Krvavitev po porodu

Poporodna krvavitev je na splošno opredeljena kot izguba krvi iz genitalnega trakta več kot 500 ml v 24 urah po porodu. Je vodilni vzrok smrti zaradi nosečnosti po vsem svetu, saj predstavlja približno četrtino smrti mater. [ 1 ] Glede na sistematični pregled je bilo 34 % od 275.000 ocenjenih smrti mater po vsem svetu v letu 2015 posledica krvavitve. [ 2 ] To pomeni, da je več kot 10 smrti vsako uro po vsem svetu posledica prekomerne porodne krvavitve. Večina teh smrti se zgodi v državah z nizkimi dohodki;2 vendar pa ženske v državah z visokimi dohodki še naprej umirajo zaradi hude porodne krvavitve. [ 3 ] V Evropi bo približno 13 % porodnic doživelo poporodno krvavitev (≥500 ml), približno 3 % pa hudo poporodno krvavitev (≥1000 ml). [ 4 ] Poleg tega je PPH povezan s pomembno obolevnostjo, vključno z anemijo, potrebo po transfuziji krvi, koagulopatijo, Sheehanovim sindromom (poporodni hipopituitarizem), odpovedjo ledvic in psihološko obolevnostjo, kot sta depresija in posttravmatska stresna motnja. [ 5 ], [ 6 ] Aktivno vodenje tretje porodne dobe in profilaktično dajanje uterotoničnih zdravil sta najučinkovitejši strategiji za preprečevanje PPH in z njo povezane materinske umrljivosti. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki poporodna krvavitev

Poporodna krvavitev je najpogosteje posledica krvavitve iz posteljice. Dejavniki tveganja za krvavitev vključujejo atonijo maternice zaradi prekomerne distenzije (ki jo povzročajo večplodne nosečnosti, polihidramnij ali prekomerno velik plod ), dolgotrajen ali zapleten porod, večplodnost (porod z več kot petimi živimi plodovi), uporabo mišičnih relaksantov, hiter porod, horioamnionitis in zadržano tkivo posteljice (npr. zaradi priraščene posteljice).

Drugi možni vzroki za krvavitev so rupture nožnice, ruptura epiziotomske rane, ruptura maternice in fibrozni tumorji maternice. Zgodnja poporodna krvavitev je povezana s subinvolucijo (nepopolno involucijo) placentnega področja, lahko pa se pojavi tudi 1 mesec po rojstvu.

Poporodna krvavitev je opredeljena kot primarna, če se krvavitev pojavi pred porodom posteljice in v 24 urah po porodu ploda, ali kot sekundarna, če se pojavi več kot 24 ur po porodu.[ 12 ] Dejavniki tveganja za poporodno krvavitev vključujejo predporodno krvavitev, povečan ali induciran porod, instrumentalni porod ali carski rez, horioamnionitis, fetalno makrosomijo, polihidramnij, materino anemijo, trombocitopenijo ali hipofibrinogenemijo, materino debelost, večplodno nosečnost, preeklampsijo, podaljšan porod, nepravilnosti posteljice in starejšo starost.[ 13 ],[ 14 ] Podedovane hemostatske motnje in anamneza poporodne krvavitve pri prejšnjih porodih prav tako povečujejo tveganje.[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Vendar pa se ocenjuje, da se približno 40 % primerov PPH pojavi pri ženskah brez kakršnih koli dejavnikov tveganja, kar poudarja pomen nadzora pri vseh ženskah.[ 18 ]

Glavne vzroke za poporodno krvavitev lahko razdelimo na štiri T-je: tonus, travma, tkivo, trombin in atonija maternice, ki je osnova za večino primerov. [ 19 ] Koagulopatija lahko poslabša krvavitev in prispeva k razvoju obsežne krvavitve. Predstavlja stanje oslabljene hemostaze in lahko vključuje okvare, znane pred porodom ali razvite med porodom ali po njem zaradi drugih zapletov. Vzroki za koagulopatijo pri obsežni krvavitvi vključujejo hiperfibrinolizo ali dilacijalno koagulopatijo zaradi oživljanja. Porabna koagulopatija, za katero je značilna aktivacija koagulacijske kaskade in posledična poraba koagulacijskih faktorjev in trombocitov, je manj pogosta pri poporodni krvavitvi, vendar lahko prispeva k hudim primerom krvavitve. [ 20 ] Pojav in mehanizem koagulopatije sta odvisna od etiologije poporodne krvavitve. V večini epizod poporodne krvavitve (ki jo povzroča atonija maternice, travma, ruptura maternice) je zgodnja koagulopatija redka, medtem ko je PPH, diagnosticirana pozno ali ko je količina izgube krvi podcenjena, lahko povezana z navidezno zgodnejšim pojavom koagulopatije. Znaki koagulopatije so prisotni v približno 3 % primerov poporodnih krvavitev, pri čemer se incidenca povečuje z naraščajočim volumnom krvavitve.[ 21 ] Odstranitev posteljice in embolija z amnijsko tekočino (AFE) sta pogosto povezani z zgodnjim nastopom koagulopatije, za katero sta značilna diseminirana intravaskularna koagulacija in hiperfibrinoliza.[ 22 ]

Patogeneza

Med nosečnostjo se pretok krvi v maternici poveča od približno 100 ml/min pred nosečnostjo do 700 ml/min ob terminu, kar predstavlja približno 10 % celotnega srčnega iztisa, kar poveča tveganje za obsežno krvavitev po porodu. Poleg tega se kot preventivni ukrep pojavijo tudi druge pomembne fiziološke spremembe, ki mater pripravijo na izgubo krvi in ločitev posteljice po porodu. Te vključujejo globoke spremembe v hemostazi, kot so povečane koncentracije nekaterih koagulacijskih faktorjev, kot so FVIII, von Willebrandov faktor (VWF) in fibrinogen, ter zmanjšana antikoagulacijska aktivnost in fibrinoliza, kar ustvarja hiperkoagulabilno stanje. [ 23 ], [ 24 ] Med porodom izgubo krvi nadzorujejo krčenje miometrija, lokalni decidualni hemostatski faktorji in sistemski koagulacijski faktorji, neravnovesja v teh mehanizmih pa lahko povzročijo poporodno krvavitev. [ 25 ]

Diagnostika poporodna krvavitev

Diagnoza se postavi na podlagi kliničnih podatkov.

Zdravljenje poporodna krvavitev

V večini primerov poporodne krvavitve se sprva ustavijo pravočasni porodniški ukrepi, vključno z dajanjem uterotoničnih zdravil, bimanualno kompresijo maternice, odstranitvijo zadržane posteljice in intrauterino balonsko tamponado, kirurškim šivanjem morebitnih raztrganin, vzporedno z oživljanjem in zdravljenjem anemije in koagulopatije.

Intravaskularni volumen se dopolni z 0,9 % raztopino natrijevega klorida do 2 l intravensko; če ta volumen fiziološke raztopine ni zadosten, se izvede transfuzija krvi. Hemostaza se doseže z bimanualno masažo maternice in intravenskim dajanjem oksitocina; opravi se ročni pregled maternične votline za odkrivanje ruptur in ostankov placentnega tkiva. Maternični vrat in nožnica se pregledata v spekulumih za odkrivanje ruptur; rupture se zašijejo. Če se močna krvavitev ob dajanju oksitocina nadaljuje, se dodatno predpiše 15-metil prostaglandin F2a v odmerku 250 mcg intramuskularno vsakih 15–90 minut do 8 odmerkov ali metilergonovin 0,2 mg intramuskularno enkrat (dajanje se lahko nadaljuje z 0,2 mg peroralno 34-krat na dan 1 teden). Med carskim rezom se lahko ta zdravila injicirajo neposredno v miometrij. Prostaglandini niso priporočljivi za bolnike z astmo; metilergonovin ni zaželen za ženske z arterijsko hipertenzijo. Včasih se lahko misoprostol 800–1000 mcg uporabi rektalno za povečanje kontraktilnosti maternice. Če hemostaze ni mogoče doseči, je potrebna ligacija a. hipogastric ali histerektomija.

Preprečevanje

Pred porodom se upoštevajo dejavniki tveganja, kot so maternični fibroidi, polihidramnij, večplodna nosečnost, materina koagulopatija, redka krvna skupina, anamneza poporodne krvavitve pri prejšnjih porodih, in se po možnosti popravijo. Pravilen pristop je nežen, počasen porod z minimalnimi posegi. Po ločitvi posteljice se oksitocin daje v odmerku 10 enot intramuskularno ali pa se izvajajo infuzije razredčenega oksitocina (10 ali 20 enot v 1000 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida intravensko s hitrostjo 125–200 ml/h 12 ur), kar pomaga izboljšati kontraktilnost maternice in zmanjšati izgubo krvi. Po porodu posteljice se le-ta v celoti pregleda; če se odkrijejo okvare posteljice, je potreben ročni pregled maternične votline z odstranitvijo preostalega tkiva posteljice. Kiretaža maternične votline je redko potrebna. Spremljanje kontrakcij maternice in volumna krvavitve je treba opraviti v 1 uri po zaključku 3. porodne faze.

Viri

• 1. Svetovna zdravstvena organizacija. Priporočila SZO za preprečevanje in zdravljenje poporodne krvavitve. Ženeva, Švica: Svetovna zdravstvena organizacija; 2012. Dostopno na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Dostopano 31. maja 2022].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A in sod. Globalni vzroki smrti mater: sistematična analiza SZO. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA in sod. Globalne, regionalne in nacionalne ravni materinske umrljivosti, 1990–2015: sistematična analiza za študijo globalnega bremena bolezni 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C in sod. Trendi poporodnih krvavitev v državah z visokimi viri: pregled in priporočila Mednarodne skupine za sodelovanje pri poporodnih krvavitvah. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Trendi in izidi poporodnih krvavitev, 2003–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Reševanje življenj, izboljšanje oskrbe mater. Izkušnje, pridobljene za obveščanje o oskrbi mater iz zaupnih preiskav o smrtih in obolevnosti mater v Združenem kraljestvu in na Irskem 2017–19 2021. Dostopno na: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Dostopano 31. maja 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C in sod. Ugotavljanje regionalnih razlik v prevalenci poporodnih krvavitev: sistematični pregled in metaanaliza. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Poporodna krvavitev: preprečevanje in zdravljenje. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Akutna poporodna krvavitev. [Posodobljeno 30. novembra 2020]. V: StatPearls, [internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, januar -., Dostopno na:, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Dostopano 31. maja 2022].
• 10. ACOG. Praktični bilten št. 183: poporodna krvavitev. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D in sod. Aktivno v primerjavi s pričakovanim vodenjem pri ženskah v tretji porodni dobi. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S in sod. Reševanje življenj, izboljšanje oskrbe mater: izkušnje, pridobljene za obveščanje o oskrbi mater iz zaupnih preiskav o smrtih in obolevnosti mater v Združenem kraljestvu in na Irskem v obdobju 2016–18. Oxford: Nacionalna enota za perinatalno epidemiologijo, Univerza v Oxfordu 2020: str. 36–42; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Porodniška analgezija in anestezija. Averyjeve bolezni novorojenčka (deseta izdaja). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R in sod. Spremembe koagulacije in fibrinolize v normalni nosečnosti. Povečane ravni prokoagulantov in zmanjšane ravni inhibitorjev med nosečnostjo povzročajo hiperkoagulabilno stanje v kombinaciji z reaktivno fibrinolizo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR in sod. Hemostaza v normalni nosečnosti. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Hemostatske spremembe v nosečnosti. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Atonija maternice. [Posodobljeno 10. julija 2020]. V: StatPearls [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; januar 2021. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Dostopano 12. maja 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G in sod. Zdravljenje primarne poporodne krvavitve. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ in sod. Razširjenost in dejavniki tveganja za hudo poporodno krvavitev: retrospektivna kohortna študija. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B in sod. Dejavniki tveganja za hudo poporodno krvavitev: študija primerov in kontrol. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Neodvisni dejavniki tveganja za poporodno krvavitev. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopatski polihidramnij: resnost in perinatalna obolevnost. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E in sod. Ocena tveganja za poporodno krvavitev pri ženskah s trombocitopenijo: kohortna študija [povzetek]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Trajanje poroda in tveganje za hudo poporodno krvavitev: študija primerov in kontrol. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D in sod. Dejavniki tveganja za poporodno krvavitev: Ali lahko pojasnimo nedavno časovno povečanje? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Dejavniki tveganja za zgodnjo poporodno krvavitev (PPH) pri prvem vaginalnem porodu in porodniški izidi v poznejši nosečnosti. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. von Willebrandova bolezen in druge dedne pomanjkljivosti hemostatskega faktorja pri ženskah z anamnezo poporodne krvavitve. Hemofilija 2020; 26: 97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM in sod. Nacionalno partnerstvo za varnost mater: soglasni sveženj o porodniški krvavitvi. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Preprečevanje in obvladovanje poporodne krvavitve. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Hemostatsko zdravljenje porodniške krvavitve. Anaesthesia 2015; 70: (Dodatek 1): 78–86. e27-8.