Kožne spremembe pri lupusu eritematozusu: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Rdeči lupus je kronična bolezen, za katero je značilno predvsem poslabšanje poleti. Prvič jo je leta 1927 opisal P. Raycr pod imenom "Flux scbacc". A. Cazenava (1951) je to bolezen poimenoval "rdeči lupus". Vendar pa po mnenju mnogih dermatologov to ime ne odraža bistva bolezni in jo je primerno imenovati eritematoza.

Eritematozni lupus je redek. Predstavlja približno 0,25–1 % kožnih bolezni. Pogosteje prizadene ženske kot moške. Razmerje med moškimi in ženskami z diskoidnim eritematoznim lupusom je 1:15–1:3. Ta številka za sistemski eritematozni lupus je 1:4–1:9. Domneva se, da se pogosteje pojavlja pri ženskah zaradi njihove občutljive kože. Pogost pojav eritematoznega lupusa pri ženskah je povezan tudi z delovanjem endokrinih žlez, saj se recidivi in njegov hud potek pogosto opazijo pred menstruacijo ali po porodu. Eritematozni lupus najpogosteje prizadene odrasle in se običajno pojavi pri ljudeh, ki so izpostavljeni okoljskim dejavnikom (sončni žarki, veter, nenadne spremembe temperature).

Bolezen se lahko pojavi na vseh celinah, pogostejša pa je v državah z visoko vlažnostjo (Skandinavija, Anglija, severna Nemčija, Grčija, Japonska itd.). Kljub povečani insolaciji je eritematozni lupus redek v tropskih državah (Brazilija, Egipt, Sirija). Belci zbolevajo nekajkrat pogosteje kot temnopolti ljudje.

Vzroki in patogeneza eritematoznega lupusa. Izvor eritematoznega lupusa ni znan, vendar je bilo prej prepričanje, da je pojav te bolezni povezan s tuberkulozo (zgodovinska teorija).

Odkrivanje krožečih protiteles proti Epstein-Barrovemu virusu in herpes onkovirusu v levkocitih in jetrih potrjuje virusni izvor bolezni.

Elektronsko-mikroskopske študije so ponovno potrdile virusni koncept. V epitelijskih celicah ledvic bolnikov s sistemskim eritematoznim lupusom so našli mikrotubularne delce. Ti delci so zelo podobni ribonukleoproteinom paramiksovirusov. Takšne delce so našli ne le na prizadeti koži bolnikov, temveč tudi na zdravi koži. Kljub poglobljenim študijam v literaturi še vedno primanjkuje dovolj natančnih informacij o virusih, ki povzročajo bolezen, izoliranih iz tkiva v čisti obliki. Pri preučevanju delcev s citokemičnimi in avtoradiografskimi metodami so v njihovi sestavi odkrili obstoj fosfolipidov in glikoproteinov namesto nukleoproteinov.

Sedaj je dokazano, da je eritematozni lupus avtoimunska bolezen. Imunski sistem igra pomembno vlogo pri razvoju bolezni. V krvi bolnikov z lupusom so našli protitelesa (avtoprotitelesa) proti jedrom in njihovim komponentam (DNK). Ta protitelesa niso usmerjena le proti nukleoproteinom, temveč tudi proti nukleohistonu in DNK (nativni in denaturirani). Imunofluorescenčna reakcija vedno zazna antinuklearni faktor v levkocitih, tkivih in koži. Če obstaja sum na sistemski eritematozni lupus, se lahko uporabi ta reakcija. Pri 70–80 % bolnikov so na meji med epidermisom in dermisom našli IgG in IgM. Pri sistemskem eritematoznem lupusu so prisotnost zgoraj omenjenih imunoglobulinov našli na nespremenjeni koži. Prisotnost antinuklearnih protiteles v imunskih kompleksih, ki krožijo po telesu in se nahajajo v tkivih, je privedla do ideje, da je lupus bolezen imunskih kompleksov.

Spremembe v delovanju avtonomnega in centralnega živčnega sistema ter nevroendokrinih organov so s patogenetskega vidika zelo pomembne. V začetnem obdobju bolezni se pri mnogih bolnikih pojavi povečanje vzbujevalnega procesa živčnega sistema, ki se nato spremeni v inhibicijo. Včasih se sistemski eritematozni lupus začne s spremembami v živčnem sistemu (psihoza, epilepsija, horeja, lupusni meningitis itd.).

Pri bolnicah so ugotovili oslabljen hipotalamično-hipofizno-nadledvični sistem, napredovanje bolezni med nosečnostjo, po splavu in porodu, povečane ravni estrogena, zmanjšane ravni testosterona, hiperfunkcijo ali disfunkcijo ščitnice, kar kaže na večji pomen endokrinega sistema pri razvoju bolezni.

Obstaja mnenje, da ima eritematozni lupus dedno naravo. Družinski primeri bolezni predstavljajo 1,1–1,3 %. Opisan je primer rojstva 4 otrok s to boleznijo pri bolni ženski, ki je trpela za diskoidno obliko eritematoznega lupusa. Nekateri zdravi sorodniki bolnikov z eritematoznim lupusom so pokazali znake, značilne za to bolezen – hipergamaglobulinemijo, povečanje vsebnosti celotnega in prostega oksiprolina v krvnem serumu ter prisotnost antinuklearnega faktorja.

Kot kažejo imunogenetske študije, so antigeni A11, B8, B18, B53, DR2, DR3 pogostejši, ti kazalniki pa so v veliki meri odvisni od starosti, spola, kliničnih znakov, poteka bolezni in preučevane populacije. Nekateri znanstveniki, ki so preučevali sistem HLA pri eritematoznem lupusu, so izrazili mnenje, da sta obročasta in sistemska oblika te bolezni s patogenetskega vidika en sam proces. Identificiran je bil gen, ki predisponira za nastanek eritematoznega lupusa (HLA BD/DR), ki se nahaja med lokusi na kratkem kraku kromosoma 6.

Eritematozni lupus se razvije tudi pod vplivom povzročiteljev okužb (streptokokov in stafilokokov), različnih zdravil (hidrolizin, antibiotiki, sulfonamidi, cepiva, serum), okoljskih dejavnikov (ultravijolično sevanje, infrardeči žarki, sevanje itd.), patologij notranjih organov (hepatitis, gastritis, motena presnova aminokislin in vitaminov).

Lupus eritematozus zdravijo dermatologi in terapevti, vendar se stališča specialistov do te težave razlikujejo. Medtem ko večina dermatologov akutni in kronični lupus eritematozus obravnava kot eno bolezen, ki se pojavlja v različnih oblikah, terapevti menijo, da sta neodvisni bolezni, ki nista odvisni druga od druge.

Po mnenju nekaterih znanstvenikov je lupus annulare oblika eritematoznega lupusa, pri čemer je patološki proces omejen na kožo. Sistemski lupus je prav tako oblika eritematoznega lupusa.

Vendar pa se patološki proces, ki se začne v koži, postopoma širi na notranje organe in mišično-skeletni sistem.

Klasifikacija eritematoznega lupusa. Splošno sprejete klasifikacije eritematoznega lupusa ni. Večina dermatologov razlikuje med kronično (kronična eritematoza, ki tvori brazgotino), akutno ali sistemsko (akutna eritematoza) in subakutno obliko eritematoznega lupusa.

Pri sistemski obliki bolezni so notranji organi poškodovani skupaj s kožo. Klinična slika kronične oblike se kaže v obliki diskoidnega (ali obročastega), diseminiranega eritematoznega lupusa, centrifugalnega eritema Bietta in globoke oblike Kaposi-Irgangovega eritematoznega lupusa.

Simptomi eritematoznega lupusa. Na začetku bolezni subjektivnih znakov skoraj ne opazimo. Najpogosteje se eritematozni lupus kaže v obliki kronične obročaste oblike, izpuščaj se lahko pojavi na različnih predelih kože. Izpuščaj se običajno pojavi na obrazu v obliki rožnato-rdečkastih madežev, ki rastejo vzdolž robov in se nagibajo k združevanju med seboj. Sprva se površina madežev ne lušči, kasneje pa se pojavijo luske, podobne britju, ki se trdno pritrdijo na kožo. Madeži se povečajo in spremenijo v velike lise, vnetje se nekoliko poveča in razvije se infiltracija kože. Sčasoma se infiltrat v središču lezije absorbira, na njegovem mestu se pojavi atrofija, okoli lezije pa se opazi greben, prekrit z majhnimi luskami. V tem obdobju se luščenje ob praskanju z nohtom postopoma zavrne, pod luščenjem pa so vidne izbokline. Pri praskanju ali odstranjevanju lusk bolnik čuti rahlo bolečino, zato vrže glavo nazaj. To se imenuje simptom "Besnier-Meshchersky". Ko se luske zavrnejo, se pod njimi opazijo izbokline (simptom "ženske pete"), na koži pa se po izpadu lusk oblikujejo globoke lijakaste oblike. Tako so z napredovanjem bolezni opazne 3 cone lezije: osrednja cona je cona brazgotinske atrofije, srednja cona je hiperkeratotična in periferna cona je eritem. Hkrati se v žariščih bolezni pojavijo telangiektazije, de- in hiperpigmentacija. V začetni fazi bolezni je lezija na površini kože videti kot metulj. Pri 80 % bolnikov se patološki proces začne s poškodbo kože nosu. Eritem se lahko pojavi tudi na drugih delih telesa - na lasišču, ušesih, vratu, trebuhu, okončinah. Če se izpuščaj nahaja na lasišču, se opazi izpadanje las (alopecija), na ustni sluznici pa levkoplakija, erozija in rane. Na ustnicah se pojavijo edem in razpoke. Bolj ko se v patološkem žarišču razvije infiltracija, bolj se na njegovem mestu razvije brazgotinska atrofija. Vidite lahko celo grde globoke brazgotine. Cicatricialna atrofija se najpogosteje hitreje razvije na lasišču. Na atrofirani koži izpadajo lasje in včasih se na tem mestu lahko ponovi eritematozni lupus. Kožni rak se lahko razvije na starih brazgotinah, ki so se pojavile po eritematoznem lupusu.

Glede na klinične znake obstaja več kliničnih oblik eritematoznega lupusa. Če se okoli patološkega žarišča pojavijo rjave lise, gre za pigmentno obliko eritematoznega lupusa. Pri hiperkeratotični obliki se majhne luske drobijo kot apno in opazimo hiperkeratoza. Zaradi rasti papilarne plasti dermisa in razvoja hiperkeratoze patološki proces spominja na bradavičarski tumor. Če so prisotne modrikaste edematozne plošče, ki se pogosto nahajajo v ušesni mečici, gre za tumorsko obliko. Pri seboroični obliki se patološki proces nahaja na seboroični koži in lasnih mešičkih, njegova površina pa je prekrita z rumeno-rjavimi mastnimi luskami. Pri mutilirajoči obliki zaradi močno razvite atrofije na nosu in ušesni mečici opazimo resorpcijo tkiva. Včasih lahko v žariščih eritematoznega lupusa opazimo nastanek mehurčkov in pretisnih omotov – gre za pemfigoidno obliko.

Nepravilno in neracionalno zdravljenje eritematoznega lupusa lahko privede do razvoja lupusnega karcinoma.

Pri eritematoznem lupusu je spodnja ustnica prizadeta pri 9 % bolnikov, zgornja ustnica pri 4,8 % in ustna sluznica pri 2,2 %.

Pri obročastem eritematoznem lupusu so oči zelo redko prizadete. V znanstveni literaturi so opisani lupusni ektropion, horoiditis, keratitis, blefarokonjunktivitis in iritis.

Diseminirana oblika bolezni predstavlja 10 % vseh primerov eritematoznega lupusa. Pri diseminirani obliki je izpuščaj razširjen, razporejen v obliki grozdov na obrazu, lasišču in zgornjem delu prsnega koša ter spominja na diskoidni eritematozni lupus. Vendar je rob izpuščaja jasen in nevnet. Poleg eritema v žariščih opazimo infiltracijo, hiperkeratoza in atrofija. Na nogah in rokah ter sklepih rok lahko vidimo eritematozne lise z modrikastim odtenkom. Posledično izpuščaj pri diseminirani obliki postopoma postane podoben izpuščaju pri sistemski obliki eritematoznega lupusa. Vendar se pri tej obliki splošno stanje bolnika nekoliko spremeni, temperatura je subfebrilna, poveča se sedimentacija eritrocitov, opazimo levkopenijo, anemijo, bolečine v sklepih in mišicah. Mnogi bolniki imajo žarišča kronične okužbe (kronični tonzilitis, sinusitis, zobna gniloba itd.).

Nekateri znanstveniki menijo, da je diseminirana oblika bolezni vmesna med obročasto in sistemsko obliko eritematoznega lupusa. Meja med tema oblikama bolezni ni jasno opredeljena in ni jasne meje med diseminirano in sistemsko obliko. Zato se lahko diseminirana oblika spremeni v sistemsko obliko. V tem primeru je zelo pomembno odkriti celice LE, saj telo takšnih bolnikov doživlja proces nukleoze, torej imunološke spremembe, značilne za sistemski eritematozni lupus. Bolezen traja več let. Ponavlja se v jesenskih in spomladanskih mesecih.

Centrifugalni eritem, ki je površinska oblika eritematoznega lupusa, je opisal Biett (1928). Ta oblika se pojavlja pri 5 % bolnikov. Bolezen se začne s pojavom majhnega edema na koži obraza, omejenega in centrifugalnega eritema rožnato-rdeče ali modro-rdeče barve. Eritem spominja na metulja in ga je mogoče opaziti na obeh licih ali samo na nosu ("metulj brez kril"). Na izpuščaju ni znakov hiperkeratoze in brazgotinske atrofije ali pa jih zaradi šibkega razvoja ni mogoče videti. Centrifugalni eritem se od obročaste oblike razlikuje po svojem kliničnem poteku. Pri zdravljenju centrifugalnega eritema se dober učinek doseže s konvencionalnimi metodami. Včasih v času odsotnosti sončnih dni ta oblika izgine brez kakršnega koli zdravljenja. Vendar pa se jeseni in pozimi pod vplivom mraza, vetra ter poleti in spomladi pod vplivom sonca zelo hitro ponovi in se v kratkem času razširi na celotno kožo obraza.

Opažena je tudi razširitev krvnih žil. Očitno so zato nekateri avtorji opredelili rozacei podobne in telangiektatične oblike eritematoznega lupusa. Klinične oblike so različica poteka centrifugalnega eritema. Pri centrifugalnem eritemu postanejo izpuščaji na obrazu podobni eritematoznim elementom pri eritematoznem lupusu. Eritem pri akutnem eritematoznem lupusu je zelo izrazit, vendar njegove meje niso ostre in jasne. Takšna klinična slika se opazi, kadar je ta oblika eritematoznega lupusa huda in se ponavlja.

Pri subakutni in kronični obliki sistemskega eritematoznega lupusa se simetrično lociran eritem skoraj ne razlikuje od centrifugalnega eritema. Zato se postavlja vprašanje, ali je centrifugalni eritem znak sistemskega eritematoznega lupusa, ki je kroničen. Vendar pa sistemskega poteka bolezni ne določajo kožni izpuščaji, temveč poškodbe notranjih organov, krvi in drugih sistemov.

Po mnenju nekaterih avtorjev so bile klinične in hematološke spremembe pri bolnikih z diseminirano obliko zelo podobne tistim pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom. Vendar so te spremembe pri centrifugalnem eritemu manj izrazite. Pri prehodu bolezni v sistemsko obliko so pomembni dolgotrajna izpostavljenost soncu, pogoste bolečine v grlu, nosečnost in drugi dejavniki. Postopnega prehoda bolezni iz ene oblike v drugo (izginotje centrifugalnega eritema in pojav sistemske oblike) ni mogoče opaziti. Kot je razvidno iz zgornjih podatkov, centrifugalni eritem velja za potencialno nevarno bolezen, ni ga mogoče primerjati z obročastim eritematoznim lupusom, zato je treba takšne bolnike pustiti na dolgotrajnem ambulantnem opazovanju za poglobljene klinične in laboratorijske preiskave.

Pri globoki obliki Kaposi-Irgangovega eritematoznega lupusa se v podkožnem tkivu pojavijo globoko locirani bezgavki, njihovo globoko središče atrofira, najpogosteje se nahajajo na glavi, ramenih in rokah. Včasih se po bezgavkah pojavijo razjede. Pri tej obliki bolezni poleg bezgavk opazimo tudi patološka žarišča, značilna za eritematozni lupus. Od subjektivnih simptomov je najbolj moteče srbenje. Histopatologija. Pri kronični obliki eritematoznega lupusa opazimo v epidermisu folikularno hiperkeratozo, atrofijo celic bazalne plasti, v dermisu pa proliferacijo plazemskih celic, limfocitov, histiocitov in edem.

Sistemski eritematozni lupus se pojavi nenadoma ali kot posledica napredovanja kronične eritematoze in je hud. Pod vplivom različnih stresnih stanj, okužb in ultravijoličnih žarkov se lahko kronični ali diseminirani eritematozni lupus razvije v sistemsko obliko.

Glede na klinični potek ločimo akutno, subakutno in kronično obliko bolezni. Akutna oblika bolezni se najpogosteje pojavlja pri ženskah, starih od 20 do 40 let. Temperatura se dvigne (39–40 °C), pojavijo se bolečine v sklepih, otekanje, rdečina in spremembe v konfiguraciji sklepov prstov. Na koži se pojavijo različni izpuščaji, ki se lahko nahajajo po vsem telesu in na sluznicah. Sprva je površina eritematoznega izpuščaja prekrita z luskami, ki se postopoma širijo na druge dele telesa ali pa se med seboj združujejo in zasedajo znatno površino. Na pordeli koži se pojavijo mehurji in skorje, bolnike moti srbenje ali pekoč občutek. Včasih izpuščaj spominja na multiformni eritem, eksudativni ali toksično-alergijski dermatitis. Ustnice bolnikov so otekle, prekrite s krvavo-gnojnimi skorjami. V nekaterih primerih je izpuščaj na telesu bolnikov lahko odsoten ali omejen. Približno 5–10 % bolnikov z akutnim sistemskim eritematoznim lupusom nima kožnih izpuščajev. Med poslabšanjem bolezni se bolnikovo zdravje poslabša, temperatura se dvigne, pojavijo se bolečine v sklepih, nespečnost, anoreksija in slabost. V hujših primerih eritematoznega lupusa bolnik leži v postelji, ne more vstati, izgublja težo, postane šibek in izčrpan. V tem obdobju se med laboratorijskimi preiskavami v krvi odkrijejo LE celice, kar je zelo pomembno pri postavljanju diagnoze. Subakutni sistemski eritematozni lupus je manj pogost; lahko se razvije samostojno ali po obročastem kroničnem eritematoznem lupusu. Žarišča bolezni so na zaprtih delih telesa, sprememba splošnega stanja, bolečine v sklepih in zvišanje temperature. Izpuščaj na koži spominja na erizipele. Poleg omejenega edema opazimo hiperemijo in luščenje kože. Eritematozno-papularni izpuščaji ostanejo na koži dolgo časa, nato pa so v proces lahko vključena tudi jetra in drugi notranji organi. Glede na organ in sistem, v katerem se patološki proces manifestira, obstajajo kožno-sklepne, ledvične, pljučne, nevrološke, kardiovaskularne, prebavne, jetrne in hematološke oblike eritematoznega lupusa.

Pri kolensko-sklepni obliki eritematoznega lupusa se poleg kožnih izpuščajev opazijo tudi poškodbe sklepov, ki se pojavljajo v obliki artralgije in artritisa. Včasih se znaki poškodbe sklepov pojavijo pred razvojem kožnih simptomov bolezni. Najprej so prizadeti majhni sklepi, nato veliki. Deformacija krvnih žil se opazi pri 10 % bolnikov. Poškodbe mišic se opazijo pri 25–50 % bolnikov. Poškodbe mišic pri eritematoznem lupusu je težko ločiti od mialgije in miozitisa pri dermatomiozitisu.

Pri sistemskem eritematoznem lupusu opazimo okvaro ledvic (lupusni nefritis). Klinični znaki lupusnega nefritisa so odvisni od stopnje aktivnosti patološkega procesa. V začetnem obdobju bolezni ledvice običajno niso vključene v patološki proces. Nato se brez zdravljenja ali aktivacije v urinu pojavijo beljakovine, eritrociti, levkociti in cilindri. Lupusni nefritis se najpogosteje kaže kot fokalni glomerulonefritis, nefroza, nefrozonefritis, fokalni intersticijski nefritis in se po klinični sliki ne razlikuje od ledvične patologije, ki jo povzročajo drugi dejavniki. V hujših primerih bolezni se pojavijo znaki, kot so hipertenzija, splošni edem, uremija in odpoved ledvic itd.

Pri sistemskem eritematoznem lupusu je v patološki proces pogosto vključen tudi kardiovaskularni sistem. Opaženi so endokarditis, perikarditis, miokarditis, v hujših primerih bolezni pa znaki pankarditisa. Pri nekaterih bolnikih se razvije Limbal-Sachsova bolezen (ali Limbal-Sachsov endokarditis). V tem primeru se poleg endokarditisa pojavijo tudi klinični znaki, kot so miokarditis, poliserozitis, hepatitis, splenomegalija in nevritis. Zaradi sprememb v stenah krvnih žil se pojavi Raynaudov sindrom.

Pojavijo se tudi spremembe v osrednjem živčnem sistemu (polinevritis, mieloradikulonevritis, encefalitis, mielitis, encefaloradikulitis, hud leptomeningitis, akutni možganski edem), pljučih (intersticijska pljučnica, plevritis), prebavilih (abdominalni sindrom), jetrih (lupusni hepatitis), levkopenija, trombocitopenija, hemolitična anemija, limfopenija, povečana sedimentacija eritrocitov. Včasih se povečata vranica in bezgavke, lasje izpadajo, koža postane suha, nohti pa krhki.

Opisan je bil eritematozni lupus, ki se pojavlja z izpuščaji, podobnimi eksudativnemu multiformnemu eritemu. Kombinacijo teh bolezni je leta 1963 prvič opazil Rovel (Rovelov sindrom). Medtem ko nekateri dermatologi menijo, da je Rovelov sindrom ena od oblik eritematoznega lupusa, ga drugi uvrščajo med dve bolezni, ki se razvijata hkrati.

Pri postavljanju diagnoze je zelo pomembno odkriti znake bolezni (eritem, folikularna hiperkeratoza, brazgotinska atrofija), spremembe v krvi (levkopenija, limfopenija, anemija, trombocitopenija, gamaglobulinemija, povečana sedimentacija eritrocitov), protitelesa proti celicam LE in jedru.

Histopatologija: Pri sistemskem eritematoznem lupusu opazimo fibrinsko degeneracijo kolagenih vlaken kože in notranjih organov, v dermisu pa infiltrat, ki ga sestavljajo levkociti.

Diferencialna diagnoza. V začetnem obdobju obročastega ali diseminiranega eritematoznega lupusa ga je treba razlikovati od psoriaze, rozacee, tuberkuloznega lupusa, sarkoidoze, eritematozne oblike pemfigusa in drugih bolezni.

Zdravljenje eritematoznega lupusa. Zdravljenje se določi glede na obliko bolezni. Pri obročastem eritematoznem lupusu se predpišejo antipiretična zdravila (resohin, hingamin, plakvenil, delagil) po 0,25 g 2-krat na dan 5-10 dni. Nato se naredi odmor 3-5 dni. Ta zdravila pospešijo delovanje nadledvičnih žlez, vplivajo na presnovo v vezivnem tkivu, kar povzroči fotodesenzibilizacijo. Dober učinek bo dal jemanje presocila, ki vsebuje 0,04 g resohipa, 0,00075 g prednizolopa in 0,22 aspirina, 6-krat na dan. Vitaminska terapija (skupina B, askorbinska, nikotinska kislina itd.) poveča učinkovitost zdravljenja.

Pri sistemskem eritematoznem lupusu se sistemski glukokortikoidi predpisujejo skupaj z antipiretiki, kar daje dober učinek. Odmerek steroidnih zdravil se predpiše glede na klinični potek bolezni in bolnikovo stanje (v povprečju se priporoča 60–70 mg prednizolona). Hkrati je priporočljivo zdravljenje z vitamini (B1, B9, B6, B12, B15, PP, C), saj povečajo učinek steroidnih hormonov in antipiretikov. Dober učinek se opazi pri uporabi aromatskih retinoidov (acitretin v odmerku 1 mg/kg).

Kortikosteroidne kreme in mazila se uporabljajo zunaj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]