Meningokokna okužba pri otrocih

Meningokokna okužba je akutna nalezljiva bolezen s kliničnimi manifestacijami, ki segajo od nazofaringitisa in asimptomatskega nosilstva do generaliziranih oblik - gnojnega meningitisa, meningoencefalitisa in meningokokemije s poškodbo različnih organov in sistemov.

Koda MKB-10

• A39.0 Meningokokni meningitis.
• A39.1 Waterhouse-Friderichsenov sindrom (meningokokni hemoragični adrenalitis, meningokokni adrenalni sindrom).
• A39.2 Akutna meningokokemija.
• A39.3 Kronična meningokokemija.
• A39.4 Meningokokemija, neopredeljena (meningokokna bakteriemija).
• A39.5 Meningokokna bolezen srca (meningokokni karditis, endokarditis, miokarditis, perikarditis).
• A39.8 Druge meningokokne okužbe (meningokokni artritis, konjunktivitis, encefalitis, optični nevritis, postmeningokokni artritis).
• A39.9 Meningokokna okužba, neopredeljena (meningokokna bolezen).

Epidemiologija

Vir okužbe so bolniki in prenašalci bakterij. Bolna oseba je najbolj kužna na začetku bolezni, zlasti kadar se v nosno-žrelnem predelu pojavijo kataralni pojavi. Zdravi prenašalci brez akutnih vnetnih pojavov v nosno-žrelnem predelu so manj nevarni, pogostost prenašalcev presega pogostost bolezni za 1000-krat ali več.

Okužba se prenaša s kapljicami v zraku (aerosoli). Dovzetnost je nizka. Indeks nalezljivosti je 10–15 %. Obstaja družinska nagnjenost k meningokokni okužbi. Občasna povečanja incidence so opažena vsakih 8–30 let, kar je običajno pojasnjeno s spremembo povzročitelja (večina večjih epidemij je bila povezana z meningokokom skupine A; v zadnjih letih je povečanje incidence pogosto posledica meningokokov skupine B in C). Predznak povečanja incidence je povečanje števila nosilcev meningokokov.

Stopnja incidence doseže vrhunec v obdobju februar-maj; 70–80 % vseh primerov se pojavi pri otrocih, mlajših od 14 let, med njimi pa je največ primerov pri otrocih, mlajših od 5 let. Otroci v prvih 3 mesecih življenja redko zbolijo. Opisani so tudi primeri bolezni v neonatalnem obdobju. Možna je intrauterina okužba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki meningokokna okužba

Povzročitelj meningokokne okužbe je meningokok iz rodu Neisseria - Neisseria meningitidis, gramnegativni diplokok, ki ima endotoksin in alergeno snov. Serološke lastnosti posameznih sevov meningokoka so heterogene. Glede na aglutinacijsko reakcijo meningokoke delimo v seroskupine N, X, Y in Z, 29E in W135.

Najbolj virulentni sevi meningokoka so tisti iz seroskupin A, ki so še posebej invazivni. Dokazana je sposobnost meningokokov, da tvorijo L-oblike, kar lahko povzroči dolgotrajen potek meningokoknega meningitisa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Pri patogenezi meningokokne okužbe igrajo vlogo patogen, njegov endotoksin in alergena snov.

Vstopna vrata za meningokoke so sluznice nazofarinksa in orofarinksa. V večini primerov se na mestu penetracije meningokoka ne pojavijo patološki pojavi. To je tako imenovani zdrav nosilec. V drugih primerih se pojavijo vnetne spremembe v sluznici nazofarinksa - meningokokni nenasičenec. Pri nekaterih bolnikih meningokoki premagajo lokalne ovire in vstopijo v kri. To je lahko prehodna bakteriemija, ki je ne spremljajo klinične manifestacije, ali pa se pojavi meningokokemija (meningokokna sepsa). V teh primerih se meningokok s krvnim obtokom prenese v različne organe in tkiva: kožo, sklepe, nadledvične žleze, žilnico, ledvice, endokard, pljuča itd. Meningokok lahko premaga krvno-možgansko pregrado in povzroči poškodbe možganskih ovojnic in možganskega tkiva z razvojem klinične slike gnojnega meningitisa ali meningoencefalitisa.

Simptomi meningokokna okužba

Inkubacijska doba je od 2-4 do 10 dni.

Akutni neofaringitis

Akutni neofaringitis je najpogostejša oblika meningokokne okužbe, saj predstavlja do 80 % vseh primerov meningokokne okužbe. Bolezen se začne akutno, najpogosteje s povišano telesno temperaturo na 37,5–38,0 °C. Otrok se pritožuje nad glavobolom, včasih omotico, bolečinami v grlu, bolečinami pri požiranju in zamašenim nosom. Opazijo se letargija, adinamija in bledica. Pri pregledu žrela se odkrije hiperemija in otekanje zadnje stene žrela, njena granularnost – hiperplazija limfoidnih foliklov, otekanje stranskih grebenov. Na zadnji steni žrela je lahko prisotna majhna količina sluzi.

Pogosto se bolezen pojavi z normalno telesno temperaturo, zadovoljivim splošnim stanjem in zelo šibkimi kataralnimi simptomi v nazofarinksu. V periferni krvi se včasih opazi zmerna nevtrofilna levkocitoza. V polovici primerov se krvna slika ne spremeni.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokokemija

Meningokokemija (meningokokna bakteriemija, meningokokna sepsa) je klinična oblika meningokokne okužbe, pri kateri so poleg kože lahko prizadeti tudi različni organi (sklepi, oči, vranica, pljuča, ledvice, nadledvične žleze).

Bolezen se začne akutno, pogosto nenadoma, z zvišanjem telesne temperature do visokih številk. Lahko se pojavijo mrzlica, ponavljajoče se bruhanje, hud glavobol, ki se pri majhnih otrocih kaže kot predirljiv krik. V hujših primerih je možna izguba zavesti, pri majhnih otrocih - krči. Vsi klinični simptomi se stopnjujejo v 1-2 dneh. Ob koncu 1. - začetku 2. dne bolezni se na koži pojavi hemoragični izpuščaj. Pojavi se po vsem telesu hkrati, vendar obilneje na nogah in zadnjici. Velikost izpuščajnih elementov se giblje od točkovnih krvavitev do velikih krvavitev nepravilne zvezdaste oblike z nekrozo v središču. Na mestih obsežnih lezij se nekroza nato zavrne in nastanejo defekti in brazgotine. V posebej hudih primerih je možna gangrena konic prstov, stopal in ušes. V teh primerih je celjenje počasno. Pojavijo se krvavitve v beločnici, veznici in sluznici ustne votline. Pogosto se hemoragični izpuščaj kombinira z rozeolo ali rozeolo-papularnim izpuščajem.

Možna je poškodba sklepov v obliki sinovitisa ali artritisa.

V horoidi očesa se razvijeta uveitis in iridociklohoroiditis. Pri uveitisu horoida očesa postane rjava (zarjasta). Proces je običajno enostranski. Opisani so primeri panoftalmitisa. V redkih primerih lahko meningokokemija povzroči plevritis, pielitis, tromboflebitis, gnojne lezije jeter, endo-, mio- in perikarditis. Pri poškodbi srca se pojavijo dispneja, cianoza, pridušeni srčni toni, razširitev njegovih meja itd.

Odkrije se tudi ledvična patologija v obliki fokalnega glomerulonefritisa do razvoja ledvične odpovedi; hepatosplenični sindrom je jasno opredeljen.

Spremembe v periferni krvi med meningokokemijo se kažejo z visoko levkocitozo, nevtrofilnim premikom k mladim in mielocitom, aneozinofilijo in povečanjem ESR.

Obstajajo blage, zmerne in hude oblike bolezni. Še posebej huda je tako imenovana fulminantna oblika meningokokemije (superakutna meningokokna sepsa).

Meningokokni meningitis

Bolezen se začne akutno z zvišanjem telesne temperature na 39-40 °C, hudo mrzlico. Starejši otroci se pritožujejo nad hudim glavobolom, običajno difuznim, brez jasne lokalizacije, bolečina pa je lahko še posebej močna v čelu, sencih, zatilju. Otroci stokajo, se oklepajo za glavo, postanejo zelo nemirni, kričijo, njihov spanec je popolnoma moten. Glavobol se stopnjuje z gibanjem, obračanjem glave, močnimi svetlobnimi in zvočnimi dražljaji. Pri nekaterih bolnikih vznemirjenost nadomesti zadržanost, brezbrižnost do okolja. Možni so boleči občutki vzdolž hrbtenice, še posebej izraziti pri pritisku vzdolž živčnih debel in živčnih korenin. Vsak, tudi rahel dotik povzroči pri bolniku ostro tesnobo in povečanje bolečine. Hiperestezija je eden vodilnih simptomov gnojnega meningitisa.

Enako značilen začetni simptom meningitisa je bruhanje. Začne se prvi dan in ni povezano z vnosom hrane. Večina bolnikov ima ponavljajoče se bruhanje, včasih večkratno, pogostejše v prvih dneh bolezni. Bruhanje je prvi očitni znak začetnega meningitisa.

Pomemben simptom meningokoknega meningitisa pri majhnih otrocih so konvulzije. Običajno so klonično-tonične in se pogosto pojavijo prvi dan bolezni.

Meningealni simptomi se pojavijo 2. do 3. dan, vendar se lahko razlikujejo od 1. dne bolezni. Najpogosteje se ugotovijo togost okcipitalnih mišic, Kernigov znak in zgornji Brudzinskyjev znak.

Tetivni refleksi so pogosto povečani, pri hudi zastrupitvi pa so lahko odsotni, kar pogosto določa klonus stopal, pozitiven Babinskijev simptom in mišično hipotonijo. Možna je hitro prehajajoča poškodba možganskih živcev (običajno III, VI, VII, VIII parov). Pojav žariščnih simptomov kaže na edem in otekanje možganov.

Spremembe v cerebrospinalni tekočini so zelo pomembne za diagnozo. Prvi dan bolezni je tekočina lahko še prozorna ali rahlo opalescentna, vendar zaradi visoke vsebnosti nevtrofilcev hitro postane motna in gnojna. Pleocitoza doseže več tisoč v 1 μl. Vendar pa obstajajo primeri, ko je pleocitoza majhna, količina beljakovin povečana, vsebnost sladkorja in kloridov pa zmanjšana.

Meningokokni meningoencefalitis

Meningokokni meningoencefalitis se pojavlja predvsem pri majhnih otrocih. Pri tej obliki se encefalitični simptomi pojavijo in prevladujejo že od prvih dni bolezni: motorična vznemirjenost, motnje zavesti, krči, poškodbe III, VI, V, VIII in redkeje drugih možganskih živcev. Možni sta hemi- in monopareza. Pojavijo se lahko bulbarna paraliza, cerebelarna ataksija, okulomotorne motnje in drugi nevrološki simptomi. Meningealni pojavi pri meningoencefalitični obliki niso vedno jasno izraženi. Bolezen je še posebej huda in se pogosto konča neugodno.

Meningokokni meningitis in meningokokemija

Večina bolnikov ima kombinirano obliko meningokokne okužbe - meningitis z meningokokemijo. V kliničnih simptomih mešanih oblik lahko prevladujejo manifestacije tako meningitisa kot meningoencefalitisa kot tudi meningokokemije.

Obrazci

Razlikujejo se naslednje oblike:

• lokalizirana oblika - akutni nazofaringitis;
• generalizirane oblike - meningokokemija, meningitis;
• mešana oblika - meningitis v kombinaciji z meningokokemijo;
• redke oblike - meningokokni endokarditis, meningokokna pljučnica, meningokokni iridociklitis itd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika meningokokna okužba

V tipičnih primerih ne predstavlja težav. Za meningokokno okužbo je značilen akutni začetek, visoka telesna temperatura, glavobol, bruhanje, hiperestezija, simptomi draženja možganskih ovojnic in hemoragični zvezdasti izpuščaj.

Spinalna punkcija je ključnega pomena pri diagnosticiranju meningokoknega meningitisa. Vendar pa je lahko tekočina prozorna ali rahlo opalescentna, pleocitoza znotraj 50 do 200 celic s prevlado limfocitov. To so tako imenovane serozne oblike meningokoknega meningitisa, ki se običajno pojavijo ob zgodnjem zdravljenju. V teh primerih antibiotična terapija prekine proces v fazi seroznega vnetja.

Najpomembnejša je bakteriološka preiskava cerebrospinalne tekočine in krvnih razmazov (debela kapljica) na prisotnost meningokoka. Od seroloških metod sta najbolj občutljivi RPGA in reakcija kontraimunoelektroosmoforeze. Te reakcije so zelo občutljive in omogočajo odkrivanje neznatnih ravni specifičnih protiteles in minimalnih koncentracij meningokoknega toksina v krvi bolnikov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencialna diagnoza

Meningokokno okužbo, ki se pojavlja kot meningokokemija, je treba razlikovati od nalezljivih bolezni, ki jih spremlja izpuščaj (ošpice, škrlatinka, jersinioza), hemoragični vaskulitis, sepsa, trombopenična stanja itd.

Oblike bolezni s poškodbo osrednjega živčnega sistema se razlikujejo od toksične gripe, drugih akutnih respiratornih virusnih okužb, ki se pojavljajo z meningealnimi in encefalitičnimi simptomi, ter drugih nalezljivih bolezni (huda dizenterija, salmoneloza, tifus itd.), ki jih spremljajo meningealni simptomi.

Zdravljenje meningokokna okužba

Vsi bolniki z meningokokno okužbo ali pri katerih obstaja sum nanjo so podvrženi obvezni in takojšnji hospitalizaciji na specializiranem oddelku ali diagnostičnem oddelku. Celovito zdravljenje se izvaja ob upoštevanju resnosti bolezni.

Antibakterijsko zdravljenje meningokokne okužbe

V primeru generalizirane meningokokne okužbe je terapija s penicilinom v velikih odmerkih še vedno učinkovita. Kalijeva sol benzilpenicilina se daje intramuskularno s hitrostjo 200.000–300.000 U/kg na dan. Za otroke, mlajše od 3–6 mesecev, je odmerek 300.000–400.000 U/kg na dan. Dnevni odmerek se daje v enakih delih vsake 4 ure brez nočnega premora. Za otroke v prvih 3 mesecih življenja je priporočljivo skrajšati intervale na 3 ure.

Pri hudem meningoencefalitisu, zlasti pri ependimatitisu, je indicirano intravensko dajanje benzilpenicilina. Izrazit klinični učinek se pojavi že po 10–12 urah od začetka zdravljenja s penicilinom. Odmerka penicilina ni priporočljivo zmanjševati, dokler ni zaključen celoten cikel zdravljenja (5–8 dni). Do takrat se splošno stanje izboljša, telesna temperatura se normalizira in meningealni sindrom izgine.

Čeprav priznavamo učinkovitost zdravljenja meningokokne okužbe s penicilini, je še vedno treba dati prednost cefalosporinskemu antibiotiku ceftriaksonu (rocefinu), ki dobro prodre v cerebrospinalno tekočino in se počasi izloča iz telesa. To omogoča omejitev njegove uporabe na 1, največ 2-krat na dan v odmerku 50-100 mg/kg na dan.

Za nadzor učinkovitosti antibiotičnega zdravljenja se izvede lumbalna punkcija. Če tekoča citoza ne presega 100 celic na 1 mm3 ⁱⁿ je limfocitna, se zdravljenje prekine. Če pleocitoza ostane nevtrofilna, je treba antibiotik nadaljevati v enakem odmerku še 2-3 dni.

Kombiniranje dveh antibiotikov ni priporočljivo, saj ne poveča učinkovitosti zdravljenja. Kombinirana uporaba antibiotikov se lahko uporabi le, če se pojavi bakterijska okužba (stafilokok, proteus itd.) in se pojavijo gnojni zapleti - pljučnica, osteomielitis itd.

Po potrebi se lahko predpiše natrijev sukcinat levomicetin v odmerku 50–100 mg/kg na dan. Dnevni odmerek se daje v 3–4 odmerkih. Zdravljenje traja 6–8 dni.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomatsko zdravljenje meningokokne okužbe

Hkrati z etiotropno terapijo za meningokokno okužbo se izvaja sklop patogenetskih ukrepov za boj proti toksikozi in normalizacijo presnovnih procesov. V ta namen se bolnikom zagotovi optimalna količina tekočine v obliki pitja in intravenskih infuzij 1,5 % raztopine reamberina, reopoliglucin, 5–10 % raztopine glukoze, plazme, albumina itd. Tekočina se daje intravensko kapalno s hitrostjo 50–100–200 mg/kg na dan, odvisno od starosti, resnosti stanja, vodno-elektrolitnega ravnovesja in delovanja ledvic. Indiciran je uvod donorskih imunoglobulinov, predpisani so probiotiki (acipol itd.).

Pri zelo hudih oblikah meningokokemije, ki se pojavljajo s sindromom akutne adrenalne insuficience, je treba sočasno z uporabo antibiotikov začeti zdravljenje z intravenskim dajanjem tekočine (hemodez, reopoliglucin, 10 % raztopina glukoze), dokler se ne pojavi pulz, in nato damo hidrokortizon (20–50 mg). Dnevni odmerek glukokortikoidov se lahko poveča na 5–10 mg/kg prednizolona ali 20–30 mg/kg hidrokortizona. Po pojavu pulza je treba preiti na kapalno dajanje tekočine.

Preprečevanje

V sistemu preventivnih ukrepov je zgodnja izolacija bolnika ali nosilca ključnega pomena. Bolniki z meningokokemijo in gnojnim meningitisom so takoj hospitalizirani. O vsakem primeru bolezni se na SES pošlje nujno obvestilo. Skupine, v katerih so bili ugotovljeni primeri bolezni, 10 dni ne sprejemajo novih ljudi in prepovedujejo premestitev otrok iz ene skupine v drugo. Bakteriološki pregled stikov se izvaja dvakrat z razmikom od 3 do 7 dni.

Hospitalizacija bolnikov z nazofaringitisom se izvaja v skladu s kliničnimi in epidemiološkimi indikacijami. Takšni bolniki se zdravijo s kloramfenikolom 5 dni. Če bolnik z nazofaringitisom ni hospitaliziran, osebam, ki so bile z njim v stiku, vstop v vrtce in druge zaprte ustanove ni dovoljen, dokler ni prejet negativen rezultat bakteriološke preiskave sluzi iz nazofarinksa. Zdravi nosilci meningokoka niso hospitalizirani. Osebe, ki so bile v stiku z bolnikom z generalizirano obliko bolezni ali nazofaringitisom v družini ali stanovanju, vstop v zgoraj omenjene ustanove ni dovoljen, dokler ni prejet en sam negativen rezultat bakteriološke preiskave sluzi iz nazofarinksa.

Odpust okrevalcev po generalizirani meningokokni okužbi je dovoljen ob kliničnem okrevanju in dvakratnem negativnem rezultatu bakteriološke preiskave nazofaringealne sluzi. Bakteriološki pregled se začne po izginotju kliničnih simptomov, ne prej kot 3 dni po koncu antibiotičnega zdravljenja z razmikom 1-2 dni. Bolniki z nazofaringitisom so odpuščeni iz bolnišnice po kliničnem okrevanju in enkratnem negativnem rezultatu bakteriološke preiskave, opravljenem ne prej kot 3 dni po koncu zdravljenja.

Splošni higienski ukrepi so zelo preventivnega pomena: razbijanje otroških skupin, pogosto prezračevanje prostorov, obdelava gospodinjskih predmetov z raztopinami, ki vsebujejo klor, ultravijolično obsevanje prostorov, kuhanje igrač, posode itd. Vprašanje učinkovitosti profilakse z gama globulinom zahteva dodatno preučevanje.

Za ustvarjanje aktivne imunosti se predlagajo ubita in polisaharidna cepiva. V naši državi sta za uporabo odobreni dve cepivi: suho polisaharidno cepivo proti meningokokom skupine A in polisaharidno meningokokno cepivo A+C podjetja Sanofi Pasteur (Francija).

Cepljenje proti meningokokni okužbi se uporablja za osebe, starejše od 1 leta, v žariščih okužbe, pa tudi za množično cepljenje med epidemijo. Cepljenje je sestavljeno iz 1 injekcije. Nastala imunost zagotavlja zanesljivo zaščito vsaj 2 leti.

Za postekspozicijsko profilakso meningokokne okužbe se lahko pri otrocih, mlajših od 7 let, z žarišča meningokokne okužbe uporabi normalni humani imunoglobulin, najkasneje 7 dni po stiku, v odmerkih 1,5 ml (za otroke, mlajše od 2 let) in 3 ml (nad 2 leti). Nosilcem meningokoka se daje kemoprofilaksa z ampicilinom ali rifampicinom 2-3 dni.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Napoved

Z pravočasnim zdravljenjem je prognoza za meningokokno okužbo ugodna. Vendar pa je tudi zdaj umrljivost visoka in v povprečju znaša približno 5 %. Prognoza je odvisna od otrokove starosti in oblike bolezni. Mlajši kot je otrok, višja je umrljivost. Prognoza se poslabša pri meningokoknem meningoencefalitisu.

[ 32 ]