Mastocitoza (pigmentna urtikarija)

Mastocitoza (sinonim: pigmentna urtikarija) je bolezen, ki temelji na kopičenju mastocitov v različnih organih in tkivih, vključno s kožo. Klinične manifestacije mastocitoze povzroča sproščanje biološko aktivnih snovi med degranulacijo mastocitov. Bolezen je redka, pojavlja se enako pri moških in ženskah, pogosto pri otrocih (75 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki in patogeneza mastocitoze

Glede nastanka pigmentne urtikarije ni enotnega stališča. Šteje se za posledico benigne ali maligne proliferacije histiocitov v primerjavi s histiocitozo in se uvršča v skupino tumorjev hematopoetskega in limfoidnega tkiva (WHO, 1980). Predpostavlja se vloga rastnega faktorja mastocitov, ki ga proizvajajo fibroblasti in keratinociti, ter drugih citokinov. Izražena so mnenja o nevoidni naravi mastocitoma. Družinski primeri bolezni kažejo na možno vlogo genetskih dejavnikov. Splošno sprejete klasifikacije ni. Običajno se razlikuje med kožno, sistemsko in maligno (levkemija mastocitov) obliko.

Labrociti (mastociti, mastociti) igrajo pomembno vlogo pri razvoju mastocitoze. V leziji opazimo proliferacijo mastocitov. Nato pod vplivom imunskih (imunski kompleksi, protitelesa) in neimunskih (zdravila, toplota, mraz, trenje, pritisk, UV-žarki, čustveni stres, živila itd.) aktivatorjev pride do degranulacije mastocitov in sproščanja histamina, peptidaze in heparina. Pod vplivom teh biološko aktivnih snovi opazimo povečanje vaskularne prepustnosti, razširitev kapilar, venul in terminalnih arteriol, kar vodi do znižanja tlaka, krčenja velikih krvnih žil, spodbujanja želodčne sekrecije itd.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histopatologija mastocitoze

Posebno obarvanost elementov mastocitoze kože je posledica povečanja števila melanocitov v povrhnjici in odlaganja znatne količine pigmenta v njenih spodnjih vrstah, kar je očitno mogoče razložiti s kompleksnimi medceličnimi odnosi med melanociti in mastociti.

[ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologija mastocitoze

Glede na klinično sliko se patohistologija kože pri tej bolezni razlikuje. Pri makulopapularni in telangiektatični obliki se tkivni bazofili nahajajo predvsem v zgornji tretjini dermisa okoli kapilar. Teh je malo, diagnozo pa je mogoče postaviti šele po barvanju s toluidinskim modrim, ki jih metakromatsko obarva rožnato-lila barvo.

Pri nodularni ali plačni tinei tkivni bazofili tvorijo velike tumorjem podobne skupke, ki infiltrirajo celotno dermis in celo podkožno plast.

Celice so običajno kuboidne, redkeje vretenaste oblike; njihova citoplazma je masivna in eozinofilna.

Pri difuzni mastocitozi so v zgornjem dermisu prisotni gosti trakasti proliferati tkivnih bazofilov z okroglimi ali ovalnimi jedri in jasno definirano citoplazmo. Tkivne bazofile pri pigmentirani urtikariji odlikuje kompleksna sestava ogljikohidratne komponente, ki vključuje heparin, mukopolisaharide, ki vsebujejo sialno kislino, in nevtralne mukopolisaharide, zato se pri pH 2,7 obarvajo s toluidinskim modrim in dajo pozitivno PAS reakcijo.

Pri vseh opisanih oblikah pigmentirane urtikarije, z izjemo tedeangiektatične, lahko med tkivnimi bazofili najdemo eozinofilne granulocite.

Pri oblikah pigmentirane urtikarije, ki jih spremlja nastanek veziklov ali mehurjev, se slednji nahajajo subepidermalno, pri starih elementih zaradi regeneracije epidermisa pa intraepidermalno. Mehurčki vsebujejo tkivne bazofile in eozinofilne granulotipe. Pigmentacijo pri tej bolezni povzroča povečanje količine pigmenta v celicah bazalne plasti epidermisa, redkeje pa prisotnost melanofagov v zgornjem delu dermisa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi mastocitoze

Poznamo dve obliki mastocitoze: kožno in sistemsko. Kožna oblika se deli na generalizirano kožno (pigmentna urtikarija, perzistentna pikčasta telangiektazija, difuzna mastocitoza) in mastocitom (tumor, običajno solitaren).

Pigmentirana urtikarija je najpogostejša oblika kožne mastocitoze. Na začetku bolezni, pogosto pri otrocih, se pojavijo srbeče rožnato-rdeče lise, ki se sčasoma spremenijo v mehurje. Mehurji za seboj puščajo trdovratne rjavkasto-rjave lise. Pri odraslih se bolezen začne z nastankom hiperpigmentiranih madežev ali papul. Pike in papule so ploščate, s premerom do 0,5 cm, imajo zaobljeno obliko, ostre robove in gladko površino brez znakov luščenja. Nahajajo se na koži trupa, so majhne, svetlo sive ali rožnato-rjavkaste barve. Sčasoma se papule razširijo na druga področja kože (zgornje in spodnje okončine, obraz), imajo okroglo obliko, temno rjavo ali temno rjavo barvo, včasih z rožnato-rdečim odtenkom. Pogosto se proces ustavi, traja več let, nato pa lahko napreduje v razvoj eritrodermije, ki prizadene notranje organe, kar se konča s smrtjo.

Pigmentirana urtikarija pri otrocih je benigna. Bolezen se začne s pojavom srbečih urtikarijskih izpuščajev, ki se po več letih preoblikujejo v papularne elemente. Na začetku bolezni se lahko na navidezno zdravi koži ali na madežih in papulah pojavijo mehurji (vezikli), za katere je značilno otekanje in izrazit rožnato-rdeč odtenek. Klinično je za pigmentirano urtikarijo pri otrocih značilna jasna eksudativna komponenta. Včasih elementi izginejo brez sledu. Zelo pomemben je pojav vnetja ali Darier-Unnin fenomen: pri drgnjenju s prsti ali lopatico ali vbodu igle elementi postanejo edematozni, rožnato-rdeča barva in srbenje kože se okrepita. Poslabšanje se opazi po trenju, pritisku, termičnih postopkih (vroče kopeli, insolacija).

Kožna oblika se lahko kaže kot makulopapulozni, bulozni izpuščaji, difuzne, vključno z eritrodermičnimi, telangiektatične spremembe in tudi precej redko kot izolirana lezija - mastocitom. Najpogosteje se opazijo drobnopikasti in papulozni izpuščaji, ki se širijo predvsem v otroštvu. Nahajajo se predvsem na trupu, nekoliko redkeje na okončinah, redko na obrazu, imajo okrogle ali ovalne obrise, rdečkasto rjave barve. Po trenju elementi pridobijo urtikarijski značaj. Hkrati se lahko pojavijo nodularne tvorbe, običajno v majhnem številu, z intenzivnejšo pigmentacijo. Izpuščaji se lahko združijo in tvorijo plačne in difuzne lezije, v redkih primerih pa dobijo pahidermičen značaj z močno izraženo difuzno infiltracijo kože.

Perzistentna pikčasta telangiektotična oblika se pojavlja pri odraslih, izgleda kot pege, na pigmentiranem ozadju pa so vidne majhne telangiektazije.

Za difuzno mastocitozo je značilno odebelitev kože, ki ima testasto konsistenco, rumenkast odtenek in spominja na psevdoksantom. Opaženo je poglabljanje kožnih gub. Lezije so pogosto lokalizirane v aksilarni jami in dimeljskih gubah. Na površini lezij se lahko pojavijo razpoke in razjede.

Opisane so tudi vezikularna in atrofična oblika: mehurji so napeti, s prozorno ali hemoragično vsebino, v njih so odsotne akantolitične celice, Nikolskyjev simptom je negativen.

Nodularna mastocitoza se pojavlja predvsem pri novorojenčkih in otrocih v prvih 21 letih življenja.

Klinično obstajajo tri vrste nodularne mastocitoze: ksantelazmoidna, multinodularna in nodularno-konfluentna.

Za ksantelazmoidno vrsto so značilni izolirani ali združeni ploščati vozlički ali vozličasti elementi s premerom do 1,5 cm, ovalni, z ostrimi robovi. Elementi imajo gosto konsistenco, gladko ali pomarančno lupino nalik površino ter svetlo rumeno ali rumenkasto rjavo barvo, zaradi česar so podobni ksantelazmam in ksantomom.

Pri multinodularni mastocitozi so po koži raztreseni številni polkrogelni, gosti, nodularni elementi z gladko površino, premera 0,5-1,0 cm, rožnate, rdeče ali rumenkaste barve.

Nodularno-konfluentna sorta nastane kot posledica zlitja nodularnih elementov v velike konglomerate, ki se nahajajo v velikih gubah.

Pri nodularni mastocitozi, ne glede na njene različice, je Darier-Unnin fenomen šibko izražen ali pa sploh ni zaznan. Večina bolnikov ima urtikarialni dermografski sindrom. Značilen subjektivni simptom je srbenje kože.

Sistemska mastocitoza je značilna po poškodbi notranjih organov. Bolezen se kaže kot levkemija mastocitov (maligna oblika mastocitoze).

Eritrodermična oblika, ki je prav tako redka, se pri odraslih pojavlja brez mehurjastih reakcij, za razliko od otrok.

Difuzno-infiltrativne, heleangitaktične in eritrodermične oblike mastocitoze veljajo za potencialno sistemske bolezni.

Bulozna mastocitoza se pri otrocih razvije v povojih ali zgodnjem otroštvu. Mehurji so lahko na površini makulopapularnih izpuščajev ali plačnih lezij, včasih so edina kožna manifestacija bolezni (prirojena bulozna mastocitoza), ki velja za prognostično manj ugodno.

Solitarni mastocitom ima videz majhne tumorju podobne tvorbe ali več tesno lociranih vozličkov, na površini katerih so pri otrocih značilni mehurji. Prognoza za to vrsto urtikarije je najbolj ugodna. V večini primerov pigmentirana urtikarija, ki se razvije v otroštvu, do pubertete sama od sebe izzveni. V povprečju so sistemske lezije opažene pri 10 % bolnikov, predvsem v primeru mastocitoze pri odraslih.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencialna diagnoza pigmentne urtikarije

Pigmentno urtikarijo je treba razlikovati od urtikarije s pigmentacijo, izpuščaja zaradi zdravil, retikuloze kože, pigmentiranega nevusa, histiocitoze-X in ksantomatoze.

[ 20 ], [ 21 ]

Zdravljenje mastocitoze

Zdravljenje mastocitoze (pigmentne urtikarije) je simptomatsko. Priporočljivi so antihistaminiki. V primeru razširjenega kožnega procesa in hude dermatoze se uporabljajo glukokortikosteroidi, PUVA-terapija in citostatiki (prospidin). Zunanje se uporabljajo kortikosteroidna mazila.