Genitalne bradavice: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Več kot 20 vrst humanih papilomavirusov (HPV) lahko okuži genitalni trakt. Večina okužb s HPV je asimptomatična, se pojavljajo v subklinični obliki ali ostanejo neprepoznana. Vidne genitalne bradavice s HPV tipov 6 ali 11. Drugi tipi HPV, ki jih je mogoče zaslediti v anogenitalnih regije običajno povzročajo (npr tipi 16,18, 31, 33 in 35), so močno povezane s cervikalno displazije. Diagnozo genitalne bradavice lahko potrdimo z biopsijo, biopsija čeprav redko potrebno (npr, ko obremenjuje diagnoza neučinkovitosti standardno zdravljenje, klinično sliko poslabšanja med zdravljenjem, zmanjšana odpornost, pigmentirani / stisnjeni / gnojne bradavice). Ni dokazov, ki bi podprli uporabo specifičnih DNA testov za HPV pri rutinski diagnostiki ali zdravljenju bolnikov z vidnimi bradavicami na spolovilih.

HPV tipa b in 11 lahko povzroči tudi bradavice v vagini, materničnem vratu, znotraj sečnice in znotraj anusa. Intraanalni bradavice se nahajajo pretežno pri bolnikih, ki vadijo receptivni analni seks in se razlikujejo od bradavic na predelu perianala, ki se lahko pojavijo pri moških in ženskah, ki ne opravljajo analnega seksa. Poleg lezij na genitalnem področju te vrste HPV lahko povzročijo bradavice konjunktivo, nazofarinks in ustno votlino. Vrste 6 in 11 HPV so redko povezani z invazivnim skvamoznim karcinomom vulve. Glede na velikost in anatomsko lokacijo so bradavice s spolovili lahko boleče, lahko traumatizirane in / ali srbeče.

HPV 16,18, 31, 33, 35 so redko odkrite v vidnem bradavic in so povezani z ploščatocelični intraepitelijske neoplazije (ploščatocelični karcinom in situ, papullezny bovenoid, erythroplasia Keir, Bouea bolezen). Te vrste HPV so povezane z vaginalno analno in cervikalno intraepitelno displazijo ter karcinomom skvamoznih celic. Bolnike z vidnimi genitalnimi bradavicami lahko hkrati okužimo z različnimi vrstami HPV.

Zdravljenje genitalnih bradavic

Primarni cilj zdravljenja vidnih spolnih bradavic je odstraniti bradavice, ki povzročajo simptome. Kot posledica zdravljenja lahko pride do "nestalnega" obdobja. Genitalne bradavice pogosto ne povzročajo simptomov. Nobena od trenutno razpoložljivih zdravljenj ne vpliva na naravno potek okužbe s HPV in ne uniči te okužbe. Odstranjevanje bradavic lahko zmanjša in zmanjša njihovo infekcijo. Če se ne zdravijo, lahko vizualno določeni genitalni bradavice sami razrešijo, ostanejo nespremenjeni ali povečajo velikost. Nobenega razloga ni verjeti, da lahko zdravljenje vizualno določenih bradavic vpliva na razvoj raka materničnega vratu.

Sheme zdravljenja bradavic na spolovilih

Pri izbiri metode za zdravljenje genitalnih bradavic bi morali izhajati iz bolnikovih želja, razpoložljivih sredstev in izkušenj zdravstvenega delavca. Nobena od trenutno razpoložljivih zdravil nima večje učinkovitosti kot druge ali je idealno zdravilo za vse bolnike.

Zdravljenja so trenutno na voljo za vizualno-opredeljenih bradavic - za lokalna zdravljenja, ki jih pacient uporabljali: podofilox in imikvamod in terapijo, ki jo zdravstveni delavec opravlja: krioterapija, podophyllinic smole, triklorocetno kislino, bihloruksusnaya kislina, interferon in kirurške tehnike. Večina bolnikov ima od enega do desetih genitalne bradavice, skupno površino 0,5 do 1,0 kvadratnih cm, najbolj so predmet metode izpostavljenosti. Dejavniki, ki lahko vplivajo na izbiro metode zdravljenja vključujejo velikost bradavic, njihovo število, lokalizacija, morfologijo, želje bolnikov, stroške, enostavnost uporabe, stranskih učinkov in izkušnje zdravstvenega delavca. Pomembno je imeti načrt zdravljenja ali protokol, ker Mnogi bolniki potrebujejo potek terapije in ne eno samo zdravljenje. V bistvu, bradavice razporejen na mokrih površinah in / ali v gube kože, bolj odzivajo na lokalno zdravljenje z zdravili, kot kaktrihloratsetouksusnaya kislino (TCA), podophyllin, podofilox in imikvamod kot bradavic, ki se nahajajo na suhih površin kože.

Če pri uporabi zdravljenja, ki ga opravi zdravnik, po treh vrstah zdravljenja ali popolni ločljivosti bradavic po šestih postopkih zdravljenja ni bistvenega izboljšanja, potem je treba spremeniti terapevtski način zdravljenja. Razmerje med tveganjem in koristjo zdravljenja je treba celovito oceniti, da se prepreči čezmerno celjenje bolnika. Zdravnik mora vedno tehtati in po potrebi spremeniti načine lokalnega zdravljenja, ki jih uporablja bolnik, in metode, ki jih izvaja zdravnik.

Pri pravilnem zdravljenju so zapleti redki. Bolnike je treba opozoriti, da se po uporabi excising metod odstranjevanja bradavic pogosto pojavijo hipo- in hiperpigmentirane brazgotine. Posejane ali hipertrofične brazgotine so redke, vendar se lahko pojavijo, če bolnik med zdravljenjem ni dovolj časa. Zdravljenje v redkih primerih vodi do motilne sposobnosti bolnika do sindromov kronične bolečine, kot je vulvodinija ali hiperstezija na mestu zdravljenja.

Zunanji genitalni bradavički, priporočeno zdravljenje

Zdravljenje, ki ga opravi pacient samostojno

Podofilox, 0,5% raztopina ali gel. Bolniki lahko raztopino Podophiloxa uporabijo z vatirano palčko ali podophylox gel s prstom, 2-krat na dan 3 dni; nato sledi odmor 4 dni. Ta cikel se lahko po potrebi ponovi; do 4 cikla. Skupna površina zdravljenih bradavic ne sme presegati 10 cm ², skupni volumen podophilusa pa ne sme presegati 0,5 ml na dan. Če je mogoče, mora zdravstveni delavec sam opraviti prvo zdravljenje, da bi pokazal, kako pravilno uporabiti zdravilo in katere bradavice je treba obdelati. Varnost uporabe podofiloze med nosečnostjo ni dokazana.

Ali Imiquamod 5% smetano. Bolniki morajo s prstom imitirati imikvamod kremo ponoči trikrat na teden do 16 tednov. Priporočljivo je, da po 6-10 urah po nanosu površino kreme sperite z blagim milom in vodo. S to metodo zdravljenja mnogi bolniki bradavice izginejo po 8-10 tednih ali prej. Varnost uporabe podophyloxa med nosečnostjo ni ugotovljena.

Zdravljenje z zdravnikom

Krioterapija s tekočim dušikom ali krioproba. Ponovite aplikacije vsakih 1-2 tednov.

Podofillinovaya smola, 10-25% v tinkturi benzoina. Za vsako bradavico je treba uporabiti majhno količino in počakajte, da se pod vplivom zraka izsuši. Da bi se izognili težavam, povezanim s sistemsko absorpcijo in toksičnostjo, nekateri strokovnjaki priporočajo omejevanje količine zdravila (<0,5 ml pofilina) ali površine bradavice (10 cm ² ) na aplikacijo. Nekateri strokovnjaki menijo, da je treba zdravilo sprati 1-4 ure po aplikaciji, da se izogne draženju tkiv. Po potrebi ponovite postopek tedensko. Varnost uporabe podophyloxa med nosečnostjo ni ugotovljena.

Ali trikloroocetna kislina (TCAA) ali dikloroocetna kislina (DHAQ) 80-90%. Uporablja se v majhnih količinah samo za bradavice in se stara do suhega, dokler se ne pojavi bela "hrošč". Prašek s smukecem ali natrijevim bikarbonatom (pecilni soda) se uporablja za odstranjevanje nezreagirane kisline. Po potrebi ponovite postopek tedensko.

Ali kirurško odstranjevanje - tangencialna izreza s škarjami, tangencialno britvico, curettage ali elektrokirurgijo.

Zunanje genitalne bradavice, alternativni režimi zdravljenja

Uporaba interferona znotraj lezij

Ali lasersko kirurgijo

Pacient lahko samostojno zdravi, če lokacijo bradavic omogoča njihovo zdravljenje. Podophylox v obliki 0,5% raztopine ali gela je razmeroma poceni, enostaven za uporabo, varen in ga lahko bolniki uporabljajo doma sami. Podofilox je antimitotična zdravila, ki povzročajo uničenje bradavic. Večina bolnikov je po zdravljenju poročala o blago do zmerno bolečino ali lokalno draženje. Imikvimod je lokalno delujoč imunostimulant, ki spodbuja proizvodnjo interferona in drugih citokinov. Pred izginotjem bradavice so običajno lokalne vnetne reakcije, najpogostejše blage ali zmerne.

Krioterapija uničuje bradavice zaradi citolize, ki se pojavijo pod vplivom temperature in zahteva uporabo posebne opreme. Njena glavna pomanjkljivost je v tem, da pravilna uporaba zahteva precejšnjo pripravljenost, brez katere se bradavice pogosto ne morejo popolnoma izlociti, zato je lahko ucinkovitost metode nizka ali se poveča verjetnost zapletov. Slinavost pri nanašanju tekočega dušika se pojavi zaradi nekroze in se pogosto pojavljajo mehurčki na mestu izpostavljenosti. Čeprav lokalna anestezija (pri uporabi lokalnih zdravil ali injekcij) ni rutinsko uporabljena, njegova uporaba olajša zdravljenje z velikim številom bradavic ali z veliko površino zamrzovanja.

Podophyllene smola vsebuje veliko sestavin, vključno z ligand-podophyllin, ki je antimitotično sredstvo. Smolo najpogosteje pripravimo v 10-25% tinkture benzoina. Vendar se to zdravilo zelo razlikuje glede na koncentracijo in vsebnost aktivnih in neaktivnih komponent. Časovni interval, pri katerem preparati podofilina ohranjajo svoje aktivne lastnosti, ni znan. Pomembno je, da na bradavicah nanesete tanko plast podofilinske smole in pustite, da se posuši v zraku, dokler kontaktni prostor z obleko ne pride v stik. Obsežne uporabe ali nezadostno sušenje zraka lahko povzročijo lokalno draženje zaradi širjenja zdravila na nepoškodovano kožo.

TCAH in BHUK so jedke snovi, ki uničujejo bradavice, zaradi kemične koagulacije beljakovin. Veliko jih uporabljajo, vendar niso dovolj raziskane. Rešitve TCAK imajo zelo nizko viskoznost (v primerjavi z vodo) in s preveliko aplikacijo se lahko hitro širijo in poškodujejo pomembno območje običajnih sosednjih tkiv. Uporaba zdravil TCAH in BHUK morajo biti zelo previdni in jih pustiti, da se posušijo, preden bolnik sedi ali stoji. V primeru intenzivnih bolečih občutkov lahko kislino nevtraliziramo z milom ali soda.

Kirurško odstranjevanje bradavic ima pred drugimi metodami izpostavljenosti prednost pri hitrem odstranjevanju bradavic, običajno ob enem obisku. Vendar pa to zahteva znatno klinično prakso, nekaj opreme in daljši čas obdelave. Po doseganju učinka lokalne anestezije lahko vizualno zaznavne genitalne bradavice fizično uničijo z elektrokirurgijo, pri čemer se običajno ne zahteva dodatna hemostaza. Druga možnost je, da lahko bradavice odstranimo s tangencialnim izrezom z ostrimi škarjami ali skalpelom ali odstranimo s kuretažo. Ker je večina bradavic eksophytic, je uporaba te metode lahko zapletena zaradi tvorbe rane v epidermisu. Hemostazo lahko dosežemo z elektrokoagulacijskimi ali kemičnimi hemostatskimi sredstvi, kot je raztopina aluminijevega klorida. Šivanje ni potrebno in v večini primerov ni prikazano, če se kirurško odstranitev pravilno izvaja. Kirurška metoda je najbolj uporabna pri zdravljenju bolnikov z velikim številom ali na velikem območju bradavic na spolovilih. CO lasersko in kirurško metodo se lahko uporablja pri zdravljenju bolnikov z multiplimi ali intrauretralnimi bradavicami, še posebej, če so se druge metode zdravljenja izkazale za neučinkovite.

Interferon ali naravni oziroma rekombinantni, ki se uporablja za zdravljenje genitalnih bradavic sistemsko (subkutano v oddaljenem območju ali intramuskularno) ali lezij (injekcija bradavice). Sistemska uporaba interferona ni bila učinkovita. Interferon, uveden na območje lezije, je pokazal primerljivo enako učinkovitost in stopnjo recidivov z drugimi metodami. Menijo, da mora biti interferon učinkovit, ker ima protivirusni in / ali imunostimacijski učinek. Vendar pa se interferon zdravljenje ni priporočljivo za rutinsko uporabo zaradi neprijetnosti zaradi njenega cilja, in potreba po pogostih obiskih v svoje sposobnosti, pogosto povzroči sistemske neželene učinke na relativno enako učinkovitost z drugimi metodami.

Zaradi pomanjkanja razpoložljivih učinkovitih terapij nekatere klinike uporabljajo kombinirano zdravljenje (dve ali več sočasnih metod, ki vplivajo na isto bradavico). Večina strokovnjakov meni, da kombinirane metode ne povečujejo učinkovitosti, lahko pa povečajo število zapletov.

Cervikalne bradavice

Pri ženskah z eksofitskimi bradavicami na materničnem vratu je treba pred začetkom zdravljenja izključiti visoko diferencialno squamous intraepitelialno lezijo (PIP). Zdravljenje je treba izvajati pod strokovnim nadzorom.

Vaginalne bradavice

Krioterapija s tekočim dušikom. Zaradi nevarnosti perforacije in nastajanja fistule uporaba kryoprobe v vagini ni priporočljiva.

Ali TCAK ali BHUK, se 80-90% uporablja samo za bradavice. Uporabite zdravilo v majhnih količinah in samo na bradavicah, da preneseš do sušenja, dokler se ne pojavi bela "hroščica". Prašek s smukecem ali natrijevim bikarbonatom (pecilni soda) se uporablja za odstranjevanje nezreagirane kisline. Po potrebi ponovite postopek tedensko.

Ali Podofilin, 10-25% v tinkturi benzojina se nanese na prizadeto območje, ki mora biti suho, preden odstranite vaginalno ogledalo. Med enim postopkom zdravite <2 cm ². Po potrebi se postopek ponovi v intervalih 1 teden. Zaradi možnosti sistemske absorpcije nekateri strokovnjaki opozarjajo na uporabo podofilina v vagini. Varnost uporabe podofilina med nosečnostjo ni dokazana.

Bradavice pri odprtju sečnice

Krioterapija s tekočim dušikom.

Ali

Podofilin, 10-25% v tinkturi benzoina. Območje uporabe je treba posušiti pred dotikom z običajno sluznico. Po potrebi je treba postopek izvajati tedensko. Varnost uporabe podofilina med nosečnostjo ni dokazana.

Analni bradavice

Krioterapija s tekočim dušikom.

Ali THUK ali BHUK, 80-90% se daje na bradavice. Zdravilo se v majhnih količinah uporablja samo za bradavice in se stara do suhega, dokler se ne pojavi bela "hrošča". Prašek s smukecem ali natrijevim bikarbonatom (pecilni soda) se uporablja za odstranjevanje nezreagirane kisline. Po potrebi ponovite postopek tedensko.

Ali kirurško odstranitev.

OPOMBA. Zdravljenje bradavic na rektalni sluznici je treba izvajati pod nadzorom strokovnjaka.

Bradavice v ustih

Krioterapija s tekočim dušikom

Ali kirurško odstranitev.

Spremljanje

Če se vizualno določeni bradavice dobro odzivajo na zdravljenje, nadaljnje ukrepanje ni potrebno. Bolnike je treba opozoriti na potrebo po nadzoru možnega pojava recidivov, ki se pogosto pojavljajo v prvih treh mesecih. Ker ni znano, kako občutljiva in specifična je samodijagnosticiranje bradavic na spolovilih, je treba bolnikom ponuditi, da spremljajo nadaljnje spremljanje v treh mesecih po zdravljenju, da bi nadzorovali morebitno ponovitev bolezni. Prejšnji ponovni obisk bo pomagal nadzorovati izginotje bradavic in pojav morebitnih zapletov terapije ter zagotoviti možnost za usposabljanje in svetovanje pacientu. Ženama je treba svetovati, naj opravijo redne citološke preglede. Prisotnost genitalnih bradavic ni pokazatelj kolposkopije.

Upravljanje spolnih partnerjev

Ko bolniki z genitalne bradavice pregledu izbiri spolnih partnerjev, saj je vlogo ponovno okužbo, se zdi, da je najmanj, in v odsotnosti zaradi življenjskega sloga terapije, zdravljenje, katerega cilj je zmanjšati tveganje za prenos je nesmiselna. Ker pa je self-diagnostično vrednost in inšpekcijske partnerji med seboj ni bilo natančno določeno, partnerji bolnikov s genitalne bradavice mogoče pregledati, da oceni, ali so genitalne bradavice in drugih spolno prenosljivih bolezni. Ker zdravljenje genitalnih bradavic verjetno ne uniči HPV, je treba bolnike in njihove partnerje opozoriti, da lahko okužijo neokužene spolne partnerje. Uporaba kondoma lahko zmanjša, vendar ne izključi, verjetnost prenosa HPV na neokuženega partnerja. Ženske, ki so partnerji pri bolnikih z genitalnimi bradavicami, je treba opomniti, da je citološko presejanje raka materničnega vratu priporočljivo za vse spolno aktivne ženske.

Posebne opombe

Nosečnost

Imiquimod, podophyllin in podophylox se med nosečnostjo ne smejo uporabljati. T. K. Med nosečnostjo genitalne papillomatous poškodbe ponavadi razmnožujejo in postanejo krhka, mnogi strokovnjaki svetujejo, med nosečnostjo, da jih odstranite. Tipi 6 in 11 HPV lahko pri novorojenčkih in otrocih povzročijo grlo papilaramoze. Pot prenosa okužbe (transplacentalna, s prehodom rojstnega kanala ali poporodna) ni povsem jasna. Profilaktična vrednost carazarskega poroda ni znana; Carski rez se zato ne sme izvajati le za preprečitev prenosa okužbe s HPV na novorojenčka. V redkih primerih se Cesarean lahko indicirana za ženske z genitapnymi bradavic če blokira prehod plod skozi porodni kanal ali njihove lokalizacije v nožnici naravnem porodu lahko povzroči masovnimi krvavitvami.

Bolniki z zmanjšano imunostjo

Zdravljenje spolnih bradavic pri posameznikih, ki so zaradi okužbe z virusom HIV ali drugih vzrokov imunsko oslabljeni, so lahko manj učinkoviti, kot tudi pri bolnikih z normalnim imunskim odzivom. Po zdravljenju lahko pride do pogostih recidivov. Incidenca skvamoznih celičnih karcinoma ali podobnih genitalnih bradavic je lahko večja pri tej populaciji, za takšne bolnike pa je pogosto potrebna biopsija za potrditev diagnoze.

Squamous cell carcinoma in situ

Pri ugotavljanju diagnoze pljučnega karcinoma in situ je treba pacientu posredovati specialistu na terenu. Na splošno so učinkoviti akcijski načini delovanja, vendar pa je po njihovi uporabi potrebno skrbno spremljanje. Tveganje, da bodo te lezije privedle do razvoja skvamoznega celičnega karcinoma in situ, vendar verjetno ni visoka. Ženski partnerji takšnih bolnikov so zelo tvegani za nastanek cervikalne patologije.

Subklinična genitalna okužba s HPV (brez bruhajstev)

Subklinična okužba s HPV je veliko bolj razširjena kot eksofitični bradavice, tako pri moških kot pri ženskah. Okužbo pogosto najdemo v materničnem vratu med zajemanjem PAP brisa, kolposkopijo in biopsijo, kot tudi na penisu, vulve in drugih kožnih področja spolovil pojava belih lis po uporabi ocetne kisline. Vendar Genitalne bradavice se trenutno ne priporočamo rutinsko uporabo ocetne kisline in pregled s pomočjo povečevalne leče s svetlobo kot presejalni test za odkrivanje "subkliničnega" ali "uksusnobelyh". Pojav belih madežev po zdravljenju z ocetno kislino ni specifičen preizkus za okužbo s HPV. Tako je pri populacijah z nizkim tveganjem mogoče ugotoviti veliko lažno pozitivnih rezultatov, če se ta test uporabi kot presejalni test. Specifičnost in občutljivost tega postopka ostajajo nedefinirana. V posebnih okoliščinah izkušeni kliniki menijo, da je ta test koristen za identifikacijo ravnih bradavic.

Natančna diagnoza okužbe s HPV temelji na opredelitvi virusne nukleinske kisline (DNA) ali kapsidnih proteinov. Diagnoza okužbe z virusom HPV z uporabo Pap smrekov običajno ni v korelaciji z opredelitvijo HPV DNA v vratnih celicah. Spremembe celic v materničnem vratu, povezane z okužbo s HPV, so podobne celičnim spremembam z blago displazijo in pogosto spontano regresijo. Obstajajo preskusi za določitev DNA nekaterih vrst HPV v materničnih celicah, pridobljenih s strganjem, vendar njihov klinični pomen pri upravljanju bolnikov ni znan. Odločitev za zdravljenje bolnikov se ne sme izvajati na podlagi testov HPV DNA. Preskušanje subklinične genitalne okužbe s HPV z uporabo DNA ali RNA testov ali ocetne kisline ni priporočljivo.

Zdravljenje

V odsotnosti sočasno zdravljenje displazije okužba subklinično HPV diagnosticiran PAP, colposcopic pregled, biopsijo, zdravljenje kože ali sluznice ocetno kislino, kot tudi odkritje HPV (DNA ali RNA), ni priporočljivo, ker diagnoza pogosto nejasen in zdravljenje ne odpravi okužbe. HPV najdemo tako pri moških kot ženskah v okoliških tkivih po laserski obdelavi, HPV povezanim displazijo po poskusih za odpravo subklinično okužbo s HPV z uporabo obsežno lasersko uparjanje anogenitalnih regije. Pri prisotnosti sočasne displazije mora pristop k zdravljenju temeljiti na stopnji displazije.

Upravljanje spolnih partnerjev

Pregled spolnih partnerjev je neobvezen. Večina partnerjev ima praviloma že subklinično okužbo s HPV. Preskusi praktičnega pregleda subklinične okužbe s HPV ni. Uporaba kondomov lahko zmanjša verjetnost okužbe neokuženega ali novega partnerja; vendar pa obdobje infekcij ni znano. Ali so bolniki s subklinično okužbo s HPV nalezljive, kot bolniki z eksofitskimi bradavicami, ni znano.

[1],