Lupus eritematozus in lupus nefritis

Sistemski lupus eritematozus - najpogostejša bolezen skupine razpršenih bolezni vezivnega tkiva, ki se razvije na osnovi genetskih nepravilnosti imunskega sistema, ki je označen z izdelavo širokega spektra avtoprotiteles do komponent jedra celice in citoplazmo, krši celične imunosti, ki vodi k razvoju imunskega vnetja.

[1], [2]

Epidemiologija

Prevalenca sistemskega eritematoznega lupusa v Evropi je 40 na 100 000 prebivalcev, pojavnost pa je 5-7 primerov na 100 000 prebivalcev, ti kazalci pa so odvisni od rase, starosti in spolov. Več kot 70% bolnikov se boli v starosti od 14 do 40 let, najvišja incidenca pa traja 14-25 let. Sistemski lupus eritematozus pri ženskah v rodni dobi se razvije 7-9 krat pogosteje kot pri moških.

[3], [4], [5], [6], [7],

Vzroki lupus eritematozus in lupus nefritis

Vzrok sistemski lupus eritematozus, ni znano, in zdaj je čas, šteje kot multigenske bolezni, saj je ustanovljen več dejavnikov (genetski, spolu, okoljski dejavniki), ki igrajo pomembno vlogo pri razvoju imunske motnje, ki so osnova bolezni.

• Pomen genetskih faktorjev potrjuje rasne značilnosti patologijo bolezen visoke frekvence pri posameznikih z nekaterih HLA haplotipov sistema, visoke razširjenosti med sorodniki bolnikov in pri bolnikih s pomanjkanjem začetnih sestavin komplementnega sistema (zlasti C2 komponenta).
• Na vlogo spolnih hormonov pri etiologiji kaže visoko razširjenost pri bolnikih z sistemski eritematozni lupus ženske, ki je povezana s sposobnostjo estrogena za zaviranje imunskega toleranco in pred obtoku imunskih kompleksov z mononuklearnih fagocitov. Pomen hyperestrogenemia poudariti visoko frekvenco začetni in poslabšanje sistemskega lupus erythematosus med nosečnostjo in po porodu, v zadnjih letih povečala tudi pojav pri ženskah po menopavzi, ki prejemajo hormonsko nadomestno zdravljenje pripravke, ki vsebujejo estrogene.
• Med okoljskimi dejavniki je največji pomen povezan z ultravijoličnim sevanjem (prvenec ali poslabšanje bolezni po insolaciji). Razlog za to ni jasen, vendar se predlaga, da poškodba kože, ki jo povzroči izpostavljenost temu sevanju, poveča izražanje avtoantigenov in posledično imunski odziv.
• Drugi eksogeni dejavniki, ki pogosto povzročajo razvoj bolezni, so zdravila (hidralazin, izoniazid, metildopa) in okužbe (vključno z virusnimi).

Lupusni nefritis je tipičen imunokompleksni nefritis, katerega razvojni mehanizem odraža patogenezo sistemskega eritematoznega lupusa na splošno. V sistemski eritematozni lupus pojavi poliklonsko aktivacijo celic B, ki je uporabna za primarno genetske okvare ali disfunkcije limfocitov T, lahko povzročijo, redukcijski kvocient CD4 ⁺ - in CD8 ⁺ -celic. Izrazito aktivacijo B-limfocitov spremlja proizvodnja širokega spektra avtoantoidov (predvsem jedrskih in citoplazemskih proteinov), ki jim sledi nastanek imunskih kompleksov.

Najvišjo vrednost v patogenezo lupusnega nefritisa imajo protitelesa proti dvojnoverižni (nativne) DNK nefritis aktivnost korelira s odkrita v sestavku kot kroži in fiksna v glomerulih ledvic imunskih kompleksov.

Nastajanje protiteles proti DNK, ki je prisotna v prosti obliki zunaj celic (v kombinaciji z histona nukleosomom tvori kompleksno strukturo jedrske kromatina) in s tem nedosegljiv imunskega sistema, postane mogoče zaradi izgube imunske tolerance za avtoantigen. Ta pojav je posledica kršitve procesa apoptoze - fiziološke odstranitve starih in poškodovanih celic. Oslabljeno apoptozo vodi do pojava prostih nukleosome, katerih posledica nezadostnega fagocitozo, skupaj z drugimi komponentami jedrih mrtvih celic spadajo v zunajcelični okolje in stimulira imunski sistem za proizvodnjo avtoprotitelesa (predvsem protitelesa na nukleosome, katerega del je protitelo proti DNA) .

Poleg protiteles proti DNK so številne avtoantibodije izolirane v različne celične strukture, katerih vloga v patogenezi sistemskega eritematoznega lupusa je neenaka. Nekateri od njih imajo visoko specifičnost in patogenost. Zlasti anti-Sm protitelesa so pathognomonic za SLE na splošno, in se domneva, da služi kot zgodnji označevalec predkliničnih bolezni in anti-Ro in anti-CLQ protitelesa, povezanega s hudo okvaro. Z antifosfolipidni protitelesa, povezana z razvojem sistemskega lupus erythematosus, antifosfolipidni sindrom (cm. "V antifosfolipidni sindrom, ledvična bolezen").

Depoziti imunskih kompleksov v ledvičnih glomerulih so nastali kot posledica lokalnega tvorjenja ali depozicije krožečih imunskih kompleksov. Na nastanek depozitov vplivajo velikost, naboj, avidnost imunskih kompleksov, sposobnost mezangija do njihove izločitve in lokalni intrarenalni hemodinamski dejavniki. Od posebnega pomena so število in lokacija imunskih depozitov, resnost vnetnega odziva v glomerulih. Povzročitev aktiviranje komplementnega sistema, imunskih kompleksov prispevajo k migracije glomerula monocitov in limfocitov, ki izločajo citokine in drugih vnetnih mediatorjev, ki aktivirajo kaskado strjevanja, celično proliferacijo in kopičenje ekstracelularnega matriksa.

Poleg imunskih kompleksov v napredovanje lupusnega nefritisa vlogo in drugi patogenetski dejavnikov endotelijske poškodbe antifosfolipidnih protiteles z naknadno proizvodnjo motnje prostaciklina in aktivacije trombocitov, ki vodi do mikrotrombozov glomerularne kapilare, hipertenzija (od katerih resnost je posledica delovanja lupus nefritis) in hiperlipidemije v prisotnosti nefrotski sindrom. Ti dejavniki prispevajo k nadaljnjemu poškodbe glomerulov.

[8], [9]

Simptomi lupus eritematozus in lupus nefritis

Simptomi lupusnega nefritisa so polimorfni in so sestavljeni iz kombinacije različnih simptomov, od katerih so nekateri specifični za sistemski eritematozni lupus.

• Povečana telesna temperatura (od subfebrilne do visoke zvišane telesne temperature).
• Kožne spremembe: najpogosteje poročali, eritem obraza v obliki "metuljčka", diskasta izpuščaja, vendar je lahko kožni izpuščaji na drugih mestih, kot tudi redkejše vrste kožnih sprememb (urtikarijo, hemoragične, papulonekroticheskie izpuščaj, ali neto življenjsko dobo drevesa z razjede).
• Porast sklepov bolj pogosto predstavlja poliartralgija in artritis majhnih sklepov rok, ki jih redko spremlja deformacija sklepov.
• Poliserotik (pleuritis,  perikarditis ).
• Perifernih žil: kapillyarity prstov, dlaneh in podplatih redko  heilitis  (vaskulitis okoli meje s kožo) enanthema ustne sluznice.
• Poraz pljuč: fibroški alveolitis, diskoidni atelektriz, visoka membrana, ki vodi do razvoja omejevalne dihalne odpovedi.

Zapleti in posledice

Patološki proces vključuje kožo, sklepe, serozne membrane, pljuča, srce, vendar je največja nevarnost za življenje bolnikov poraz centralnega živčnega sistema in ledvic. Klinično je pri 50-70% bolnikov odkrita okvara ledvic (lupus nefritis).

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostika lupus eritematozus in lupus nefritis

Z razširjeno klinično sliko sistemskega eritematoznega lupusa je diagnosticiranje lupusnega nefritisa praktično brez težav.

Diagnoza se ugotovi, če obstajajo 4 ali več od 11 diagnostičnih meril Ameriškega združenja revmatologov (1997).

[15], [16], [17], [18], [19]

Zdravljenje lupus eritematozus in lupus nefritis

Zdravljenje lupus eritematozusa in lupusnega nefritisa je odvisno od aktivnosti bolezni, klinične in morfološke variante nefritisa. Izvedba  biopsije ledvic je  potrebna, da se ugotovijo značilnosti morfoloških sprememb, da se izbere primerna terapija, pa tudi oceniti prognozo bolezni. Izvedeno zdravljenje mora ustrezati dejavnosti bolezni: večja je aktivnost in strožji klinični in morfološki znaki bolezni, prej je treba predpisati aktivno zdravljenje. Pomemben napredek pri zdravljenju lupusnega nefritisa je bil dosežen v zadnjih 20 letih, zahvaljujoč razvoju kompleksnih terapevtskih režimov, ki v osnovi vključujejo dve skupini zdravil.

Napoved

Na potek in prognozo sistemskega lupusnega eritematoza in lupusnega nefritisa je imelo imunosupresivno zdravljenje največji vpliv v zadnjih desetletjih. Uporaba glukokortikoidov najprej, nato pa citostatičnimi zdravili je povečalo 5-letno preživetje bolnikov z sistemski lupus eritematosus na splošno od 49 do 92% (1960-1995), nefritis bolnikov yulchanochnym - od 44 do 82%, vključno kvečjemu težka, IV razred - od 17 do 82%.

Glavni dejavniki ledvic neugodnih prognozo pri bolnikih z nefritis yulchanochnym so zvišane ravni serumskega kreatinina ob pojavu bolezni in hipertenzijo. Kot dodatni napovedni dejavniki upoštevati dolgotrajnost žad, zapozneli imunosupresive, visoko raven proteinurijo in nefrotskega sindroma, trombocitopenijo, gipokomplementemiyu, nizek hematokrit, prvenec sistemski lupus eritematozus v otroštvu ali v starosti 55 let, kot tudi negroid rase, kajenje, moški spol in nizek socialni status. Odgovor na imunosupresivno zdravljenje, ki je opredeljen v smislu leto več ravneh proteinurijo in koncentracije kreatinina v krvi, je primeren kazalnik za oceno dolgoročnega ledvic prognozo.

Vzroki smrti bolnikov s SLE nefritis vključujejo odpoved ledvic in okužbe, vključno s sepso, kardiovaskularne bolezni (koronarne srčne bolezni, cerebrovaskularnih zapletov), trombemboličnih zapletov, delno povezan z antifosfolipidni sindrom.

[20], [21], [22], [23]