus v ustih. Možno je spahovanje zraka. Spahovanje se pojavi kmalu po jedi in je pogosto zelo izrazito. Po mnenju V. Kh. Vasilenka in AL Grebeneva (1978) je resnost spahovanja odvisna od vrste diafragmalne kile. Pri fiksni kardiofundalni kili je spahovanje zelo izrazito. Pri nefiksirani kardiofundalni ali fiksni srčni diafragmalni kili je spahovanje manj izrazito;
• regurgitacija (spahovanje) - pojavi se po jedi, običajno v vodoravnem položaju, pogosto ponoči ("simptom mokre blazine"). Najpogosteje se regurgitacija pojavi pri nedavno zaužiti hrani ali pri kisli želodčni vsebini. Včasih je volumen regurgitiranih mas precej velik in lahko privede do razvoja aspiracijske pljučnice. Regurgitacija je najbolj značilna za kardiofundalne in srčne diafragmalne kile. Regurgitacijo povzročijo lastne kontrakcije požiralnika, ne predhodi ji slabost. Včasih se regurgitirana vsebina prežveči in ponovno pogoltne;
• disfagija - težave pri prehodu hrane skozi požiralnik. Disfagija ni stalen simptom, lahko se pojavi in izgine. Značilnost diafragmalne kile je, da se disfagija najpogosteje opazi pri uživanju tekoče ali poltekoče hrane in jo izzove pitje prevroče ali prehladne vode, prehitro prehranjevanje ali psihotravmatski dejavniki. Trdna hrana nekoliko bolje prehaja skozi požiralnik (Lichtensternova paradoksalna disfagija). Če disfagija postane stalna in izgubi svoj "paradoksni" značaj, je treba izvesti diferencialno diagnostiko z rakom požiralnika in posumiti na zaplete diafragmalne kile (zadavljenje kile, razvoj peptičnega ulkusa požiralnika, striktura požiralnika);
• retrosternalna bolečina pri požiranju hrane - pojavi se, ko je diafragmalna kila zapletena z refluksnim ezofagitisom; ko se ezofagitis umiri, se bolečina zmanjša;
• Zgaga je eden najpogostejših simptomov diafragmalne kile, zlasti aksialne kile. Zgaga se pojavi po jedi, v vodoravnem položaju in še posebej pogosto ponoči. Pri mnogih bolnikih je zgaga zelo izrazita in lahko postane vodilni simptom diafragmalne kile;
• kolcanje - se lahko pojavi pri 3-4 % bolnikov z diafragmalno kilo, predvsem z aksialnimi kilami. Značilnost kolcanja je njegovo trajanje (nekaj ur, v najhujših primerih pa celo več dni) in odvisnost od vnosa hrane. Izvor kolcanja je razložen z draženjem frenične živčne vreče s hernialno vrečko in vnetjem diafragme (diafragmatitis);
• pekoč občutek in bolečina v jeziku - redek simptom diafragmalne kile, ki ga lahko povzroči refluks želodčne ali dvanajstnične vsebine v ustno votlino, včasih pa celo v grlo (neke vrste "peptična opeklina" jezika in grla). Ta pojav povzroča bolečino v jeziku in pogosto hripavost;
• pogosta kombinacija diafragmalne kile z respiratorno patologijo - traheobronhitis, obstruktivni bronhitis, napadi bronhialne astme, aspiracijska pljučnica (bronhoezofagealni sindrom). Med zgoraj navedenimi manifestacijami je še posebej pomembna aspiracija želodčne vsebine v dihala. Praviloma se to opazi ponoči, med spanjem, če je bolnik malo pred spanjem pojedel veliko večerjo. Pojavi se napad vztrajnega kašlja, ki ga pogosto spremljata zadušitev in bolečina za prsnico.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objektivni pregled pacienta

Ko se obok želodca z zračnim mehurčkom nahaja v prsni votlini, lahko med tolkanjem v paravertebralnem prostoru na levi zaznamo timpanični zvok.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anemični sindrom

Priporočljivo je, da ta sindrom izpostavimo kot najpomembnejšega v klinični sliki, saj pogosto pride v ospredje in prikrije druge manifestacije diafragmalne kile. Anemija je praviloma povezana s ponavljajočimi se skritimi krvavitvami iz spodnjega požiralnika in želodca, ki jih povzročajo refluksni ezofagitis, erozivni gastritis in včasih peptični ulkusi spodnjega požiralnika. Anemija je pomanjkanje železa in se kaže z vsemi simptomi, ki so zanjo značilni. Najpomembnejši klinični znaki anemije zaradi pomanjkanja železa so: šibkost, omotica, temnenje pred očmi, bledica kože in vidnih sluznic, sindrom sideropenije (suha koža, trofične spremembe nohtov, motnje okusa, vonja), nizka vsebnost železa v krvi, hipokromija eritrocitov, anizocitoza, poikilocitoza, znižana raven hemoglobina in eritrocitov, nizek barvni indeks.

[ 47 ], [ 48 ]

Obrazci

Ni enotne klasifikacije kil ezofagealne odprtine diafragme (diafragmalne kile). Najpomembnejše so naslednje:

[ 49 ]

Razvrstitev glede na anatomske značilnosti

Obstajajo tri različne možnosti:

1. Drsna (aksialna) kila. Zanjo je značilno, da lahko trebušni del požiralnika, kardija in fundus želodca prosto prodrejo v prsno votlino skozi razširjeno ezofagealno odprtino diafragme in se vrnejo nazaj v trebušno votlino (ko se bolnikov položaj spremeni).
2. Paraezofagealna kila. Pri tej varianti ostaneta končni del požiralnika in kardija pod diafragmo, del fundusa želodca pa prodre v prsno votlino in se nahaja poleg torakalnega dela požiralnika (paraezofagealno).
3. Mešana varianta kile. Pri mešani varianti diafragmalne kile opazimo kombinacijo aksialnih in paraezofagealnih kil.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Razvrstitev glede na volumen penetracije želodca v prsno votlino

Ta klasifikacija temelji na radioloških manifestacijah bolezni. Obstajajo tri stopnje diafragmalne kile.

• Diafragmalna kila prve stopnje - trebušni del požiralnika se nahaja v prsni votlini (nad diafragmo), kardija pa je na ravni diafragme, želodec je dvignjen in neposredno meji na diafragmo.
• Diafragmalna kila druge stopnje - trebušni del požiralnika se nahaja v prsni votlini, neposredno v območju ezofagealne odprtine diafragme pa je že del želodca.
• Diafragmalna kila III. stopnje - trebušni del požiralnika, kardija in del želodca (fundus in telo, v hujših primerih pa celo antralni del) se nahajajo nad diafragmo.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinična klasifikacija

A. Vrsta kile

• fiksna ali nefiksna (za aksialne in paraezofagealne kile);
• aksialni - ezofagealni, kardiofundalni, subtotalni in totalni želodčni;
• paraezofagealni (fundalni, antralni);
• prirojeni kratek požiralnik s "torakalnim želodcem" (razvojna anomalija);
• druge vrste kil (tankočrevesna, omentalna itd.).

B. Zapleti diafragmalne kile

1. Refluksni ezofagitis
   1. morfološke značilnosti - kataralne, erozivne, ulcerativne
   2. peptični ulkus požiralnika
   3. vnetno-brazgotinska stenoza in/ali skrajšanje požiralnika (pridobljeno skrajšanje požiralnika), stopnja njihove resnosti
2. Akutna ali kronična krvavitev iz požiralnika (ezofagogastrična krvavitev)
3. Retrogradni prolaps želodčne sluznice v požiralnik
4. Invaginacija požiralnika v hernialni del
5. Perforacija požiralnika
6. Refleksna angina pektoris
7. Ukleščena kila (pri paraezofagealnih kilah)

B. Sum na vzrok diafragmalne kile

Diskinezija prebavnega trakta, povečan intraabdominalni tlak, starostna oslabitev vezivnotkivnih struktur itd. Mehanizem nastanka kile: pulzijski, trakcijski, mešani.

G. Sočasne bolezni

D. Resnost refluksnega ezofagitisa

• Blaga oblika: šibki simptomi, včasih njihova odsotnost (v tem primeru se prisotnost ezofagitisa potrdi na podlagi rentgenskih podatkov požiralnika, ezofagoskopije in ciljne biopsije).
• Zmerna resnost: simptomi bolezni so jasno izraženi, pride do poslabšanja splošnega počutja in zmanjšanja delovne zmogljivosti.
• Huda stopnja: izraziti simptomi ezofagitisa in dodatek zapletov - predvsem peptične strukture in brazgotinsko skrajšanje požiralnika.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Zapleti in posledice

• Kronični gastritis in razjeda hernialnega dela želodca se razvijeta pri dolgotrajni diafragmalni kili. Simptome teh zapletov seveda prikrijejo manifestacije same kile. Diagnozo dokončno potrdimo z gastroskopijo in rentgenskim pregledom požiralnika in želodca. Znan je Kayev sindrom - kila ezofagealne odprtine diafragme, gastritis in razjeda v delu želodca, ki je v prsni votlini.
• Krvavitve in anemija. Huda akutna krvavitev v želodcu se pojavi v 12–18 % primerov, skrita pa v 22–23 % primerov. Krvavitev povzročajo peptični ulkusi, erozije požiralnika in želodca. Kronična skrita izguba krvi najpogosteje vodi do razvoja anemije zaradi pomanjkanja železa. Manj pogosto se zaradi atrofije fundusa želodca in prenehanja proizvodnje gastromukoproteinov razvije anemija zaradi pomanjkanja vitamina _B12.
• Ukleščenje kile ezofagealne odprtine diafragme je najresnejši zaplet. Klinična slika ukleščenosti diafragmalne kile ima naslednje simptome:
  • hude krčeče bolečine v epigastriju in levem hipohondriju (bolečina se nekoliko ublaži, če ležimo na levi strani);
  • slabost, bruhanje s krvjo;
  • kratka sapa, cianoza, tahikardija, padec krvnega tlaka;
  • izboklina spodnjega dela prsnega koša, zaostanek pri dihanju;
  • škatlast zvok ali timpanitis in ostra oslabitev ali odsotnost dihanja v spodnjih delih pljuč na prizadeti strani; včasih se določi hrup črevesne peristaltike;
  • Radiološko je mogoče zaznati premik mediastinuma proti zdravi strani.

Pri strangulaciji paraezofagealne kile se razvije Borrijev sindrom - timpanični ton zvoka med perkusijo paravertebralnega prostora na levi strani na ravni prsnih vretenc, zasoplost, disfagija in zakasnjen kontrast pri prehodu skozi požiralnik.

• Refluksni ezofagitis je naraven in pogost zaplet diafragmalne kile.

Drugi zapleti diafragmalne kile - retrogradni prolaps želodčne sluznice v požiralnik, invaginacija požiralnika v hernialni del so redki in se diagnosticirajo z rentgenskim slikanjem in endoskopijo požiralnika in želodca.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostika trebušna kila

Diagnostika temelji na uporabi instrumentalnih metod, metod kliničnega pregleda bolnika in diferencialne diagnostike te bolezni.

Rentgenska diagnostika diafragmalne kile

Velika fiksna diafragmalna kila ima naslednje značilne radiografske značilnosti:

• Pred odvzemom kontrastne mase se v zadnjem mediastinumu, ki ga obdaja ozek pas stene hernialne vrečke, določi kopičenje plina;
• po zaužitju barijevega sulfata se določi polnjenje dela želodca, ki je padel v prsno votlino;
• Lokacija ezofagealne odprtine diafragme tvori "zareze" na konturah želodca.

Majhna aksialna diafragmalna kila se odkrije predvsem, ko bolnik leži vodoravno na trebuhu. Njeni glavni simptomi so:

• visoka lokalizacija zgornjega ezofagealnega sfinktra (mesto, kjer cevasti del požiralnika prehaja v njegovo ampulo);
• lokacija kardije nad ezofagealno odprtino diafragme; prisotnost več vijugastih gub želodčne sluznice v supradiafragmalni tvorbi (ezofagealne gube so ožje in jih je manj);
• polnjenje aksialne kile s kontrastom iz požiralnika.

Paraezofagealna diafragmalna kila ima naslednje značilne značilnosti:

• požiralnik je dobro napolnjen s kontrastno maso, nato kontrast prehaja mimo kile in doseže kardijo, ki se nahaja na ravni odprtine požiralnika ali pod njo;
• barijeva suspenzija iz želodca vstopi v kilo (del želodca), torej iz trebušne votline v prsni koš, to je jasno vidno v navpičnem in še posebej vodoravnem položaju bolnika;
• Ko pride do strangulacije fundalne paraezofagealne kile, se plinski mehurček v mediastinumu močno poveča, na njegovem ozadju pa se pojavi vodoravna raven tekoče vsebine kile.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Ezofagoskopija razkriva insuficienco kardije, hernialna votlina je jasno vidna, znak diafragmalne kile je tudi zmanjšanje razdalje od sprednjih sekalcev do kardije (manj kot 39-41 cm).

Sluznica požiralnika je običajno vneta, lahko se pojavijo erozije in peptični ulkusi.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Ezofagomanometrija

Za aksialne diafragmalne kile je značilna razširitev spodnje cone povečanega tlaka nad diafragmo; spodnja cona povečanega tlaka je premaknjena proksimalno od ezofagealne odprtine diafragme. Lokalizacija ezofagealne odprtine diafragme se ugotavlja s pojavom obrata dihalnih valov, tj. s spremembo smeri vrhov dihalnih zobcev iz pozitivne v negativno (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Velike kardiofundalne in subtotalne želodčne kile imajo dve coni povečanega tlaka: prvo je, ko balon prehaja skozi ezofagealno odprtino diafragme; drugo ustreza lokaciji spodnjega ezofagealnega sfinktra, ki je premaknjen proksimalno.

[ 82 ], [ 83 ]

Diferencialna diagnoza

Diafragmalno kilo ločimo od vseh bolezni prebavil, ki se kažejo z bolečinami v epigastriju in za prsnico, zgago, spahovanjem, bruhanjem, disfagijo. Zato je treba diafragmalno kilo razlikovati od kroničnega gastritisa, peptičnega ulkusa, kroničnega pankreatitisa, bolezni debelega črevesa, vnetnih bolezni žolčevodov. V tem primeru je treba skrbno analizirati simptome teh bolezni (opisani so v ustreznih poglavjih) in opraviti FGDS in rentgensko slikanje želodca, ki skoraj vedno omogočata samozavestno diagnozo ali izključitev diafragmalne kile.

Včasih je treba diafragmalno kilo razlikovati od sprostitve ali paralize diafragme (Petitova bolezen). Ko se diafragma sprosti, se njen upor zmanjša in trebušni organi se premaknejo v prsno votlino, vendar se za razliko od diafragmalne kile ne nahajajo nad, temveč pod diafragmo.

Sprostitev diafragme je lahko prirojena ali pridobljena, desnostranska ali levostranska, delna ali popolna. Pri diafragmalni kili je običajno treba razlikovati med sprostitvijo leve kupole diafragme. V tem primeru se želodec in debelo črevo (vranicni kot, včasih del prečnega debelega črevesa) premakneta navzgor, želodec pa se znatno deformira, pride do njegovega upogibanja, ki spominja na kaskadni želodec.

Glavni simptomi sprostitve leve kupole diafragme so naslednji:

• občutek teže v epigastriju po jedi;
• disfagija;
• spahovanje;
• slabost, včasih bruhanje;
• zgaga;
• palpitacije in zasoplost;
• suh kašelj;
• Rentgenski pregled razkrije vztrajno povečanje ravni leve kupole diafragme. Med dihanjem leva kupola diafragme izvaja tako normalne gibe (spušča se pri vdihu, dviga se pri izdihu) kot paradoksalne gibe (dviga se pri vdihu, spušča se pri izdihu), vendar je obseg gibanja omejen;
• opazimo potemnitev spodnjega polja levega pljuča in premik sence srca v desno;
• Plinski mehurček v želodcu in vranična ovinka debelega črevesa, čeprav premaknjena v prsno votlino, se nahajata pod diafragmo.

Diafragmalna kila se pogosto razlikuje od ishemične bolezni srca (ob prisotnosti bolečin v prsih, srčne aritmije). Značilnosti ishemične bolezni srca (v nasprotju z diafragmalno kilo) so pojav bolečine na vrhuncu fizičnega ali psihoemocionalnega stresa, pogosto obsevanje bolečine v levo roko, levo lopatico, ishemične spremembe na EKG. Za retrosternalno bolečino, ki jo povzroča diafragmalna kila, so značilni njen pojav v vodoravnem položaju, lajšanje bolečine v navpičnem položaju in po zaužitju alkalij, prisotnost hude zgage, ki se pojavi po jedi, ter odsotnost ishemičnih sprememb na EKG. Vendar ne smemo pozabiti, da je možna kombinacija ishemične bolezni srca in diafragmalne kile ter da lahko diafragmalna kila povzroči poslabšanje ishemične bolezni srca.

[ 84 ], [ 85 ]

Zdravljenje trebušna kila

Asimptomatska drsna kila ezofagealne odprtine diafragme (diafragmalna kila) ne zahteva nobenega specifičnega zdravljenja. Bolniki s sočasno GERB potrebujejo zdravljenje. Paraezofagealna kila požiralnika zahteva kirurško zdravljenje zaradi nevarnosti zadušitve.