Kako se zdravi cistična fibroza?

Splošna načela zdravljenja cistične fibroze

Bolnika s cistično fibrozo je treba zdraviti takoj po diagnozi. Obseg zdravilnih posegov je odvisen od kliničnih manifestacij bolnika ter rezultatov laboratorijskih in instrumentalnih preiskav.

Bolnike s cistično fibrozo je bolje zdraviti v specializiranih centrih s sodelovanjem nutricionistov, kinezioterapevtov, psihologov, medicinskih sester in socialnih delavcev. Prav tako je treba v proces zdravljenja aktivno vključiti oba starša bolnika in ju naučiti potrebnih veščin za pomoč bolnemu otroku.

Cilji zdravljenja cistične fibroze

• Da bi zagotovili pacientu najvišjo možno kakovost življenja.
• Za preprečevanje in zdravljenje poslabšanj kroničnih infekcijskih in vnetnih procesov v bronhopulmonalnem sistemu.
• Zagotovite ustrezno prehrano in.

Bistvene komponente zdravljenja cistične fibroze

• Metode drenaže bronhialnega drevesa in terapevtske vadbe.
• Dietna terapija.
• Mukolitična terapija.
• Antibakterijska terapija.
• Nadomestno zdravljenje za eksokrino insuficienco trebušne slinavke.
• Vitaminska terapija.
• Zdravljenje zapletov.

Metode drenaže bronhialnega drevesa in terapevtske vadbe

Kineziterapija je eden od pomembnih sestavnih delov kompleksnega zdravljenja cistične fibroze. Glavni cilj kineziterapije je čiščenje bronhialnega drevesa od kopičenja viskoznega sputuma, ki blokira bronhije in predisponira k razvoju nalezljivih bolezni bronhopulmonalnega sistema. Najpogosteje se uporabljajo naslednje metode kineziterapije:

• posturalna drenaža;
• tolkalna masaža prsnega koša;
• aktivni dihalni cikel;
• nadzorovano kašljanje.

Kineziterapija je indicirana za vse novorojenčke in otroke v prvih mesecih življenja, ki so bolni s cistično fibrozo. Pri dojenčkih se običajno uporabljajo pasivne kineziterapijske tehnike, vključno z:

• položaji, ki izboljšajo izločanje sluzi iz pljuč;
• kontaktno dihanje;
• masaža z lahkimi vibracijami in božanjem;
• Vaje z žogo.

Učinkovitost določenih metod se razlikuje glede na individualne značilnosti bolnikov s cistično fibrozo. Mlajši kot je otrok, bolj je treba uporabljati pasivne drenažne metode. Novorojenčkom se dajejo le perkusije in kompresije prsnega koša. Ko otrok raste, je treba postopoma uvajati aktivnejše metode in bolnike naučiti tehnike nadzorovanega kašljanja.

Redna vadbena terapija vam omogoča:

• učinkovito zdraviti in preprečevati poslabšanja kroničnih bronhopulmonalnih procesov;
• razviti pravilno dihanje;
• trenirati dihalne mišice;
• izboljšati prezračevanje pljuč;
• izboljšati otrokovo čustveno stanje.

Že od zgodnjega otroštva je treba bolnike spodbujati k ukvarjanju z dinamičnimi športi, povezanimi z dolgotrajnimi obremenitvami srednje intenzivnosti, zlasti tistimi, ki so povezani z bivanjem na prostem. Telesna vadba olajša čiščenje bronhijev iz viskoznega sputuma in razvija dihalne mišice. Nekatere vaje krepijo prsni koš in popravljajo držo. Redna telesna vadba izboljša počutje bolnih otrok in olajša komunikacijo z vrstniki. V redkih primerih resnost bolnikovega stanja popolnoma izključuje možnost ukvarjanja s telesno vadbo.

Otroci, ki trpijo za cistično fibrozo, se ne smejo ukvarjati s posebej travmatičnimi športi (dvigovanje uteži, nogomet, hokej itd.), saj dolgotrajna omejitev telesne dejavnosti, povezana z okrevanjem po poškodbi, negativno vpliva na drenažno funkcijo pljuč.

Dietna terapija

Prehrana bolnikov s cistično fibrozo mora biti čim bližje normalni: prehrana mora vsebovati dovolj beljakovin, maščob in drugih živil pa ne sme biti omejeno. Energijska vrednost dnevne prehrane bolnikov s cistično fibrozo mora biti 120–150 % priporočene za zdrave otroke iste starosti, pri čemer maščobe pokrivajo 35–45 % celotne potrebe po energiji, beljakovine 15 % in ogljikovi hidrati 45–50 %. Povečanje deleža maščob v prehrani je posledica potrebe po kompenzaciji steatoreje.

Dopolnilna prehrana je indicirana za otroke s primanjkljajem telesne mase > 10 % in odrasle z indeksom telesne mase (ITM) < 18,5 kg/m ². Starejši otroci in odrasli naj dodatno uživajo visokokalorične izdelke – mlečne napitke ali pijače z visoko vsebnostjo glukoze. Prehranskih dopolnil, pripravljenih za uporabo, se ne sme predpisovati brez posebne potrebe. Dopolnilno prehrano je treba predpisati po naslednji shemi:

• otroci, stari 1-2 let, dobijo dodatnih 200 kcal/dan;
• 3-5 let - 400 kcal/dan;
• 6–11 let – 600 kcal/dan:
• nad 12 let - 800 kcal/dan.

Hranjenje po sondi (preko nazogastrične sonde, jejunostome ali gastrostome) se uporablja, če je dietna terapija neučinkovita 3 mesece (6 mesecev pri odraslih) ali če je primanjkljaj telesne teže > 15 % pri otrocih in 20 % pri odraslih (ob optimalnem encimskem nadomestnem zdravljenju in odpravi vseh možnih psiholoških stresov). Le v hujših primerih je potreben prehod na delno ali popolno parenteralno prehrano.

Mukolitična terapija za cistično fibrozo

Ko se pojavijo simptomi bronhialne obstrukcije, se poleg kinezioterapije predpišejo mukolitiki in bronhodilatatorji. Upravičena je zgodnja uporaba dornaze alfa, ki ima izrazit mukolitični in protivnetni učinek ter zmanjšuje koncentracijo vnetnih markerjev (nevtrofilna elastaza, IL-8) v bronhoalveolarni tekočini. Inhalacije 0,9 % raztopine natrijevega klorida se lahko uporabljajo kot mukolitična terapija že od prvih mesecev otrokovega življenja.

Mukolitiki zmanjšajo viskoznost bronhialnih izločkov in zagotavljajo učinkovito mukociliarno čiščenje, s čimer preprečujejo nastanek sluznih strdkov in blokado bronhiolov. Mukolitiki imajo najbolj izrazit učinek na sluznico dihalnih poti in reološke lastnosti bronhialne sluzi, če se uporabljajo z inhalacijo.

Najučinkovitejša zdravila in režimi odmerjanja

• Ambroksol je treba jemati peroralno v odmerku 1-2 mg/kg bolnikove telesne teže na dan v 2-3 odmerkih ali intravensko v odmerku 3-5 mg/kg telesne teže na dan.
• Acetilcistein se jemlje peroralno v odmerku 30 mg/kg telesne teže na dan v 2-3 odmerkih ali intravensko v odmerku 30 mg/kg bolnikove telesne teže na dan v 2-3 injekcijah ali pa se 20% raztopina inhalira v odmerku 2-5 ml 3-4-krat na dan.
• Dornaza alfa se inhalira z nebulatorjem v odmerku 2,5 mg enkrat na dan.

Z redno uporabo dornaze alfa se zmanjšata pogostost in resnost poslabšanj kroničnih infekcijskih in vnetnih procesov v bronhopulmonalnem sistemu, zmanjša pa se tudi stopnja kontaminacije pljučnega tkiva s S. aureus in P. aeruginosa. Pri otrocih, mlajših od 5 let, je dornaza alfa učinkovita le ob strogem upoštevanju pravilne tehnike vdihavanja skozi masko.

Uporabo mukolitikov je treba kombinirati z zdravili in metodami, ki pospešujejo izločanje bronhialne sluzi in sputuma iz dihalnih poti. Za obnovitev in izboljšanje mukociliarnega očistka ter pospešitev odstranjevanja bronhialne sluzi se uporabljajo različne metode drenaže bronhialnega drevesa in terapevtske vadbe.

Antibakterijska terapija

V zadnjem času je bila priporočena antibakterijska terapija za cistično fibrozo:

• začeti, ko se pojavijo prvi znaki poslabšanja infekcijskega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu;
• izvajati v dovolj dolgem časovnem obdobju;
• predpisati za profilaktične namene.

Ta taktika nam omogoča, da preprečimo ali upočasnimo razvoj kronične okužbe spodnjih dihal in napredovanje sprememb v pljučnem tkivu.

Antibakterijska zdravila za cistično fibrozo je treba dajati v visokih enkratnih in dnevnih odmerkih, kar je posledica nekaterih značilnosti bolezni:

• Zaradi visokega sistemskega in ledvičnega očistka ter pospešene presnove v jetrih ostaja koncentracija protimikrobnih zdravil v krvnem serumu bolnikov s cistično fibrozo relativno nizka;
• patogeni mikroorganizmi se nahajajo intrabronhialno, kar skupaj s precej slabo sposobnostjo večine protimikrobnih zdravil, da se kopičijo v sputumu, preprečuje nastanek baktericidnih koncentracij aktivne snovi na mestu okužbe;
• Vse pogosteje se pojavljajo sevi mikroorganizmov, ki so odporni na številna protimikrobna zdravila (polirezistentna mikroflora).

Izbira protimikrobnega zdravila je odvisna od vrste mikroorganizmov, izoliranih iz sputuma bolnika s cistično fibrozo, in njihove občutljivosti na protimikrobna zdravila, bolnikovega stanja in prisotnosti zapletov.

Antibakterijsko zdravljenje, ko je v sputumu odkrit S. aureus

Odkrivanje S. aureusa v sputumu nam omogoča, da trdimo, da to poslabšanje infekcijskega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu povzroča ta vrsta mikroorganizma. Preventivne tečaje protimikrobnih zdravil, ki delujejo na S. aureus, je treba dajati vsaj 1-2 krat na leto. Včasih potek bolezni zahteva zelo pogoste ponavljajoče se tečaje s kratkimi presledki med njimi. Žal vsi strokovnjaki ne priznavajo priporočljivosti izvajanja preventivnih tečajev protimikrobnih zdravil pri cistični fibrozi.

Za preprečevanje in zdravljenje blagih poslabšanj so najučinkovitejša naslednja zdravila in režimi zdravljenja:

Azitromicin se jemlje peroralno enkrat na dan 3-5 dni s hitrostjo:

• otroci, starejši od 6 mesecev - 10 mg/kg otrokove telesne teže;
• otroci s telesno maso 15-25 kg - 200 mg;
• otroci s telesno maso 26-35 kg - 300 mg;
• otroci s telesno maso 36-45 kg - 400 mg;
• odrasli - 500 mg.

Amoksicilin se jemlje peroralno 3-5 dni v odmerku:

• otroci - 50-100 mg/kg telesne teže otroka na dan v 3-4 odmerkih;
• odrasli - 1,0 g 4-krat na dan.

Klaritromicin se jemlje peroralno 3-5 dni s hitrostjo:

• otroci, ki tehtajo < 8 kg - 7,5 mg/kg telesne teže otroka 2-krat na dan;
• otroci, stari 1-2 leti - 62,5 mg 2-krat na dan:
• otroci, stari 3-6 let - 125 mg,
• otroci, stari 7-9 let - 187,5 mg 2-krat na dan;
• otroci, starejši od 10 let - 250 mg 2-krat na dan;
• odrasli - 500 mg 2-krat na dan.

Klindamicin se jemlje peroralno 3-5 dni s hitrostjo:

• otroci - 20-30 mg/kg telesne teže otroka na dan v 3-4 odmerkih;
• odrasli - 600 mg 4-krat na dan.

Ko-trimoksazol se jemlje peroralno 2-krat na dan 3-5 dni s hitrostjo:

• otroci od 6 tednov do 5 mesecev - 120 mg;
• otroci od 6 mesecev do 5 let - 240 mg;
• otroci, stari 6-12 let - 480 mg;
• odrasli - 960 mg.

Oksacilin se jemlje peroralno 3-5 dni s hitrostjo:

• otroci - 100 mg/kg otrokove telesne teže na dan v 4 odmerkih;
• odrasli - 2,0 g 3-4-krat na dan.

Rifampicin se jemlje peroralno 3-5 dni v odmerku:

• otroci - 10-20 mg/kg telesne teže otroka na dan v 1-2 odmerkih;
• odrasli - 0,6-1,2 g/dan v 2-4 odmerkih.

Flukloksacilin peroralno 50–100 mg/kg/dan v 3–4 odmerkih 3–5 dni (otroci); 1,0 g 4-krat na dan 3–5 dni (odrasli).

Fusidinska kislina se jemlje peroralno 3-5 dni v odmerku:

• otroci - 40-60 mg/kg telesne teže na dan v 3 odmerkih;
• odrasli - 0,75 g 3-krat na dan.

Cefaklor se jemlje peroralno 3-5 dni, 3-krat na dan s hitrostjo:

• otroci, mlajši od 1 leta - 125 mg;
• otroci od 1 do 7 let - 250 mg;
• otroci, starejši od 7 let, in odrasli - 500 mg.

Cefiksim se jemlje peroralno 3-5 dni v 1-2 odmerkih s hitrostjo:

• otroci, stari od 6 mesecev do 1 leta - 75 mg/dan;
• otroci, stari 1-4 leta - 100 mg/dan;
• otroci, stari 5-10 let - 200 mg/dan;
• otroci, stari 11-12 let - 300 mg/dan;
• odrasli - 400 mg/dan.

Eritromicin se jemlje peroralno 3-5 dni s hitrostjo:

• otroci - 30-50 mg/kg otrokove telesne teže na dan, odmerek razdelimo na 2-4 odmerke;
• odrasli - 1,0 g 2-krat na dan.

V primeru hudega poslabšanja kroničnega infekcijskega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu so najučinkovitejša naslednja zdravila in režimi odmerjanja.

Vankomicin se daje intravensko 14 dni s hitrostjo:

• otroci - 40 mg/kg otrokove telesne teže na dan, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 4 odmerke;
• odrasli - 1,0 g 2-4-krat na dan.

Cefazolin se daje intravensko ali intramuskularno 14 dni v odmerku:

• otroci - 50-100 mg/kg telesne teže otroka na dan, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 3-4 odmerke;
• odrasli - 4,0 g/dan, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 4 odmerke.

Ceftriakson se daje intravensko ali intramuskularno 14 dni v odmerku:

• otroci - 50-80 mg/kg telesne teže otroka na dan, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 3-4 odmerke;
• odrasli - 4,0 g/dan, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 4 odmerke.

Cefuroksim se daje intravensko ali intramuskularno 14 dni v odmerku:

• otroci - 30-100 mg/kg otrokove telesne teže na dan, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 3-4 odmerke;
• odrasli - 750 mg 3-4-krat na dan.

Flukloksacilin intravensko 100 mg/kg/dan v 3-4 odmerkih 14 dni (otroci); 1,0-2,0 g 4-krat na dan 14 dni (odrasli).

Vankomicin je predpisan v primerih, ko poslabšanje infekcijskega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu povzroči okužba bolnika z meticilin-rezistentnimi sevi S. aureus.

Antibakterijsko zdravljenje ob odkritju H. influenzae v sputumu Antibakterijsko zdravljenje z antimikrobnimi zdravili, aktivnimi protiH. influenzae, je predpisano za preprečevanje (pri akutnih respiratornih virusnih okužbah, odkrivanje tega mikroorganizma v sputumu) in zdravljenje poslabšanj kroničnih infekcijskih in vnetnih procesov v bronhopulmonalnem sistemu, ki jih povzroča H. influenzae. Standardni potek antibakterijskega zdravljenja traja 14 dni. Najpogosteje se predpisujejo azitromicin, amoksicilin, klaritromicin, kotrimoksazol, cefaklor, cefiksim. Če znaki poslabšanja infekcijskega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu vztrajajo in se H. influenzae ponovno odkrije, je treba uporabiti intravensko dajanje antimikrobnih zdravil (ceftriakson, cefuroksim).

Antibakterijsko zdravljenje, ko je v sputumu odkrita H. aeruginosa Indikacije za predpisovanje protimikrobnih zdravil, ko je v sputumu odkrita H. aeruginosa:

• poslabšanje kroničnega infekcijskega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu;
• preprečevanje razvoja kronične okužbe (pri bolnikih brez znakov poslabšanja, ko je H. aeruginosa prvič izolirana) in napredovanje infekcijskega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu (pri bolnikih s kronično kolonizacijo spodnjih dihal s H. aeruginosa).

V primeru poslabšanja se antibakterijsko zdravljenje začne z intravenskim dajanjem protimikrobnih zdravil v bolnišničnem okolju. Ob pozitivni klinični dinamiki se lahko zdravljenje nadaljuje ambulantno. Trajanje antibakterijskega zdravljenja ne sme biti krajše od 14 dni.

Naslednja zdravila in režimi zdravljenja so najučinkovitejši za izkoreninjenje H. aeruginosa.

Azlocilin se daje intravensko, dnevni odmerek pa se razdeli na 3-4 odmerke, na podlagi izračuna:

• otroci - 300 mg/kg telesne teže na dan;
• odrasli - 15 g/dan.

Amikacin se daje intravensko v odmerku:

• otroci - 30-35 mg/kg telesne teže otroka enkrat na dan;
• odrasli - 350-450 mg 2-krat na dan.

Gentamicin.

• Uporablja se v obliki intravenskih injekcij, ki se dajejo enkrat na dan, s hitrostjo:
  • otroci - 8-12 mg/kg telesne teže otroka;
  • odrasli - 10 mg/kg bolnikove telesne teže.
• Pri inhalacijah, ki se izvajajo 2-krat na dan, s hitrostjo:
  • otroci, mlajši od 5 let - 40 mg;
  • otroci, stari 5-10 let - 80 mg;
  • otroci, starejši od 10 let, in odrasli - 160 mg.

Kolistin.

• Uporablja se v obliki intravenskih injekcij, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 3 injekcije na podlagi izračuna:
  • otroci - 50.000 ie/kg telesne teže otroka na dan;
  • odrasli - 2.000.000 ie.
• Pri inhalacijah, ki se izvajajo 2-krat na dan, s hitrostjo:
  • dojenčki - 500.000 ie;
  • otroci od 1 do 10 let - 1.000.000 ie;
  • otroci, starejši od 10 let, in odrasli - 2.000.000 ie.

Meropenem se daje intravensko, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 3 odmerke na podlagi izračuna:

• otroci - 60-120 mg/kg telesne teže otroka na dan;
• odrasli - 3-6 g/dan.

Piperacilin se daje intravensko, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 3 injekcije na podlagi izračuna:

• otroci - 200-300 mg/kg telesne teže na dan;
• odrasli - 12,0-16,0 g/dan.

Piperacilin s tazobaktamom se daje intravensko, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 3 injekcije na podlagi izračuna:

• otroci - 90 mg/kg telesne teže otroka na dan;
• odrasli - 2,25-4,5 g/dan.

Tobramicin.

• Uporablja se v obliki intravenskih injekcij, ki se dajejo enkrat na dan, s hitrostjo:
  • otroci - 8,0-12,0 mg/kg telesne teže otroka na dan;
  • odrasli - 10 mg/kg bolnikove telesne teže na dan.
• Pri inhalacijah, ki se izvajajo 2-krat na dan, s hitrostjo:
  • otroci, mlajši od 5 let - 40 mg,
  • otroci, stari 5-10 let - 80 mg:
  • otroci, starejši od 10 let, in odrasli - 160 mg.

Cefepim se daje intravensko, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 3 odmerke na podlagi izračuna:

• otroci - 150 mg/kg telesne teže otroka na dan;
• odrasli - 6,0 g/dan.

Ceftazidim.

• o Uporablja se v obliki intravenskih injekcij, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 2 injekciji na podlagi izračuna:
  • otroci - 150-300 mg/kg telesne teže otroka;
  • odrasli - 6-9 g/dan.
• Vdihavanje 1,0-2,0 g 2-krat na dan.

Ciprofloksacin.

• Vzemite peroralno, dnevni odmerek razdelite na 2 odmerka, na podlagi izračuna:
  • otroci - 15-40 mg/kg telesne teže otroka na dan;
  • odrasli - 1,5-2,0 g/dan.
• Daje se intravensko, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 2 injekciji na podlagi izračuna:
  • otroci - 10 mg/kg telesne teže otroka na dan;
  • odrasli - 400 mg/dan.

Hkrati se predpišejo 2-3 protimikrobna zdravila iz različnih skupin, kar preprečuje razvoj odpornosti H. aeruginosa in pomaga doseči največji klinični učinek. Najpogosteje se uporabljajo kombinacije aminoglikozidov s cefalosporini 3.-4. generacije. Priporočljivo je občasno spreminjati kombinacije antibiotikov, ki so učinkoviti proti Pseudomonas aeruginosa. Ne smemo pozabiti, da laboratorijsko določanje občutljivosti mikroorganizma na antibiotike ne sovpada vedno v celoti s kliničnim odzivom na terapijo.

Priporočljivo je določiti koncentracijo aminoglikozidov v krvi 48 ur po prvem dajanju. Pri uporabi visokih odmerkov aminoglikozidov je treba to študijo ponoviti 1-2-krat na teden. Posebno zanimanje za protimikrobna sredstva razreda aminoglikozidov je posledica tudi dejstva, da so sposobna obnoviti delovanje okvarjenega proteina pri nekaterih mutacijah gena za transmembransko prevodnost cistične fibroze.

Do nedavnega so se protimikrobna zdravila v obliki aerosolov uporabljala le kot dodatek k glavni enteralni in parenteralni antibakterijski terapiji. Treba je opozoriti, da je ta metoda dajanja zdravil pravzaprav alternativa sistemski, saj omogoča hitro ustvarjanje potrebne koncentracije protimikrobnega sredstva v žarišču infekcijskega procesa in hkrati zmanjšuje tveganje za razvoj toksičnih sistemskih učinkov zdravila. Hkrati eksperimentalni podatki kažejo, da le 6–10 % uporabljenega antibiotika doseže distalne dele pljuč, zato povečanje odmerkov antibiotikov za inhalacijo ni le varno za bolnika, temveč je tudi priporočljivo za doseganje maksimalnega terapevtskega učinka. Za inhalacijo antibiotikov je treba uporabljati razpršilnike z brizgalnim učinkom, pa tudi posebna zdravila in njihove farmacevtske oblike (Tobi, Bramitob).

Preventivni tečaji antibakterijske terapije za kronično kolonizacijo spodnjih dihal s H. aeruginosa podaljšujejo življenjsko dobo bolnikov. Hkrati izvajanje preventivnih tečajev antibakterijske terapije praktično nima vpliva na odpornost sevov mikroorganizmov, ampak le s pravočasno spremembo uporabljenih zdravil. Žal so stroški takšnih tečajev precej visoki, zato je indikacija za njihovo izvajanje progresivno poslabšanje FVD.

Antibakterijska terapija se pogosto uporablja v ambulantnih okoljih (doma) zaradi pomembnih prednosti te taktike:

• odsotnost tveganja za navzkrižno okužbo in razvoj superinfekcije;
• odprava psiho-čustvenih težav, ki jih povzroča bivanje v zdravstveni ustanovi;
• ekonomska izvedljivost.

Za oceno možnosti izvajanja antibakterijske terapije doma je treba upoštevati:

• otrokovo stanje;
• kraj in pogoji bivanja družine;
• možnost stalnega posvetovanja pacienta s specialisti; možnost, da družina zagotovi ustrezno oskrbo pacienta;
• raven komunikacijskih veščin in izobrazbe staršev otroka. Osnovna načela izvajanja preventivnih tečajev antibakterijske terapije za kronično kolonizacijo spodnjih dihal s H. aeruginosa;
• Vsake 3 mesece je treba izvajati 2-tedenski tečaj antibakterijske terapije z intravensko potjo dajanja protimikrobnih zdravil;
• potrebno je jemati 2-3 protimikrobna zdravila v kombinaciji, pri čemer je treba upoštevati občutljivost mikroflore;
• stalna inhalacijska uporaba protimikrobnih zdravil.

V primeru pogostih poslabšanj infekcijskega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu je treba trajanje antibakterijskega zdravljenja podaljšati na 3 tedne z intravensko potjo dajanja in/ali skrajšati intervale med tečaji ter (ali) med tečaji jemati ciprofloksacin peroralno.

V primeru kulture H. aeruginosa iz sputuma:

• pri prvi setvi je treba izvajati inhalacije s kolistinom 3 tedne po 1.000.000 ie 2-krat na dan skupaj s peroralnim dajanjem ciprofloksacina v odmerku 25-50 mg/kg bolnikove telesne teže na dan, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 2 odmerka;
• pri ponovnem sejanju je potrebno izvajati inhalacije s kolistinom 3 tedne po 2.000.000 ie 2-krat na dan skupaj s peroralnim dajanjem ciprofloksacina v odmerku 25-50 mg/kg bolnikove telesne teže na dan, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 2 odmerka;
• Več kot 3-krat v 6 mesecih je treba inhalacije s kolistinom izvajati 12 tednov po 2.000.000 ie 2-krat na dan skupaj s peroralnim dajanjem ciprofloksacina v odmerku 25-50 mg/kg bolnikove telesne teže na dan, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 2 odmerka.

Če se po večmesečnih negativnih rezultatih bakteriološke preiskave v sputumu odkrije H. aeruginosa, morajo bolniki, ki so predhodno opravili tečaje antibakterijske terapije z intravensko potjo dajanja zdravil, 12 tednov prejemati inhalacije s kolistinom v odmerku 2.000.000 ie 2-krat na dan skupaj s peroralnim dajanjem ciprofloksacina v odmerku 25-50 mg / kg bolnikove telesne teže na dan, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 2 odmerka.

Antibakterijsko zdravljenje, kadar je v sputumu odkrita B. cepacia

Bolnike z B. cepacia, odkrito v sputumu, je treba izolirati od drugih bolnikov s cistično fibrozo zaradi nezmožnosti napovedovanja primerov hudega in hitrega razvoja okužbe z B. cepacia zaradi odpornosti tega patogena na večino protimikrobnih zdravil.

V primeru blagega poslabšanja so najučinkovitejša naslednja zdravila in režimi zdravljenja:

Doksiciklin za otroke, starejše od 12 let, in odrasle je treba jemati peroralno v odmerku 100-200 mg enkrat na dan 14 dni.

Ko-trimoksazol se jemlje peroralno 2-krat na dan 14 dni s hitrostjo:

• otroci od 6 tednov do 5 mesecev - 120 mg; otroci od 6 mesecev do 5 let - 240 mg;
• otroci, stari 6-12 let - 480 mg;
• odrasli - 960 mg.

Kloramfenikol se jemlje peroralno v odmerku 25 mg/kg bolnikove telesne teže 4-krat na dan 14 dni.

Ceftazidim se uporablja v obliki inhalacij po 1,0-2,0 g 2-krat na dan 14 dni.

V primeru hudega poslabšanja infekcijsko-vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu, ki ga povzroča B. cepacia, je potrebno kombinirano jemanje 2 ali 3 protimikrobnih zdravil (fluorokinoloni, cefalosporini 3.-4. generacije, karbapenemi, kloramfenikol).

Ceftazidim s ciprofloksacinom se daje intravensko 14 dni, dnevni odmerek pa se razdeli na 2 odmerka na podlagi izračuna:

• otroci - 150-300 mg/kg otrokove telesne teže na dan ceftazidima in 10 mg/kg na dan ciprofloksacina;
• odrasli - 6–9 g/dan ceftazidima in 400 mg/dan ciprofloksacina.

Meropenem se daje intravensko 14 dni, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 3 odmerke na podlagi izračuna:

• otroci - 60-120 mg/kg telesne teže otroka na dan;
• odrasli - 3-6 g/dan.

Kloramfenikol se jemlje peroralno v odmerku 25 mg/kg bolnikove telesne teže 4-krat na dan 14 dni.

V primeru poslabšanja, ki ga povzročajo drugi mikroorganizmi, se kombinacija antibakterijskih zdravil in režim zdravljenja izbereta na podlagi podatkov antibiograma ali pa se predpišejo zdravila, ki so tradicionalno učinkovita pri teh oblikah okužbe.

Protivnetna terapija

Antibakterijska terapija za kronično kolonizacijo spodnjih dihal s P. aeruginosa vodi le do kliničnega izboljšanja in zmanjšanja stopnje mikrobne kontaminacije, vendar ne zavira pretiranega imunskega odziva bolnikovega telesa, kar preprečuje izkoreninjenje okužbe.

Dolgotrajna uporaba sistemskih glukokortikoidov v majhnih odmerkih pomaga ne le stabilizirati bolnikovo stanje, temveč tudi izboljšati funkcionalne in klinične kazalnike. Najpogosteje se prednizolon predpiše za vzdrževalno zdravljenje v odmerku 0,3-0,5 mg/kg bolnikove telesne teže na dan. Jemati ga je treba peroralno vsak drugi dan (stalno). Pri uporabi inhalacijskih oblik glukokortikoidov se neželeni učinki razvijajo počasneje in v manjših količinah.

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) imajo precej izrazit protivnetni učinek, vendar se pri njihovi dolgotrajni uporabi pogosto razvijejo resni zapleti. Obravnavana je možnost dolgotrajne uporabe NSAID, ki selektivno zavirajo ciklooksigenazo-2 pri cistični fibrozi, vendar je njihova protivnetna aktivnost nižja kot pri prejšnjih analogih.

Makrolidi nimajo le protimikrobnega učinka, temveč tudi protivnetni in imunomodulatorni učinek. Pri dolgotrajni uporabi teh zdravil se napredovanje kroničnega infekcijskega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu pri cistični fibrozi upočasni. Ta zdravila je treba predpisati kot dodatek k osnovni terapiji:

• pri kronični kolonizaciji spodnjih dihalnih poti s H. aeruginosa;
• z nizkimi vrednostmi FVD.

Naslednja zdravila in režimi zdravljenja so najučinkovitejši:

• Azitromicin se jemlje peroralno v odmerku 250 mg/dan 2-krat na teden 6 mesecev ali več.
• Klaritromicin se jemlje peroralno v odmerku 250 mg/dan vsak drugi dan 6 mesecev ali več.

Nadomestno zdravljenje za eksokrino insuficienco trebušne slinavke

Nadomestno zdravljenje z mikrosferičnimi pankreasnimi encimi je treba dajati vsem novorojenčkom s cistično fibrozo, ki imajo klinične manifestacije črevesnega sindroma (49 %) ali nizke koncentracije elastaze-1 v blatu. Med nadomestnim zdravljenjem je treba spremljati:

• kazalniki koprograma; pogostost in narava blata;
• mesečno povečanje telesne teže in dinamika rasti pacienta.

Za ponovno vzpostavitev ustrezne asimilacije maščob je treba uporabiti visoko učinkovite trebušne slinavke. V večini primerov ta uporaba omogoča kompenzacijo steatorreje in zmanjšanje primanjkljaja telesne teže brez uporabe specializiranih biološko aktivnih prehranskih dopolnil.

Eden od pomembnih kazalnikov ustreznosti zdravljenja in kompenzacije bolnikovega stanja je dinamika pridobivanja telesne teže (pri otrocih) in ITM (pri odraslih). Primanjkljaj telesne teže se razvije kot posledica:

• motnje v prebavi in absorpciji maščob in beljakovin, ki jih povzroča insuficienca eksokrine funkcije trebušne slinavke;
• nezadosten vnos hrane, ko se bolniki slabo počutijo;
• relativno visoke stopnje izkoriščanja energije, kar je posledica povečane obremenitve dihalnih organov;
• kronični infekcijski in vnetni proces v pljučih s pogostimi poslabšanji.

Ko se odpravi primanjkljaj telesne mase, se prognoza bolezni kot celote znatno izboljša. Bolniki postanejo bolj aktivni, imajo željo po vadbi in izboljša se jim apetit.

V primeru malabsorpcijskega sindroma pri bolnikih s cistično fibrozo je treba predpisati sodobne pripravke pankreasnih encimov. Sodobni pripravki za encimsko nadomestno zdravljenje, ki se pogosto uporabljajo v medicinski praksi, so mikrogranule ali minisfere, ki vsebujejo pankreasne encime [odmerek pripravka je običajno izražen v aktivnosti lipaze - v akcijskih enotah (AU)], obložene in vložene v želatinske kapsule. Takšne farmacevtske oblike se raztopijo le v alkalnem okolju dvanajstnika, ne da bi se uničile v kislem okolju želodca, kar zagotavlja maksimalno učinkovitost pripravka.

Encime je treba jemati med obroki na dva možna načina:

• celoten odmerek zdravila se vzame tik pred obroki;
• Celotni odmerek je predhodno razdeljen na 2 dela - en del se vzame pred obroki, drugi pa med prvim in drugim obrokom.

Pankreasnih encimov se ne sme jemati po obroku. Kapsule z majhnimi, obloženimi mikrogranulami ali minisferami se lahko odprejo in njihova vsebina se zaužije sočasno z majhno količino hrane, če pa je bolnik s cistično fibrozo že dovolj star, jih lahko pogoltne cele brez odpiranja. Odmerek encimskih pripravkov za nadomestno zdravljenje eksokrine insuficience trebušne slinavke je treba izbrati individualno. Pri izbiri odmerka mikrosferičnih pankreasnih encimov za cistično fibrozo je priporočljivo upoštevati naslednja priporočila:

• dojenčki naj bi zaužili približno 4000 ie na 100–150 ml mleka;
• za otroke, starejše od enega leta:
• 2000–6000 enot/kg otrokove telesne teže na dan;
• 500–1000 enot/kg otrokove telesne teže pred (ali med) glavnim obrokom;
• 250–500 enot/kg otrokove telesne teže pred (ali med) dodatnimi obroki.

Povečana kislost želodčnega ali trebušnega soka lahko povzroči odsotnost kliničnega učinka encimskega nadomestnega zdravljenja (odmerki zdravil, ki jih jemljemo med obroki in presegajo 3000 enot/kg bolnikove telesne teže, so neučinkoviti). V tem primeru se lupina mikrogranul ali minisfer ne raztopi v kislem okolju dvanajstnika in tankega črevesa in encim ne deluje. V tem primeru je treba dolgotrajno jemati zdravila, ki zavirajo izločanje klorovodikove kisline v želodčni sluznici: antagoniste histaminskih H2 receptorjev _ali zaviralce protonske črpalke.

Žal sodobna medikamentozna terapija ne more popolnoma odpraviti znakov pankreatične insuficience pri cistični fibrozi; nenehno povečevanje odmerka encimov je neprimerno in celo nevarno, če vztraja le steatoreja. Če je nadomestno encimsko zdravljenje neučinkovito in izraziti klinični znaki sindroma malabsorpcije trajajo dlje časa, je potreben temeljit dodaten pregled.

Skupaj s pripravki pankreasnih encimov je potrebno nenehno jemati vitamine, topne v maščobah (A, D, E in K). Pri bolnikih s cistično fibrozo, ki ne jemljejo vitaminov, se pogosto razvije hipovitaminoza A. Nizke ravni vitamina E v plazmi se morda dolgo časa klinično ne pojavijo. Vitamin K je treba predpisati bolnikom, ko se pojavijo znaki okvare jeter in pri dolgotrajni uporabi protimikrobnih zdravil. Pri izbiri dnevnega odmerka vitaminov, topnih v maščobah, za bolnike s cistično fibrozo je treba upoštevati, da mora ta presegati standardni starostni odmerek za 2-krat ali več.

Priporočeni dnevni vnosi vitaminov, topnih v maščobah, za ljudi s cistično fibrozo

Vitamin	Starost	Dnevni odmerek
A	-	5000–10 000 enot
D	-	400–800 enot
E	0–6 mesecev 6–12 mesecev 1–4 leta 4–10 let 10 let	25 mg 50 mg 100 mg 100–200 mg 200–400 mg
DO	0–1 leto Star več kot eno leto	2–5 mg 5–10 > mg

Genska terapija

Raziskave o uporabi genske terapije pri cistični fibrozi še potekajo. Vektorji, ki vsebujejo intaktni gen regulatorja transmembranske prevodnosti cistične fibroze, so že bili razviti. Žal so se med študijami uporabe teh zdravil pojavili od odmerka odvisni vnetni in imunološki stranski učinki. Preden se bodo te metode zdravljenja bolezni praktično uporabile, lahko traja še 5–10 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]