Operacija odstranitve jajcevodov: posledice in rehabilitacija

Glede na pogostost ektomij v ginekologiji so maternični priveski na prvem mestu, odstranitev jajcevodov (tubektomija ali salpingektomija) pa je na drugem mestu po odstranitvi jajčnikov.

Prvi tako radikalni kirurški poseg, ki je rešil življenje pacientke s krvavitvijo med zunajmaternično nosečnostjo, je leta 1883 izvedel škotski kirurg Robert Lawson Tate.

[ 1 ]

Indikacije za postopek

Glavne indikacije za odstranitev jajcevoda vključujejo odstranitev jajcevoda v primeru zunajmaternične nosečnosti: ko se po salpingotomiji (operacija odstranitve jajcevodne nosečnosti ob ohranjanju jajcevoda) pojavi krvavitev; v primeru perforacije jajcevoda zaradi kršitve patološke nosečnosti (splav jajcevoda); ko je velikost jajčeca v jajcevodu večja od 3,5-4 cm; v primerih ponavljajoče se zunajmaternične nosečnosti v istem jajcevodu.

Če konzervativno zdravljenje ne da pozitivnih rezultatov, se v primeru vnetja tkiva jajcevodov - salpingitisa - lahko izvede odstranitev jajcevodov, v primerih gnojnega salpingitisa pa se pri večini bolnic odstrani jajcevod, kjer se je nabral gnojni eksudat, kot v primeru piosalpinksa in tuboovarijskega abscesa.

Salpingitis lahko izzove vnetni proces v jajčniku, nato pa ginekologi diagnosticirajo vnetje priveskov - adneksitis ali salpingooforitis, ki grozi bodisi z zunajmaternično nosečnostjo bodisi z nepopravljivo disfunkcijo priveskov, kar vodi v neplodnost. Izhod iz situacije je lahko laparotomska ali laparoskopska odstranitev jajčnika in jajcevoda.

Pri adhezijah med jajčnikom in jajcevodom se jajcevod pogosto raztegne, tekočina, ki jo izloča sluznica, pa se na tem mestu kopiči, kar povzroči razvoj kronične patologije - hidrosalpinksa. Tekočina pogosto vsebuje gnoj in če ta votlina poči, je ženska resnično ogrožena s peritonitisom. Poleg tega se zaradi hidrosalpinksa razvije obstrukcija jajcevodov, kar je eden najpogostejših vzrokov za žensko neplodnost. Odstranitev jajcevoda s hidrosalpinksom, ki se izvaja v takšnih situacijah, poveča pogostost nosečnosti po oploditvi in vitro in zmanjša tveganje za nosečnost zunaj maternične votline. Zato je bil razvit protokol za IVF po odstranitvi jajcevodov (obeh).

Mimogrede, odstranitev adhezij v jajcevodih, zaradi katerih so ženske neplodne, se lahko izvede s tubektomijo - pod pogojem, da so bile vse druge metode ločevanja zaraščenih vlaknatih pramenov neuspešne.

Med indikacijami za izvedbo te operacije z laparotomijo je treba omeniti tuberkulozo priveskov, maternične fibrome, rak jajčnikov in intraepitelijski rak jajcevodov.

Odstranitev hidatide jajcevoda – subserozne ciste – se izvede v primerih zvijanja njegovega stebla, odstranitev celotnega jajcevoda pa je lahko potrebna le, če so te ciste znatne velikosti in so okoli njih lokalizirane številne adhezije.

V zadnjih letih so bili pridobljeni dokazi, ki povezujejo razvoj večine seroznih karcinomov jajčnikov z jajcevodi. Posledično so se pojavila priporočila za uporabo profilaktične salpingektomije (oportunistične salpingektomije) pri bolnicah z dednimi mutacijami genov BRCA1 in BRCA2 – da bi preprečili razvoj raka jajčnikov. Po podatkih International Journal of Obstetrics & Gynaecolog enostranska odstranitev jajcevoda zmanjša tveganje za raka jajčnikov pri tej kategoriji žensk za 29 %, odstranitev obeh jajcevodov pa za 65 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tehnika odstranitev jajcevodov

Številni viri opisujejo tehniko izvajanja laparoskopske odstranitve jajcevodov.

Ta operacija se izvaja v splošni anesteziji, če pa je endotrahealna anestezija kontraindicirana, se uporabi regionalna epiduralna anestezija.

V zunanji steni trebušne votline – blizu popka, nad sramnico in na dnu (na strani, nasprotni od odstranjenega tubusa) – se naredijo tri luknje (odprtine) za namestitev trokarjev, skozi katere bo kirurg vstavil potrebne laparoskopske instrumente in sam endoskop (ki na monitorju prikazuje sliko notranjih organov). Da se zagotovi prostor za manipulacijo, se v trebušno votlino črpa ogljikov dioksid ali kisik (to imenujemo pnevmoperitoneum), kri pa se odstrani z odsesovanjem.

Na operacijski mizi pacientka leži na hrbtu, po odvzemu krvi pa se spodnji del telesa, zlasti medenica, dvigne za 45°, kar daje tako imenovani Trendelenburgov položaj, ki je optimalen za kirurške posege na medeničnih organih. Cev, ki jo je treba izrezati, se stisne čim bližje mestu reza (blizu stičišča z maternico), raztegne in odreže z bipolarnim koagulatorjem, kleščami ali laparoskopskimi škarjami s sočasno monopolarno koagulacijo. Nato se izvede koagulacija in odrez zgornjega dela širokega ligamenta maternice (mezosalpinks) in preže jajcevoda z uporabo ligatur. Po tem se prerezani jajcevod odstrani skozi največji trokar.

Če se zaradi zunajmaternične nosečnosti odstrani sonda, se opravi pregled zgornjega dela trebušne votline in temeljita sanacija celotne votline z antiseptiki.

Po odstranitvi trokarjev se po odstranitvi cevi namestijo majhni šivi.

Kontraindikacije za postopek

Danes se operacija odstranitve jajcevodov izvaja bodisi z laparotomijo – z dostopom skozi aksialno plastno disekcijo trebušne stene (z dolžino reza do 12 cm) in odprtim kirurškim poljem, bodisi z laparoskopsko metodo – skozi tri majhne zareze z uporabo endoskopa in elektrokirurških instrumentov, vstavljenih v votlino. Izbira vrste kirurškega posega je odvisna od številnih dejavnikov, vendar ima uporaba laparoskopije – kljub očitnim prednostim glede stopnje travme, zapletov, pooperativnih brazgotin in hitrosti okrevanja bolnic – določene medicinske kontraindikacije.

Laparoskopska odstranitev jajcevoda je kontraindicirana pri razvoju peritonitisa; v primeru rupture jajcevoda s hudo krvavitvijo; pri akutnih kardiovaskularnih stanjih (možganska kap, srčni infarkt) in cirkulatorni hipoksiji; v primeru diagnosticiranega raka priveskov ali maternice; pri debelosti druge ali tretje stopnje in dekompenzirani sladkorni bolezni.

Tako se pri bolnicah z navedenimi medicinskimi kontraindikacijami izvaja laparotomska odstranitev jajcevoda.

Ne glede na kirurško tehniko priprava nanjo vključuje ultrazvočni pregled maternice, jajcevodov in jajčnikov (kot tudi vseh organov, ki se nahajajo v medeničnem predelu); splošne in biokemične krvne preiskave (vključno z ravnjo trombocitov); krvne preiskave za virusni hepatitis in HIV; elektrokardiografijo (EKG).

[ 5 ], [ 6 ]

Posledice po postopku

Ker je obnovitev jajcevodov po odstranitvi nemogoča, je glavna posledica takšnega kirurškega posega zmanjšanje plodnosti: ko se odstrani en jajcevod, se možnost zanositve zmanjša za polovico, z dvostransko tubektomijo pa je možnost naravne nosečnosti popolnoma izključena in edini način za rojstvo otroka je tehnologija IVF.

Poleg tega, če en jajcevod ostane, drugi pa se odstrani zaradi zunajmaternične nosečnosti, se znatno poveča tveganje, da bo nosečnost po odstranitvi jajcevoda spet zunajmaternična (zunaj maternice).

Upoštevati je treba, da se redna menstruacija po odstranitvi jajcevoda pri vsaki pacientki obnovi drugače, nepravilnosti menstrualnega cikla pa se pogosto opazijo zaradi težav z ovulacijo in delovanjem jajčnikov na strani odstranjenega jajcevoda.

Kot ugotavljajo ginekologi, se najbolj opazne posledice odstranitve jajcevodov pojavijo pri ženskah, ki so jim odstranili oba jajcevoda. Možni so glavoboli, tahikardija, vročinski oblivi in hiperhidroza, povečanje ščitnice in mlečnih žlez.

[ 7 ]

Zapleti po postopku

Operacija odstranitve jajcevoda ima lahko zaplete v obliki sekundarne okužbe in razvoja vnetja, kar dokazuje povišana temperatura po odstranitvi jajcevoda.

V podkožnem tkivu se lahko pojavijo intratkivni hematomi, zaradi poškodbe mezenteričnih žil in njihove nezadostne koagulacije med operacijo pa se lahko po odstranitvi cevk pojavi skrita intraabdominalna krvavitev.

Zaradi anestezije se lahko bolnikom slabo počuti in bruhajo lahko dva ali tri dni. Med zapleti pnevmoperitoneuma kirurgi navajajo kopičenje plinov v tkivih (emfizem), hematom trebušne stene in krvavitev.

Po odstranitvi jajcevoda se lahko nekaj dni pojavi tudi manjši krvav izcedek, zlasti če je počil zaradi tubalne nosečnosti. To je povezano s krvjo, ki je med operacijo vstopila v maternično votlino.

Postoperativne adhezije po odstranitvi tubusa se ne pojavijo le med laparotomijo, temveč tudi med laparoskopsko metodo. Pogosto je znak nastanka adhezij bolečina po odstranitvi tubusa, lahko pa jih povzroči tudi cistična tvorba jajčnika, ki je bila med operacijo motena. Zdravniki ugotavljajo, da se lahko adhezije v majhni medenici sčasoma povečajo in pojavijo se črevesne adhezije, kar lahko negativno vpliva na njegovo prehodnost. Poleg tega so lahko vzrok za bolečine v spodnjem delu trebuha pri ženskah po odstranitvi tubusa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Skrbi po postopku

Obdobje rehabilitacije po tubektomiji lahko traja do dva do tri mesece, čeprav se bolniški dopust po odstranitvi jajcevodov odobri od dneva sprejema v zdravstveno ustanovo (dolžina bivanja v bolnišnici običajno ne presega enega tedna) za največ en mesec (odvisno od razloga za operacijo, njene zahtevnosti in stanja pacientke).

Praviloma so predpisani antibiotiki, subkutane injekcije ekstrakta aloe vere (1 ml na dan dva tedna) in uporaba vaginalnih svečk Longidazay (ena svečka vsake tri dni).

Fizioterapija po odstranitvi tubusa vključuje elektroforezo z jodom in cinkom (standardni tečaj – 20 postopkov). Zmerna telesna aktivnost (mirna hoja) je obvezna – da se prepreči nastanek adhezij.

Skrb za šive po laparoskopski operaciji je sestavljena iz preprečevanja njihove okužbe, zato zdravnikova priporočila po odstranitvi jajcevoda: upoštevajte higienska pravila, vendar se izogibajte kopanju in se tuširajte (šive pokrijte pred vodo). Zdravniki svetujejo tudi nošenje kompresijskega spodnjega perila vsaj mesec dni po operaciji.

Prav tako je treba po odstranitvi sonde en mesec prenehati s spolno aktivnostjo, nato pa (če je ena sonda odstranjena) jemati kontracepcijske tablete približno šest mesecev (po prvi polni menstruaciji).

Po odstranitvi sonde ni potrebna posebna dieta, vendar se je treba izogibati zaprtju in napihnjenosti (vetrovom). V zvezi s tem je treba začasno izključiti uživanje gaziranih pijač, stročnic, zelja, jedi iz žit, rdečega mesa, svežega kruha in peciva s kvasom, sladkega sadja in polnomastnega mleka.

[ 11 ]