Krvavitev: simptomi, zaustavitev krvavitve

Krvavitev je uhajanje krvi iz žile v zunanje okolje, tkiva ali katero koli telesno votlino. Prisotnost krvi v določeni votlini ima svoje ime. Tako se kopičenje krvi v prsni votlini imenuje hemotoraks, v trebušni votlini - hemoperitoneum, v osrčniku - hemoperikard, v sklepu - hemartroza itd. Najpogostejši vzrok krvavitve je travma.

Krvavitev je difuzna nasičenost katerega koli tkiva s krvjo (na primer podkožnega tkiva, možganskega tkiva).

Hematom je kopičenje krvi, omejeno na tkivo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi krvavitve

Simptomi krvavitve so odvisni od tega, kateri organ je poškodovan, od kalibra poškodovane žile in od tega, kam teče kri. Vse znake krvavitve delimo na splošne in lokalne simptome.

Splošni simptomi zunanje in notranje krvavitve so enaki. To so šibkost, omotica s pogostimi omedlevicami, žeja, bledica kože in (zlasti) sluznic (bele ustnice), pogost majhen pulz, progresivno padajoč in nestabilen krvni tlak, močno zmanjšanje števila rdečih krvničk in vsebnosti hemoglobina.

Lokalni simptomi zunanje krvavitve so že našteti; glavni so krvavitev iz rane. Lokalni simptomi notranje krvavitve so zelo raznoliki, njihov pojav je odvisen od votline, v katero se kri izliva.

• Tako je v primeru krvavitve v lobanjsko votlino glavna klinična slika sestavljena iz simptomov stiskanja možganov.
• Ko pride do krvavitve v plevralno votlino, se pojavijo znaki hemotoraksa s celo vrsto fizičnih znakov (kratka sapa, skrajšanje tolkala, oslabitev dihanja in glasilnega fremitusa, omejitev dihalnih izletov) in podatkov pomožnih raziskovalnih metod (rentgensko slikanje prsnega koša, punkcija plevralne votline).
• Ko se kri nabira v trebušni votlini, se pojavijo simptomi peritonitisa (bolečina, slabost, bruhanje, napetost mišic sprednje trebušne stene, simptomi draženja peritoneuma) in otopelost v poševnih delih trebuha. Prisotnost proste tekočine v trebušni votlini potrdimo z ultrazvokom, punkcijo ali laparocentezo.
• Zaradi majhnega volumna votline krvavitev v sklep ni množična, zato se akutna anemija, ki ogroža bolnikovo življenje, nikoli ne pojavi, kot pri drugih intrakavitarnih krvavitvah.
• Klinična slika intratkivnega hematoma je odvisna od njegove velikosti, lokacije, kalibra poškodovane žile in prisotnosti komunikacije med njo in hematomom. Lokalne manifestacije vključujejo znatno otekanje, povečan volumen okončine, zbijanje tkiva zaradi razpoka in sindrom bolečine.

Progresivno rastoči hematom lahko povzroči gangreno okončine. Če se to ne zgodi, se volumen okončine nekoliko zmanjša, vendar je jasno opaziti poslabšanje trofizma distalnega dela okončine. Med pregledom se nad hematomom zazna pulzacija, tam pa se sliši tudi sistolični šum, ki kaže na nastanek lažne anevrizme.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Obrazci

Ni enotne mednarodne klasifikacije krvavitev. Sprejeta je bila "delovna" klasifikacija, ki odraža najpomembnejše vidike tega kompleksnega problema, ki so potrebni za praktično delovanje. Klasifikacijo je za klinično prakso predlagal akademik B. V. Petrovski. Vključuje več glavnih stališč.

• Po anatomskem in fiziološkem načelu se krvavitve delijo na arterijske, venske, kapilarne in parenhimatozne; imajo značilnosti v klinični sliki in načinih zaustavitve.
• Pri arterijski krvavitvi je kri škrlatne barve, izteka v pulzirajočem toku, se ne ustavi sama od sebe, kar hitro vodi v hudo akutno anemijo.
• Pri venski krvavitvi je kri temne barve in izteka počasneje, manjši je premer žile.
• Parenhimatozne in kapilarne krvavitve so navzven enake, njihova razlika od prejšnjih je odsotnost vidnega vira krvavitve, trajanje in kompleksnost hemostaze.
• Glede na klinične manifestacije se krvavitve delijo na zunanje in notranje (votlinske, skrite).
• Pri zunanji krvavitvi kri izteka v zunanje okolje.
• Pri notranji krvavitvi kri zaide v telesno votlino ali votli organ. Skrita krvavitev zaradi poškodb se skoraj nikoli ne zgodi. Pogosto jo povzročajo razjede na želodcu in črevesju.
• Glede na čas nastanka krvavitve ločimo primarno, sekundarno zgodnjo in sekundarno pozno krvavitev.
• Primarni se začnejo takoj po poškodbi.
• Sekundarne zgodnje krvavitve se pojavijo v prvih urah in dneh po poškodbi kot posledica izrivanja tromba iz poškodovane žile. Vzroki za te krvavitve so kršitev načel imobilizacije, zgodnja aktivacija bolnika in zvišan krvni tlak.
• Sekundarne pozne krvavitve se lahko razvijejo kadar koli po tem, ko se rana zagnoji. Vzrok za njihov razvoj je gnojno taljenje tromba ali žilne stene zaradi vnetnega procesa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Arterijska krvavitev

Pojavi se ob poškodbi arterije: škrlatna, svetlo rdeča kri, ki brizga iz rane v curku, kot fontana. Intenzivnost izgube krvi je odvisna od velikosti poškodovane žile in narave poškodbe. Huda krvavitev se pojavi pri stranskih in penetrirajočih ranah arterijskih žil. Pri prečnih rupturah žil pogosto opazimo spontano ustavitev krvavitve zaradi krčenja žilnih sten, inverzije natrgane intime v njen lumen, čemur sledi nastanek tromba. Arterijska krvavitev je smrtno nevarna, saj se v kratkem času izgubi velika količina krvi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Venska krvavitev

Pri venski krvavitvi je izlita neoksigenirana kri temne barve, ne pulzira, počasi teče v rano, periferni konec žile pa bolj krvavi. Poškodba velikih ven, ki se nahajajo blizu srca, je nevarna ne le zaradi obilne krvavitve, temveč tudi zaradi zračne embolije: zrak, ki med dihanjem vstopi v lumen krvne žile z motenim krvnim obtokom v pljučnem krvnem obtoku, kar pogosto vodi v smrt bolnika. Venska krvavitev iz srednjih in majhnih žil je manj smrtno nevarna kot arterijska krvavitev. Počasen pretok krvi iz venskih žil, žilne stene, ki se ob stiskanju zlahka sesedejo, prispevajo k nastanku tromba.

Zaradi posebnosti žilnega sistema (arterije in vene z istim imenom se nahajajo blizu druga drugi) je izolirana poškodba arterij in ven redka, zato je večina krvavitev mešanega (arterijsko-venskega) tipa. Takšna krvavitev se pojavi, ko sta arterija in vena poškodovani hkrati, in je značilna po kombinaciji zgoraj opisanih znakov.

Kapilarna krvavitev

Pojavi se, ko so poškodovane sluznice in mišice. Pri kapilarni krvavitvi krvavi celotna površina rane, kri "izteka" iz poškodovanih kapilar, krvavitev se ustavi, ko se namesti preprost ali rahlo pritiskajoč povoj.

Poškodbe jeter, ledvic in vranice spremljajo parenhimske krvavitve. Posode parenhimskih organov so tesno zraščene s stromo vezivnega tkiva organa, kar preprečuje njihov krč; spontana ustavitev krvavitve je težka.

[ 19 ]

Zunanja krvavitev

To je izlivanje krvi na površino telesa iz ran, razjed (običajno iz krčnih žil) in redko iz kožnih tumorjev.

Glede na vrsto krvavitvene žile jih delimo na: arterijske (kri je škrlatne barve, brizga, in če je poškodovana velika žila, utripa); venske (kri je temne barve, teče v počasnem curku, lahko pa je intenzivna, če so poškodovane velike vene); kapilarne (potenje v obliki posameznih kapljic, ki se zlivajo med seboj; pri obsežni poškodbi kože lahko povzročijo veliko izgubo krvi). Časovno gledano je večina krvavitev primarnih. Sekundarne krvavitve se razvijejo redko, predvsem erozivne iz razjed.

Diagnostika zunanje krvavitve ne povzroča težav. Taktika: na kraju dogodka uskladitev metod začasne zaustavitve krvavitve, prevoz v kirurško bolnišnico za dokončno zaustavitev krvavitve in odpravo izgube krvi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Krvavitev v tkivu

Razvijejo se zaradi travm (modrice, zlomi), bolezni, ki jih spremlja povečana prepustnost žil ali motnje strjevanja krvi (hemofilija, aureka sindrom pri odpovedi jeter in hipovitaminoza K); žilnih ruptur in disekcij anevrizm. Lahko nastanejo površinsko z lokalizacijo v koži, podkožju in medmišičnih prostorih; in intraorgansko (predvsem v parenhimskih organih) zaradi travm (modrice) in ruptur anevrizm. Delimo jih na 2 vrsti.

1. V primerih enakomerne nasičenosti tkiva z eritrociti (imbibicija) se proces imenuje krvavitev. Površinske krvavitve ne povzročajo diagnostičnih težav, saj so vidne očesu kot modrica, ki sama od sebe izgine s postopnim bledenjem: prva 2 dni imajo vijolično-vijoličen odtenek; do 5.-6. dne - modro; do 9.-10. dne - zeleno; do 14. dne - rumeno.
2. Prosto kopičenje tekoče krvi - v podkožnem tkivu, medmišičnih prostorih, v ohlapnih tkivih, na primer v retroperitonealnem prostoru; tkivih parenhimskih organov - se imenuje hematom.

Površinski hematomi s kopičenjem krvi v podkožju in medmišičnih prostorih nastanejo: zaradi travme (modrice, zlomi itd.) ali; redko, zaradi rupture žilnih anevrizem. Klinično jih spremlja povečanje volumna segmenta, ki pogosto štrli nad modrico. Palpacija razkrije elastično, mehko, zmerno bolečo tvorbo, najpogosteje s simptomom fluktuacije (občutek kotaljenja tekočine pod roko). V primeru rupture anevrizme se dodatno ugotovi pulzacija hematoma, včasih vidna z očesom, med avskultacijo se sliši sistolični šum. Diagnoza praviloma ne povzroča težav, v primeru dvoma pa jo je mogoče potrditi z angiografijo.

Hematomi lahko postanejo gnojni, kar daje tipično sliko abscesa.

Taktika: modrice; zdravijo jih ambulantno kirurgi ali travmatologi; v primeru hematomov je priporočljiva hospitalizacija.

Intrakavitarna krvavitev

Intrakavitarna krvavitev se razume kot krvavitev v serozne votline. Krvavitev: v lobanjsko votlino je opredeljena kot intrakranialni hematom; v plevralno votlino - hemotoraks; v perikardialno votlino - hemoperikard; v peritonealno votlino - hemoperitoneum; v sklepno votlino - hemartroza. Krvavitev v votlino ni le sindrom, ki otežuje potek osnovnega patološkega procesa, pogosteje travme, temveč tudi glavna očitna manifestacija poškodbe ali rupture parenhimskega organa.

Intrakranialni hematomi nastanejo predvsem zaradi kraniocerebralne travme, redkeje zaradi rupture žilnih anevrizem (pogosteje pri dečkih, starih 12-14 let, med fizičnim naporom). Spremlja jih precej izrazita klinična slika, vendar zahtevajo diferencialno diagnozo s hudimi možganskimi kontuzijami in intracerebralnimi hematomi, čeprav so pogosto kombinirani z meningitisom.

Hemotoraks se lahko razvije pri zaprti poškodbi prsnega koša s poškodbo pljučne ali medrebrne arterije, penetrirajočih ranah prsnega koša in torakoabdominalnih poškodbah, rupturah vaskulariziranih pljučnih bul pri buloznem emfizemu. V teh primerih je hemotoraks tudi manifestacija poškodbe. V čisti obliki (le kopičenje krvi) se hemotoraks pojavi le pri izolirani poškodbi medrebrnih žil. V vseh primerih poškodbe pljuč je znak kršitve njihove tesnosti nastanek hemopnevmotoraksa, ko se ob kopičenju krvi pljuča sesede in se v plevralni votlini nabere zrak. Klinično ga spremlja slika anemičnih, hipoksičnih, hipovolemičnih in plevralnih sindromov. Za potrditev diagnoze je potrebno opraviti rentgensko slikanje pljuč, punkcijo plevralne votline in, če je indicirano in mogoče, torakoskopijo. Diferencialna diagnostika se izvaja s plevritisom, hilotoraksom, hemoplevritisom, predvsem na podlagi podatkov punkcije in laboratorijskega pregleda punkcije.

Hemoperikard se razvije pri zaprtih in penetrirajočih poškodbah prsnega koša, ko učinek prenašalnega sredstva pade na sprednje dele prsnega koša. Perikard vsebuje le 700 ml krvi, izguba krvi ne povzroči razvoja sindroma akutne anemije, vendar je hemoperikard nevaren zaradi srčne tamponade.

Klinična slika je značilna in jo spremlja hiter razvoj srčnega popuščanja: depresija zavesti; progresivno (dobesedno iz minute v minuto) znižanje krvnega tlaka; povečanje tahikardije z izrazitim zmanjšanjem polnjenja, nato - s prehodom v nitasto obliko, do popolnega izginotja. Hkrati se hitro stopnjujejo splošna cianoza, akrocianoza, cianoza ustnic in jezika. Pri diferencialni diagnozi je treba vedeti, da se takšen progresivni razvoj kardiovaskularnega popuščanja ne pojavi pri nobeni srčni patologiji, niti pri miokardnem infarktu - bodisi pride do takojšnjega zastoja srca bodisi do počasnega napredovanja. Tolkala, ki jih je v ekstremnih situacijah težko izvesti, razkrijejo razširitev meja srca in kardiovaskularnega snopa. Avskultacija: na ozadju močno oslabljenih srčnih tonov v prvih minutah se sliši škropljenje; nato se opazijo izjemno pridušeni toni in pogosteje simptom "flutterja". Treba jih je razlikovati od perikarditisa. V vseh primerih se mora kompleks začeti s perikardialno punkcijo, EKG-jem, po razbremenitvi perikarda pa opraviti rentgensko slikanje in druge preiskave;

Hemoperitoneum se razvije pri zaprti in penetrirajoči abdominalni travmi, perforaciji votlih organov, apopleksiji jajčnikov in zunajmaternični nosečnosti z rupturo jajcevodov. Glede na to, da peritonealna votlina vsebuje do 10 litrov tekočine, hemoperitoneum spremlja razvoj sindroma akutne anemije.

V primeru poškodbe želodca, jeter, črevesja, katerih vsebina močno draži peritoneum, se klinična slika peritonitisa razvije takoj. Pri "čistem" hemoperitoneumu se slika zgladi, saj kri ne povzroča močnega draženja peritoneuma. Bolnika moti zmerna bolečina v trebuhu, ki se v sedečem položaju zmanjša (simptom "metanja vrča"), saj kri teče iz solarnega pleksusa v medenico in draženje se odstrani; šibkost in omotica - zaradi izgube krvi; napihnjenost - zaradi pomanjkanja peristaltike. Pri pregledu: bolnik je bled, pogosto s pepelnatim odtenkom kože na obrazu; letargičen in brezbrižen - zaradi razvoja hemoragičnega šoka; pri palpaciji je trebuh mehak, zmerno boleč, simptomi draženja peritoneuma niso izraženi; pri tolkanju le pri velikih količinah hemoperitoneuma - tupost v bokih, v drugih primerih - timpanitis zaradi črevesne distenzije.

Hemartroza je krvavitev v sklepno votlino, ki se razvije predvsem pri poškodbah. Najpogosteje so prizadeti kolenski sklepi, ki nosijo največjo fizično obremenitev in imajo povečano vaskularizacijo. Drugi sklepi redko povzročajo hemartrozo in nimajo tako svetle klinične slike.

Intraorganske krvavitve so izlivi krvi v votline votlih organov. Po pogostosti so na drugem mestu za zunanjimi krvavitvami. Vse so nevarne ne le zaradi količine izgube krvi, temveč tudi zaradi motenj v delovanju notranjih organov. Težko jih je diagnosticirati, nuditi prvo pomoč in izbrati metodo zdravljenja osnovne patologije, ki je povzročila krvavitev.

Pljučna krvavitev

Vzroki za pljučno krvavitev so različni: atrofični bronhitis, tuberkuloza, abscesi in gangrena pljuč, bronhialni polipi, malformacije, pljučni tumorji, infarktna pljučnica itd. Ta vrsta krvavitve je razvrščena kot najnevarnejša, ne zaradi izgube krvi, temveč zato, ker povzroča razvoj akutne respiratorne odpovedi, saj povzroči bodisi hemoaspiracijo (vdihavanje krvi v alveole z njihovo blokado) bodisi atelektazo pljuč, ko so popolnoma napolnjena s krvjo.

Med kašljanjem se sprošča kri: penasta, škrlatne barve (v primeru alveolarnih tumorjev in infarktne pljučnice - rožnata).

Bolnik lahko to kri pogoltne, pri čemer se razvije refleksno bruhanje v obliki "kavne usedline". Izpljunek je treba zbrati v merilne posodice. Količina se uporablja za presojo intenzivnosti krvavitve, izpljunek pa se pošlje tudi na laboratorijske preiskave. Ko se na dan sprosti do 200 ml krvi, se proces imenuje hemoptiza; ko se na dan sprosti do 500 ml krvi, se to opredeli kot intenzivna krvavitev; pri večji količini - kot obilna krvavitev.

Diagnozo ne potrdi le klinična slika: hemoptiza, sindrom akutne respiratorne odpovedi, kakofonija med avskultacijo pljuč. Tudi radiološko se hemoaspiracija kaže z več majhnimi zatemnitvami v pljučih v obliki "denarne snežne meteže", atelektazo - homogenim zatemnitvijo pljuč - celotnega ali spodnjih režnjev, s premikom mediastinuma: na stran zatemnitve (pri zatemnitvah zaradi izliva v plevralni votlini se mediastinum premakne na nasprotno stran); pri infarktni pljučnici - trikotnim zatemnitvijo pljuč z vrhom proti korenu. Bronhoskopija s cevnim endoskopom je absolutno indicirana.

Takšnega bolnika je treba hospitalizirati: če obstajajo znaki tuberkuloznega procesa - na kirurškem oddelku protituberkuloznega dispanzerja; v odsotnosti tuberkuloze - na oddelku za torakalno kirurgijo; v primeru tumorjev pljuč in bronhijev - v onkoloških dispanzerjih ali na torakalnem oddelku.

Krvavitev v prebavilih

Razvijajo se pri razjedah želodca in dvanajstnika, kolitisu, tumorjih, razpokah v sluznici (Mallory-Weissov sindrom), atrofičnem in erozivnem gastritisu (zlasti po pitju nadomestnih pijač).

Za diagnozo in določitev intenzivnosti te vrste krvavitve sta pomembna dva glavna simptoma: bruhanje in spremembe v blatu. V primeru šibke krvavitve: bruhanje v obliki "kavne usedline", oblikovano blato, črne barve. V primeru hude krvavitve: bruhanje v obliki krvnih strdkov; tekoče blato, črne barve (melena). V primeru obilne krvavitve: bruhanje nekoagulirane krvi; blato ali njegova odsotnost ali pa se izloča sluz v obliki "malinovega želeja". Tudi če obstaja sum, je indiciran nujni FGDS. Rentgensko slikanje želodca se v akutnem obdobju ne izvaja.

Krvavitev iz požiralnika se pojavi iz krčnih žil požiralnika pri portalni hipertenziji, ki jo povzroča odpoved jeter pri cirozi, hepatitisu in tumorjih jeter. Klinična slika krvavitve sama po sebi spominja na krvavitev v prebavilih. Vendar je bolnikov videz značilen za odpoved jeter: koža je bleda, pogosto ikterična, obraz je zabuhlost, na ličnicah je kapilarna mreža, nos je modrikast, na prsih in trupu so vidne razširjene in vijugaste vene; trebuh se lahko zaradi ascitesa poveča; jetra so pogosto močno povečana, gosta, boleča na palpacijo, lahko pa so tudi atrofična. V vseh primerih imajo ti bolniki odpoved desnega prekata s hipertenzijo pljučnega krvnega obtoka: zasoplost, nestabilnost tlaka, aritmija - do razvoja pljučnega edema. Za diagnozo in diferencialno diagnozo je indiciran nujni FGDS.

Črevesne krvavitve – iz danke in debelega črevesa lahko najpogosteje povzročijo hemoroidi in analne razpoke; redkeje – polipi in tumorji danke in debelega črevesa; še redkeje – nespecifični ulcerozni kolitis (NUC). Krvavitev iz zgornjega dela debelega črevesa spremlja tekoče krvavo blato v obliki krvnih strdkov ali melene. Krvavitev iz danke je povezana s trdim blatom, krvavitev iz tumorjev ali polipov pa se začne pred odvajanjem blata, krvavitev iz hemoroidov in analnih razpok pa se pojavi po odvajanju blata. So venske, niso obilne in se zlahka same ustavijo.

Za diferencialno diagnozo se izvajajo zunanji pregled analnega obroča, digitalni pregled rektuma, pregled rektuma z rektalnim ogledalom, rektoskopija in kolonoskopija. Kompleksna uporaba teh raziskovalnih metod omogoča natančno lokalno diagnozo. Rentgenske metode. Ultrazvočna raziskava (irigoskopija) se uporablja le, če obstaja sum na raka. V primeru krvavitve iz debelega črevesa in sigmoidnega kolona ima kolonoskopija največji diagnostični učinek, saj je mogoče ne le skrbno pregledati sluznico, temveč tudi koagulirati krvavečo žilo - izvesti elektroresekcijo krvavečega polipa.

Pooperativna krvavitev

Praviloma so sekundarne zgodnje. Krvavitev iz pooperativnih ran se pojavi, ko trombus izrine iz rane. Ukrepi se začnejo z nanosom ledenega obkladka na rano. Če krvavitev ne preneha, se robovi rane razširijo in izvede se hemostaza: z ligacijo žile, šivanjem žile s tkivi, diatermokoagulacijo.

Za nadzor možnosti krvavitve v trebušni votlini se po operaciji v trebušno in plevralno votlino vstavijo cevasti dreni, ki so priključeni na vakuumske aspiratorje različnih vrst: neposredno na drene ("hruške") ali prek Bobrovih kozarcev. Običajno se skozi drene v prvih dveh dneh sprosti do 100 ml krvi. Ko se pojavi krvavitev, se skozi drene začne obilen pretok krvi. To je lahko posledica dveh razlogov.

Afibrinogena krvavitev

Razvijajo se z veliko porabo krvnega fibrinogena, kar se pojavi med dolgimi, več kot dvournimi, operacijami trebušnih in prsnih organov, obsežno izgubo krvi z razvojem DIC sindroma. Posebnost teh krvavitev je: zgodnji začetek po operaciji (skoraj takoj, čeprav je kirurg prepričan v hemostazo); počasen je in se ne odziva na hemostatsko terapijo. Potrjujejo se s testiranjem vsebnosti fibrinogena v krvi. Krvni fibrinogen je mogoče obnoviti in posledično krvavitev ustaviti s transfuzijo darovalčevega fibrinogena (vendar ga je zelo malo). To je mogoče storiti z reinfuzijo lastne krvi, ki se vlije v votline. Zbere se v sterilni Bobrov kozarec brez konzervansa, filtrira in reinfundira. Krvni fibrinogen se samodejno obnovi v 2-3 dneh.

Očitna zgodnja sekundarna krvavitev se razvije, ko ligatura zdrsne z žile zaradi napake pri njeni namestitvi. Posebnost je nenaden in obsežen pretok krvi skozi drenažne poti z ostrim poslabšanjem bolnikovega stanja. Za zaustavitev takšne krvavitve se kljub resnemu stanju bolnika izvede nujna ponovna operacija (relaparotomija ali retorakotomija).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zdravljenje krvavitve

Razlikujemo spontano in umetno zaustavitev krvavitve. Do spontane zaustavitve pride, ko so žile majhnega kalibra poškodovane zaradi njihovega spazma in tromboze. Poškodba žil večjega kalibra zahteva uporabo terapevtskih ukrepov; v teh primerih zaustavitev krvavitve delimo na začasno in dokončno.

Začasna ustavitev krvavitve ne upravičuje vedno svojega imena, saj pogosto ukrepi, sprejeti v primeru poškodbe srednje velikih žil, zlasti venskih, zagotavljajo dokončno zaustavitev. Ukrepi za začasno ustavitev krvavitve vključujejo dvignjen položaj okončine, tlačni povoj, maksimalno upogibanje sklepa, pritisk prsta na žilo, nanos podveze, nanos objemke na žilo in njeno puščanje v rani.

Najpogostejši postopek v fizioterapiji za zaustavitev krvavitve je uporaba mraza.

To dejanje vključuje nanos obkladka na prizadeto območje - vrečke z ledom, tako da se zožijo krvne žile v koži, pa tudi v notranjih organih na tem območju. Posledično se pojavijo naslednji procesi:

1. Krvne žile v koži se refleksno zožijo, kar povzroči znižanje temperature, kožo pobledi, prenos toplote se zmanjša in kri se prerazporedi v notranje organe.
2. Krvne žile v koži se refleksno razširijo: koža postane rožnato rdeča in topla na dotik.
3. Kapilare in venule se razširijo, arteriole se zožijo; pretok krvi se zmanjša; koža postane škrlatna in hladna. Po tem se žile zožijo, nato se krvavitev lokalno zmanjša, presnova se upočasni in poraba kisika se zmanjša.

Cilji hladnega postopka:

• Zmanjšajte vnetje.
• Zmanjšajte (omejite) travmatično otekanje.
• Ustavite (ali upočasnite) krvavitev.
• Anestezirajte prizadeto območje.

Tlačni povoj se namesti na naslednji način. Poškodovani ud se dvigne. Na rano se namesti sterilni zvitek bombažne gaze in se tesno povije. Dvignjen položaj uda se ohrani. Kombinacija teh dveh tehnik omogoča uspešno zaustavitev venske krvavitve.

Če so krvne žile poškodovane v komolcu ali poplitealni jami, lahko krvavitev začasno ustavimo z maksimalno fleksijo sklepa, pri čemer ta položaj pritrdimo z mehkotkivnim povojem.

Če so glavne arterije poškodovane, lahko krvavitev za kratek čas ustavimo s pritiskom žile ob spodaj ležeče kosti s prsti. Ta vrsta zaustavitve krvavitve (zaradi hitre utrujenosti rok osebe, ki nudi pomoč) lahko traja le nekaj minut, zato je treba čim prej namestiti podvezo.

Pravila za uporabo podveze so naslednja. Poškodovano okončino dvignemo in jo nad rano zavijemo v brisačo, na katero namestimo podvezo. Slednja je lahko standardna (Esmarchova gumijasta podveza) ali improvizirana (kos tanke gumijaste cevi, pas, vrv itd.). Če je podveza gumijasta, jo je treba pred namestitvijo močno raztegniti. Ko je podveza pravilno nameščena, pulz v distalnem delu okončine izgine. Glede na to, da trajanje podveze na okončini ni daljše od 2 uri, je treba zabeležiti čas njene uporabe, ga zapisati na papir in ga pritrditi na podvezo. Bolnika je treba v spremstvu zdravstvenega delavca prepeljati v zdravstveno ustanovo. Končno zaustavitev krvavitve je mogoče doseči na različne načine: mehanske, toplotne, kemične in biološke.

Mehanske metode dokončne zaustavitve krvavitve vključujejo tamponado, ligacijo žile v rani ali vzdolž njene dolžine, žilni šiv. Hemostaza z gaznim tamponom se uporablja pri kapilarnih in parenhimatoznih krvavitvah, kadar ni mogoče uporabiti drugih metod. Po trombozi žil (po 48 urah) je priporočljivo odstraniti tampon, da se prepreči okužba. Ligacijo žile v rani je treba izvajati pod vizualnim nadzorom. Krvavečo žilo primemo s hemostatično sponko, jo na dnu ligiramo z enim vozlom, sponko odstranimo in zavežemo drugi vozel. Včasih je vir krvavitve skrit za močno mišično maso, na primer v glutealnem predelu, njegovo iskanje pa je polno dodatnih pomembnih travm. V takih primerih se žila ligira vzdolž njene dolžine (notranja iliakalna arterija). Podobni posegi se izvajajo pri pozni sekundarni krvavitvi iz gnojne rane. Žilni šiv se uporabi pri šivanju koncev prerezane žile ali ko se njen zdrobljen del nadomesti s presadkom ali endoprotezo. Ročni šivi se uporabljajo s svilenimi nitmi ali pa se izvajajo s posebnimi napravami, ki konce raztrgane posode pritrdijo s tantalovimi sponkami.

Termične metode vključujejo izpostavljanje krvavečih žil nizkim in visokim temperaturam. Najpogosteje se za preprečevanje nastanka medmišičnih hematomov in hemartroz uporablja izpostavljanje kože mrazu v obliki ledenih obkladkov, namakanja z etilkloridom, hladnih obkladkov itd. Kapilarno in parenhimatozno krvavitev dobro ustavijo obkladki z vročo 0,9% raztopino natrijevega klorida. Elektrokoagulacija z uporabo diatermije zagotavlja dobro hemostazo pri krvavitvah iz majhnih in srednje velikih žil.

Kemične metode za zaustavitev krvavitve vključujejo uporabo vazokonstriktorjev in sredstev za strjevanje krvi, ki se uporabljajo lokalno in intravensko. Najpogostejši so losjoni in izpiranje ran z raztopinami vodikovega peroksida, 0,1 % raztopino adrenalina, kalcijevim in natrijevim kloridom. Intravensko se daje 10 % raztopina kalcijevega klorida, 5 % raztopina askorbinske kisline, 4 % raztopina aminokaprojske kisline itd.

Biološke metode zaustavljanja krvavitev se uporabljajo predvsem pri kapilarnih in parenhimskih krvavitvah. Vzrok takšnih krvavitev so kirurški posegi, povezani z ločitvijo obsežnih adhezivnih konglomeratov in poškodbo parenhimskih organov (jeter, ledvic). Vse metode biološkega zaustavljanja krvavitev lahko razdelimo v naslednje skupine:

• tamponada krvaveče rane z avtolognimi tkivi, bogatimi s trombokinazo (omentum, mišica, maščobno tkivo, fascija); tamponada se izvede s prostim koščkom omentuma, mišice ali pedikularnim presadkom s šivanjem na robove ran;
• transfuzija majhnih odmerkov (100-200 ml) mase rdečih krvničk, plazme;
• uvedba natrijevega bisulfita menadiona in 5% raztopine askorbinske kisline;
• lokalna aplikacija krvnih derivatov (fibrinski film, hemostatska goba itd.): vnesejo se v rano in tam ostanejo po njenem zašitju.

Pri akutni anemiji je treba določiti količino izgube krvi. Približno jo je mogoče določiti na naslednje načine.

Na podlagi klinične slike.

• Hemodinamskih motenj ni - količina izgube krvi znaša do 10 % volumna krvi v krvnem obtoku.
• Bleda koža, šibkost, srčni utrip do 100 na minuto, krvni tlak znižan na 100 mm Hg - izguba krvi do 20 % volumna krvi v krvnem obtoku.
• Huda bledica kože, hladen znoj, adinamija, srčni utrip do 120 na minuto, krvni tlak manj kot 100 mm Hg, oligurija - izguba krvi do 30 % volumna krvi v krvnem obtoku.
• Motena zavest, srčni utrip do 140 utripov na minuto, krvni tlak pod kritičnim, anurija - izguba krvi več kot 30 % volumna krvi v krvnem obtoku.
• Pri zlomih golenice je volumen izgube krvi običajno 0,5-1 l, stegna - 0,5-2,5 l, medenice - 0,8-3 l.

Količino izgube krvi je mogoče zanesljivo določiti le z laboratorijskimi preiskavami (z uporabo tabel ali nomogramov, ki upoštevajo krvni tlak, BCC, hematokrit, specifično težo krvi itd.)

Akutno izgubo krvi je treba takoj nadomestiti, in če je raven hemoglobina 100 g/l in hematokrit 30 %, je indicirana transfuzija krvnih pripravkov.