Intrauterina pljučnica

Intrauterina pljučnica je akutna nalezljiva bolezen ploda in novorojenčka; nastane kot posledica intrauterine okužbe in prizadene dihalne dele pljuč, vključno z alveolarnimi prostori in intersticijem.

Bolezen je lahko ena od manifestacij prirojenega generaliziranega infekcijskega procesa, ki se pojavlja s hepatosplenomegalijo, izpuščaji na koži in sluznicah, poškodbami osrednjega živčnega sistema in drugimi simptomi prirojene okužbe: horioretinitis (z rdečkami in toksoplazmozo); spremembe kosti (s sifilisom) itd. Možno je, da se intrauterina pljučnica pojavi kot samostojna bolezen, ki jo povzroča intrauterina okužba pljuč ploda.

Incidenca intrauterine pljučnice je 1,79 na 1000 živorojenih otrok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča intrauterino pljučnico?

Vzrok za razvoj intrauterine pljučnice je odvisen od poti okužbe.

Pri hematogeni transplacentalni okužbi ploda pljučnico najpogosteje povzročajo patogeni okužbe TORCH: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virus rdečk), Cytomegalovirus hominis (citomegalovirus), Herpes simplex virus (virus herpes simpleksa), pa tudi Treponema pallidum in Listeria monocytogenes. Običajno je v takih primerih intrauterina pljučnica del prirojenega generaliziranega infekcijskega procesa in se razvije v prvih 72 urah po rojstvu.

Glavni povzročitelji intrauterine pljučnice, ki se je razvila kot posledica intranatalne okužbe, so mikroorganizmi, ki kolonizirajo materin genitalni trakt: streptokoki skupine B, C. trachomatis, gramnegativne enterobakterije (E. coli, Klebsiella spp.). Manj pogoste so bolezni, ki jih povzročata Mycoplasma spp. in Ureaplasma urealyticum.

Streptokoki skupine B so najpogostejši (približno 50 % primerov) povzročitelji prirojene pljučnice. Po podatkih tujih raziskovalcev jih najdemo pri 15–25 % nosečnic (predvsem kolonizirajo prebavila in genitourinarni sistem), kar v približno 1 % primerov vodi do intranatalne okužbe ploda. Tveganje za okužbo se znatno poveča z dolgim brezvodnim obdobjem med porodom, vročino pri materi, razvojem horioamnionitisa in nedonošenčkom. Intrauterino pljučnico povzročata predvsem serovarja I in II. Streptokoki skupine B serovar III igrajo vlogo povzročiteljev intrauterine pljučnice veliko manj pogosto, bolezen pa se običajno razvije v drugem tednu življenja in je pridobljena.

Listeria monocytogenes lahko povzroči intrauterino pljučnico. Pogosto jo najdemo v nepasteriziranem mleku in mlečnih izdelkih, zlasti v kisli smetani in mehkih sirih. Pri praktično zdravih ljudeh običajno ne povzroča bolezni. Listeriozo najdemo predvsem pri nosečnicah z imunsko pomanjkljivostjo, njihovih plodovih in novorojenčkih. Potomci se okužijo od mater kot posledica vertikalnega prenosa okužbe pri listeriozi horioamnionitis, respiratorni (gripi podobni) ali črevesni listeriozi nosečnic.

Gramnegativne bakterije (E. coli, Klebsiella spp., stafilokoki) redko delujejo kot povzročitelji intrauterine pljučnice.

C. trachomatis je obvezni znotrajcelični parazit, ki se prenaša spolno. Po podatkih ruskih raziskovalcev ima skoraj 26 % porodnic znake aktivne okužbe, ki lahko povzroči okužbo otroka. Po okužbi se klamidijska okužba dihal razvije v 13–33,3 % primerov, intrauterina pljučnica pa v 10–20 %.

Vloga U. urealyticum pri etiologiji intrauterine pljučnice je bila dolgo časa vprašljiva. Vendar pa podatki, zbrani v zadnjih letih, kažejo, da lahko ta patogen povzroči bolezni pri novorojenčkih.

Genitalne mikoplazme (M. hominis) povzročajo pljučnico le pri posebni skupini bolnikov: izjemno nedonošenčkih in novorojenčkih, ki prejemajo imunosupresivno zdravljenje.

Večina intrauterinih pljučnic se razvije v prvih 3-6 dneh življenja, z izjemo mikoplazmoze (7 dni) in klamidije (3-6 tednov).

Pri zelo nedonošenčkih, rojenih manj kot 1500 g, lahko pljučnico povzročijo Cytomegalovirus hominis (citomegalovirus), Herpes simplex virus (herpes simplex virus), Varicella zoster virus (virus noric) in Enterovirus (enterovirusi).

Dejavniki tveganja

• Nalezljive bolezni matere med nosečnostjo (poškodbe sečil, črevesja, vaginitis, vulvovaginitis itd.).
• Vročina pri porodnici.
• Horioamnionitis, cervicitis, vaginitis, endometritis pri porodnicah.
• Intrauterina fetalna hipoksija, asfiksija med porodom.
• Aspiracijski sindrom (zlasti sindrom aspiracije mekonija pri novorojenčku).
• Nedonošenost, sindrom dihalne stiske (RDS), oslabljena kardiopulmonalna adaptacija.

Kako se razvije intrauterina pljučnica?

Naslednji dejavniki igrajo pomembno vlogo pri razvoju intrauterine pljučnice:

• infekcijske in vnetne bolezni sečil in reproduktivnega sistema matere (endometritis itd.);
• gestacijska zrelost ploda, stanje površinsko aktivnega sistema in bronhopulmonalnega aparata, malformacije bronhialnega drevesa, predhodna intrauterina hipoksija, asfiksija med porodom, aspiracija mekonija, amnijske tekočine itd. Bolezen se razvije kot posledica hematogenega vnosa povzročitelja v zadnjih dneh ali tednih nosečnosti ali kot posledica okužbe pljuč, ko vanje vstopi amnijska tekočina (okužena z endometritisom, horioamnionitisom itd.) ali ko se aspirira okužena vsebina porodnega kanala.

Nedonošenost, SDR, oslabljena kardiopulmonalna prilagoditev in fetalna hipoksija prispevajo k razvoju infekcijskega procesa zaradi funkcionalne, morfološke in imunološke nezrelosti pljučnega tkiva.

V vseh primerih se odkrije obojestranska poškodba pljuč (tako alveolov kot intersticija). Povzroča hiperkapnijo, hipoksemijo, mešano acidozo in hipoksijo po rojstvu, poslabšanje sinteze surfaktantov, kar povzroči atelektazo, parenhimatozni pljučni edem in povečan intrapulmonalni tlak. Zaradi progresivne hipoksije, acidoze in motenj mikrocirkulacije se zelo hitro razvije odpoved več organov (najprej kardiopulmonalna, nato pa še drugih organov).

Za intrauterino pljučnico, ki jo povzročajo streptokoki skupine B, je značilna kombinacija dihalnih motenj in bolezni hialinske membrane. Pri njihovem nastanku veljata za najpomembnejša dva mehanizma:

• mikroorganizmi, ki vplivajo na alveolarne pnevmocite in endotelijske celice kapilar, povzročajo izločanje plazemskih beljakovin v alveole, čemur sledi odlaganje fibrina in nastanek hialinskih membran;
• Imunski kompleksi, ki jih sestavljajo komponenta komplementa C3 in fibrinski kepi, poškodujejo pljučno tkivo.

Običajno se v prvih 24 urah življenja v intersticijskem tkivu pljuč razvije vnetna reakcija in nastane več majhnih, difuzno lociranih atelektaz.

Simptomi intrauterine pljučnice

Pri novorojenčku se že od prvih ur življenja opazijo zasoplost, vključitev pomožnih mišic prsnega koša v dihanje, napadi apneje in cianoze, penast izcedek iz ust. Silvermanova ocena je 4-6 točk. Opažajo se naraščajoča letargija, bledica kože (pogosto s cianotičnim odtenkom), tahikardija, povečanje velikosti jeter. Pogosto se razvijeta sklerema in krvavitve. Pljučnico spremlja izrazito poslabšanje splošnega stanja: otrok postane letargičen ali nemiren, apetit se zmanjša, pojavijo se regurgitacija, bruhanje, napenjanje, motnje odvajanja blata, dodajo se simptomi kardiovaskularne insuficience in disfunkcije centralnega živčnega sistema.

Pri nedonošenčkih je klinična slika značilna po prevladi simptomov depresije centralnega živčnega sistema, naraščajoči respiratorni odpovedi (periorbitalna in perioralna cianoza, pojav napadov apneje); opazimo padec telesne teže.

Pljučnica, ki jo povzročajo streptokoki skupine B, se razvije predvsem pri nedonošenčkih, najpogosteje v prvih 24–72 urah življenja. Opažamo naraščajočo dispnejo in motnje dihalnega ritma (apneja, sopenje). Značilni so pojav piskajočega, hrupnega izdiha, napihnjenosti in zmanjšane elastičnosti prsnega koša, difuzne cianoze in progresivne hipoksemije. Rentgenski pregled razkriva simptom zračne bronhografije, retikularno-nodularno mrežo (zaradi več majhnih atelektaz) in vnetno infiltracijo intersticija.

Pljučnica, ki jo povzročajo nenegativne bakterije, je huda: z vročino, apnejo, hemodinamskimi motnjami, sindromom dihalne stiske, pljučno hipertenzijo, infekcijsko-toksičnim šokom. Rentgenski pregled razkrije znake, podobne sindromu hialinske membrane - pojav retikularno-nodularne mreže.

Intrauterina pljučnica zaradi listerioze nima nobenih kliničnih ali radioloških značilnosti.

Klamidijska intrauterina pljučnica se običajno razvije v 3. do 6. tednu življenja. V polovici primerov ji predhodi konjunktivitis (odkrije se 5. do 15. dan). Zanjo je značilna odsotnost vročine, subakuten začetek z nizko simptomatiko in suh neproduktiven kašelj (staccato kašelj) ter bronhoobstruktivni sindrom.

Toksikoze ni. Fizični pregled razkrije manjše spremembe v pljučih. Rentgenski posnetki kažejo dvostransko difuzno neenakomerno infiltracijo s prevlado intersticijske komponente. Splošna analiza periferne krvi včasih razkrije zmerno eozinofilijo.

Ureaplazmatska intrauterina pljučnica se običajno pojavi v drugem tednu življenja pri otrocih, rojenih materam z navedeno okužbo. Značilen je počasen razvoj klinične slike. Morda edini tipičen simptom je vztrajen neproduktiven kašelj. Radiološke značilnosti so prav tako odsotne, kar kaže na dvostransko poškodbo pljuč z infiltrativnimi, neenakomernimi žariščnimi sencami. Spremembe v splošni analizi periferne krvi so lahko odsotne.

Diagnoza intrauterine pljučnice

Osnova za postavitev diagnoze je naslednja: identifikacija dejavnikov tveganja za razvoj intrauterine pljučnice v materini anamnezi, naraščajoča dispneja od prvih ur življenja (>50 na minuto), zvišanje telesne temperature >38,5 °C, tipične radiološke ugotovitve.

Fizikalni pregled. Tolkala včasih razkrijejo timpanitis v koreninskih conah, skrajšanje tolkala v spodnjih, spodnjih zunanjih delih pljuč; avskultacija razkrije krepitacije in drobne mehurčkaste hripe. Vendar je treba opozoriti, da se zgoraj omenjeni avskultatorni pojavi najpogosteje pojavijo na 4. do 7. dan bolezni, skrajšanje tolkala pri majhnih otrocih pa je včasih popolnoma odsotno.

Rentgenska slika prsnega koša. Diagnozo potrdimo z odkrivanjem naslednjih sprememb:

• razpršena peribronhialna fokalna infiltracija;
• žariščne sence na ozadju okrepljenega bronhovaskularnega vzorca in emfizemsko napihnjenih pljučnih polj.

Splošna analiza periferne krvi. Pri intrauterini pljučnici se običajno pokaže povečanje (>10-12x109 ^/ l) ali zmanjšanje (<3x109 ^/ l) števila levkocitov; povečanje števila nevtrofilcev, povečanje njihovega indeksa (razmerje med številom nezrelih celic in skupnim številom nevtrofilcev, normalna vrednost je <0,2), premik levkocitne formule v levo; trombocitopenija.

Biokemična analiza in preučevanje kislinsko-baznega ravnovesja krvi. Za bolezen je značilna mešana acidoza, zmanjšana nasičenost krvi s kisikom. Rezultati biokemijskih krvnih preiskav kažejo zmerno povečanje aktivnosti jetrnih encimov, koncentracije kreatinina in sečnine ter spremembe v elektrolitski sestavi krvi.

Bakteriološke (kultura bronhialnega aspirata, IFI, PCR), virološke (IFI, PCR) in serološke študije (odkrivanje protiteles proti virusom, bakterijam, klamidiji, mikoplazmi). Streptokoke skupine B včasih izoliramo iz krvi in cerebrospinalne tekočine bolnega otroka (slednje je mogoče, če intrauterino pljučnico spremlja razvoj streptokoknega meningitisa). Hitrejša, bolj informativna in občutljiva metoda je odkrivanje streptokoknih antigenov v krvi in cerebrospinalni tekočini. Odkrivanje bakterij ali njihovih antigenov v urinu in blatu nima diagnostične vrednosti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferencialna diagnostika

Ko se pojavi sum na intrauterino pljučnico, se diferencialna diagnostika izvede takoj, saj je njena klinična slika podobna drugim boleznim, ki se razlikujejo po taktiki zdravljenja:

• SDR zaradi pomanjkanja površinsko aktivnih snovi;
• aspiracija mekonija;
• pnevmotoraks;
• prirojene malformacije pljuč in drugih organov prsnega koša (lobarni emfizem, Wilson-Mikityjev sindrom, kolobom pljuč, diafragmalna kila);
• timom.

Za diferencialno diagnostiko so zelo pomembni anamnetični podatki (nedonošenost, neugoden potek poroda, asfiksija ob porodu, nizka Apgarjevka, visoka Silvermanova lestvica). Vendar pa imajo odločilno vlogo rezultati rentgenskega slikanja prsnega koša, ki omogočajo razlikovanje zgoraj omenjenih stanj z visoko stopnjo zanesljivosti. Po potrebi (na primer v primeru aspiracije mekonija, zapletene s pljučnico) je treba rentgensko slikanje prsnega koša izvajati dinamično v intervalih 1-3 dni. V hujših primerih je pri otrocih na mehanski ventilaciji poleg rentgenskega pregleda priporočljivo opraviti tudi citološki in mikrobiološki pregled traheobronhialnega aspirata.

Rezultati preiskav periferne krvi imajo podporno vlogo, vendar povečanje ali zmanjšanje števila levkocitov, indeks nevtrofilcev > 0,3 kaže na infekcijski proces.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje intrauterine pljučnice

Splošna načela - vzpostavitev zaščitnega režima: nedonošenčke je treba namestiti v medicinski inkubator (inkubator) in jim zagotoviti dodatno oskrbo s kisikovo mešanico (15-40%), temperaturo in vlažnost določimo glede na zrelost otroka.

Izbira načina hranjenja (volumen, pogostost in način) se izvede v skladu z resnostjo stanja, sočasno patologijo, zrelostjo organizma, pri čemer se upošteva resnost sesalnega in požiralnega refleksa. Absolutna prednost se daje materinemu mleku. Če naravno ni mogoče, se predpiše parenteralna prehrana. Volumen mešanice se prilagodi ob upoštevanju izgub zaradi vročine, zasoplnosti, bruhanja in driske.

Terapija s kisikom je obvezna sestavina zdravljenja intrauterine pljučnice, izvaja se v skladu s stanjem otrokove dihalne funkcije.

Antibakterijsko zdravljenje

Čim prej (v fazi domnevne diagnoze) je predpisovanje empirične antibakterijske terapije glavna vrsta zdravljenja intrauterine pljučnice.

Zaradi posebnosti povzročiteljev bolezni, ki se je pojavila v prvih 6 dneh življenja, je kombinacija ampicilina z aminoglikozidi (netilmicin ali amikacin) zdravilo prve izbire. Če po 48 urah od začetka zdravljenja ni učinka, se uporabijo cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson), po možnosti v kombinaciji z aminoglikozidi.

Streptokoki skupine B so občutljivi na aminopeniciline, večino cefalosporinov (izjema je cefoksitin: včasih se odkrije odpornost nanj). Učinek beta-laktamov okrepijo aminoglikozidi. Glede na zgoraj navedeno je najpogostejši režim zdravljenja suma na pljučnico, ki jo povzročajo streptokoki skupine B, kombinacija ampicilina z amikacinom ali netilmicinom (namesto betalaktamskega zdravila se lahko uporabi cefotaksim ali cefuroksim).

Glavna zdravila za zdravljenje intrauterine pljučnice, določanje njihovega odmerka in pogostosti dajanja glede na starost in telesno težo bolnika

Antibiotiki	Poti uporabe	0–4 tedne, telesna teža <1200 g	Prvi teden		Otroci, stari 7 dni in več
			Telesna teža 1200-2000 g	Telesna teža >2000 g	Telesna teža 1200-2000 g	Telesna teža >2000 g
Aminoglikozidi
Amikacin	Intravensko, intramuskularno	18 mg/kg 1 teden vsakih 48 ur, nato 15 mg/kg vsakih 36 ur	18 mg/kg vsakih 36 ur	15 mg/kg vsakih 24 ur	15 mg/kg vsakih 24 ur	15 mg/kg vsakih 24 ur
Gentamicin Tobramicin Netilmicin	Intravensko, intramuskularno	5 mg 1 teden vsakih 48 ur, nato 4 mg vsakih 36 ur	4,5 mg vsakih 36 ur	4 mg vsakih 24 ur	4 mg vsakih 24 ur	4 mg vsakih 24 ur
Glikopeptidi
Vankomicin	Intravensko	15 mg/kg vsakih 24 ur	10–15 mg/kg vsakih 12–18 ur	10–15 mg/kg vsakih 8–12 ur	10–15 mg/kg vsakih 8–12 ur	10–15 mg/kg vsakih 6–8 ur
Makrolidi
Eritromicin	Reg OS	10 mg/kg vsakih 12 ur	10 mg/kg vsakih 12 ur	10 mg/kg vsakih 12 ur	10 mg/kg vsakih 8 ur	10 mg/kg vsakih 8 ur
Oksazolidinoni
Linezolid	Intravensko	10 mg/kg vsakih 8–12 ur	10 mg/kg vsakih 8–12 ur	10 mg/kg vsakih 8–12 ur	10 mg/kg vsakih 8 ur	10 mg/kg vsakih 8 ur

Penicilini
Ampicilin	Intravensko, intramuskularno	25–50 mg/kg vsakih 12 ur	25–50 mg/kg vsakih 12 ur	25–50 mg/kg vsakih 8 ur	25–50 mg/kg vsakih 8 ur	25–50 mg/kg vsakih 6 ur
Oksacilin	Intravensko, intramuskularno	25 mg/kg vsakih 12 ur	25–50 mg/kg vsakih 12 ur	25–50 mg/kg vsakih 8 ur	25–50 mg/kg vsakih 8 ur	25–50 mg/kg vsakih 6 ur
Cefalosporini druge generacije
Cefuroksim	Intravensko, intramuskularno	25–50 mg/kg vsakih 12 ur	25–50 mg/kg vsakih 12 ur	25–50 mg/kg vsakih 8 ali 12 ur	25–50 mg/kg vsakih 8 ur	25–50 mg/kg vsakih 8 ur
Cefalosporini tretje generacije
Cefotaksim	Intravensko, intramuskularno	50 mg/kg vsakih 12 ur	50 mg/kg vsakih 12 ur	50 mg/kg vsakih 8 ali 12 ur	50 mg/kg vsakih 8 ur	50 mg/kg vsakih 6 ali 8 ur
Ceftazidim	Intravensko, intramuskularno	30–50 mg/kg vsakih 12 ur	30–50 mg/kg vsakih 12 ur	30–50 mg/kg vsakih 8 ali 12 ur	50 mg/kg vsakih 8 ur	50 mg/kg vsakih 8 ur
Ceftriakson	Intravensko, intramuskularno	50 mg/kg vsakih 24 ur	50 mg/kg vsakih 24 ur	50 mg/kg vsakih 24 ur	50 mg/kg vsakih 24 ur	50–75 mg/kg vsakih 24 ur

Zdravljenje listerioze intrauterine pljučnice - ampicilin v kombinaciji z aminoglikozidi (netilmicin, amikacin).

Če pljučnico povzročajo drugi patogeni (kar je po možnosti dokazati z dodatnimi raziskovalnimi metodami), se uporabljajo alternativne skupine antibakterijskih zdravil:

• gramnegativne bakterije - cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim) sami ali v kombinaciji z aminoglikozidi;
• stafilokoki - oksacilin, vankomicin ali linezolid sami ali v kombinaciji z aminoglikozidi (amikacin, netilmicin).

Mikoplazme, ureaplazme in klamidije niso občutljive na ampicilin in aminoglikozide; v takih primerih je indicirano dajanje makrolidov peroralno (spiramicin, azitromicin) ali intravensko (eritromicin).

Žal je za identifikacijo patogena potreben določen čas, zato je pri zdravljenju nedonošenčkov z visokimi dejavniki tveganja za razvoj atipičnega vnetnega procesa v pljučih (splav; kronični salpingooforitis, diagnosticirana okužba genitourinarnega sistema pri materi) skupaj z beta-laktami in aminoglikozidi priporočljivo takoj uporabiti makrolidni antibiotik.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Imunoterapija

Intrauterina pljučnica, zlasti pri nedonošenčkih, se vedno razvije na ozadju prehodne humoralne imunske pomanjkljivosti, zato je v hujših primerih imunoterapija obvezna (skupaj z antibiotiki) - čim prej (1. do 3. dan zdravljenja) se dajejo humani imunoglobulini (najbolje pentaglobin).

Zdravila se predpisujejo dnevno ali vsak drugi dan v standardnih odmerkih (500-800 mg/kg telesne teže), obvezni minimalni tečaj je 2-3 odmerki, po potrebi se poveča na 5. Cilj zdravljenja je povečati koncentracijo v bolnikovi krvi >800 mg%. Intraglobin in oktagam imata dober učinek pri hudi bolnišnični intrauterini pljučnici. Domači imunoglobulin za intravensko uporabo se po učinkovitosti ne razlikuje bistveno od tujih analogov, vendar pogosteje povzroča neželene učinke (alergijski izpuščaji, hipertermija).

Številni raziskovalci priporočajo predpisovanje zdravila Licopid v obdobju umirjanja simptomov akutne toksikoze.

Simptomatsko zdravljenje

Izbira zdravil za simptomatsko zdravljenje je odvisna od manifestacij bolezni, vendar se skoraj vedno uporabljajo mukolitiki, pri čemer velja ambroksol za najboljšega. Utekočinja bronhialni izloček, poleg tega pa poveča sintezo surfaktanta s strani alveocitov drugega reda in upočasni njegov razpad. Glede na otrokovo stanje se zdravilo daje peroralno ali z inhalacijo preko nebulatorja ali distančnika.

Reference

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV, et al. Bolezni dihal // Neonatologija: Nacionalne smernice / Pod splošnim urednikom NN Volodina. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Intrauterina pljučnica // Racionalna farmakoterapija otroških bolezni: Vodnik za zdravnike / Ed. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - 1. knjiga.

Shabalov NP Neonatologija. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Zdravljenje okužb dihal. - Filadelfija, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]