Motnje pogleda

Vsi gibi oči pri ljudeh so običajno binokularni in integrirani z vidnim sistemom, da se zagotovi zaznavanje tridimenzionalnega prostora. Obe očesi delujeta kot ena enota in se gibljeta tako, da zagotavljata stabilnost pogleda na premikajočem se predmetu in stabilizacijo vidne slike na mrežnici. To zahteva nenehno integracijo aferentnih tokov iz vidnih, vestibularnih, proprioceptivnih, toničnih cervikalnih in (v manjši meri) somatosenzoričnih dražljajev. Na okulomotorni sistem vplivajo tudi hemisferični sistemi motorične kontrole, bazalni gangliji in mali možgani. Poleg tega sta za normalno delovanje tega sistema pomembna stanje zavesti in raven budnosti.

Okvare gibov pogleda so odvisne od lokacije, velikosti, resnosti in vrste poškodbe. Okvara hemisfere se lahko kaže tako kot iritativni pojavi (tonična deviacija pogleda, epileptični nistagmus) kot paralitični (paraliza konjugiranih gibov, tj. paraliza pogleda). Enako velja za poškodbo bazalnih ganglijev, ki se lahko kaže kot okulogirne krize na eni strani in pareza pogleda na drugi (na primer pri progresivni supranuklearni paralizi). Poškodba mezencefalona lahko povzroči motnje vertikalnega pogleda (okvara pogleda navzgor, okvara pogleda navzdol, kombinacija obojega), značilne oblike nistagmusa, motnje konjugiranih gibov oči in prekrižane sindrome. Za poškodbo ponsa so značilne okvare konjugiranih gibov, sindromi medialnega longitudinalnega fascikulusa in prekrižani sindromi. Procesi v predelu podolgovate hrbtenjače se lahko v vidnih pojavih kažejo le z nistagmusom.

I. Povezane (konjugirane) paralize pogleda.

A. Horizontalna paraliza pogleda

1. Lezije na frontalnem delu (pojavi draženja in paralize)

1. Akutna možganska kap (in druge bolezni)
2. Epileptogene lezije (ki povzročajo epileptične napade)

2. Poškodba mostu (pontina)

1. Akutne cerebrovaskularne nesreče
2. Paraneoplastični sindrom

B. Navpična paraliza pogleda

I. Paraliza pogleda navzgor

1. Tumor srednjih možganov
2. Hidrocefalus
3. Disfunkcija šanta pri hidrocefalusu
4. Hemoragični ali ishemični infarkt talamusa ali srednjih možganov
5. Hipoksija
6. Multipla skleroza
7. Travmatska poškodba možganov
8. Lipidoze
9. Wilson-Konovalova bolezen
10. Zastrupitev z drogami
11. Whippleova bolezen
12. Sifilis
13. Tuberkuloza
14. Omejitev pogleda navzgor pri Parkinsonovi bolezni
15. Omejitev pogleda navzgor in pomanjkanje vitamina B12
16. Sindromi, ki posnemajo paralizo pogleda navzgor: Lambert-Eatonov sindrom in Fisherjev sindrom

2. Paraliza pogleda navzdol

1. Možganski infarkti
2. Progresivna supranuklearna paraliza
3. Niemann-Pickova bolezen
4. Pomanjkanje heksosaminidaze A pri odraslih
5. OPTSA
6. Ataksija-telangiektazija
7. Wilsonova bolezen Konovalov
8. Huntingtonova horeja
9. Whippleova bolezen
10. Parkinsonova bolezen (redko)
11. Hallervorden-Spatzova bolezen
12. Difuzna Lewyjeva bolezen teles

II. Nekonjugirane paralize pogleda

A. Horizontalni pogled

1. Sindrom posteriornega longitudinalnega fascikulusa ali sindrom internuklearne oftalmoplegije:

Enostranska internuklearna oftalmoplegija

1. Ishemični infarkt možganskega debla
2. Wernickejeva encefalopatija
3. Travmatska poškodba možganov
4. Encefalitis
5. AIDS
6. Nevrosifilis
7. Tumor
8. Arnold-Chiarijeva malformacija
9. Hidrocefalus
10. Arteriovenska malformacija
11. Presnovne motnje
12. Syringobulbia
13. Radiacijska encefalopatija
14. Progresivna supranuklearna paraliza
15. Jetrna encefalopatija
16. Perniciozna anemija
17. Zastrupitev z drogami

Bilateralna internuklearna oftalmoplegija

1. Multipla skleroza
2. Ishemični infarkti možganskega debla
3. Paraneplastična encefalomielopatija

Sindromi, ki lahko posnemajo internuklearno oftalmoplegijo

1. Miastenija
2. Orbitopatija ščitnice
3. Orbitalni psevdotumor
4. Delna paraliza okulomotornega živca
5. Millerjev Fisherjev sindrom
6. Penicilinom povzročena psevdointernuklearna oftalmoplegija
7. Kirurška travma medialne rektusne mišice očesa
8. Miotonična distrofija
9. Dolgotrajna eksotropija.

Sindrom enega in pol

1. Ishemični ali hemoragični možganski infarkt
2. Multipla skleroza
3. Možganski tumor
4. Psevdo-ena in pol sindroma pri miasteniji gravis

V. Navpični pogled

1. Monokularna elevacijska pareza
2. Vertikalni sindrom ene in pol
3. Poševno odstopanje

III. Sindromi spontanih ritmičnih motenj pogleda

1. Okulogirne krize
   • Economov encefalitis
   • Travmatska poškodba možganov
   • Nevrosifilis
   • Multipla skleroza
   • Ataksija-telangiektazija
   • Rettov sindrom
   • Možganski debelni encefalitis
   • Gliom tretjega prekata
   • Striokapsularni infarkt
   • Zastrupitev z drogami
2. Periodično izmenjujoč se pogled
3. Sindrom pingpong pogleda
4. Periodično izmenično odstopanje pogleda
5. Ponavljajoča se divergenca
6. Miganje oči
7. Očesno potapljanje
8. Pretektalno psevdobobanje
9. Vertikalni okularni mioklonus
10. Izmenično poševno odstopanje
11. Psihogene deviacije pogleda.

IV. Prirojena okulomotorna apraksija.

I. Sočasne (pridružene) paralize pogleda.

A. Paraliza horizontalnega pogleda.

Lokalizacija lezij, odgovornih za horizontalno paralizo pogleda: frontopontinske povezave, mezencefalna retikularna formacija, pontinska retikularna formacija (in jedro šestega možganskega živca).

Enostranska omejitev hotenega pogleda na eno stran je običajno posledica kontralateralne frontalne (vendar tudi kontralateralne parietalne ali okcipitalne) ali ipsilateralne pontinne poškodbe. Šibkost ali paraliza kontralateralne konsenzualne abdukcije je lahko prehodna in traja nekaj ur (npr. postiktalna) ali pa traja več dni ali tednov, kot pri kapi. Omejitev gibov oči je vodoravna in v smeri, nasprotni strani poškodbe.

Čelne lezije. (Najpogosteje akutne lezije s prehodnimi motnjami vida): tumor, možganska kap, kraniocerebralna travma ali okužba. Vse to lahko povzroči tako dražeč pojav, kot je sočasna deviacija oči na stran, nasprotno od prizadete hemisfere (bolnik gleda stran od lezije).

Možganska kap: v akutni fazi bolnik »gleda v lezijo« zaradi ohranjene funkcije nasprotnega centra za obračanje oči in glave na stran in, nasprotno, paralize obračanja oči in glave v ipsilateralni hemisferi (paretični pojav).

Epileptogene frontalne (pa tudi parietalne, okcipitalne in temporalne) lezije se kažejo s prehodnim odklonom oči in glave na kontralateralno stran (bolnik gleda stran od lezije). Možni so tudi ipsiverzivni odkloni oči in glave. Paraliza ali šibkost horizontalnih konjugiranih gibov oči hemisferičnega izvora se redko pojavlja kot izoliran pojav. Skoraj vedno jih spremljajo drugi znaki hemisferične disfunkcije (sočasna hemipareza ali hemiplegija).

Poškodbe mostu (pontina) (bolnik "gleda na hemiparezo"):

• Možganska kap je najpogostejši vzrok zgoraj omenjene sočasne deviacije oči.
• Paraneoplastični sindrom (depresija horizontalnih gibov oči brez hemipareze) je veliko redkejši sindrom.

Pri bolnikih, starejših od 50 let, je najpogostejši vzrok horizontalne paralize pogleda cerebrovaskularna bolezen (ishemična ali hemoragična). Pri subakutnem razvoju teh motenj pogleda pri bolnikih, mlajših od 50 let, je treba izključiti multiplo sklerozo. Prirojeni sindrom običajno povzroča Moebiusov sindrom. Drugi vzroki za pridobljene horizontalne motnje pogleda vključujejo sistemski eritematozni lupus, sifilis, Wernickejevo encefalopatijo. Miastenija, kot smo že omenili, lahko simulira motnje pogleda. Pri diferencialni diagnozi vzrokov horizontalne paralize pogleda (pareze) se uporabljata magnetna resonanca in preiskava cerebrospinalne tekočine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

B. Vertikalna paraliza pogleda.

Enostranske hemisferične lezije same po sebi ne povzročajo vertikalne paralize pogleda. Če se slednja odkrije, je običajno posledica skrite dodatne ali dvostranske poškodbe možganskega debla.

Obsežne bilateralne hemisferične lezije lahko povzročijo paralizo pogleda tako v horizontalni kot vertikalni smeri. Obstajajo poročila, da lahko bilateralne hemisferične lezije ovirajo gibanje oči v vseh smereh.

Huda poškodba ustnih delov pons tegmentuma povzroči parezo tako horizontalnega kot vertikalnega pogleda. Praviloma so ti bolniki v komi.

Paraliza pogleda navzgor. Sindrom je značilen za pretektalne lezije, ki vključujejo posteriorno komisuro, in se imenuje Parinaudov sindrom, sindrom Sylvianovega akvedukta, pretektalni sindrom, sindrom dorzalnih srednjih možganov in Koerber-Salus-Elschnigov sindrom. Hkrati se lahko opazi tudi retrakcija zgornjih vek. Če se proces razširi ventralno in vključuje jedro tretjega (okulomotornega) živca, se pojavi bilateralna ptoza. Včasih se razvije "poševna deviacija", pri čemer je oko na strani lezije višje. Pri otrocih s hidrocefalusom je znak kompresije srednjih možganov tonična deviacija pogleda navzdol z retrakcijo zgornjih vek - sindrom "zahajajočega sonca".

Glavni vzroki: tumor (najpogostejši vzrok, zlasti tumor hipofize in metastatski tumorji); hidrocefalus (zlasti z dilatacijo tretjega prekata in akvedukta, kar vodi v deformacijo zadnje komisure); disfunkcija šanta pri hidrocefalusu; hemoragični ali ishemični infarkt talamusa ali srednjih možganov; hipoksija; multipla skleroza; kraniocerebralna travma; nevrokirurška (stereotaktična) travma; lipidoze; Wilson-Konovalova bolezen; zastrupitev z zdravili (barbiturati, karbamazepin, nevroleptiki); Whippleova bolezen; sifilis; tuberkuloza; omejen pogled navzgor pri Parkinsonovi bolezni in (redko) pri pomanjkanju vitamina B12; Wernickejeva encefalopatija; sindromi, ki posnemajo parezo pogleda navzgor: Lambert-Eatonov sindrom in Fisherjev sindrom.

Paraliza pogleda navzdol. Izolirana paraliza pogleda navzdol je redka. Če se ta sindrom razvije, oteži branje, prehranjevanje in hojo po nagnjeni površini. Sindrom se opazi pri bilateralnih lezijah na mezencefalično-diencefalnem stiku, pri čemer je prizadeto območje med Sylvijevim akveduktom in rdečim jedrom. Pri poskusu premika pogleda navzdol se lahko opazi psevdoptoza (sprostitev mišice levator m.).

Glavni vzroki: infarkti (v večini primerov dvostranski) v porečju paramedialne talamomesencefalne arterije (veja posteriorne možganske arterije) - najpogostejši vzrok akutne paralize pogleda navzdol.

Vzroki za progresivno omejevanje pogleda navzdol: progresivna supranuklearna paraliza; Niemann-Pickova bolezen; pomanjkanje heksosaminidaze-A pri odraslih; OPCA; ataksija-telangiektazija; Wilson-Konovalova bolezen; Huntingtonova horea; Whippleova bolezen; Parkinsonova bolezen (redka); Hallerwoden-Spatzova bolezen (redka); difuzna Lewyjeva telesčna bolezen.

Paraliza pogleda navzdol prav tako znatno oteži hojo in zato prispeva k nastanku disbazije, ki je pri skoraj vseh zgoraj navedenih boleznih kompleksna (polifaktorska).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

II. Nekonjugirane paralize pogleda

A. Horizontalni pogled.

Sindrom zadnjega longitudinalnega fascikulusa ali sindrom internuklearne oftalmoplegije.

Klinično je za sindrom značilna šibkost addukcijske mišice očesa na strani lezije posteriornega longitudinalnega fascikulusa in kontralateralni monokularni nistagmus z abdukcijo drugega očesa. Konvergenca pa je ohranjena. Včasih se bolniki pritožujejo nad diplopijo (ki jo povzroča poševna deviacija) ali oscilopsijo. Če slednje ni, bolniki običajno ne navajajo težav. Internuklearno oftalmoplegijo pogosto spremlja poševna deviacija z višjim očesom na strani lezije. Lahko se kombinira tudi z ipsilateralnim navzdolnjim nistagmusom in kontralateralnim torzijskim nistagmusom.

Spomnimo se glavnih vzrokov za enostransko internuklearno oftalmoplegijo:

Ishemični infarkt možganskega debla; Wernickejeva encefalopatija; travmatska poškodba možganov; encefalitis; AIDS; nevrosifilis; tumor; Arnold-Chiarijeva malformacija; hidrocefalus; arteriovenska malformacija; presnovne motnje (npr. Fabryjeva bolezen, abetolipoproteinemija); siringobulbija; radiacijska encefalopatija; progresivna supranuklearna paraliza; jetrna encefalopatija; perniciozna anemija; zastrupitev z zdravili (difenin, amitriptilin, fenotiazini, triciklični antidepresivi, obzidan, litij, narkotiki, barbiturati).

Glavni vzroki za bilateralno internuklearno oftalmoplegijo so: multipla skleroza; ishemični infarkti možganskega debla; paraneoplastična encefalomielopatija.

Sindromi, ki lahko posnemajo internuklearno oftalmoplegijo (psevdomonuklearno oftalmoplegijo): miastenija gravis; tiroidna orbitopatija; orbitalni psevdotumor; druge infiltrativne lezije zunanjih ekstraokularnih mišic (tumor, amiloidoza itd.); delna paraliza okulomotornega živca; Millerjev Fisherjev sindrom (včasih opazimo tudi pravo internuklearno oftalmoplegijo); s penicilinom povzročena psevdointernuklearna oftalmoplegija; kirurška travma medialne rektusne mišice očesa; miotonična distrofija; nevromiotonija lateralne rektusne mišice zrkla.

Bilateralna internuklearna oftalmoplegija se običajno opazi pri pogledu naravnost naprej. Primeri, ko se internuklearna oftalmoplegija kombinira z lateralno abdukcijo obeh oči, se imenujejo WEВINO sindrom (wall-eyed bilateral internuclear oftalmoplegija z dvojnim pogledom). Konvergenca je pogosto nemogoča. Ta sindrom se opazi pri lezijah srednjih možganov, ki zajemajo oba posteriorna longitudinalna fascikula. Opisan je bil podoben unilateralni sindrom (WEMINO sindrom; wall-eyed monocular internuclear oftalmoplegija z dvojnim pogledom), kjer se, tako kot pri bilateralnem sindromu, opazi tudi razhajanje vidnih osi (eksotropija).

Opisana je bila tudi internuklearna oftalmoplegija abdukcije. Enostransko ali dvostransko internuklearno oftalmoplegijo abdukcije (tako imenovano posteriorna internuklearna oftalmoplegija) včasih spremlja nistagmus, ko je kontralateralno oko aduktirano. Ta sindrom je bil opisan v primerih ipsilateralne poškodbe ustnih delov ponsa ali mezencefalona.

Sindrom ene in pol je značilen po sočasni paralizi pogleda na eni strani (en del sindroma) in šibkosti adduktorske mišice pri pogledu na drugo stran ("polovica" sindroma v primerjavi s prvim delom). Pri tem je v horizontalni ravnini ohranjena le abdukcija enega očesa, ki med takšno abdukcijo kaže tudi nistagmus. Ohranjeni so vertikalni gibi in konvergenca. Sindrom povzroča enostranska poškodba spodnjega dela pontinskega tegmentuma z ipsilateralno prizadetostjo paramedialne retikularne formacije ponsa, jedra abducentnega živca in sosednjih vlaken posteriornega longitudinalnega fascikulusa na tej strani (na strani popolne horizontalne paralize pogleda).

Glavni vzroki: multipla skleroza (najpogostejši vzrok pri ljudeh, mlajših od 50 let); ishemični ali hemoragični možganski infarkt (najpogostejši vzrok pri ljudeh, starejših od 50 let); tumor spodnjega ponsa; psevdo-sindrom ena in pol pri miasteniji.

[ 7 ]

V. Navpični pogled

Za monokularno elevacijsko parezo ("dvojna elevacijska paraliza") je značilna omejena elevacija enega očesa in se lahko pojavi s supranuklearnimi pretektalnimi lezijami na strani, kontralateralni ali ipsilateralni od paretičnega očesa, ki prekinejo vlakna od posteriornega vzdolžnega fascikulusa do superiorne rektusne mišice in poševne spodnje mišice. Dvojna elevacijska paraliza se lahko kaže z asimetrično parezo pogleda navzgor, ki se klinično kaže kot monokularna elevacijska pareza na strani bolj prizadetega očesa (torej ni prave monokularne elevacijske paralize). Drugi vzroki: pareza ekstraokularnih mišic; fibrozitis ali miozitis teh mišic; miastenija gravis; distiroidna orbitopatija; mišični tumor; zlom orbitalne kosti.

Pri talamo-mezencefaličnih infarktih je bil opisan vertikalni sindrom enega in pol – vertikalna paraliza pogleda in monokularna pareza pogleda navzdol na strani lezije ali kontralateralno od lezije. Bellov fenomen in vse vrste horizontalnih gibov oči so ohranjeni.

Odklon nagiba. Čeprav lahko motnje vertikalne poravnave oči povzroči poškodba okularnih motoričnih živcev ali mišic (npr. miastenija gravis), se izraz odklon nagiba uporablja za motnje vertikalne poravnave oči, ki jih povzročajo supranuklearne motnje. Za razliko od drugih vrst pridobljenega vertikalnega strabizma (npr. superiorna poševna paraliza, tiroidna oftalmopatija, miastenija gravis) je odklon nagiba stanje, pri katerem oči običajno niso zasukane. Do odklona nagiba pride, ko periferne ali centralne lezije povzročijo neravnovesje v signalih otolitov in lahko spremljajo patološke procese na različnih ravneh možganskega debla (od mezencefalona do medule ali malih možganov). Redko lahko odklon nagiba povzročijo povečan intrakranialni tlak, Fisherjev sindrom ali jetrna koma.

Če se poševna deviacija spreminja glede na položaj pogleda, to običajno kaže na lezijo podolgovate hrbtenjače. Lezije perifernega vestibularnega organa lahko povzročijo poševno deviacijo, pri čemer je kontralateralno oko nameščeno višje kot ipsilateralno. Lateralne pontomedularne lezije, ki vključujejo vestibularna jedra, lahko povzročijo poševno deviacijo, pri čemer je spodnje oko na strani lezije. Nasprotno pa je oko na strani lezije posteriornega longitudinalnega fascikulusa nameščeno višje.

III. Sindromi spontanih ritmičnih motenj pogleda

Okulogirne krize.

Okulogirne krize so epizodne sočasne deviacije oči (običajno usmerjene navzgor in lateralno, redko navzdol ali strogo lateralno). Te krize lahko spremljajo drugi distonični pojavi (blefarospazem, protruzija jezika, tortikolis itd.).

Glavni vzroki: zastrupitev z zdravili (nevroleptiki, litij, tetrabenazin, karbamazepin); encefalitis tipa 1; travmatska poškodba možganov; nevrosifilis; multipla skleroza; ataksija-telangiektazija; Rettov sindrom; encefalitis možganskega debla; gliom tretjega prekata; striatokapsularni infarkt.

Periodično izmenjujoče se gledanje.

Periodični izmenični pogled (periodično izmenično odstopanje pogleda z disociiranimi gibi glave) je kompleksen ciklični trifazni sindrom:

1. sočasna lateralna deviacija oči, običajno s kompenzacijskim vrtenjem glave na nasprotno stran, ki traja 1-2 minuti;
2. faza preklopa v začetni položaj (10-15 sekund) in
3. faza sočasnega odklona oči na drugo stran s kompenzacijskim vrtenjem glave, ki traja od 1 do 2 minuti.

Skoraj vse opisane primere predstavljajo procesi v zadnji lobanjski jami (spinocerebelarna degeneracija, cerebelarni meduloblastom, Arnold-Chiarijeva malformacija, cerebelarna disgenezija itd.).

Sindrom pingpong pogleda.

Ping-pong sindrom (pri bolniku v komi) je periodično sočasno odstopanje oči iz enega skrajnega položaja v drugega; trajanje vsakega cikla je 2,5–8 sekund. Sindrom običajno odraža bilateralni možganski infarkt z intaktnim možganskim deblom, opisan pa je bil tudi v primerih krvavitve v zadnji lobanjski jami, infarkta bazalnih ganglijev, hidrocefalusa, prevelikega odmerka zaviralcev MAO in pri bolnikih v metabolni komi. Nima prognostične vrednosti.

Periodično izmenično odstopanje pogleda. Periodično izmenično odstopanje pogleda se razlikuje od sindroma ping-pong pogleda in se pojavlja ne le pri komatoznih bolnikih, temveč (pogosteje) tudi pri budnih bolnikih: opazimo izmenično horizontalno sočasno odstopanje pogleda, ki traja od 1 do 2 minuti v vsako smer. Pojavlja se pri bolnikih s strukturno poškodbo malih možganov in možganskega debla (Arnold-Chiarijeva malformacija, meduloblastom), opisano pa je bilo tudi pri komatoznih bolnikih z jetrno encefalopatijo.

Ponavljajoča se divergenca.

Ponavljajoča se divergenca je redek pojav pri bolnikih v metabolni komi. V fazi mirovanja so oči v srednjem položaju ali rahlo divergirajo. V naslednji fazi se počasi divergirajo, nato za kratek čas ostanejo v položaju popolne divergence in se končno hitro vrnejo v prvotni položaj, preden začnejo nov cikel. Gibi so v obeh očesih sinhroni.

Miganje oči.

Miganje očesa (sindrom lebdenja očesa) je periodično hitro sočasno odstopanje oči od srednjega položaja navzdol, ki mu sledi počasna vrnitev v začetni srednji položaj pri bolnikih v komi. Sindrom je predvsem značilen (vendar ni patognomoničen) za poškodbe ponsa (krvavitev, tumor, infarkt, centralna pontina mielinoliza). Opisan je bil tudi pri procesih v zadnji lobanjski jami (ruptura anevrizme ali krvavitev v malih možganih) in difuznih encefalopatijah. Možno je monokularno miganje in redko nehoteno miganje na eni ali drugi strani.

Okularno potapljanje.

Okularno spuščanje je počasen odklon oči navzdol iz srednjega položaja, ki mu sledi hitra vrnitev v prvotni položaj. Opisan je bil pri anoksični komi in po dolgotrajnem statusu epilepticus. Domneva se, da odraža difuzno možgansko disfunkcijo in ne strukturno poškodbo.

Pretektalno psevdobobanje.

Pretektalno psevdobobanje v komi je bilo opisano pri akutnem hidrocefalusu in je sestavljeno iz aritmičnih, ponavljajočih se gibov oči navzdol in navzgor v "vzorcu V".

Vertikalni okularni mioklonus. Vertikalni okularni mioklonus - podoben nihalu

Izolirani vertikalni gibi oči s frekvenco 2 na sekundo pri bolnikih s sindromom zaklenjene oči ali v komi po kapi v ponsu. Te gibe običajno spremlja mioklonus mehkega neba.

Izmenični poševni odklon. Izmenični poševni odklon v komi je občasno spuščanje enega očesa in dvigovanje drugega. Faza spreminjanja položaja zrkel traja od 10 do 30 sekund, faza ohranjanja novega položaja pa od 30 do 60 sekund. Sindrom je značilen za pretektalne poškodbe, vključno z akutnim hidrocefalusom, tumorjem, možgansko kapjo, multiplo sklerozo, travmatsko poškodbo možganov, zastrupitvijo z litijem, Wernickejevo encefalopatijo, tentorijsko herniacijo, spinocerebelarno degeneracijo. Pogosto odraža resnost procesa in v določenih situacijah kaže na potrebo po nujnem nevrokirurškem posegu.

Psihogene deviacije pogleda.

Psihogena odstopanja pogleda (v katero koli smer) se običajno opazijo v sliki psevdo-napada ali psihogene areaktivnosti ("histerična hibernacija" - po stari terminologiji) in so vedno kombinirana z drugimi demonstracijskimi manifestacijami, katerih prepoznavanje pomaga pri pravilni diagnozi.

Tonična deviacija pogleda navzgor (prisilni pogled navzgor) je redek pojav, ki ga opazimo pri komatoznih bolnikih in ga je treba razlikovati od okulogirnih kriz, petit mal epileptičnih napadov in psihogene kome. Komatozni bolniki s trajno deviacijo pogleda navzgor imajo običajno difuzno hipoksično poškodbo možganov (hipotenzija, srčni zastoj, vročinska kap), ki zajema možganske hemisfere in mali možgani z relativno nedotaknjenim možganskim deblom. Nekateri od teh bolnikov nato razvijejo mioklonično hiperkinezijo in izrazit nistagmus, ki ga povzroča udarec navzdol. Redko je lahko tonična deviacija pogleda navzgor psihogena, v tem primeru pa jo opazimo v okviru drugih motenj motorične konverzije.

Tonična deviacija pogleda navzdol (prisilni pogled navzdol) se opazi pri bolnikih v komatoznem stanju po krvavitvi v medialnem talamusu, pri akutnem obstruktivnem hidrocefalusu, hudi presnovni ali hipoksični encefalopatiji ali po obsežni subarahnoidni krvavitvi. V tem primeru se lahko oči včasih zbližajo, na primer pri pogledu na lasten nos. Podoben pojav lahko opazimo pri psihogeni komi (psevdokomi).

IV. Prirojena okularnomotorična apraksija

Prirojena okulomotorična apraksija ali Coganov sindrom je značilna po prirojeni nezmožnosti lateralnih gibov pogleda, ki se kaže v nenormalnih gibih oči in glave pri poskusu hotenega spreminjanja položaja oči med lateralnimi sledilnimi gibi.

Ta redek pojav je bil opisan tudi pri ataksiji-telangiektaziji; agenezi corpus callosuma; Huntingtonovi horei in Niemann-Pickovi bolezni.

Drugi sindromi prekomerne ritmične aktivnosti okulomotornih mišic (opsoklonus, "nistagmus vek", izmenični nistagmus in druge nenavadne vrste nistagmusa, ciklična okulomotorna paraliza s krči, sindrom superiorne poševne miokimije, reakcija nagiba očesa) tukaj niso omenjeni, ker niso povezani z motnjami pogleda.