Pankreatični kamni in kalcifikacije

Trebušne kamne je leta 1667 prvič odkril Graaf. Kasneje so se začela kopičiti posamezna opažanja pankreolitiaze, po podatkih obdukcije pa se njena pogostost giblje od 0,004 do 0,75 % primerov. Treba je opozoriti, da te razlike v statistiki pankreolitiaze postanejo razumljive, če upoštevamo glavne cilje obdukcijske študije v vsakem posameznem primeru: če se ugotovi osnovna bolezen, zaradi katere je bolnik umrl (na primer miokardni infarkt, pljučni rak itd.), potem seveda identifikaciji nekaterih dodatnih "podrobnosti", ki niso pomembne za smrtni izid osnovne bolezni (na primer majhni kamni s premerom 1-2-3 mm v trebušnih izvodilih), ne bo posvečena tolika pozornost. Zato so trebušni kamni, zlasti srednji in veliki, pri bolnikih, ki so umrli zaradi drugih bolezni, ki niso povezane s poškodbo same žleze, običajno "obdukcijska najdba", predvsem naključna. Klinična statistika, zlasti z razširjeno uvedbo rentgenskega (radiografskega!) pregleda, omogoča odkrivanje pankreolitiaze v bistveno večjem številu primerov.

Široka uporaba ultrazvoka in CT bistveno izboljša diagnostiko pankreolitiaze v času življenja, zlasti pri bolnikih s pankreatitisom ali sumom na kronični pankreatitis. Pri kroničnem pankreatitisu se kalcijeve soli odlagajo v parenhimu žleze (na mestih nekdanje nekroze), vendar velja, da se kamni v žolčnih kanalih pojavljajo pogosteje. Kamni v žolčnih kanalih so pogosto kombinirani z žolčnimi kamni in v nekaterih primerih s kamni v žolčnih kanalih. Med možnimi različicami kroničnega pankreatitisa zaradi pogoste kalcifikacije trebušne slinavke pri tej bolezni ločimo posebno obliko - kalcificirajoči pankreatitis. Najpogosteje se pojavi pri hudi alkoholni poškodbi trebušne slinavke - v 40-50 %. Pankreolitiazo pogosto opazimo tudi pri dednem pankreatitisu, pa tudi pri pankreatitisu, povezanem s hiperparatiroidizmom.

Domneva se, da ima več kot polovica bolnikov z dednim pankreatitisom kamne v trebušnih slinavkah, najpogosteje v velikih, v predelu glave, redkeje pa v telesnih in repnih kanalih.

Akutni pankreatitis pri bolnikih s hiperparatiroidizmom se po podatkih različnih avtorjev pojavlja v 6,5–19 % primerov. Njegov pojav je običajno pojasnjen z blokado trebušnega kanala s kamnom, aktivacijo tripsina pod vplivom povečane koncentracije kalcija v trebušni slinavki in vaskulitisom v žleznem tkivu. Trebušne kamne po podatkih različnih avtorjev najdemo pri 25–40 % bolnikov z akutnim pankreatitisom pri hiperparatiroidizmu.

Včasih se kalcifikacija pojavi tako v parenhimu žleze (calcificatia pankreatica) kot v njenih kanalih hkrati ali skoraj hkrati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologija

Trebušni kamni, kot je razvidno iz specializirane medicinske literature, so sestavljeni predvsem iz kalcijevega karbonata in fosfata, v manjši meri pa iz magnezijevih, silicijevih in aluminijevih soli. V sestavi kamnov so vedno prisotne organske komponente v obliki beljakovin, holesterola, delcev epitelija kanalov in levkocitov. Velikost kamnov se razlikuje - od velikosti zrna peska do velikosti oreha, v nekaterih primerih pa masa kamna doseže 60 g. Barva kamnov je bela, bela z rumenkastim odtenkom, rjava. Oblika kamnov kanalov je prav tako različna: so okrogli, valjasti, podobni murvi, nepravilne oblike, včasih razvejani.

Najpogosteje je kamnov več, in ko se nahajajo blizu drug drugega, je površina običajno pritrjena na mestih njihovega stika (kot pri več žolčnih kamnih).

Prisotnost kamnov v trebušnih kanalih v večji ali manjši meri preprečuje odtok trebušne slinavke in povzroča širitev njihovih bolj proksimalno nameščenih delov, v nekaterih primerih pa je vzrok za nastanek trebušnih cist. Poleg tega zaradi pritiska razširjenih kanalov in cist pride do atrofije in skleroze okoliškega parenhima žleze, trpijo pa tudi trebušni otočki. Vse to je lahko vzrok za napredovanje izločevalne in endokrine insuficience trebušne slinavke ter poslabšanje pankreatitisa.

Simptomi

Zelo redko so trebušni kamni asimptomatski, še posebej ker se v veliki večini primerov razvijejo kot zaplet pankreatitisa, ki ima svoje simptome. Zato klinične manifestacije trebušnih kamnov običajno ustrezajo simptomom pankreatitisa. Najpogostejši simptom trebušnih kamnov in kalcifikacij je bolečina, bodisi stalna, neznosna, pasu podobne narave bodisi podobna žolčni koliki (pankreasna kolika), katere napadi se najpogosteje pojavijo pri odstopanju od običajnega, običajnega režima in narave prehrane (napake v prehrani). V nekaterih primerih je za lajšanje tako hudih napadov trebušne kolike potrebno bolniku dati ne le antispazmodična zdravila in nenarkotične analgetike, temveč celo narkotična zdravila, kar običajno ni priporočljivo, saj v nekaterih primerih povzročijo povečanje tonusa sfinktra hepatopankreatične ampule in s tem prispevajo k napredovanju stagnacije trebušnega soka v kanalih in vnetja trebušne slinavke. Zato se v primeru nujne potrebe po lajšanju takšnih bolečin parenteralno dajanje narkotičnih zdravil kombinira z dajanjem miotropnih spazmolitikov (no-shpa, papaverinijev klorid itd.) in antiholinergikov (atropin sulfat, metacin, gastrocepin itd.). Skoraj stalni simptomi trebušnih kamnov in kalcifikacij so izguba apetita, slabost, spahovanje, ropot in klokotanje v trebuhu, drugi dispeptični simptomi, "pankreatogena" driska, sekundarna "pankreatogena" sladkorna bolezen.

Potek, zapleti

Pankreatolitiaza ima običajno progresiven potek. Z vsakim naslednjim napadom pankreatične kolike (in tudi brez napadov - zaradi težav z odtokom pankreatičnega soka) pankreatitis napreduje, bolečina in dispeptični simptomi se stopnjujejo, napreduje izločevalna in endokrina insuficienca trebušne slinavke, motnje prebave in absorpcije v črevesju se še poslabšajo, "pankreatogena" driska postane pogostejša, izčrpanost se stopnjuje, v nekaterih primerih do kaheksije, polihipovitaminoze.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika

Kamni v trebušnih kanalih in fokalne kalcifikacije se zlahka odkrijejo na navadnih rentgenskih slikah trebuha, ultrazvoku in CT. Pri navadnih rentgenskih slikah trebuha je za odkrivanje kamnov v kanalih potrebno skrbno pregledati območja, ki ustrezajo običajni lokaciji trebušne slinavke desno od srednje črte v epigastrični regiji in levem hipohondriju. Kamni in območja kalcifikacije tkiva trebušne slinavke dovolj velikih velikosti, 0,5-1,0 cm ali več, takoj pritegnejo pozornost radiologa, zlasti če se pregled izvaja pri bolniku z boleznijo trebušne slinavke; hkrati majhni kamni v kanalih, veliki kot riževo zrno in redkeje, ostanejo neopaženi. Pri natančnem pregledu rentgenskih slik lahko opazimo več "zrn" ali podolgovatih "semen", ki se nahajajo na območju običajne lokacije trebušne slinavke in so sestavljena iz kalcijevih soli.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferencialna diagnostika

Trebušne kamne ločimo od kamnov v skupnem žolčevodu (terminalni del), ledvicah, levi nadledvični žlezi (s kalcifikacijo njene kazeozne vsebine pri tuberkuloznih lezijah) in od mezenteričnih bezgavk. Rentgensko slikanje tega področja trebuha v različnih projekcijah, CT in druge sodobne instrumentalne raziskovalne metode omogočajo natančno določitev lokalizacije in velikosti kamnov.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje

V večini primerov se kamni in kalcifikacije trebušne slinavke zdravijo kot pri kroničnem pankreatitisu. Pri velikih kamnih v kanalu jih je mogoče kirurško odstraniti. V nekaterih, še posebej hudih primerih se glavni kanal "zamaši", kar povzroči atrofijo žleznega tkiva, vendar ne prizadene otočkov trebušne slinavke; simptomi se nekoliko izboljšajo, včasih znatno. Vendar se morajo bolniki nato strogo držati diete (5-6-krat na dan), diete in nenehno jemati pripravke trebušnih encimov (pankreatin, panzinorm, pancitrat, festal itd.) med vsakim obrokom v dokaj velikih odmerkih (8-12 tablet ali več), da zagotovijo normalno prebavo.