Kronični pankreatitis: zdravljenje z zdravili in kirurško zdravljenje

Cilji zdravljenja kroničnega pankreatitisa so:

• Zmanjšanje kliničnih manifestacij bolezni (sindrom bolečine, sindrom eksokrine insuficience itd.).
• Preprečevanje zapletov.
• Preprečevanje ponovitve.

Med poslabšanjem kroničnega pankreatitisa so glavni terapevtski ukrepi usmerjeni v lajšanje resnosti vnetnega procesa in inaktivacijo encimov trebušne slinavke. Med remisijo je zdravljenje omejeno predvsem na simptomatsko in nadomestno zdravljenje. [ 1 ]

Med hudim poslabšanjem kroničnega pankreatitisa se zdravljenje, tako kot pri akutnem pankreatitisu, nujno izvaja v bolnišnici (na oddelku za intenzivno nego, na kirurškem ali gastroenterološkem oddelku). Zato je treba bolnika ob prvih dokaj jasnih znakih poslabšanja bolezni hospitalizirati, saj je izjemno težko napovedati nadaljnji razvoj bolezni, medtem ko je bolnik doma, brez stalnega zdravniškega nadzora in pravočasne korekcije terapevtskih ukrepov, tj. prognoza je nepredvidljiva. [ 2 ]

Običajno se na epigastrično regijo in levi hipohondrij predpiše mraz (gumijasti "mehurček" z ledom) ali tako imenovana lokalna želodčna hipotermija, ki se izvaja več ur.

V prvih 2-3 dneh trebušna slinavka potrebuje "funkcionalni počitek". V ta namen se bolnikom predpiše post in se jim dovoli pitje le tekočine v količini 1-1,5 l/dan (200-250 ml 5-6-krat na dan) v obliki mineralne vode Borjomi, Jermuk itd., podobne sestave, tople, brez plinov, v majhnih požirkih, pa tudi šibkega čaja, šipkovega decoctiona (1-2 kozarca na dan). Pogosto se je treba zateči k stalni transsondirani (bolje je uporabiti tanko transnazalno sondo) aspiraciji želodčnega soka (še posebej, če v prvih urah ni učinka od drugih terapevtskih ukrepov in obstajajo anamnestični znaki želodčne hipersekrecije pri prejšnjih pregledih), saj klorovodikova kislina želodčnega soka, ki vstopa v dvanajstnik in deluje na njegovo sluznico s sproščanjem sekretina, spodbuja izločanje trebušne slinavke, tj. pogoji "funkcionalnega počitka" trebušne slinavke, kljub bolnikovi abstinenci od uživanja hrane, niso opaženi. Glede na to, da se želodčni sok, ko bolnik leži na hrbtu, kopiči predvsem v telesu in fundusu želodca, je treba v teh delih namestiti aspiracijske luknje sonde. Nadzor nad pravilno namestitvijo sonde se izvaja z oceno dolžine vstavljenega dela sonde ali radiološko (za ta namen je priporočljivo uporabiti radiopaktne sonde), pa tudi z "uspešnostjo" aspiracije kisle želodčne vsebine. Ne glede na to, ali se želodčni sok aspirira ali ne, se bolnikom predpišejo antacidi 5-6-krat na dan (Burgejeva mešanica, Almagel, antacidno-adstringentna mešanica z naslednjo sestavo: kaolin - 10 g, kalcijev karbonat, magnezijev oksid in bizmutov subnitrat po 0,5 g - prašek se jemlje kot suspenzija v topli vodi - 50-80 ml - ali se daje po sondi ali se bolniku daje počasi piti, v majhnih požirkih) ali druga zdravila, ki vežejo klorovodikovo kislino želodčnega soka. Če bolnik nenehno aspirira želodčni sok, se aspiracija začasno prekine za čas jemanja antacida in še za 20–30 minut. [ 3 ]

V zadnjem času se za zaviranje želodčne sekrecije uporabljajo zaviralci H2-receptorjev, ki imajo močan antisekretorni učinek: cimetidin (belomet, histodil, tagamet, cinamet itd.) in novejša zdravila - ranitidin (zantac) in famotidin.

Cimetidin (in njegovi analogi) se predpisujejo peroralno po 200 mg 3-krat na dan in 400 mg ponoči, tako da je njegov dnevni odmerek 1 g za osebo, ki tehta približno 65-70 kg. Obstajajo oblike teh zdravil za intramuskularno in intravensko dajanje, kar je zaželeno v primeru poslabšanja pankreatitisa (na primer ampule histodila z 2 ml 10% raztopine). Ranitidin se predpisuje po 150 mg 2-krat na dan ali enkratni odmerek 300 mg ponoči, famotidin po 20 mg 2-krat na dan ali enkratni odmerek ponoči; v primeru akutnega pankreatitisa in poslabšanja kroničnega pankreatitisa je zaželeno njihovo parenteralno dajanje. Uporaba somatostatina pri zdravljenju poslabšanj kroničnega pankreatitisa velja za obetavno, vendar so na tem področju potrebne nadaljnje raziskave.

Za eksokrino insuficienco trebušne slinavke se uporabljajo naslednji kombinirani režimi zdravljenja: encimi, antacidi, antiholinergiki in zaviralci H2-receptorjev. [ 4 ]

• I. Encimski + antacidni pripravek.
• II. Encimski pripravek + zaviralec H2-receptorjev (cimetidin, ranitidin itd.).
• III. Encim + antacid + zaviralec H2-receptorjev.
• IV. Encimski pripravek + zaviralec H2-receptorjev + antiholinergik.

Za isti namen, pa tudi za lajšanje bolečin, se bolnikom pogosto predpisujejo antiholinergična zdravila (atropin sulfat 0,5-1 ml 0,1% raztopine subkutano, metacin 1-2 ml 0,1% raztopine subkutano, platifilin 1 ml 0,2% raztopine večkrat na dan subkutano, gastrocepin ali pirenzepin - 1 ampula intramuskularno ali intravensko itd.). Za "odstranitev otekanja" trebušne slinavke v akutnem obdobju bolezni se pogosto priporoča predpisovanje diuretikov, in čeprav v literaturi ni dovolj prepričljivih podatkov o tem vprašanju (objavljenih je veliko nasprotujočih si poročil), si ta priporočila po našem mnenju še vedno zaslužijo pozornost. P. Banks (1982), znani ameriški specialist za bolezni trebušne slinavke, še posebej priporoča uporabo diakarba za edematozno obliko pankreatitisa ne le kot diuretik, temveč tudi kot zdravilo, ki zmanjšuje tudi izločanje želodca.

Lajšanje bolečin med poslabšanjem pankreatitisa dosežemo s predpisovanjem predvsem antiholinergikov in miotropnih antispazmodikov (no-špa, papaverinijev klorid), da sprostimo sfinkter hepatopankreatične ampule, zmanjšamo tlak v sistemu kanalov in olajšamo pretok trebušnega soka in žolča iz kanalov v dvanajstnik. Nekateri gastroenterologi priporočajo uporabo nitroglicerina in drugih nitro zdravil, ki prav tako sproščajo sfinkter hepatopankreatične ampule. Treba je opozoriti, da nitroglicerin zdravniki nujne medicinske pomoči uporabljajo že relativno dolgo in pogosto uspešno za lajšanje napada (vsaj začasno) holelitiaze. Eufilin učinkovito zmanjša tonus sfinktra hepatopankreatične ampule, če ga dajemo intramuskularno (1 ml 24 % raztopine) ali intravensko (10 ml 2,4 % raztopine v 10 ml 20 % raztopine glukoze).

V primeru vztrajne in precej hude bolečine se dodatno daje analgin (2 ml 50% raztopine) ali baralgin (5 ml), pogosto v kombinaciji z dajanjem antihistaminikov: difenhidramin 2 ml 1% raztopine, suprastin 1-2 ml 2% raztopine, tavegil 2 ml 0,1% raztopine ali druga zdravila iz te skupine. Antihistaminiki imajo poleg glavnega učinka tudi sedativni, blag hipnotični (zlasti difenhidramin) in antiemetični učinek, kar je v tem primeru zelo koristno. Le če ni učinka, se zatečemo k pomoči narkotičnih analgetikov (promedol), vendar v nobenem primeru ne dajajte morfina, saj poveča krč sfinktra hepatopankreatične ampule.

Za razstrupljanje se hemodeza daje intravensko; pri hudem, težko ustaviljivem bruhanju pride do hipohidracije in hipovolemije, kar posledično poslabša prekrvavitev trebušne slinavke in prispeva k napredovanju bolezni. V teh primerih se poleg hemodeze dajejo tudi raztopine albumina, plazma in druge tekočine, ki nadomeščajo plazmo.

Širokospektralni antibiotiki v dokaj velikih odmerkih (ampicilin 1 g 6-krat na dan peroralno, gentamicin 0,4–0,8 mg/kg 2–4-krat na dan intramuskularno itd.) se pogosto uporabljajo pri poslabšanjih kroničnega pankreatitisa. Vendar pa po mnenju mnogih gastroenterologov antibakterijsko zdravljenje akutnega pankreatitisa in poslabšanj kroničnega pankreatitisa v večini primerov ne izboljša kliničnega poteka bolezni in z njihovim predpisovanjem lahko računamo le na preprečevanje okužbe nekrotičnih mas in preprečevanje nastanka abscesov. [ 5 ], [ 6 ]

Pri destruktivnem pankreatitisu so priporočljivi tudi citostatiki (5-fluorouracil, ciklofosfamid itd.), zlasti pri regionalnem dajanju v celiakalni trunkus. V primerih popolne pankreasne nekroze in gnojnih zapletov je njihova uporaba kontraindicirana. [ 7 ]

Končno, zadnja linija zdravljenja pankreatitisa je zaviranje aktivnosti trebušnih encimov z intravensko apliciranimi antiencimskimi zdravili: trasilolom, kontrikalom ali gordoksom. Trenutno mnogi zanikajo njihovo učinkovitost, čeprav se bodo morda sčasoma, z jasnejšo opredelitvijo indikacij za njihovo uporabo, izkazali za koristne pri določenih oblikah bolezni in v njenih zgodnjih fazah. Nekateri avtorji poročajo o uspešni uporabi peritonealne dialize v posebej hudih primerih za odstranitev aktiviranih trebušnih encimov in strupenih snovi iz trebušne votline.

Nekateri gastroenterologi so uspešno zdravili poslabšanja kroničnega pankreatitisa s heparinom (10.000 ie na dan) ali aminokaprojsko kislino (150–200 ml 5 % raztopine intravensko kapalno, za 10–20 infuzij), vendar ti podatki zahtevajo dodatno preverjanje. Uporaba kortikosteroidnih hormonov, ki jo priporočajo nekateri gastroenterologi, je po mnenju mnogih drugih komaj upravičena.

Vsi ti ukrepi se izvajajo v prvih urah poslabšanja bolezni; če ni učinka, mora zdravnik poiskati razlago za to, izključiti morebitne zaplete in se odločiti o priporočljivosti kirurškega zdravljenja bolezni. [ 8 ], [ 9 ]

V primerih uspešnega zdravljenja in umirjanja simptomov poslabšanja se lahko želodčna aspiracijska sonda odstrani po 1-1,5-2 dneh, vendar se zdravljenje z antacidi in zaviralci H2-receptorjev nadaljuje. Vnos hrane je dovoljen v zelo majhnih porcijah 5-6-krat na dan (dieta tipa 5p, vključno s sluzastimi žitnimi juhami, precejeno kašo na vodi, majhno količino beljakovinske omlete, sveže pripravljeno skuto, mesnim suflejem iz pustega mesa itd.). Ta dieta je nizkokalorična, z ostro omejitvijo maščob, mehansko in kemično nežna. V naslednjih dneh se dieta postopoma in postopoma širi ob upoštevanju nadaljnje dinamike bolezni, vendar so prepovedane mastne, ocvrte, začinjene jedi in izdelki, ki povzročajo močno stimulacijo izločanja prebavnih sokov. V naslednjih dneh se odmerki danih zdravil zmanjšajo, nekatera se ukinejo, tako da se antacidi in zaviralci H2-receptorjev pustijo le 2-3 tedne, po potrebi pa tudi dlje. V večini primerov se bolnikovo stanje stabilizira v 1-1,5-2 tednih od začetka zdravljenja.

Glavni cilj vseh ukrepov zdravljenja kroničnega pankreatitisa v fazi remisije je doseči popolno ozdravitev bolezni (kar ni vedno mogoče pri dolgotrajni bolezni - 5-10 let ali več), preprečiti ponovitve bolezni, in če popolna ozdravitev ni mogoča, potem odpraviti (kolikor je mogoče) njene simptome, ki bolnikom povzročajo trpljenje.

Najpomembnejše je odpraviti etiološki dejavnik bolezni. Pri alkoholnem pankreatitisu so to nujna, utemeljena priporočila za prenehanje pitja alkohola, razlaga bolnikom o njegovi škodljivosti in po potrebi zdravljenje alkoholizma. Pri tako imenovanem holecistopankreatitisu je treba holecistitis zdraviti konzervativno ali kirurško, kar je holelitiaza. [ 10 ]

Najpomembnejša je regulacija prehrane in upoštevanje določene diete - omejevanje ali popolna izključitev iz hrane izdelkov, ki močno spodbujajo delovanje trebušne slinavke (izključitev živalskih maščob, zlasti svinjine, ovčetine, ocvrtih, začinjenih jedi, močnih mesnih juh, juh itd.).

Patogenetske metode zdravljenja trenutno niso dobro razvite. Priporočila za uporabo kortikosteroidov v ta namen je treba obravnavati previdno; njihova uporaba je upravičena predvsem v primerih adrenalne insuficience.

V obdobju remisije kroničnega pankreatitisa se nekateri bolniki počutijo precej zadovoljivo (nekateri bolniki s prvo in drugo stopnjo bolezni); mnogi bolniki imajo še vedno nekatere simptome trpljenja (bolečine, dispeptične motnje, progresivna izguba teže itd.). V nekaterih primerih so opaženi le subjektivni znaki bolezni, v drugih pa spremembe, ki jih odkrije zdravnik ali s posebnimi raziskovalnimi metodami (predvsem gre za bolnike z drugo in še posebej s tretjo stopnjo bolezni). V vseh primerih je potrebna diferencirana, individualizirana izbira terapevtskih ukrepov.

Nasvete, ki se občasno pojavljajo v medicinski literaturi, o uporabi tako imenovanih imunomodulatorjev pri kroničnem pankreatitisu (nekateri avtorji priporočajo levamizol, taktivin itd.), je očitno treba obravnavati zelo previdno. Prvič, še zdaleč ni vedno jasno, na katero "imunološko povezavo" v patogenezi kroničnega pankreatitisa je treba vplivati (in kako). Drugič, v teh primerih so trenutno potrebne največje možne imunološke študije in dinamični imunološki nadzor - vse to je v praksi še vedno zelo težko izvedljivo.

V obdobju remisije bolezni se morajo bolniki s kroničnim pankreatitisom kljub relativno dobremu splošnemu zdravstvenemu stanju številnih bolnikov in v nekaterih primerih celo popolni ali skoraj popolni odsotnosti simptomov bolezni strogo držati urnika obrokov (5-6-krat na dan). Priporočljivo je jesti natančno "po urniku" ob istem času, s približno enakimi časovnimi presledki med posameznimi obroki. Bolnike je treba močno opozoriti na potrebo po zelo temeljitem žvečenju hrane. Nekatera relativno trda živila (trda jabolka, trdo kuhano meso itd.) je treba priporočiti, da se uživajo sesekljana (pretlačena ali mleta).

Glede na to, da kronični pankreatitis pogosto povzroča endokrino insuficienco trebušne slinavke (sekundarna sladkorna bolezen), je treba bolnikom s kroničnim pankreatitisom zaradi preventivnih razlogov svetovati, naj v svoji prehrani omejijo (ali še bolje, izločijo) »najpreprostejše« ogljikove hidrate – mono- in disaharide, predvsem sladkor. [ 11 ]

Če ni simptomov bolezni in se bolnik počuti dobro, ni potrebno posebno zdravljenje z zdravili.

Pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa z zdravili si prizadevamo doseči naslednje glavne cilje:

1. lajšanje bolečin v trebušni slinavki, ki so v nekaterih primerih precej neznosne;
2. normalizacija prebavnih procesov v tankem črevesu, motenih zaradi pomanjkanja encimov trebušne slinavke;
3. normalizacija ali vsaj nekaj izboljšanja procesov absorpcije v tankem črevesu;
4. kompenzacija nezadostne črevesne absorpcije z intravenskim (kapalnim) dajanjem albumina, plazme ali posebnih kompleksnih zdravil za parenteralno prehrano (ki vsebujejo esencialne aminokisline, monosaharide, maščobne kisline, esencialne ione in vitamine);
5. kompenzacija endokrine insuficience trebušne slinavke (če se pojavi).

Pri edematozni obliki kroničnega pankreatitisa so v kompleks terapevtskih ukrepov vključeni diuretiki (diakarb, furosemid, hipotiazid - v običajnih odmerkih), veroshpiron. Potek zdravljenja je 2-3 tedne.

V primerih, ko se bolniki s kroničnim pankreatitisom pritožujejo nad bolečino v levem hipohondriju (domnevno povzročeno zaradi poškodbe trebušne slinavke), je treba poskusiti ugotoviti, ali jo povzroča edem (in s tem povečanje) trebušne slinavke, raztezanje njene kapsule, kronično perinevralno vnetje, solarni izliv ali blokada glavnega kanala s kamnom. Glede na vzrok se izberejo ustrezna zdravila. V primeru blokade glavnega kanala s kamencem ali spazmom sfinktra hepatopankreatične ampule so predpisana antiholinergična in miotropna antispazmodična zdravila (atropin sulfat peroralno po 0,00025-0,001 g 2-3-krat na dan, subkutane injekcije 0,25-1 ml 0,1% raztopine; metacin peroralno po 0,002-0,004 g 2-3-krat na dan, gastrocepin ali pirenzepin po 50 mg 2-krat na dan 30 minut pred obroki peroralno ali parenteralno - intramuskularno ali intravensko po 5-10 mg 2-krat na dan, no-shpa po 0,04-0,08 g 2-3-krat na dan peroralno ali 2-4 ml 2% raztopine intravensko, počasi in druga zdravila iz teh skupin). V primeru hude in vztrajne bolečine, ki jo povzroča perinevralno vnetje ali solarni izliv, se lahko priporočijo nenarkotični analgetiki (analgin intramuskularno ali intravensko 1-2 ml 25 % ali 50 % raztopine 2-3-krat na dan, baralgin 1-2 tableti peroralno 2-3-krat na dan ali v primeru posebej hude bolečine počasi intravensko 1 ampula - 5 ml - 2-3-krat na dan). V skrajnih primerih in za krajše obdobje se lahko predpiše promedol (peroralno 6,025-0,05 g 2-3-krat na dan ali 1-2 ml 1 % ali 2 % raztopine subkutano prav tako 2-3-krat na dan). Morfina se ne sme predpisovati niti pri zelo hudi bolečini, predvsem zato, ker povzroča krč sfinktra hepatopankreatične ampule in poslabša odtok trebušnega soka in žolča, s čimer lahko prispeva k napredovanju patološkega procesa v trebušni slinavki. [ 12 ], [ 13 ]

Pri nekaterih bolnikih so hude bolečine lajšali s paranefrično ali paravertebralno blokado z novokainom. V nekaterih primerih so neznosne bolečine lajšali z refleksoterapijo (očitno zaradi psihoterapevtskega učinka?). Nekateri fizioterapevtski postopki imajo dober učinek. Naša klinika že več kot 4 leta uspešno uporablja kontrikalno elektroregulacijo (različica metode elektroforeze) v ta namen pri kroničnem pankreatitisu (boleča oblika) - 5000 enot kontrikala v 2 ml 50 % raztopine dimetilsulfoksida. Uporabljajo se tudi UHF v atermalnem odmerku in nekatere druge fizioterapevtske metode. [ 14 ]

V primerih neznosno hude bolečine je v nekaterih primerih treba poseči po kirurškem zdravljenju.

V primeru solaritisa in solargije so lahko ganglijski blokatorji in spazmolitiki precej učinkoviti (gangleron 1-2-3 ml 1>5% raztopine subkutano ali intramuskularno, benzoheksonij 1-1,5 ml 2,5% raztopine subkutano ali intramuskularno ali druga zdravila iz te skupine).

Če bolniki s kroničnim pankreatitisom kažejo znake eksokrine insuficience trebušne slinavke (nezadostna vsebnost encimov v trebušnem soku - lipaza, tripsin, amilaza itd.), kar lahko sodimo po pojavu dispeptičnih pojavov, "pankreatogene" driske, značilnih spremembah v rezultatih koproloških študij: vztrajno se opazi steatoreja, v manjši meri - kreato- in amiloreja - je treba predpisati zdravila, ki vsebujejo te encime in olajšajo prebavo hranil v tankem črevesu.

Pri priporočanju določenih zdravil, ki vsebujejo trebušne encime, bolnikom s kroničnim pankreatitisom je treba upoštevati, da jih je težko standardizirati; tudi zdravila istega podjetja, ki se izdajajo v določenem časovnem presledku, se lahko nekoliko razlikujejo po svojem delovanju. Zato učinek uporabe teh zdravil ni v vseh primerih stabilen. Upoštevati je treba tudi individualne značilnosti bolnikovega telesa: nekaterim bolnikom nekatera zdravila bolje pomagajo, drugim pa druga. Zato je treba pri predpisovanju določenih encimskih pripravkov bolnika povprašati, katera od teh zdravil so mu v preteklosti bolje pomagala in so jih bolje prenašali.

Taktike uporabe encimskih pripravkov, ki jih priporočajo različne šole gastroenterologov, se nekoliko razlikujejo. Tako se lahko pripravki pankreasnih encimov predpišejo pred obroki (približno 20–30 minut) ali med obroki, ob vsakem obroku. Pri bolnikih s povečanim ali normalnim izločanjem želodca je pankreasne encime bolje predpisati pred obroki in v kombinaciji z antacidi, po možnosti tekočimi ali gelastimi, vključno z "alkalno" mineralno vodo, kot so Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk itd. To priporočilo je posledica dejstva, da so pankreasni encimi najbolj aktivni pri nevtralni ali rahlo alkalni reakciji okolja pH 7,8–8–9. Pri pH pod 3,5 se aktivnost lipaze izgubi, tripsin in himotripsin pa inaktivira pepsin v želodčnem soku. V primeru hipoklorohidrije in zlasti želodčne ahilije je priporočljivo predpisati pripravke pankreasnih encimov med obroki. [ 15 ]

V zadnjem času je priporočljivo jemati zdravila, ki vsebujejo trebušne encime, v kombinaciji z zaviralci H2-receptorjev (cimetidin, ranitidin ali famotidin), ki najmočneje zavirajo želodčno izločanje.

Vsakemu bolniku je treba predpisati individualni odmerek encimskih pripravkov, pri čemer je treba upoštevati resnost bolezni (1-2 tableti ali kapsuli 3-4-5-6-krat na dan, do 20-24 tablet na dan). V nekaterih primerih je po naših opažanjih kombinacija standardnega pripravka (panzinorm, festal itd.), ki vsebuje tri glavne encime, s pankreatinom učinkovitejša od podvojitve odmerka tega pripravka. Očitno je to mogoče pojasniti z dejstvom, da pankreatin poleg glavnih - lipaze, tripsina in amilaze - vsebuje tudi druge trebušne encime - himotripsin, eksopeptidaze, karboksipeptidaze A in B, elastazo, kolagenazo, deoksiribonukleazo, ribonukleazo, laktazo, saharozo, maltazo, esteraze, alkalno fosfatazo in številne druge. [ 16 ]

V literaturi se pogosto razpravlja o tem, katera farmacevtska oblika trebušnih encimov je najučinkovitejša - v tabletah (pilulah) ali v kapsulah. Očitno je uporaba trebušnih pripravkov v obliki praška ali majhnih granul, zaprtih v kapsuli, ki se raztopi v tankem črevesu, bolj upravičena kot v obliki tablet ali pilul (a priori), saj ni dovolj zaupanja, da se tablete v dvanajstniku ali jejunumu dovolj hitro in pravočasno raztopijo in ne bodo v netopni obliki "zdrsnile" v bolj proksimalne dele tankega črevesa, ne da bi sodelovale v prebavnih procesih.

Nekateri gastroenterologi v posebej hudih primerih kroničnega pankreatitisa priporočajo predpisovanje pripravkov trebušnih encimov v velikih odmerkih vsako uro (razen ponoči), ne glede na vnos hrane - 16-26-30 tablet ali kapsul na dan. Morda ima ta taktika nekaj prednosti - enakomeren pretok trebušnih encimov v črevesje (navsezadnje se glede na precej dolgo zadrževanje hrane v želodcu in njen delni vstop v črevesje prebavni procesi v tankem črevesu odvijajo skoraj neprekinjeno, zato potreba po trebušnih encimih obstaja skoraj nenehno - tanko črevo skoraj nikoli ni brez himusa).

Učinkovitost encimske terapije se v primerih, ko je to potrebno, poveča z vzporednim dajanjem zdravil, ki zavirajo želodčno izločanje (seveda ne v primerih, ko se pojavi želodčna ahilija). V ta namen je najučinkovitejša kombinacija zaviralcev H2-receptorjev (ranitidin ali famotidin itd.) z antiholinergiki (atropin sulfat, metacin, gastrocepin).

Uporaba antiholinergikov poleg zaviralnega učinka na izločanje želodčnega soka (spomnimo se, da kisli aktivni želodčni sok moti delovanje trebušnih encimov, za katere je optimalna nevtralna ali rahlo alkalna reakcija okolja, in nekatere od njih inaktivira ali uniči) tudi upočasni prehod hranil skozi tanko črevo. To zadnje delovanje antiholinergikov poveča čas, ki ga himus zadržuje v tankem črevesu, kar spodbuja prebavne procese in absorpcijo (tako podaljšanje časa stika končnih produktov prebave s sluznico tankega črevesa znatno poveča njihovo absorpcijo). [ 17 ]

Učinkovitost zdravljenja s pripravki pankreasnih encimov in nadzor nad pravilnostjo in ustreznostjo izbranega odmerka pripravkov se izvaja s poudarkom na dinamiki subjektivnih občutkov bolnikov in nekaterih objektivnih kazalnikih: zmanjšanju ali izginotju dispeptičnih pojavov, napenjanja, pojavu tendence k normalizaciji ali popolni normalizaciji pogostosti blata in narave odvajanja blata, rezultatih ponavljajočih se koproloških mikroskopskih preiskav, upočasnitvi zmanjšanja ali pojavu tendence k pozitivni dinamiki telesne teže bolnika. [ 18 ]

Pri priporočilih nekaterih gastroenterologov za uporabo hormonov sekretina in pankreozimina za spodbujanje delovanja trebušne slinavke v primerih eksokrine insuficience trebušne slinavke je treba biti izjemno previden (če ne celo negativen). Prvič, njihov učinek je zelo kratkotrajen (nekaj deset minut), in drugič - in to je verjetno glavno - poskus spodbujanja delovanja trebušne slinavke lahko povzroči poslabšanje pankreatitisa.

Naslednja smer terapevtskih ukrepov pri kroničnem pankreatitisu, zlasti pri bolnikih z II. ali III. stadijem bolezni, je kompenzacija motenih procesov absorpcije v tankem črevesu. Kot je bilo ugotovljeno, se nezadostna absorpcija končnih produktov hidrolize hranil (aminokislin, monosaharidov, maščobnih kislin itd.) pri kroničnem pankreatitisu pojavlja predvsem zaradi delovanja dveh dejavnikov: motenih prebavnih procesov in sekundarne vnetne poškodbe sluznice tankega črevesa. Če je prvi dejavnik v večini primerov mogoče kompenzirati z ustreznim odmerkom trebušnih encimov, je mogoče zmanjšati vnetne procese v sluznici z uporabo zdravil, ki imajo lokalni zaščitni (ovojni in adstringentni) učinek na sluznico. V ta namen se običajno uporabljajo ista sredstva kot pri kroničnem enteritisu in enterokolitisu - bazični bizmutov nitrat 0,5 g, kaolin (bela glina) 4-10-20 g na odmerek, kalcijev karbonat 0,5 g. Vsako od teh zdravil lahko jemljete ločeno 5-6-krat na dan, po možnosti v obliki suspenzije v majhni količini tople vode, ali, kar je še bolje, skupaj (to kombinacijo lahko pijete v navedenih odmerkih na odmerek v obliki praška) prav tako 4-5-6-krat na dan. Uporabite lahko tudi nekatere zdravilne rastline, katerih poparki ali decokcije imajo adstringentni učinek: popark korenine močvirja (5 g na 200 ml vode), popark korenike petoprste (15 g na 200 ml vode), korenike s koreninami modre glave (15 g na 200 ml vode), popark ali decoction plodov ptičje češnje (10 g na 200 ml vode), popark plodov jelše (10 g na 200 ml vode), popark šentjanževke (10 g na 200 ml vode), popark cvetov kamilice (10-20 g na 200 ml vode) itd.

Bolnikom s kroničnim pankreatitisom z izrazitejšo eksokrino insuficienco (stopnje II-III) in simptomi malabsorpcije se poleg običajnih prehranskih priporočil (dieta št. 5p) predpisujejo posebne prehranske mešanice (enpiti) ali, če le-teh ni, prehranske mešanice za dojenčke, da se poveča vnos lahko prebavljivih hranil, potrebnih za kritje porabe energije in obnovitev telesne teže. Posebej uporabne so mešanice za parenteralno prehrano, obogatene z vitamini in esencialnimi ioni (kot je zdravilo Vivonex, proizvedeno v tujini). Ker nimajo vse prehranske mešanice dovolj prijetnega okusa, poleg tega pa imajo bolniki lahko zmanjšan apetit, se te prehranske mešanice lahko v želodec vnašajo po sondi 1-2-3 krat na dan med obroki.

V še hujših primerih, z izrazitimi pojavi malabsorpcije in znatno izgubo teže bolnikov, se dodatno predpisujejo posebni pripravki za parenteralno prehrano (kazein hidrolizat, aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliamin, lipofundin itd.). Vsi ti pripravki se dajejo intravensko, zelo počasi (začenši z 10-15-20 kapljicami na minuto, nato po 25-30 minutah nekoliko hitreje - do 40-60 kapljic na minuto) 400-450 ml 1-2-krat na dan; trajanje vsakega odmerka je 3-4 ure, intervali med dajanjem teh pripravkov so 2-5 dni, za potek 5-6 infuzij. Seveda se te infuzije lahko izvajajo le v bolnišničnem okolju. Za odpravo hipoproteinemije se lahko uporabi tudi krvna plazma.

Bolnikom z znatno izgubo teže se za izboljšanje absorpcije beljakovin v telesu predpišejo anabolični steroidni hormoni: metandrostenolon (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 tableti po 5 mg) 2-3-krat na dan pred obroki, retabolil (intramuskularno v obliki oljne raztopine) 0,025-0,05 g enkrat na 2-3 tedne, v poteku 6-8-10 injekcij. Klinično se zdravljenje s temi zdravili kaže v izboljšanem apetitu, postopnem pridobivanju telesne teže pri bolnikih, izboljšanju njihovega splošnega stanja, v primerih pomanjkanja kalcija in osteoporoze pa tudi v pospešeni kalcifikaciji kosti (ob dodatnem vnosu kalcijevih soli v telo).

Pri dolgotrajnem pankreatitisu se zaradi sekundarne vpletenosti tankega črevesa v vnetni proces in motene absorpcije v njem pogosto opazijo znaki pomanjkanja vitaminov. Zato se bolnikom predpisujejo multivitamini (1-2 tableti 3-4-krat na dan) in posamezni vitamini, zlasti B2, B6, B12, nikotinska in askorbinska kislina, pa tudi vitamini, topni v maščobah, predvsem A in D. V primeru očitnih znakov pomanjkanja vitaminov se lahko posamezni, zlasti esencialni vitamini, dodatno dajejo v obliki injekcij. Ne smemo pozabiti, da se pri dolgotrajnem kroničnem pankreatitisu lahko pojavi pomanjkanje vitamina B12 in posledična anemija. Anemija se lahko pojavi tudi pri pomanjkanju železovih ionov v telesu; pri sočasnem pomanjkanju vitamina B12 in železovih ionov - mešana, polideficitna anemija; pri nezadostni absorpciji Ca2 ⁺ se postopoma razvije osteoporoza. Zato je treba, ko se ti ioni (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) v krvnem serumu bolnikov zmanjšajo, zlasti ko se odkrijejo klinični znaki njihovega pomanjkanja, zagotoviti njihovo dodatno dajanje, po možnosti parenteralno. Kalcijev klorid se torej daje 5–10 ml 10 % raztopine v veno dnevno ali vsak drugi dan počasi, zelo previdno. Ferrum Lek se daje intramuskularno ali intravensko po 0,1 g na dan v ustreznih ampulah za intramuskularno (2 ml) ali intravensko (5 ml) dajanje. Zdravilo se daje intravensko počasi. [ 19 ], [ 20 ]

Endokrina insuficienca trebušne slinavke zahteva ustrezne popravke prehranskih in terapevtskih ukrepov - tako kot pri sladkorni bolezni. Po mnenju mnogih gastroenterologov se sladkorna bolezen pojavlja pri približno 30–50 % bolnikov z nekalcificirajočim in 70–90 % bolnikov s kalcificirajočim pankreatitisom. Hkrati velja prepričanje, da se zmanjšana toleranca za glukozo pojavlja še pogosteje in se pojavi prej kot steatoreja. Upoštevati je treba, da ima sladkorna bolezen, ki se pojavi na ozadju kroničnega pankreatitisa, svoje značilnosti: poškodba otočkov trebušne slinavke z vnetno-sklerotičnim procesom zmanjša proizvodnjo ne le insulina, temveč tudi glukagona. Potek simptomatske sladkorne bolezni pri tej bolezni in hiperglikemija sta zelo labilna. Zlasti uvedbo celo majhnih odmerkov insulina lahko spremlja znaten, neustrezen odmerku uporabljenega insulina, padec glukoze v krvi zaradi nezadostne proizvodnje glukagona. Nezadostna proizvodnja glukagona pojasnjuje tudi relativno redek pojav diabetične ketoacidoze pri takih bolnikih, saj je v tem primeru zmanjšana sposobnost jetrnega tkiva za pretvorbo prostih maščobnih kislin v acetoocetno in beta-hidroksimasleno kislino. Literatura navaja relativno redek pojav nekaterih zapletov sladkorne bolezni pri kroničnem pankreatitisu - retinopatije, nefropatije, mikroangiopatije, žilnih zapletov. Pri zdravljenju sekundarne (simptomatske) sladkorne bolezni pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom je treba poleg ustrezne diete uporabljati tudi peroralna hipoglikemična zdravila, ki povečajo toleranco za glukozo.

Menijo, da je bolnikom s kroničnim pankreatitisom priporočljivo občasno zdravljenje, 3-4-krat na leto, z zdravili, ki spodbujajo presnovne procese (pentoksil, ki se predpisuje v odmerku 0,2-0,4 g na odmerek, ali metiluracil v odmerku 0,5-1 g 3-4-krat na dan). Potek zdravljenja z enim od teh zdravil je 3-4 tedne. Prej so s temi zdravili sočasno predpisovali tako imenovana lipotropna sredstva - metionin ali lipokain, vendar je njihova učinkovitost nizka.

Po umiritvi akutnih simptomov in za preprečitev nadaljnjega poslabšanja je priporočljivo zdraviliško zdravljenje v Borjomiju, Essentukiju, Železnovodsku, Pjatigorsku, Karlovih Varih in lokalnih gastroenteroloških sanatorijih.

Bolnikom s kroničnim pankreatitisom se ne priporoča opravljanje vrst dela, ki onemogočajo upoštevanje stroge diete; v hujših primerih bolezni je treba bolnike napotiti na medicinsko-socialno strokovno komisijo, da se določi njihova skupina invalidnosti. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indikacije za hospitalizacijo

Kronični pankreatitis v akutni fazi je indikacija za bolnišnično zdravljenje zaradi grožnje bolnikovemu življenju in potrebe po parenteralnem dajanju zdravil in dodatnih raziskovalnih metod.

Glede na patogenezo kroničnega pankreatitisa mora biti zdravljenje usmerjeno v reševanje naslednjih težav:

• zmanjšanje izločanja trebušne slinavke;
• lajšanje bolečin;
• izvajanje encimske nadomestne terapije.

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa je indicirano za hude boleče oblike kroničnega pankreatitisa, kadar bolečine ne lajšajo nobeni terapevtski ukrepi: pri brazgotinsko-vnetni stenozi skupnega žolčevoda in/ali glavnega žolčevoda, nastanku abscesa ali razvoju ciste žleze. Narava operacije je v vsakem primeru odvisna od značilnosti poteka vnetnega procesa v trebušni slinavki in narave nastalega zapleta. Tako se v primeru neznosno hude bolečine izvede splanhnektomija in vagotomija, ligacija ali obstrukcija glavnega žolčevoda z akrilnim lepilom itd. V drugih, prav tako hudih primerih se izvede distalna ali proksimalna resekcija trebušne slinavke (s psevdocisto, z redkim omejenim vnetnim procesom, predvsem na področju repa ali glave trebušne slinavke itd.), pankreatoduodenalna resekcija, drenaža glavnega žolčevoda in druge vrste kirurških posegov, katerih narava je odvisna od posebnosti vsakega primera bolezni. Seveda se v pooperativnem obdobju izvajajo prehranski in terapevtski ukrepi, kot v primeru poslabšanja pankreatitisa, in dolgoročno, odvisno od značilnosti in resnosti poteka - kot pri kronični obliki bolezni.

Nismo opazili primerov spontanega ozdravitve kroničnega pankreatitisa. Vendar pa naše izkušnje kažejo, da je pri večini bolnikov pod vplivom sistematično izvedenih terapevtskih ukrepov pri bolnikih pod ambulantnim nadzorom mogoče znatno izboljšanje poteka bolezni in pojav stabilne remisije v daljšem obdobju opazovanja (5-7 let ali več).

Zdravljenje brez zdravil

Dieta ne sme spodbujati izločanja trebušnega soka. Pri hudih poslabšanjih se prvih 3-5 dni predpisujejo tešče (tabela 0) in hidrokarbonatno-kloridne vode. Po potrebi se predpiše parenteralna prehrana: beljakovinske raztopine (albumin, beljakovine, plazma), elektroliti, glukoza. Pomaga zmanjšati zastrupitev in bolečinski sindrom ter preprečuje razvoj hipovolemičnega šoka.

V primeru duodenostaze se aspiracija želodčne vsebine izvede s tanko sondo.

Po 3-5 dneh se bolnik prenese na peroralno prehrano. Hrana naj bo pogosta, v majhnih porcijah. Omejite vnos izdelkov, ki lahko spodbujajo izločanje trebušne slinavke: maščobe (zlasti tiste, ki so bile toplotno obdelane), kisli izdelki. Omejite uživanje mlečnih izdelkov, bogatih s kalcijem (skuta, sir).

Dnevna prehrana naj bi vsebovala 80–120 g lahko prebavljivih beljakovin (beljaki, kuhano pusto meso, ribe), 50–75 g maščob, 300–400 g ogljikovih hidratov (po možnosti v obliki polisaharidov). Če je dobra individualna toleranca, surova zelenjava ni izključena.

Prepovedano je uživanje alkohola, začinjene hrane, konzervirane hrane, gaziranih pijač, kislega sadja in jagodičevja ter kislih sadnih sokov.

Nadomestno zdravljenje eksokrine funkcije trebušne slinavke

Blaga steatoreja, ki je ne spremljata driska in izguba teže, se lahko odpravi z dieto. Indikacija za predpisovanje encimov je steatoreja z izgubo več kot 15 g maščobe na dan, v kombinaciji z drisko in izgubo teže. [ 23 ]

Odmerki encimskih pripravkov so odvisni od stopnje pankreasne insuficience in bolnikove želje po dieti. Za zagotovitev normalne prebave z ustrezno prehrano je pri bolnikih s hudo eksokrino insuficienco potrebno z vsakim obrokom zaužiti 10.000–30.000 enot lipaze.

Uporabljeni encimski pripravki ne smejo zniževati pH želodčnega soka ali spodbujati izločanja trebušne slinavke. Zato je bolje predpisati encime, ki ne vsebujejo žolča in izvlečkov želodčne sluznice (pankreatin).

Encimski pripravki se predpisujejo doživljenjsko. Odmerke je mogoče zmanjšati z upoštevanjem stroge diete z omejenim vnosom maščob in beljakovin ter povečati z razširitvijo prehrane. Kazalniki pravilno izbranega odmerka encima so stabilizacija ali povečanje telesne teže, prenehanje driske, steatoreje in kreatoreje. [ 24 ]

Če ni učinka po dajanju velikih odmerkov encimov (30.000 enot za lipazo), nadaljnje povečanje odmerkov ni primerno. Razlogi so lahko sočasne bolezni: mikrobna zasejanost dvanajstnika, helmintske invazije tankega črevesa, obarjanje žolčnih kislin in inaktivacija encimov v dvanajstniku zaradi znižanja pH. Poleg inaktivacije encimov se pri nizkem pH poveča izločanje žolča in trebušnega soka z zmanjšano vsebnostjo encimov. To vodi do zmanjšanja koncentracije encimov. Pri nizkem pH vsebine dvanajstnika je priporočljivo kombinirati jemanje encimov z antisekretornimi zdravili (zaviralci protonske črpalke, zaviralci H2-histaminskih receptorjev ₎.

Nadaljnje zdravljenje bolnika

Po lajšanju poslabšanja kroničnega pankreatitisa je priporočljiva dieta z nizko vsebnostjo maščob in stalno nadomestno zdravljenje z encimskimi pripravki.

Izobraževanje pacientov

Pacientu je treba razložiti, da mora biti vnos encimskih pripravkov stalen; bolnik lahko prilagodi odmerek encimov glede na sestavo in količino zaužite hrane.

Pomembno je pojasniti, da dolgotrajna uporaba encimskih pripravkov ne vodi do razvoja sekundarne eksokrine insuficience.

Prognoza kroničnega pankreatitisa

Strogo upoštevanje diete, zavračanje pitja alkohola in ustrezno vzdrževalno zdravljenje znatno zmanjšajo pogostost in resnost poslabšanj pri 70–80 % bolnikov. Bolniki s kroničnim alkoholnim pankreatitisom živijo do 10 let s popolno zavrnitvijo pitja alkohola. Če še naprej pijejo alkohol, jih polovica umre pred tem obdobjem. Stabilna in dolgotrajna remisija kroničnega pankreatitisa je mogoča le z rednim vzdrževalnim zdravljenjem.