Granulom jeter

Jetrne granulome lahko povzročijo različni razlogi in so običajno asimptomatski.

Vendar pa so lahko bolezni, ki povzročajo nastanek granulomov, povezane z zunajjetrnimi simptomi in/ali vodijo do vnetja jeter, fibroze in portalne hipertenzije. Diagnoza temelji na biopsiji jeter, vendar je biopsija potrebna le, če obstaja sum na ozdravljivo motnjo (kot je okužba) ali če so bile izključene druge bolezni jeter. Zdravljenje jetrnih granulomov je odvisno od osnovne motnje.

Jetrni granulomi sami po sebi so lahko manjšega pomena, vendar so pogosto manifestacija klinično pomembne bolezni. Za opis stanja se pogosto uporablja izraz "granulomatozni hepatitis", vendar ta motnja ni pravi hepatitis in prisotnost granulomov ne pomeni vnetja jetrnih celic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki za jetrni granulom

Granulom je lokalizirana zbirka kroničnih vnetnih celic skupaj z epitelioidnimi in večjedrnimi velikanskimi celicami. Prisotna je lahko kazeozna nekroza ali tujek (npr. jajčeca pri shistosomiazi). Večina granulomov je v parenhimu, vendar se granulomi lahko pojavijo v jetrnih triadah pri primarni biliarni cirozi.

Mehanizmi nastanka granulomov niso povsem razumljeni. Granulomi se lahko oblikujejo kot odziv na eksogene ali endogene dražljaje, pri čemer sodelujejo imunski mehanizmi.

Jetrni granulomi imajo veliko vzrokov, najpogosteje zdravila in sistemske bolezni (pogosto okužbe) in ne primarne lezije jeter. Okužbe je zelo pomembno diagnosticirati, saj zahtevajo specifično zdravljenje. Po vsem svetu sta glavna infekcijska vzroka za nastanek granulomov tuberkuloza in shistosomiaza; redkeje granulom nastane zaradi virusne okužbe. Sarkoidoza je glavni vzrok.

Zdravniki prepoznavajo naslednje vzroke za nastanek jetrnih granulomov:

• Zdravila (npr. alopurinol, fenilbutazon, kinidin, sulfonamidi)
• Okužbe
  • Bakterijske (aktinomikoza, bruceloza, bolezen mačjih prask, sifilis, tuberkuloza in druge mikobakterije, tularemija)
  • Glivične okužbe (blastomikoza, kriptokokoza, histoplazmoza)
  • Parazitske (shistosomiaza, toksoplazmoza, ličinke visceralnih ogorčic)
  • Virusni (citomegalovirus, infekcijska mononukleoza, Q mrzlica)
• Bolezen jeter (primarna biliarna ciroza)
• Sistemske bolezni (Hodgkinov limfom, revmatična polimialgija in druge bolezni vezivnega tkiva, sarkoidoza)

Najpogostejši razlogi so:

• Vzrok ni infekcijski; okvara jeter se pojavi pri približno dveh tretjinah bolnikov in je včasih prevladujoča v klinični sliki.
• Granulomi so manj pogosti pri primarnih boleznih jeter, pri katerih je primarna biliarna ciroza edini pomemben vzrok. Majhni granulomi se občasno razvijejo tudi pri drugih boleznih jeter, vendar so klinično manj pomembne.
• Idiopatski granulomatozni hepatitis je redek sindrom, ki vključuje jetrne granulome, ponavljajočo se vročino, mialgije, utrujenost in druge sistemske simptome, ki se periodično ponavljajo več let. Nekateri avtorji menijo, da gre za različico sarkoidoze.
• Granulomi jeter redko poslabšajo delovanje jeter. Če pa so granulomi del splošnejšega vnetnega odziva, ki vključuje jetra (npr. reakcija na zdravila, infekcijska mononukleoza), pride do disfunkcije jetrnih celic. Včasih vnetje povzroči progresivno jetrno fibrozo in portalno hipertenzijo, kar se pogosto opazi pri shistosomiazi in občasno pri obsežni infiltraciji pri sarkoidozi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi jetrnih granulomov

Granulomi sami so običajno asimptomatski; tudi znatna infiltracija običajno povzroči le blago hepatomegalijo in malo ali nič zlatenice. Simptomi, kadar so prisotni, odražajo osnovni vzrok (npr. sistemski znaki okužbe, hepatosplenomegalija pri shistosomiazi).

Diagnoza jetrnih granulomov

Če obstaja sum na jetrne granulome, se opravijo testi delovanja jeter, vendar njihovi rezultati niso specifični in le redko pomagajo pri diagnozi. Ravni alkalne fosfataze (in gama-glutamil transferaze) so pogosto rahlo povišane, v nekaterih primerih pa so lahko visoke. Drugi testi so lahko normalni ali nenormalni, kar odraža dodatno poškodbo jeter (npr. obsežno vnetje zaradi reakcije na zdravilo). Slikovne preiskave, kot so ultrazvok, CT ali MRI, običajno niso diagnostične, lahko pa pokažejo kalcifikacije (če je proces kroničen) ali okvare polnjenja, zlasti v konfluentnih lezijah.

Diagnoza temelji na biopsiji jeter. Vendar pa se biopsija običajno opravi le za diagnosticiranje ozdravljive motnje (npr. okužbe) ali za razlikovanje od negranulomatoznih lezij (npr. kroničnega virusnega hepatitisa). Biopsija včasih razkrije prisotnost specifičnega vzroka (npr. jajčeca pri shistosomiazi, kazeozni razpad pri tuberkulozi, glivična okužba). Vendar so pogosto potrebne tudi druge preiskave (npr. kultura, kožni testi, laboratorijske in radiografske študije, drugi vzorci tkiva).

Pri bolnikih s sistemskimi ali drugimi simptomi, ki kažejo na okužbo (npr. vročina neznane etiologije), je treba uporabiti specifične teste za povečanje diagnostične vrednosti biopsije za potrditev okužbe (npr. del svežega biopsijskega materiala se pošlje na kulturo in posebno barvanje za kislinsko odporne bacile, glive in druge organizme). Pogosto vzrok ni ugotovljen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje jetrnih granulomov

Granulomi jeter, ki jih povzročajo zdravila ali okužbe, se z zdravljenjem popolnoma umirijo. Granulomi pri sarkoidozi se lahko spontano razrešijo ali pa vztrajajo več let, običajno brez razvoja klinično pomembne bolezni jeter. Progresivna fibroza in portalna hipertenzija se redko razvijeta (sarkoidozna ciroza). Za shistosomiazo je značilna progresivna portalna skleroza (pipestemska fibroza, Simmersova fibroza); delovanje jeter je običajno ohranjeno, vendar se opazi splenomegalija in lahko se razvije krvavitev iz varic.

Zdravljenje je usmerjeno v osnovni vzrok. Če vzrok ni znan, se zdravljenje običajno prekine, preiskave delovanja jeter pa se nadaljujejo periodično. Če pa se pojavijo znaki tuberkuloze (npr. dolgotrajna vročina) in poslabšanje stanja, je lahko potrebno empirično protituberkulozno zdravljenje. Pri napredovali sarkoidozi jeter so lahko glukokortikoidi učinkoviti, čeprav ni znano, ali lahko preprečijo razvoj jetrne fibroze. Vendar pa glukokortikoidi pri večini bolnikov s sarkoidozo niso indicirani in jih je treba uporabljati le, če je bila tuberkuloza in druge okužbe popolnoma izključene.