Gilbertov sindrom

Gilbertov sindrom je dedna bolezen in se prenaša s samosomsko prevladujočo vrsto. Ta sindrom se imenuje v čast pariškega terapevta Augustine Gilbert. 

V Gilbertovem sindromu je vezava bilirubina na glukuronsko kislino v jetri zmanjšana na 30% normalne vrednosti. V žolču se povečuje vsebnost pretežno monoglikuronidnega bilirubina in v manjši meri diglukuronida. Eksperimentalni model te bolezni je bolivijski opičjih veveric.

[1], [2], [3], [4], [5],

Vzroki Gilbertovega sindroma

Osnova Gilbert sindrom je genetska napaka - prisotnost v promotorski regiji (A (TA) ^ HA) gena, ki kodira UDFGT 1 * 1 dodaten dinukleotida TA, ki vodi do tvorbe odseka (A (TA) ^ HA). To napako podeduje avtosomna recesivna vrsta, zato je za razvoj bolezni pacient homozigoten za ta alel. Verjetno je, da sekvenca raztezek promotor daje vezavo transkripcijski faktor IID, ki zmanjšuje nastajanje encima UDFGT 1. Vendar le eno redukcijsko encimsko sintezo nezadostno za razvoj Gilbert sindrom; potrebno je tudi druge dejavnike, na primer latentno hemolizo in motnje transporta bilirubina v jetrih. Zato, ko Gilbert sindrom kaže tudi rahlo kršitvi ločitev bromsulfaleina (bs), in tolbutamid (zdravilo, ki ni izpostavljena konjugacija).

V osrčju patogeneze bolezni je pomanjkanje hepatocitov v encimu glukuroniltransferaza, ki konjugira bilirubin z glukuronsko kislino. To vodi k zmanjšanju ujetja iz krvi in konjugaciji bilirubina ter razvoju nestajane hiperbilirubinemije in pojavu zlatenice.

Makroskopsko se jetra v Gilbertovem sindromu ne spreminja. Histološki in histokemične študije biopsij odkritih v hepatocite pigmentni odlaganja zlato rjave barve (podobno lipofuscina), debelosti, glikogeneze jedra, aktivacijo Kupfferjevih celic, hepatocitih proteinoze, fibrozo portala polj. V zgodnjih fazah teh znakov bolezni, ne smejo biti očitno, vendar pa seveda pride v kasnejših fazah bolezni.

Gilbertov sindrom opazimo pri 1-5% populacije, kar je 10-krat pogosteje pri moških kot pri ženskah. Bolezen ponavadi najdemo pri mladostnikih in mlajših odraslih (najpogosteje v 11-30 letih). Pričakovana življenjska doba v Gilbertovem sindromu ni nižja kot pri zdravih ljudeh, zato zdravljenja ni potrebno in bolnik potrebuje le pomiritev. Hiperbilirubinemija vztraja pri življenju, vendar ne povečuje smrtnosti.

Pri mnogih bolnikih se Gilbertov sindrom najprej odkrije po akutnem virusnem hepatitisu (oblika po hepatitisu bolezni).

[6], [7], [8]

Simptomi Gilbertovega sindroma

Splošno stanje bolnikov je ponavadi zadovoljivo. Glavni očitek - pojav zlatenice, bolečino intenzivnost in občutek teže v desnem zgornjem kvadrantu, dispepsija (slabost, grenak okus v ustih, izguba apetita, riganje), napenjanje, pogosto kršitev blata (zaprtje ali driska), astenična-vegetativni simptomi (depresivno razpoloženje, utrujenost, slabi spanec, omotica). Te pritožbe, kot tudi zlatenica, ki stresnih situacijah sprožijo (čustveni stres, težka vadba), epizode okužbe v nazofarinksa ali žolčevodov.

Žolč je glavni simptom Gilbertovega sindroma in ima naslednje značilnosti:

• morda je prekinitveno (občasno se po izpostavitvi dejavnikom, ki vzpodbujajo - duševne travme, telesne aktivnosti, pristranskosti v prehrani, uživanju alkohola, zdravil itd.) ali kronične;
• resnost zlatenica različno: pri mnogih pacientih kaže le ikterichnost beločnice, lahko nekateri pacienti zelo izrazito razpršeno mat ikteričnih obarvanja kože in vidnih sluznic ali le delno obarvanje dlani, noge, pod pazduho;
• v nekaterih primerih se pojavijo kantelazami vek, pigmentacija obraza, razpršene pigmentne lise na koži;
• v nekaterih primerih je zlatenica lahko odsotna, čeprav se zviša nivo bilirubina v krvi.

Povečanje jeter je opaziti pri 25% bolnikov, medtem ko jetra pod štrlečim lokom 1-4 cm, njegova konsistenca je navadna, palpacija je neboleča.

Razširitev vranice je lahko pri 10% bolnikov.

Diagnoza Gilbertovega sindroma

1. Splošni preizkus krvi: ponavadi brez bistvenih sprememb. Pri 1/3 bolnikov lahko hemoglobin poveča več kot 160 g / l in število eritrocitov, medtem ko se tudi zmanjša ESR.
2. Splošna analiza urina: brez patologije se barva urina ne spremeni, vzorci za bilirubin in urobilin so negativni. Pri nekaterih bolnikih v obdobju poslabšanja bolezni so možne zmerne urobilinurije in rahlo zatemnjenje urina.
3. Funkcionalni testi jeter: vsebnost bilirubina v krvi se poveča zaradi nekonjugirane (posredne) frakcije. Raven bilirubina v krvi običajno ne presega 85-100 μmol / l tudi med obdobjem poslabšanja. V nekaterih primerih, skupaj s povečanjem vsebnosti nekonjugiranega bilirubina, opazimo rahlo zvišanje ravni konjugiranega (direktnega) bilirubina. Ta oblika Gilbertovega sindroma se imenuje izmenično in je posledica ne le zmanjšanja aktivnosti glukuroniltransferaze, temveč tudi zaradi kršitve izločanja bilirubina.

Vsebnost vseh beljakovinskih in beljakovinskih frakcij, aminotransferaz alkalne fosfataze, holesterola, sečnine, indeksov timol in sulemskih vzorcev je praviloma normalna. Pri nekaterih bolnikih v obdobju poslabšanja je možno majhno prehodno povečanje aktivnosti aminotransferaze, rahlo hipoalbuminemijo. Vendar pa je treba opozoriti, da se spremembe funkcionalnih jetrnih vzorcev navadno opažajo z dolgotrajnim potekom bolezni in razvojem kroničnega vztrajnega (portalskega) hepatitisa.

4. Življenjska doba eritrocitov je normalna.
5. Radioizotopska hepatografija z uporabo bengalskega roza, označena z ¹³¹ I, razkriva motnje absorpcije in izločanja jeter.

Specifični diagnostični testi Gilbert sindrom vključujejo vzorca z stradanja (zviša koncentracijo bilirubina v serumu med lakote) testa s pentobarbitalom (sprejemnem fenobarbital inducirajo konjugirane jetrnih encimov povzroči znižanje ravni bilirubina), vzorca z nikotinsko kislino (intravenozno dajanje nikotinske kisline, ki je to zmanjšuje osmotsko odpornost eritrocitov povzroči zvišanje ravni bilirubina).

Tanka plastna kromatografija razkriva bistveno večji delež (v primerjavi z normo) nekonjugiranega bilirubina pri kronični hemolizi ali kroničnem hepatitisu, kar je diagnostični pomen. Z biopsijo jeter se razkriva vsebnost konjugirnih encimov. Vendar je Gilbertov sindrom ponavadi mogoče diagnosticirati brez uporabe teh posebnih metod preiskave.

Tečaj Gilbertovega sindroma je navadno valovit z obdobji poslabšanja in remisije. Med poslabšanjem se zlatenica pojavi ali poslabša, subjektivne manifestacije bolezni in nekonjugirane hiperbilirubinemije. Gilbertov sindrom traja že več let, približno 5 let po pojavu bolezni, lahko nastane kronični obstojni (portal) hepatitis. Pri nekaterih bolnikih se lahko v žilnem predelu pridružijo vnetni proces.

[9]

Diagnostična merila za Gilbertov sindrom

1. Kronična ali prekinjena, zamegljena zlatenica, ki se pokaže v psihoemotionalnih stresnih situacijah, fizičnem stresu, vnosu alkohola, prehranskih napakah.
2. Izolirano ali prevladujoče povečanje vsebnosti nekonjugiranega (indirektnega) bilirubina v krvi.
3. Povečanje ravni nekonjugiranega bilirubina v krvi s sorodnikov bolnika.
4. Normalna življenjska doba rdečih krvnih celic, ne dokazujejo hemolitične anemije (v periferni krvi razmaže brez microcytes, microspherocytes, negativen Coombsov test - ni protitelesa rdečih krvnih celic).
5. Pozitivni rezultati vzorca s postom - omejitev skupne dnevne kalorične vrednosti 400 kcal povzroči povečanje nekonjugiranega bilirubina v krvnem serumu čez dan za dvakrat ali več. Pri hemolitični anemiji in drugih boleznih jeter kratkotrajni delni post na koncu ne povzroči povečanja hiperbilirubinemije.
6. Normalizacija ravni bilirubina v krvi pod vplivom zdravljenja s fenobarbitalom (120-180 mg na dan v trajanju 2-4 tedne), ki povečuje aktivnost glukuroniltransferaze v hepatocitih. 
7. V vzorcih jetrne biopsije je bila aktivnost glukuroniltransferaze zmanjšana.

Raven bilirubina v serumu se lahko zmanjša s fenobarbitalom, vendar pa je zlatenica ponavadi rahlo izražena, kozmetični učinek takšnega zdravljenja pa je opazen le pri nekaj bolnikih. Bolnike je treba opozoriti, da se lahko pojavijo zlatenica po interkutativnih okužbah, ponavljajoči se bruhanju in izpustih hrane. Za življenjsko zavarovanje takih bolnikov je pomembno vedeti, da spadajo v skupino običajnega tveganja.

[10], [11], [12]

Zdravljenje Gilbertovega sindroma

Etiotropna obravnava Gilbertovega sindroma ni. Ko se bolezen poslabša, je priporočljivo, da imate režim postelje ali polovice, veliko pijače, visoko kalorično prehrano in omejene izdelke, ki vsebujejo konzervanse.