Chondroperichondritis grla: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Hondroperihondritis grla je vnetje perihondrija in hrustanca laringealnega skeleta, ki ga povzročajo zgoraj opisane bolezni (laringealni tonzilitis, akutni laringobronhitis, submukozni laringealni absces) ali pa je posledica travmatske poškodbe grla s poškodbo sluznice in perihondrija ter sekundarno okužbo ali pa je posledica razjede sluznice pri boleznih, kot so sifilis, tuberkuloza itd.

Klasifikacija hondroperihondritisa grla

1. Primarni hondroperihondritis grla:
   1. travmatično;
   2. ki nastanejo kot posledica latentne okužbe;
   3. metastatski kot zapleti pogostih okužb (tifus in trebušni tifus, gripa, pljučnica, poporodna sepsa itd.).
2. Sekundarni hondroperihondritis grla:
   1. zapleti pogostega akutnega laringitisa;
   2. zapleti pogostega kroničnega laringitisa;
   3. zapleti specifičnih bolezni grla.

Vzrok laringealnega hondroperihondritisa. Streptokoki, stafilokoki, pnevmokoki in mikroorganizmi specifičnih okužb (MBT, bledi treponemi, virusi gripe itd.) veljajo za povzročitelje kroničnega laringealnega hondroperihondritisa.

Patološka anatomija in patogeneza. Patološke spremembe v hrustancu grla so določene z različno odpornostjo zunanjih in notranjih plasti perihondrija na okužbo. Zunanje plasti so bolj odporne na okužbo in se na njen prodor odzovejo le z nekaj infiltracije in proliferacije celic vezivnega tkiva, medtem ko so notranje plasti, ki zagotavljajo vaskularizacijo in rast hrustanca grla, manj odporne na okužbo. Ko pride do vnetja perihondrija, se med tema plastema na eni strani in hrustancem pojavi plast gnoja, ki ločuje perihondrij od hrustanca, kar mu odvzame trofični in imunsko-zaščitni učinek perihondrija in posledično vodi do nekroze in sekvestracije hrustanca (hondritis). Tako so prizadeti predvsem hialinski hrustanec, ki ni oskrbljen s žilami, ampak se prehranjuje preko žilnega sistema perihondrija.

Pri metastatskih okužbah se lahko vnetni proces začne kot osteomielitis na območju otokov osifikacije hrustanca, pri čemer se, kot je pokazal Liicher, tvorijo več vnetnih žarišč.

V večini primerov hondroperihondritis grla prizadene le enega od hrustancev grla (aritenoidni, krikoidni in ščitnični, redkeje - epiglotisni hrustanec). Ko sta prizadeta ščitnični in krikoidni hrustanec, se lahko vnetni proces razširi na zunanji perihondrij, kar se kaže z otekanjem na sprednji površini vratu, pogosto hiperemijo kože in, ko bolezen napreduje, gnojnimi fistulami na njeni površini. Glede na lokalizacijo subperihondrijskega abscesa ločimo notranji in zunanji perihondritis.

Po odpravi vnetnega procesa se običajno razvije brazgotinska stenoza grla različne stopnje. Treba je opozoriti, da se razvoj vnetnega infiltrata perihondrija ne konča vedno z abscesom; v tem primeru se proces spremeni v sklerozirajoči perihondritis, ki se kaže v odebelitvi perihondrija.

Po B. M. Mlechinu (1958) je najpogosteje prizadet aritenoidni hrustanec, nato krikoidni, redkeje ščitnica, epiglotis pa je izjemno redko prizadet. Pri primarnem hondroperihonditisu grla lahko absces doseže velike velikosti, zlasti pri vnetju zunanjega perihondrija, saj koža, za razliko od sluznice, ki pokriva notranji perihondrij, dolgo časa preprečuje preboj gnoja navzven in nastanek fistule. Sekundarni hondroperihonditis grla je te ovire prikrajšan, zato pri njih abscesi ne dosežejo velike velikosti in zgodaj prodrejo v lumen grla.

Simptomi in klinični potek hondroperihonditisa grla. Primarni hondroperihonditis grla je akuten, spremljajo ga visoka telesna temperatura (39-40°C), mrzlica, inspiratorna dispneja, splošno hudo stanje, izraziti vnetni pojavi v krvi. Sekundarni hondroperihonditis grla je manj akuten in praviloma počasen; pri specifičnih okužbah ga zaznamujejo ustrezni simptomi in patološke spremembe.

Pri zunanjem hondroperihonditisu grla se pri požiranju, foniranju in kašljanju opazi zmerna bolečina, pri obračanju glave pa bolečina v sprednjem delu vratu. Ko se klinična slika poslabša, se te bolečine stopnjujejo in sevajo v uho. Bolečina se pojavi pri palpaciji grla. Na območju nastalega abscesa se ugotovi nihanje. Na mestu največjega stanjšanja kože se oblikuje modrikasta, nato rumenkasta lisa, nato pa absces, če se ne odpre pravočasno, sam prebije z nastankom gnojne fistule. To vodi do izboljšanja splošnega stanja bolnika, znižanja telesne temperature in okrevanja.

Akutni notranji hondroperihonditis grla je veliko hujši. Zanj je značilno hitro povečanje znakov stenoze grla: dihanje postane hrupno, stridorno, pogosto; hipoksija se stopnjuje tako hitro, da je včasih treba opraviti traheotomijo ob bolnikovi postelji. Značilni znaki te oblike hondroperihonditisa grla niso toliko hripavost in šibkost glasu, temveč sprememba njegovega tona do neprepoznavnosti, zlasti pri hondroperihonditisu grla aritenoidnega hrustanca z vpletenostjo ariepiglotičnih gub v vnetni proces. Preboj gnoja v lumen grla prinese olajšanje le, če se večina vsebine abscesa izloči zaradi kašlja. Če se absces izprazni med spanjem, obstaja nevarnost aspiracijske pljučnice ali celo zadušitve zaradi spazma grla.

Endoskopska slika notranjega hondroperihonditisa grla je izjemno raznolika in je odvisna od lokalizacije patološkega procesa. Sluznica je hiperemična, štrli v obliki sferične tvorbe ali v obliki zaobljenih infiltratov, ki zgladijo obrise prizadetega hrustanca. Perihondritični abscesi na notranji površini ščitničnega hrustanca štrlijo sluznico v grlo in povzročajo njegovo zoženje. Včasih je vidna intralaringealna fistula, najpogosteje v predelu sprednje komisure (izraza "sprednja" in "zadnja komisura" se pogosto uporabljata, kar je poklon tradiciji, vendar je v grlu ena komisura, ki se nahaja v kotu ščitničnega hrustanca; beseda komisura pomeni zlitje, povezavo, v grlu ni drugih takšnih anatomskih tvorb; koncept "zadnje komisure" je napačen, saj tam nameščeni aritenoidni hrustanci niso anatomsko povezani in je med njimi precejšnja razdalja, ki se spreminja med fonacijo in dihanjem, kar je popolnoma neznačilno za prave komisure).

Pri difuznem hondroperihonditisu grla se splošno stanje bolnika izjemno poslabša in ga lahko poslabšajo sepsa, splošna hipoksija in nekroza hrustanca z nastankom sekvestrov. Med laringoskopijo sekvestre odkrijejo kot belkasti hrustančni fragmenti različnih oblik s stanjšanimi, okrušenimi robovi, ki so nagnjeni k gnojnemu taljenju. Nevarnost sekvestrov je njihova dejanska preobrazba v tujke, katerih posledice so nepredvidljive.

Primeri okrevanja po difuznem gangrenoznem hondroperihonditisu grla se končajo s brazgotinskim procesom in propadom njegovih sten, kar posledično povzroči sindrom laringealne stenoze, ki se kaže v kronični hipoksiji in posledicah, ki jih to stanje vodi.

Hipoksija ali stradanje s kisikom je splošno patološko stanje telesa, ki se pojavi, ko telesna tkiva ne dobijo dovolj kisika ali ko je njegova izkoriščanje oslabljeno. Hipoksija se razvije, ko v vdihanem zraku ni zadostne vsebnosti kisika, na primer pri vzponu na višino (hipoksična hipoksija) kot posledica motenj zunanjega dihanja, na primer pri boleznih pljuč in dihal (respiratorna hipoksija), pri motnjah krvnega obtoka (cirkulatorna hipoksija), pri krvnih boleznih (anemija) in nekaterih zastrupitvah, na primer z ogljikovim monoksidom, nitrati ali methemoglobinemijo (hemična hipoksija), pri motnjah tkivnega dihanja (zastrupitev s cianidom) in nekaterih motnjah tkivnega metabolizma (tkivna hipoksija). Pri hipoksiji se pojavijo kompenzacijske prilagoditvene reakcije, katerih cilj je obnoviti porabo kisika v tkivih (kratka sapa, tahikardija, povečan minutni volumen krvnega obtoka in hitrost pretoka krvi, povečanje števila eritrocitov v krvi zaradi njihovega sproščanja iz depoja in povečanje vsebnosti hemoglobina v njih itd.). Z naraščajočim stanjem hipoksije, ko kompenzacijske reakcije ne morejo zagotoviti normalne porabe kisika v tkivih, pride do njihovega energijskega stradanja, pri katerem najprej trpijo možganska skorja in možganski živčni centri. Globoka hipoksija vodi v smrt organizma. Kronična hipoksija se kaže v povečani utrujenosti, zasoplnosti in palpitacijah ob manjših fizičnih naporih, zmanjšani delovni sposobnosti. Takšni bolniki so izčrpani, bledi s cianotično obarvanjem roba ustnic, vdrtimi očmi, depresivnim duševnim stanjem, nemirnim, plitvim spancem, ki ga spremljajo nočne more.

Diagnoza hondroperihonditisa grla. Primarni perihondritis se praktično ne razlikuje od septičnega edematoznega laringitisa in flegmona grla, pojav razjed na sluznici olajša diagnozo hondroperihonditisa grla. Edem sprednje površine vratu, prisotnost gnojnih fistul in sekvestrov so zanesljivi znaki te bolezni. Diagnostiko dopolnjuje huda klinična slika, simptomi zadušitve in akutne hipoksije. Pomembna diferencialno-diagnostična pomoč, poleg neposredne laringoskopije, je rentgenski pregled grla, pri katerem se vnetni edem, pa tudi nevnetni edem, dokaj enostavno loči od travmatskih in tumorskih lezij. Uporabljata se tomografska metoda in lateralna projekcija, ki razkrivata območja uničenja hrustanca grla in ocenjujeta dinamiko patoloških sprememb pri hondroperihonditisu grla.

Diferencialna diagnoza hondroperihonditisa grla se izvaja s tuberkulozo, sifilisom, rakom grla, zlasti v primerih, ko se pri teh boleznih pojavi sekundarni vnetni proces (superinfekcija). V prisotnosti zunanjih fistul se hondroperihonditis grla razlikuje od aktinomikoze.

Zdravljenje laringealnega hondroperihonditisa v začetni fazi se izvaja z ogromnimi odmerki antibiotikov širokega spektra v kombinaciji s hidrokortizonom, antihistaminiki in dekongestivnim zdravljenjem. V primeru abscesa in sekvestrov se kirurško zdravljenje izvaja z zunanjo ali endoskopsko metodo, katere namen je odpreti absces (flegmon) in odstraniti hrustančne sekvestre. V mnogih primerih se pred glavnim kirurškim posegom izvede spodnja traheotomija, da se da endotrahealna anestezija, prepreči pretok gnoja v sapnik in povzročijo znatne težave pri endolaringealni operaciji, ki se izvaja brez splošne anestezije. Kirurški poseg se izvaja izjemno varčno. Pri zunanjem dostopu se poskušajo izogniti poškodbam notranjega perihondrija grla, pri endolaringealnem pristopu pa zunanjega perihondrija. Med kiretažo, katere namen je odstraniti neaktivne dele hrustančnega tkiva, se poskušajo izogniti poškodbam hrustancev, ki imajo normalen videz, zlasti tistih, ki zagotavljajo fonatorno in dihalno funkcijo grla. Po odprtju abscesa in njegovem praznjenju z odsesavanjem se v nastalo votlino vnese antibiotični prašek, pomešan s sulfanilamidom.

Prognoza je ugodnejša pri hondroperihonditisu grla s počasnim razvojem vnetnega procesa in celo pri bolj akutnih oblikah, če se zgodaj začne ustrezno zdravljenje. Pri pogostih oblikah hondroperihonditisa grla je prognoza previdna in celo vprašljiva. V nekaterih primerih, pri stanjih imunske pomanjkljivosti (AIDS, levkemija, oslabitev telesa zaradi dolgotrajne kronične nalezljive bolezni), je prognoza pogosto pesimistična. Prognoza za vokalno in dihalno funkcijo je vedno previdna, saj tudi pravočasno in pravilno zdravljenje hondroperihonditisa grla v tem pogledu nikoli ne privede do zadovoljivih rezultatov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]