Črevesne adhezije

Zdravniki menijo, da so črevesne adhezije posledica patofiziološkega procesa, ki se razvije v trebušni votlini in je lahko asimptomatski ali pa se kaže s številnimi znaki.

Danes črevesne adhezije po operaciji (pooperativne peritonealne adhezije) ostajajo resen klinični problem tako za kirurge kot za bolnike.

Epidemiologija

• Črevesne adhezije po operaciji trebušnih organov (zlasti na tankem in debelem črevesu) se pojavijo pri 80–85 % bolnikov;
• po ponavljajoči se laparotomiji se adhezije pojavijo pri 93–96 % bolnikov;
• Črevesne adhezije po apendicitisu so eno leto po apendektomiji opažene pri 23 % operiranih bolnikov, po treh letih pa pri 57 %;
• Adhezije črevesja in maternice ter adhezije črevesja in jajčnikov se pojavijo v 70 % primerov kirurškega zdravljenja ginekoloških patologij;
• V 10-20 % primerov se adhezije po naključju odkrijejo pri bolnikih, ki niso bili operirani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki črevesne adhezije

Izraz "adhezije" se nanaša na proces nastajanja brazgotinskega tkiva med črevesnimi zankami, pa tudi med posameznimi deli črevesja in notranjo oblogo trebušne stene (peritonealno oblogo). To so adhezije tankega črevesa in adhezije debelega črevesa.

Prizadeti so lahko tudi drugi trebušni in medenični organi: jetra, žolčnik, maternica (zrastki črevesja in maternice), jajcevodi, jajčniki (zrastki črevesja in jajčnika), mehur.

Glavni vzroki za črevesne adhezije po operaciji – vključno s črevesnimi adhezijami po apendicitisu (apendektomiji) in po carskem rezu (kirurški način poroda) – so povezani z dejstvom, da med abdominalnimi kirurškimi posegi z laparotomijo:

• celovitost tkiv peritoneuma in notranjih organov je motena;
• sluznice notranjih organov izgubljajo vlago (dokazano je, da izsušitev tkiv med operacijo poveča nastanek adhezij);
• notranja tkiva pridejo v stik s tujki (instrumenti, tamponi, materiali za šivanje itd.);
• kri ali krvni strdki ostanejo na tkivih v trebušni votlini.

Veliko redkeje so posledica zaprtih trebušnih poškodb in vnetnih procesov, torej niso povezane z abdominalno operacijo. Tako lahko kronične črevesne adhezije nastanejo med dolgotrajnimi vnetji v mezenteričnem delu tankega črevesa (enteritis), cekumu in sigmoidnem kolonu debelega črevesa, pa tudi med ginekološkimi okužbami in sevalnimi poškodbami tkiv med radioterapijo malignih tumorjev v trebušni votlini.

Črevesne adhezije pri otrocih v zgodnji starosti se lahko pojavijo zaradi prirojenih anomalij črevesne strukture: atrezija tankega črevesa, dolihosigma (podaljševanje sigmoidnega kolona), koloptoza (nepravilen položaj debelega črevesa), embrionalne niti debelega črevesa, invaginacija črevesja. Tudi črevesne adhezije pri otrocih nastanejo, tako kot pri odraslih, po operaciji trebuha ali medenice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dejavniki tveganja

Skoraj vsak, ki se podvrže laparotomiji, ima veliko tveganje za razvoj adhezij; dejavniki tveganja za črevesne adhezije pa vključujejo težave s telesnim fibrinolitičnim sistemom (funkcionalno nasprotje sistema strjevanja krvi). Težave s fibrinolizo je mogoče spremljati s pregledovanjem ravni zaviralca aktivatorja plazminogena v krvi, tkivnega aktivatorja plazminogena in produktov razgradnje fibrina v peritonealni tekočini.

Po mnenju kirurgov se kronične črevesne adhezije brez predhodne operacije pogosto pojavijo med vnetnimi procesi na ozadju abdominalne debelosti, torej prekomernega maščobnega tkiva na območju velikega omentuma (gube, ki se nahaja za visceralno plastjo peritoneuma in pokriva črevesne zanke). Ker je ohlapno vezivno tkivo omentuma še posebej dovzetno za nastanek adhezij pod pritiskom maščobnih oblog v trebušnem predelu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Študije celičnih in humoralnih mehanizmov nastanka adhezij so pokazale, da njihova patogeneza leži v motenju lokalnega ravnovesja med sintezo fibrina in njegovo razgradnjo (fibrinolizo). Med stripovskimi operacijami ali vnetji pride do poškodbe mezotelijske plasti organskih tkiv in krvnih žil, kar povzroči naravno zaščitno vnetno reakcijo s sočasno aktivacijo vnetnih mediatorjev, koagulacijske kaskade in odlaganjem fibrina, netopne osnove za nastanek krvnega strdka, na poškodovanem območju.

Posledično se poveča prepustnost krvnih žil, poškodovana tkiva pa izločajo serozno-hemoragični eksudat, ki podpira proces celjenja. Vsebuje levkocite, trombocite, interlevkine, makrofage, beljakovine krvne plazme fibrinogen, hialuronsko kislino in proteoglikane. V normalnih pogojih fibrin lizirajo aktivatorji tkivnega plazminogena, med operacijami pa se fibrinolitična aktivnost zmanjša in presežek fibrinogena se spremeni v močno adhezivne matrice fibrinskega gela, ki prekriva tkiva. Fibroblasti začnejo rasti in spajati anatomsko izolirane strukture trebušne votline, v bistvu pa se spremenijo v notranje brazgotine - črevesne adhezije v obliki vlaknastih povezav.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi črevesne adhezije

Kakšni so simptomi črevesnih adhezij? Večina trebušnih adhezij ostane neopaženih, če pa se obstoječa patologija manifestira, so njeni prvi znaki občutek bolečine.

Treba je opozoriti, da so periodično pojavljajoče se bolečine s črevesnimi adhezijami lokalizirane v trebušni votlini ali v medenici, odvisno od lokacije nastanka vlaknastih povezav med črevesnimi zankami in okoliškimi anatomskimi strukturami.

Boleči krči ali nore bolečine se lahko okrepijo nekaj časa po jedi in med telesno aktivnostjo. Kot poudarjajo zdravniki, bolečine zaradi črevesnih adhezij pogosto posnemajo bolečine zaradi apendicitisa, endometrioze ali divertikulitisa.

Simptomi črevesnih adhezij vključujejo tudi: občutek nelagodja v trebušni votlini zaradi povečanega nastajanja črevesnih plinov (napenjanje) in notranjega pritiska na trebušno steno (v popkovni regiji ali nekoliko nižje), glasno ropotanje v trebuhu in napihnjenost.

Pri črevesnih adhezijah se redno pojavlja zaprtje, ki je povezano s težkim premikanjem črevesne vsebine zaradi motenj peristaltike. Po jedi se lahko pojavita slabost in celo bruhanje. Če so prisotne kronične črevesne adhezije, se poleg naštetih simptomov opazi tudi izguba teže.

Kljub postopnemu naraščanju ravni fibrinogena pri nosečnicah do konca termina se med nosečnostjo ne tvorijo nove črevesne adhezije. Vendar pa se lahko obstoječe "notranje brazgotine" pokažejo in povzročijo dodatne težave: od blagih bolečin v trebuhu (30–45 minut po jedi) do močnih vlečnih in zbadajočih bolečin.

[ 23 ], [ 24 ]

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost črevesnih adhezij? Adhezije tankega črevesa v trebušni votlini pogosto povzročajo tako negativne posledice za delovanje prebavnega sistema, da je edina rešitev problema lahko ponovna operacija.

Po mnenju ginekologov lahko adhezije črevesja in maternice vodijo do sekundarne dismenoreje, adhezije črevesja in jajčnikov ali črevesnih zank z jajcevodi pa lahko vodijo do nezmožnosti zanositve.

Prisotnost črevesnih adhezij znatno oteži vsak kirurški poseg v trebušni votlini, kar poveča tveganje za krvavitev in perforacijo črevesja.

Najnevarnejši zapleti peritonealne fibrozne adhezije pa so črevesna obstrukcija z adhezijami, ki predstavlja več kot 40 % vseh primerov obstrukcije in 60–70 % zapor tankega črevesa. Vzrok črevesne obstrukcije pri nosečnicah so v 55 % primerov tudi črevesne adhezije po operaciji, opravljeni pred nosečnostjo.

Črevesne adhezije lahko upognejo, raztegnejo in zavrtijo posamezne dele črevesja, tako da se njihov lumen zmanjša ali popolnoma blokira. To povzroči razvoj črevesne obstrukcije, ko se vsebina prebavil - delno ali popolnoma - preneha premikati skozi ustrezne dele črevesja. Popolna črevesna obstrukcija je akutno, življenjsko nevarno stanje, ki zahteva takojšnjo zdravniško oskrbo, vključno s kirurškim posegom.

Črevesna obstrukcija z adhezijami (ali črevesna obstrukcija) povzroča hude bolečine in krče v trebuhu, bruhanje, zaprtje in zadrževanje plinov v črevesju, trebušni edem; pri akutni obstrukciji opazimo tudi bledico kože, hladen znoj, močan padec krvnega tlaka in tahikardijo. Lokalna prekrvavitev zaradi zvijanja črevesnih zank se ustavi, kar lahko povzroči nekrozo tkiva in razvoj peritonitisa.

Dojenčki s črevesno zaporo imajo napade joka, iztegujejo noge in celotno telo, manj pogosto urinirajo, koža nad fontanelo je vlečena navznoter, bruhanje pa je zelene barve.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika črevesne adhezije

Danes le instrumentalna diagnostika omogoča identifikacijo in določitev lokacije peritonealne vlaknaste adhezije.

Pri tej patologiji velja diagnostična laparoskopija za najbolj informativno in objektivno metodo.

Gastroenterologi uporabljajo tudi: irigografijo (rentgensko slikanje črevesja z vnosom barija, ki lahko razkrije nenormalno angulacijo črevesnih zank); kolonoskopijo (endoskopski pregled danke); elektrogastroenterografijo; ultrazvočni pregled (UZ) in računalniško tomografijo (CT) črevesja in trebušnih organov.

Zdravnik vam lahko naroči popolno krvno sliko, da izključi razvoj vnetja.

[ 30 ]

Diferencialna diagnoza

Ker so bolečine v trebuhu, zaprtje in drugi simptomi nespecifični, je potrebna diferencialna diagnostika z ultrazvokom in CT, ki omogoča izključitev drugih vzrokov obstrukcije, kot so tumorji ali črevesne strikture.

Zdravljenje črevesne adhezije

Takoj je treba opozoriti, da se v sodobni klinični praksi, vključno s tujo, zdravljenje črevesnih adhezij - z izrazitimi simptomi in težavami, ki jih povzročajo - izvaja kirurško: metoda z zdravili še ne more "raztrgati" vlaknatih vlaken, ki povezujejo črevesne strukture. Še posebej, če so se adhezije oblikovale že zdavnaj in so fibrinski prameni postali gosti in močni.

Kirurško zdravljenje obsežnih adhezij se izvaja z laparotomijo, torej z dokaj velikim rezom v peritoneumu, nakar se črevesne adhezije secirajo na odprtem kirurškem polju. Vendar pa obstaja velika verjetnost (30–40 %), da se bodo po tej operaciji pojavile nove adhezije.

V prisotnosti posameznih adhezij se njihova disekcija izvede laparoskopsko (z vnosom posebne endoskopske naprave v trebušno votlino skozi majhne zareze). In čeprav je laparoskopska operacija zagotovo najboljša možnost, je poškodba tkiva med disekcijo vlaknaste vrvice polna tudi ponovitve adhezijskega procesa.

Prav tako se izvaja minimalno invazivno zdravljenje črevesnih adhezij z laserjem – z majhnim območjem vlaknaste povezave in njeno jasno lokalizacijo.

Zdravljenje črevesnih adhezij brez operacije

Domači zdravniki zdravijo črevesne adhezije brez operacije z uporabo določenih zdravil, ki naj bi preprečila pretvorbo fibrinogena v fibrin ali aktivirala fibrinolitični sistem telesa.

Najpogosteje uporabljena zdravila so:

• Antikoagulant heparin - se daje takoj po operaciji v podkožno maščobo (5000 ie dvakrat na dan); kontraindiciran je v primeru krvavitve in povečane krvavitve, težav z ledvicami ali jetri, levkemije in anemije.
• Kortikosteroid hidrokortizon (2,5 %) se injicira v trebušno mišico ali v votlino po operaciji (100–500 mg) 4-krat na dan; čeprav so nedavni kirurški posegi navedeni med kontraindikacijami za zdravilo (razen hude arterijske hipertenzije, nefritisa, osteoporoze, razjede na želodcu in sladkorne bolezni). Neželeni učinki hidrokortizona vključujejo vnetje trebušne slinavke, zmanjšano imunost, pa tudi anafilaktični šok in srčni zastoj.
• Encimski pripravek Hialuronidaza (Lidaza) se v skladu z navodili uporablja, kadar je treba odpraviti sklepno kontrakturo, odstraniti hematome in zmehčati brazgotine na koži.
• Urokinaza (fibrinolitik), ki se uporablja z intravenskimi infuzijami za tromboflebitis, pljučno embolijo in druge arteriovenske trombembolije. Standardni odmerek je 1000–2000 ie/kg/uro. Kontraindikacije vključujejo krvavitev in tveganje za krvavitev, odprte rane in nedavne operacije, ki so navedene med relativnimi kontraindikacijami.
• Zdravilo Fibrinolizin ima enake indikacije in kontraindikacije kot Urokinaza, saj obe zdravili delujeta na sistem strjevanja krvi oziroma fibrinolizo. Fibrinolizin se običajno daje med operacijo v trebušno votlino (pogosto v kombinaciji s heparinom).

Poleg tega se za hude bolečine uporabljajo protibolečinska zdravila za črevesne adhezije, kot so paracetamol, spazmalgon, no-spa (1-2 tableti do trikrat na dan). Predpisani so tudi vitamini, praviloma tokoferol in folna kislina.

Tradicionalno zdravljenje črevesnih adhezij brez operacije vključuje fizioterapijo - v obliki elektroforeze z različnimi zdravili, parafinskih aplikacij na trebušno področje itd. Vendar pa pri mnogih strokovnjakih sproža velike dvome o priporočljivosti fizioterapevtskih postopkov, saj ne vodijo do odprave nastalih adhezij. Iz istega razloga ne smete masirati črevesja pri adhezijah, ki so nastale že dolgo preden so se pojavili simptomi patologije.

Tradicionalna medicina in homeopatija

Med alternativnimi metodami je z medicinskega vidika najbolj sprejemljivo ljudsko zdravljenje z uporabo pijavk, katerih slina vsebuje antikoagulant hirudin.

Seveda je koristen tudi nasvet o uporabi olivnega olja pri adhezijah debelega črevesa, saj nenasičene omega kisline tega olja blagodejno vplivajo na sluznico prebavil. Poleg tega olivno olje (ki ga lahko nadomestimo s skoraj katerim koli drugim) preprečuje nastanek tako imenovanih fekalnih kamnov, ki v primeru adhezij debelega črevesa znatno otežijo proces odvajanja blata.

Toda tradicionalni zdravilci priporočajo zunanjo uporabo ricinusovega olja - v obliki toplih obkladkov na trebuhu. Pravijo, da je to olje še posebej koristno za ženske s črevesnimi in materničnimi adhezijami, pa tudi črevesnimi in jajčnimi adhezijami. Ricinusovo olje, pridobljeno iz semen ricinusovega olja (Ricinus L.), vsebuje ricinoleinsko kislino, ki se zlahka absorbira v telo skozi kožo, spodbuja limfno drenažo in pospešuje odstranjevanje presnovnih produktov iz tkiva.

Kot večnamensko simptomatsko zdravilo je priporočljivo jemati alkoholno tinkturo brinovega lubja. Za pripravo 50 g suhega lubja prelijemo s 150 ml vodke in pustimo stati 20 dni. Tinkturo je treba jemati 25-30 kapljic dvakrat na dan (pred obroki).

Lahko poskusite z zeliščnim zdravljenjem, na primer za lajšanje črevesnih krčev uporabite prevretek iz cvetov kamilice, zdrobljene korenine kalamusa in listov poprove mete (v razmerju 2:1:1) - žlico mešanice na 200 ml vode. Pijte nekaj požirkov trikrat na dan.

Priporočljivo je, da dvakrat na dan (pol ure pred obroki) pripravite in vzamete pol kozarca prevretka iz cvetov travniške rdeče detelje, šentjanževke, korenin potonike in lubja travniške sladice (lesnega sladice ali ščurke). Prevretki se pripravijo v razmerju ena žlica surovine na 250 ml vode. Lahko pa pripravite tudi vodni poparek iz žafranike (Carthamus tinctorius).

Homeopatija lahko ponudi naslednje pripravke za zdravljenje črevesnih adhezij: Aconitum napellus C6 (v granulah), kapljice na osnovi semen ščurke Staphysagria, Arnica montana (granule C3, C6), kapljice z izvlečkom marjetice Bellis perennis. Odmerek določi homeopatski zdravnik individualno.

Kako se gorčica uporablja za črevesne adhezije? V sestavi tekočega homeopatskega zdravila Thiosin Aminum, ki je narejeno iz gorčičnega olja, vsebuje celoten kompleks biološko aktivnih snovi, vključno s polinenasičenimi maščobnimi kislinami, vitamini A, D, B3, B4, B6, E itd.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Dieta za črevesne adhezije

Prebavne težave in dieta za črevesne adhezije so ena največjih težav pri tej patologiji, saj se v nekaterih primerih hrana preprosto ne prebavi normalno. Zato je priporočljivo jesti le zmerno toplo mehko hrano. Hkrati morate jesti pogosteje, vendar v majhnih porcijah. Prenajedanje je strogo prepovedano!

[ 35 ]

Katerih živil ne smete uživati, če imate črevesne adhezije?

Živila z visoko vsebnostjo vlaknin in rastlinskih vlaknin je treba izključiti iz prehrane, da ne preobremenijo črevesja in povečajo nastajanja črevesnih plinov (in z njimi bolečin). Torej, poraba kruha se zmanjša na 150 g na dan, svežo zelenjavo in sadje lahko le gledamo, kaše za črevesne adhezije, zlasti v obdobjih intenzivnega pojavljanja simptomov, pa je treba zelo močno prekuhati in narediti poltekoče. Preberite več - Dieta za napenjanje

Dietetiki menijo, da so polnomastno mleko, vsa mastna, začinjena, konzervirana in ocvrta hrana nezaželeni izdelki. Piti morate dovolj vode (negazirane), svež kefir in zeleni čaj sta zelo koristna - pri adhezijah debelega črevesa.

Čeprav takšna dieta za črevesne adhezije ne zadovoljuje telesnih potreb po hranilih, lahko med zdravljenjem zmanjša bolečine v trebuhu.

Kaj lahko jeste s črevesnimi adhezijami? Prehranska priporočila

Vključuje juhe z nizko vsebnostjo maščob in kremne juhe, pusto ribo in piščanca (kuhano ali na pari), mehko kuhana jajca in omlete, vse fermentirane mlečne izdelke (vključno s sirom in skuto).

Omejitve in priporočila glede izdelkov se lahko razlikujejo glede na naravo črevesnih zapletov, zato je treba celo približni meni za črevesne adhezije sestaviti ob upoštevanju individualnih značilnosti vsakega bolnika.

Gimnastika za črevesne adhezije

Terapevtske vaje za črevesne adhezije so zasnovane tako, da zagotavljajo tako zadostno (vendar ne pretirano) raven telesne aktivnosti kot tudi ciljno usmerjen dinamičen vpliv na problematično področje – trebušno votlino.

Najbolj uporabne vaje za črevesne adhezije bi morale aktivirati lokalno prekrvavitev črevesnih tkiv, okrepiti trebušno steno in povečati elastičnost notranjih mišičnih vlaken.

Vse vaje je treba izvajati počasi, vsako 8-10-krat, po možnosti pa ležeče na hrbtu na trdi podlagi.

1. Hkratno upogibanje nog v kolenih, ki mu sledi ravnanje v začetni položaj.
2. Ko so noge pokrčene, obe roki položimo za glavo, dvignemo lopatice (trebušne mišice so napete); nato zavzamemo začetni položaj (noge iztegnjene, roke ob telesu).
3. S pokrčenimi koleni dvignite spodnji del hrbta in medenico od tal in v tem položaju držite do 1-2-3 (opora na stopalih in lopaticah, roke iztegnjene vzdolž telesa).
4. Hkratno upogibanje nog v kolenih, ki mu sledi nagibanje najprej v desno in nato v levo (brez dvigovanja hrbta in spodnjega dela hrbta od tal).
5. Znamenito "kolo" se izvaja z največjo amplitudo golenic proti trebušni steni in prsnemu košu.
6. Izmenično upognite noge (jih dvignite od tal) in se z nasprotnim komolcem dotaknite kolena, pri čemer telo rahlo obrnite proti nogi, upognjeni v kolenu.

Joga za črevesne adhezije je sestavljena predvsem iz dobro znanega "trebušnega dihanja". Vajo je bolje izvajati stoje. Najprej morate desno dlan položiti na prsni koš, levo pa na trebuh, pod popkom. Globoko vdihnite skozi nos, pri čemer najprej napolnite spodnji del pljuč z zrakom (trebušna stena se mora dvigniti in napeti, kar je vidno na levi dlani, ki se prav tako dvigne). Zelo pomembno je, da dlan, ki leži na prsih, med vdihom ostane negibna.

Ko ste želodec napolnili z zrakom do meje, ga morate zelo počasi izdihniti skozi nos in ga dobesedno "iztisniti" iz sebe, pri čemer trebušno steno potegnete čim globlje navznoter (proti hrbtu). Med takim dihanjem pride do naravne samomasaža črevesnih struktur, ki se nahajajo neposredno za peritoneumom. Vendar je takšna vaja kontraindicirana pri motnjah srčnega ritma.

Preprečevanje

Črevesne adhezije je težko preprečiti, vendar sodobne kirurške tehnologije omogočajo zmanjšanje tveganja za njihov nastanek z uporabo edinstvenih materialov – biorazgradljivih (ne zahtevajo odstranitve) filmov, ki ščitijo trebušno tkivo pred peritonealno fibrozno adhezijo.

Danes lahko med laparotomskimi operacijami (z velikimi rezi skalpela in obsežnim kirurškim območjem) preprečimo črevesne adhezije z uporabo adhezivnih pregrad Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Napoved

Vodilni kirurgi verjamejo, da je sodobna znanost sposobna premagati črevesne adhezije po operaciji, v bližnji prihodnosti pa bo prognoza za bolnike le ugodna in ne bodo trpeli zaradi posledic in zapletov črevesnih adhezij.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]