Cistična fibroza pri otrocih

Cistična fibroza je dedna bolezen, ki prizadene eksokrine žleze, predvsem tiste v prebavilih in dihalih. Posledica je KOPB, eksokrina insuficienca trebušne slinavke in nenormalno visoke ravni elektrolitov v znoju. Diagnoza se postavi s testiranjem znoja ali z identifikacijo dveh mutacij, ki povzročata cistično fibrozo pri bolnikih z značilnimi simptomi. Zdravljenje cistične fibroze je podporno, z obveznim sodelovanjem zdravnikov, specializiranih za različna področja medicine, medicinskih sester, psihologov in socialnih delavcev.

Koda MKB-10

• E84 Cistična fibroza.
• E84.0 Cistična fibroza s pljučnimi manifestacijami.
• E84.1 Cistična fibroza s črevesnimi manifestacijami.
• E84.8 Cistična fibroza z drugimi manifestacijami.
• E84.9 Cistična fibroza, nedoločena.

Epidemiologija cistične fibroze

Cistična fibroza se deduje avtosomno recesivno. Če sta oba starša heterozigotna za nenormalni gen CFTR, je verjetnost, da bo otrok bolan, 25 % pri vsaki nosečnosti. Incidenca cistične fibroze je 1 na 10.000–12.000 novorojenčkov. V večini držav Evrope in Severne Amerike prizadene od 1:2.000 do 1:4.000 novorojenčkov. Prevalenca cistične fibroze v Ukrajini je 1:9.000 novorojenčkov. Vsako leto v ZDA zboli 2.000, v Franciji, Angliji, Nemčiji od 500 do 800, po vsem svetu pa več kot 45.000 otrok s cistično fibrozo.

Gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) se nahaja na dolgem kraku kromosoma 7 v regiji q31, dolg je približno 250.000 baznih parov in vključuje 27 eksonov. CFTR spada v naddružino ATP-vezavnih proteinov. Je transmembranski protein, ki se nahaja na površini večine epitelijskih celic in deluje kot cAMP-odvisen kloridni kanal. CFTR sodeluje tudi pri regulaciji drugih ionskih kanalov in membranskega transporta. Trenutno je znanih približno 1200 mutacij gena CFTR, najpogostejša mutacija je AF508, druga najpogostejša pa je CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki za cistično fibrozo

Cistična fibroza je najpogostejša genetska motnja, ki skrajšuje življenjsko dobo pri beli populaciji. V Združenih državah Amerike se bolezen pojavlja pri približno 1/3300 rojstvih belcev, 1/15300 rojstvih temnopoltih in 1/32000 rojstvih azijskih ras. Z izboljšanim zdravljenjem in podaljšano pričakovano življenjsko dobo je 40 % bolnikov odraslih.

Približno 3 % bele populacije so heterozigotni nosilci gena za cistično fibrozo, ki se deduje avtosomno recesivno. Gen, odgovoren za razvoj cistične fibroze, je lokaliziran na dolgem kraku kromosoma 7 (7q). Kodira membranski protein, imenovan transmembranski regulator cistične fibroze (CFTR). Najpogostejša mutacija v tem genu se imenuje deltaF508, njena pogostost pa je približno 70 % pri bolnikih s cistično fibrozo. Ta mutacija povzroči izgubo enega aminokislinskega ostanka, fenilalanina, na položaju 508 CFTR. Več kot 1200 manj pogostih mutacij predstavlja preostalih 30 %. Čeprav natančna funkcija CFTR ni znana, velja, da je del cAMP-odvisnega kloridnega kanala, ki uravnava transport natrija in klorida skozi celično membrano. Heterozigotni nosilci lahko kažejo manjše motnje v transportu elektrolitov v epitelijskih celicah, vendar ni kliničnih manifestacij.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi cistične fibroze

V neonatalnem obdobju cistično fibrozo spremljajo znaki črevesne obstrukcije ( mekonijev ileus ), v nekaterih primerih peritonitis, povezan s perforacijo črevesne stene.

Mekonijski ileus zaradi blokade ileuma z viskoznim gostim mekonijem je lahko najzgodnejša manifestacija in se pojavi pri 15–20 % novorojenčkov s cistično fibrozo. Mekonijski ileus pogosto spremlja črevesni volvulus, perforacija ali atrezija črevesja, z redkimi izjemami pa se kasneje razvijejo tudi drugi simptomi cistične fibroze. Pri cistični fibrozi lahko opazimo tudi pozno odtekanje mekonija in sindrom mekonijeve impakcije (prehodna oblika nizke črevesne obstrukcije, ki se razvije zaradi nastanka enega ali več gostih mekonijevih čepov v anusu ali debelem črevesu).

Pri dojenčkih, ki niso pokazali znakov mekonijevega ileusa, je lahko začetek bolezni značilen po daljšem okrevanju začetne telesne teže in nezadostnem pridobivanju teže pri 4-6 tednih starosti.

Pri otrocih, ki se umetno hranijo s sojino formulo ali kravjim mlekom, se lahko zaradi motene absorpcije beljakovin razvije hipoproteinemija z edemi in anemijo.

Pri 50 % bolnikov s cistično fibrozo so prvi znaki bolezni pljučne manifestacije. Pogoste so ponavljajoče se in kronične okužbe, ki se kažejo s kašljem in sopenjem. Najbolj moteč je vztrajen kašelj s težko izločljivim sputumom, ki ga pogosto spremljajo bruhanje in motnje spanja. Z napredovanjem bolezni se pojavijo umik medrebrnih prostorov, vključenost pomožnih mišic v dihanje, sodčasta oblika prsnega koša, palicasti prsti in cianoza. Poškodba zgornjih dihal se običajno kaže z nosno polipozo in kroničnim ali ponavljajočim se sinusitisom. Mladostniki lahko občutijo zakasnjen telesni razvoj, pozen začetek pubertete in zmanjšano toleranco na telesno aktivnost.

Trebušna insuficienca je klinično prisotna pri 85–90 % otrok, običajno v zgodnjih fazah, in ima lahko progresiven potek. Klinične manifestacije vključujejo pogosto, obilno, mastno blato z neprijetnim vonjem, napihnjenost trebuha in zakasnjen telesni razvoj z zmanjšanjem podkožne maščobe in zmanjšanjem mišične mase, kljub normalnemu ali povečanemu apetitu. Rektalni prolaps opazimo pri 20 % otrok, mlajših od 1–2 let, ki se ne zdravijo. Pridružijo se lahko tudi manifestacije pomanjkanja vitaminov, topnih v maščobah.

Prekomerno potenje v vročem vremenu ali z vročino lahko povzroči epizode hipotonične dehidracije in krvnega kolapsa. V suhem podnebju lahko dojenčki razvijejo kronično presnovno alkalozo. Nastanek kristalov soli in slan okus kože sta značilna za cistično fibrozo in dajeta diagnozi veliko verjetnost.

Pri bolnikih, starih 13 let in več, se pri 17 % razvije sladkorna bolezen tipa 1, pri 5–6 % pa multilobularna biliarna ciroza z varicami požiralnika in portalno hipertenzijo. Kronične ali ponavljajoče se bolečine v trebuhu so lahko posledica invaginacije, peptične razjede, periapendikularnega abscesa, pankreatitisa, gastroezofagealnega refluksa, ezofagitisa, bolezni žolčnika ali epizod delne črevesne zapore zaradi nenormalno viskoznega in gostega blata. Zapleti cistične fibroze vključujejo tudi osteopenijo/osteoporozo in intermitentno artralgijo/artritis.

Pljučne manifestacije cistične fibroze

Pljuča imajo ob rojstvu praviloma normalno histološko strukturo. Poškodbo pljuč povzroči difuzna obstrukcija bronhijev majhnega kalibra z nenormalno gostimi in viskoznimi izločki. Bronhiolitis in blokada dihalnih poti z mukopurulentnimi čepi se razvijeta kot posledica obstrukcije in okužbe. Bronhialne spremembe so pogostejše kot parenhimatozne lezije. Emfizem ni zelo izrazit. Ko proces napreduje v pljučih, se bronhialna stena odebeli; dihalne poti se napolnijo z gnojnimi, viskoznimi izločki; pojavijo se območja atelektaze; hilarne bezgavke se povečajo. Kronična hipoksemija vodi do hipertrofije mišične plasti pljučnih arterij, pljučne hipertenzije in hipertrofije desnega prekata. Večina sprememb v pljučih je lahko posledica vnetja, ki se razvije kot posledica sproščanja proteolitičnih encimov iz nevtrofilcev v dihalnih poteh. Bronhoalveolarna lavažna tekočina vsebuje veliko število nevtrofilcev in povišane koncentracije proste nevtrofilne elastaze, DNK in interlevkina-8 že v zelo zgodnji starosti.

Kronična pljučna bolezen se razvije pri skoraj vseh bolnikih in vodi do periodičnih poslabšanj z infekcijskim vnetjem in progresivnim upadanjem pljučne funkcije. V zgodnjih fazah je glavni patogen, izoliran iz dihal, Staphylococcus aureus, vendar se z napredovanjem bolezni najpogosteje izolira Pseudomonas aeruginosa. Mikoidno varianto Pseudomonas opazimo le pri cistični fibrozi. Kolonizacija z Burkholderia cepacia se pojavi pri približno 7 % odraslih bolnikov in je lahko povezana s hitrim upadanjem pljučne funkcije.

Klasifikacija cistične fibroze

Obstajajo 3 oblike cistične fibroze:

• mešano (75–80 %);
• pretežno pljučna (15–20 %);
• predvsem črevesne (5 %).

Nekateri avtorji ločijo tudi jetrno obliko, za katero so značilni ciroza, portalna hipertenzija in ascites, izoliran elektrolit (psevdo-Bartterjev sindrom), mekonijev ileus, atipične in latentne oblike cistične fibroze.

Faza in aktivnost procesa:

• faza remisije:
  • nizka aktivnost;
  • povprečna aktivnost;
• faza poslabšanja:
  • bronhitis;
  • pljučnica.

Skoraj vse eksokrine žleze so prizadete v različni stopnji in porazdelitvi. Žleze lahko:

• lahko se razvije obstrukcija lumna njihovih izločalnih kanalov z viskoznim ali gostim eozinofilnim materialom (trebušna slinavka, črevesne žleze, intrahepatični žolčni kanali, žolčnik, submandibularne žleze);
• opažajo se histološke spremembe in hiperprodukcija izločkov (traheobronhialne in Brunnerjeve žleze);
• histoloških sprememb ne bo, bo pa povečano izločanje natrija in klora (znojnice, obušesne žleze in manjše slinavke).

Neplodnost se pojavi pri 98 % odraslih moških zaradi nerazvitosti semenovoda ali drugih oblik obstruktivne azoospermije. Pri ženskah je plodnost zmanjšana zaradi nastajanja gostega cervikalnega izločka, čeprav mnoge ženske s cistično fibrozo nosijo nosečnosti do konca. Hkrati se poveča pojavnost materničnih zapletov in prezgodnjih porodov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnoza cistične fibroze

Diagnozo postavimo na podlagi značilnih kliničnih znakov in jo potrdimo s testiranjem znoja ali identifikacijo dveh znanih mutacij, odgovornih za cistično fibrozo. Diagnoza se običajno potrdi v prvem letu življenja ali zgodaj v življenju, vendar pri približno 10 % bolnikov diagnoza ni postavljena do adolescence ali mlade odraslosti.

Edini zanesljiv test znojenja je kvantitativna elektroforeza s pilokarpinom: lokalno potenje se spodbudi s pilokarpinom; izmeri se količina znojne tekočine in določi se koncentracija kloridov v njej. Pri bolnikih s tipičnimi kliničnimi manifestacijami ali družinsko anamnezo cistične fibroze koncentracija kloridov v znojni tekočini večja od 60 mEq/L potrdi diagnozo. Pri otrocih v prvem letu življenja koncentracija kloridov večja od 30 mEq/L kaže na veliko verjetnost cistične fibroze. Lažno negativni rezultati so redki (približno 1:1000 bolnikov s cistično fibrozo ima vsebnost kloridov v znojni tekočini manjšo od 50 mEq/L), vendar jih je mogoče opaziti ob prisotnosti edema in hipoproteinemije ali ob nezadostni količini znojne tekočine. Lažno pozitivni rezultati so običajno posledica tehničnih napak. Prehodno povečanje koncentracije klora v znoju se lahko pojavi zaradi psihosocialne deprivacije (zloraba otrok, hipooskrba) in pri bolnikih z živčno anoreksijo. Čeprav so rezultati zanesljivi že od drugega dne po rojstvu, je lahko zadosten volumen vzorca (več kot 75 mg na filtrirnem papirju ali več kot 15 µl v kapilarni epruveti) težko pridobiti, preden otrok dopolni 3–4 tedne. Ne glede na to, da se koncentracija klora v znoju s starostjo nekoliko poveča, test ostaja zanesljiv tudi pri odraslih.

Majhen delež bolnikov ima tako imenovano atipično cistično fibrozo, ki se kaže kot kronični bronhitis s persistentno prisotnostjo Pseudomonas, normalnim delovanjem trebušne slinavke in normalno ali zgornjo normalno vrednostjo kloridov v znoju. Normalno delovanje trebušne slinavke opazimo pri bolnikih z 1 ali 2 "blagima" mutacijama gena za cistično fibrozo, medtem ko se insuficienca trebušne slinavke razvije le pri bolnikih z 2 "hudima" mutacijama. Genska diagnostika je indicirana pri bolnikih s klinično sliko cistične fibroze z normalno ali zgornjo normalno vrednostjo kloridov v znoju.

Pri bolnikih z eno ali več fenotipskimi značilnostmi, značilnimi za cistično fibrozo, ali pri prisotnosti cistične fibroze pri sorojencih, lahko diagnozo potrdimo tudi z identifikacijo dveh znanih mutacij v genu za cistično fibrozo.

Pri bolnikih s cistično fibrozo lahko v nosu zaznamo povišano transepitelno potencialno razliko zaradi povečane reabsorpcije natrija v epiteliju, ki je relativno neprepusten za klorid. Ta ugotovitev je lahko diagnostično pomembna, kadar so koncentracije kloridov v znoju normalne ali na zgornji meji normale in kadar nista bili identificirani dve mutaciji v genu za cistično fibrozo.

Serumska koncentracija imunoreaktivnega tripsina je pri dojenčkih s cistično fibrozo povišana. Določanje koncentracije tega encima v kombinaciji z gensko diagnostiko in testiranjem znoja je osnova programov presejanja novorojenčkov, ki se izvajajo v mnogih državah po svetu.

Pri parih, pri katerih sta oba partnerja nosilca cistične fibroze (običajno odkrita ob rojstvu ali s programi pred zanositvijo ali antenatalnega presejanja), se lahko izvede gensko testiranje za izvedbo predimplantacijske ali prenatalne diagnoze. V Združenih državah Amerike je zdaj priporočljivo, da se presejalni testi za nosilce gena cistične fibroze rutinsko izvajajo kot del programov pred zanositvijo ali prenatalnega porodništva. Prav tako se lahko na ultrazvoku ploda vidi ehogeno (hiperehogeno) črevesje, kar kaže na povečano tveganje za cistično fibrozo; v takih primerih je treba ponuditi gensko testiranje.

Pri bolnikih s pankreasno insuficienco je vsebina dvanajstnika nenormalno viskozna, z odsotno ali izrazito zmanjšano encimsko aktivnostjo in zmanjšano koncentracijo HCO3; tripsin in himotripsin sta v blatu odsotna ali izrazito zmanjšana. Test stimulacije s sekretinom in pankreoziminom je zlati standard za oceno eksokrine funkcije trebušne slinavke; vendar je invaziven in tehnično zahteven test. Neinvazivna, posredna ocena delovanja trebušne slinavke se doseže z merjenjem 72-urnega izločanja maščob v blatu ali z določanjem koncentracije humane pankreasne elastaze v blatu. Slednji test je zanesljiv tudi v prisotnosti eksogenih pankreasnih encimov. Približno 40 % starejših bolnikov s cistično fibrozo razvije moteno toleranco za glukozo, značilno za sladkorno bolezen; motena toleranca za glukozo se razvije zaradi zmanjšanega ali zakasnjenega izločanja insulina, pri 17 % pa se razvije insulinsko odvisna sladkorna bolezen.

Rentgensko slikanje prsnega koša in visokoločljivostni CT lahko v zgodnjih fazah pokažeta hiperinflacijo in odebelitev bronhialne stene. Kasneje se pojavijo področja infiltracije, atelektaze in reakcije hilarnih bezgavk. Z napredovanjem bolezni se razvijejo segmentna ali lobarna atelektaza, nastanek cist, bronhiektazije ter povečanje pljučne arterije in desnega prekata. Značilne so razvejane in prstom podobne motnosti, ki odražajo kopičenje sluzi v razširjenih bronhih. V skoraj vseh primerih radiografija in CT pokažeta motnost paranazalnih sinusov.

Pljučni funkcionalni testi kažejo hipoksemijo; zmanjšano forsirano vitalno kapaciteto (FVC), forsirani izdihani volumen v 1 sekundi (FEV1), povprečni pretok zraka med 25 in 75 % (MEF25-75), razmerje FEV1/FVC - Tiffeneaujev indeks; povečan preostali volumen pljuč (RVL) in razmerje med preostalim volumnom in skupno pljučno kapaciteto. 50 % bolnikov kaže znake reverzibilne obstrukcije dihalnih poti - izboljšanje funkcionalnih kazalnikov po vdihavanju bronhodilatatornega aerosola.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje cistične fibroze

Obvezno in intenzivno terapijo mora predpisati izkušen specialist, ki dela v timu z drugimi zdravniki, medicinskimi sestrami, dietetiki, fizioterapevti, svetovalci, farmacevti in socialnimi delavci. Cilji terapije so vzdrževanje ustreznega prehranskega stanja, preprečevanje ali agresivno zdravljenje pljučnih in drugih zapletov, izobraževanje o potrebi po telesni dejavnosti in zagotavljanje ustrezne psihosocialne podpore. Z ustrezno podporo lahko večina bolnikov živi starosti primerno življenje doma in v šoli. Kljub ogromnemu številu izzivov je poklicni uspeh bolnikov s cistično fibrozo impresiven.

Zdravljenje pljučnih težav se osredotoča na preprečevanje obstrukcije dihalnih poti ter preprečevanje in obvladovanje okužb dihal. Preprečevanje okužb vključuje ohranjanje imunosti proti oslovskemu kašlju, Haemophilus influenzae, noricam, Streptococcus pneumoniae in ošpicam ter letno cepljenje proti gripi. Bolniki, ki so bili v stiku z osebo, okuženo z gripo, profilaktično prejmejo zaviralec nevraminidaze. Dokazano je, da je palivizumab varen za preprečevanje okužbe z respiratornim sincicijskim virusom pri otrocih s cistično fibrozo, vendar njegova učinkovitost ni dokazana.

Fizioterapija, vključno s posturalno drenažo, tolkali, vibracijsko masažo in olajšanjem kašlja, je indicirana ob prvih znakih poškodb pljuč. Pri starejših bolnikih so lahko učinkovite alternativne tehnike sproščanja dihalnih poti, kot so aktivno dihanje, avtogena drenaža, naprave, ki ustvarjajo pozitiven izdihalni tlak, in visokofrekvenčne kompresije prsnega koša z uporabo telovnika. Pri reverzibilni bronhialni obstrukciji se lahko bronhodilatatorji uporabljajo peroralno ali z vpihovanjem, glukokortikoidi pa z inhalacijo. Terapija z O2 je indicirana pri bolnikih s hudo respiratorno odpovedjo in hipoksemijo.

Mehanska ventilacija običajno ni indicirana pri kronični respiratorni odpovedi. Njena uporaba mora biti omejena na bolnike z dobrimi izhodiščnimi parametri, ki razvijejo akutne reverzibilne pljučne zaplete, ki so na pljučni operaciji ali bodo kmalu na presaditvi pljuč. Uporabijo se lahko tudi neinvazivne tehnike pozitivnega izdiha, bodisi nazalno bodisi z masko. Naprav za občasno uravnavanje pozitivnega tlaka v dihalnih poteh se ne sme uporabljati zaradi tveganja za pnevmotoraks. Peroralni ekspektoransi se pogosto uporabljajo, vendar je malo dokazov, ki bi podpirali njihovo učinkovitost. Priporočljivo je, da se ne uporablja antitusikov. Dokazano je, da dolgotrajna dnevna uporaba dornaze alfa (rekombinantne humane deoksiribonukleaze) zmanjša stopnjo upadanja pljučne funkcije in pojavnost hudih respiratornih poslabšanj.

Pnevmotoraks lahko zdravimo z drenažo plevralnega prostora s torakostomijo. Odprta torakotomija ali torakoskopija z resekcijo bul in čiščenjem plevralnih površin z brisom je učinkovita pri zdravljenju ponavljajočega se pnevmotoraksa.

Masivno ali ponavljajočo se hemoptizo zdravimo z embolizacijo prizadetih bronhialnih arterij.

Peroralni glukokortikoidi so indicirani za dojenčke s podaljšanim bronhiolitisom in bolnike z refraktornim bronhospazmom, alergijsko bronhopulmonalno aspergilozo in vnetnimi zapleti (artritis, vaskulitis). Dolgotrajna uporaba glukokortikoidov v izmeničnem režimu lahko upočasni upad pljučne funkcije; vendar zaradi zapletov, povezanih z zdravljenjem z glukokortikoidi, njihova rutinska uporaba ni priporočljiva. Bolnike, ki prejemajo glukokortikoide, je treba redno pregledovati glede znakov motenj presnove ogljikovih hidratov in linearne zaostalosti v rasti.

Dokazano je, da ibuprofen, če se ga daje več let v odmerku, ki zadostuje za doseganje najvišjih plazemskih koncentracij med 50 in 100 μg/ml, upočasni upad pljučne funkcije, zlasti pri otrocih, starih od 5 do 13 let. Odmerek je treba individualizirati na podlagi farmakokinetičnih študij.

Antibiotike je treba uporabiti za bakterijske okužbe dihal na podlagi podatkov o kulturi in občutljivosti ter ustreznih kliničnih manifestacij pri bolniku. Za stafilokokne okužbe so zdravila izbire penicilinaze odporni penicilini (kloksacilin ali dikloksacilin) ali cefalosporini (cefaleksin). Za dolgotrajno ambulantno zdravljenje okužb, ki jih povzročajo različni patogeni, se lahko uporabljajo samostojno ali v kombinaciji eritromicin, amoksicilin-klavulanat, ampicilin, tetraciklin, trimetoprim-sulfametoksazol ali redko kloramfenikol. Fluorokinoloni so učinkoviti proti občutljivim sevom Pseudomonas in se varno uporabljajo pri majhnih otrocih. Pri hudih poslabšanjih, zlasti ob kolonizaciji s Pseudomonas, se svetujejo parenteralni antibiotiki, ki pogosto zahtevajo hospitalizacijo, čeprav se lahko izbrani, skrbno izbrani bolniki zdravijo doma. Kombinacije aminoglikozidov (tobramicin, gentamicin) in penicilinov z antipsevdomonasnim delovanjem se dajejo intravensko. Običajni začetni odmerek tobramicina ali gentamicina je 2,5–3,5 mg/kg 3-krat na dan, vendar bodo za doseganje sprejemljivih koncentracij v krvi morda potrebni visoki odmerki (3,5–4 mg/kg 3-krat na dan) [najvišja raven 8–10 μg/ml (11–17 μmol/l), najnižja raven manj kot 2 μg/ml (manj kot 4 μmol/l)]. Tobramicin je učinkovit in varen tudi pri enkratni dnevni uporabi (10–12 mg/kg). Zaradi povečanega izločanja nekaterih penicilinov skozi ledvice so za doseganje terapevtskih koncentracij morda potrebni višji odmerki. Cilj zdravljenja pljučnih okužb je zadostno izboljšanje kliničnega stanja, zato dolgotrajna uporaba antibakterijskih zdravil ni potrebna. Vendar pa lahko bolniki s kolonizacijo s Pseudomonas koristijo dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki. Pri izbranih bolnikih sta lahko aerosolizirani tobramicin v mesečnih ciklih in peroralni azitromicin 3-krat na teden učinkovita pri izboljšanju ali stabilizaciji pljučne funkcije in zmanjšanju pogostosti poslabšanj.

Pri simptomatskih bolnikih, koloniziranih s Pseudomonas, je cilj antibakterijskega zdravljenja izboljšanje kliničnih parametrov in morebitno zmanjšanje števila organizmov v dihalnih poteh. Izkoreninjenje Pseudomonas ni mogoče. Vendar pa se je izkazalo, da je lahko zgodnje antibakterijsko zdravljenje med primarno kolonizacijo dihalnih poti z nesluzokoznimi Pseudomonas učinkovito pri izkoreninjenju organizma za določeno časovno obdobje. Režimi zdravljenja se razlikujejo, vendar običajno vključujejo inhaliranje tobramicina ali kolistina, pogosto v kombinaciji s peroralnim fluorokinolonom.

Bolniki s klinično očitno odpovedjo desnega prekata morajo prejemati diuretike, omejiti vnos kisika in soli.

Neonatalno črevesno obstrukcijo lahko včasih olajšamo s klistiri s hiperosmolarnim ali izoosmolarnim radiokontrastnim sredstvom; v drugih primerih je lahko potreben kirurški poseg z enterostomijo, da se izpere viskozni mekonij iz črevesnega lumna. Po neonatalnem obdobju se lahko epizode delne črevesne obstrukcije (sindrom distalne črevesne obstrukcije) zdravijo s klistiri s hiperosmolarnim ali izoosmolarnim radiokontrastnim sredstvom ali acetilcisteinom ali s peroralno uravnoteženo raztopino za izpiranje črevesja. Za preprečevanje takšnih epizod se lahko uporabi laktuloza ali natrijev dioktil sulfosukcinat.

Nadomestno zdravljenje s pankreatičnimi encimi je treba dajati z vsakim glavnim in stranskim obrokom. Najučinkovitejši encimski pripravki vsebujejo pankreasno lipazo v pH-občutljivih, enterično obloženih mikrosferah ali mikrotabletah. Dojenčki, mlajši od enega leta, prejmejo 1000–2000 enot lipaze na vsakih 120 ml formule ali na vsako dojenje. Po enem letu je odmerek odvisen od 1 kg telesne teže, začenši s 1000 enotami lipaze/(kg na obrok) za otroke, mlajše od 4 let, in 500 enotami lipaze/(kg na obrok) za otroke, starejše od 4 let. Običajno se polovica standardnega odmerka da z lahkim obrokom (prigrizkom). Odmerkom nad 2500 enotami lipaze/(kg na obrok) ali 10.000 enotami lipaze/(kg na dan) se je treba izogibati, saj so visoki odmerki encimov povezani z razvojem fibrozne kolonopatije. Pri bolnikih z visokimi potrebami po encimih lahko uporaba zaviralcev H2 ali zaviralcev protonske črpalke izboljša učinkovitost encimov.

Dietna terapija vključuje zadosten vnos kalorij in beljakovin za zagotovitev normalne rasti – 30–50 % več od običajnih starostnih norm, vnos maščob pa naj bo normalen ali povečan, da se poveča kalorična vsebnost hrane; multivitamine v odmerkih, dvakrat večjih od starostnih norm; dodaten vitamin E v vodotopni obliki; dodatno sol v obdobjih temperaturnega stresa in povečanega potenja. Otrokom v prvem letu življenja, ki prejemajo antibiotike širokega spektra, in bolnikom z okvaro jeter in hemoptizo je treba dodatno predpisati vitamin K. Otroke s hudo insuficienco trebušne slinavke je treba namesto običajnih modificiranih formul na osnovi kravjega mleka hraniti s formulami za hidrolizo beljakovin, ki vsebujejo srednjeverižne trigliceride. Za povečanje vnosa kalorij se lahko uporabijo glukozni polimeri in srednjeverižni trigliceridi. Pri bolnikih, ki ne vzdržujejo ustreznega prehranskega stanja, lahko enteralno hranjenje preko nazogastrične sonde, gastrostomije ali jejunostomije obnovi normalno rast in stabilizira delovanje pljuč. Uporaba stimulansov apetita in/ali androgenov se ni izkazala za učinkovito in ni priporočljiva.

Kirurško zdravljenje je lahko indicirano za lokalizirane bronhiektazije ali atelektaze, ki se ne odzivajo na konzervativno zdravljenje, nosne polipe, kronični sinusitis, krvavitve iz varic požiralnika pri portalni hipertenziji, bolezni žolčnika in črevesno obstrukcijo zaradi volvulusa ali invaginacije, ki je ni mogoče konzervativno odpraviti. Presaditev jeter se uspešno izvaja pri bolnikih s terminalno odpovedjo jeter. Dvostranska presaditev pljuč od kadaverov in presaditev pljučnega režnja od živega darovalca se uspešno izvajata pri bolnikih s hudo pljučno srčno boleznijo.

Oskrba in zdravljenje bolnikov s cistično fibrozo ob koncu življenja. Bolnik in njegova družina si zaslužita zaupen pogovor o prognozi ter želeni oskrbi in zdravljenju, še posebej, ker so bolnikove rezerve vse bolj omejene. Večina bolnikov s cistično fibrozo ob koncu življenja je v poznih najstniških letih in zgodnji odraslosti ter so odgovorni za svoje odločitve. Zato bi morali vedeti, kaj jim je še v rezervi in kaj se lahko stori. Do bolnika s cistično fibrozo je spoštljivo zagotoviti, da ima informacije in možnost sprejemanja življenjskih odločitev, vključno s podporno roko pri določanju, kako in kdaj umreti. Presaditev je pogosto predmet razprave. Pri razmišljanju o presaditvi morajo bolniki pretehtati prednosti daljšega življenja s presaditvijo v primerjavi z negotovostjo prejema presaditve in nenehnim (vendar drugačnim) izzivom življenja s presajenim organom.

Z bolniki s slabšim stanjem se je treba pogovoriti o možnosti smrti. Bolniki in njihove družine morajo vedeti, da smrt pogosto nastopi tiho, brez hudih simptomov. Po potrebi je treba ponuditi paliativno oskrbo, vključno z ustrezno sedacijo, da se zagotovi mirna smrt. Ena od možnosti je, da bolnik po potrebi razmisli o sodelovanju v kratkotrajnem poskusnem popolnoma agresivnem zdravljenju, vendar se vnaprej pogovori o parametrih, ki bi narekovali potrebo po prekinitvi zdravljenja in sprejetju smrti.

Kakšna je prognoza za cistično fibrozo?

Cistična fibroza in njen klinični potek sta v veliki meri odvisna od obsega poškodbe pljuč. Ta poškodba je nepopravljiva in vodi v oslabelost in na koncu v smrt, običajno zaradi kombinacije dihalne odpovedi in pljučnega srca. Prognoza se je v zadnjih petih desetletjih znatno izboljšala, predvsem zaradi agresivnega zdravljenja, preden se razvije nepopravljiva poškodba pljuč. Povprečna pričakovana življenjska doba v Združenih državah Amerike je 35 let. Pričakovana življenjska doba je daljša pri bolnikih brez insuficience trebušne slinavke. Ženski spol, zgodnja kolonizacija z mukoidnimi Pseudomonas, prizadetost pljuč ob predstavitvi, kajenje in hiperreaktivnost dihalnih poti so povezani z nekoliko slabšo prognozo. FEV1, prilagojen starosti in spolu, je najboljši napovedovalec umrljivosti.