Medčrevesni in subdiafragmatski abscesi

V bistvu se omejene oblike gnojnega peritonitisa nanašajo na ekstragenitalna žarišča gnojnega vnetja.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za interintestinalne abscese

Pri bolnicah z gnojnimi tvorbami materničnih prilog, zlasti z dolgotrajnim ponavljajočim se potekom, se lahko ob naslednji aktivaciji (poslabšanju) procesa pojavijo mikroperforacije. V redkih primerih se razvije difuzni peritonitis (po naših podatkih ne več kot 1,9 % vseh perforacij). Pogosteje je gnojni proces omejen, kar je posledica več razlogov: prvič, zaradi ogromne absorpcijske, eksudativne in plastične lastnosti peritoneuma, ki je sposoben nevtralizirati nekatere mikroorganizme; drugič, zaradi izgube fibrina in razvoja adhezij in tretjič, zaradi "higienske" vloge omentuma, ki poleg baktericidne in fagocitne opravlja tudi "omejevalne" funkcije.

[ 3 ]

Simptomi interintestinalnih abscesov

1. Bolniki imajo anamnezo in vse klinične znake gnojnega vnetja medeničnih organov, vendar je treba vedeti, da so med remisijo gnojno-infiltrativnega procesa in zlasti pri uporabi paliativnih drenažnih operacij lahko palpacijski podatki med ginekološkim pregledom skopi, kar pa nikakor ne pomeni, da je ginekološka narava interintestinalnega abscesa izključena. V takih primerih je temeljita anamneza ključnega pomena za ugotavljanje geneze bolezni.
2. V fazi remisije so za interintestinalne abscese značilne šibkost, nagnjenost k zaprtju in simptomi dolgotrajne gnojne kronične zastrupitve.
3. V akutni fazi bolnike moti bolečina, lokalizirana predvsem v mezogastričnih delih trebušne votline in jo spremlja prehodna črevesna pareza ali delna črevesna obstrukcija, pa tudi zvišanje temperature in drugi pojavi gnojne zastrupitve.

Med ginekološkim pregledom se pri pacientkah običajno ugotovi en sam konglomerat, ki zaseda majhno medenico in del trebušne votline. Velikost konglomerata lahko doseže premer 25-30 cm. Med pregledom se ugotovi omejena gibljivost ali pogosteje popolna negibnost tvorbe, odsotnost jasnih kontur, neenakomerna konsistenca (od goste do trdo-elastične) in njena občutljivost. Med poslabšanjem se velikost infiltrata poveča in pojavi se ostra lokalna bolečina.

Simptomi subfreničnega abscesa

1. Bolniki imajo anamnezo in vse klinične znake zapletenega gnojnega vnetnega procesa v medenični votlini.
2. Pri bolnikih z enostranskimi gnojnimi tubo-jajčnimi formacijami priveskov se na prizadeti strani vedno oblikuje subdiafragmalni absces.
3. Tu se pojavijo bolečine v prsih, ki jih povzroča reaktivni plevritis. Intenzivnost bolečine se spreminja, najpogosteje ima vlečni značaj, seva v vrat, lopatico, ramo in se stopnjuje z vdihom in gibanjem.
4. V primeru subdiafragmalnega abscesa je pacient prisiljen zavzeti položaj na hrbtu ali boku (na prizadeti strani) z dvignjenim zgornjim delom telesa.
5. Značilna lastnost je Duchennov znak ali sindrom paradoksnega dihanja, ko se trebušna stena v epigastrični regiji med vdihom vleče navznoter in med izdihom štrli naprej.
6. Pri globokem vdihu bolniki občutijo bolečino v predelu rebrnega loka (IX, X, XI rebra), pa tudi umik medrebrnih prostorov na teh območjih (Littenov simptom).
7. V nekaterih primerih se bolečina pojavi v vratu - na območju projekcije freničnega živca (Mussijev simptom).

Diagnoza interintestinalnih abscesov

Med ehografijo imajo trebušni infiltrati brez abscesne tvorbe naslednje ehografske značilnosti: ehopozitivne formacije nepravilne oblike brez jasne kapsule z zmanjšano ehogenostjo v odnosu do okoliških tkiv zaradi povečane hidrofilnosti; v infiltratih je mogoče prepoznati črevesne zanke, patološke gnojne strukture različnih lokalizacij in tujke.

Med abscizijo postane struktura samih infiltratov heterogena (na ozadju glavnih ehopozitivnih struktur se določi ena ali več cističnih formacij z bistro kapsulo in heterogeno tekočo vsebino, ki odraža kopičenje gnojnega eksudata).

Ehografski znaki interintestinalnih abscesov so prisotnost v ustrezni projekciji (območje črevesnih zank) inkapsuliranih eho negativnih formacij z eho pozitivno kapsulo in tekočo heterogeno vsebino.

CG in NMR sta zelo informativni diagnostični metodi, ki ju je treba uporabljati v zapletenih primerih. Informativnost CT za en sam interintestinalni absces je 94,4 %, za več abscesov pa 94,7 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnoza subfreničnega abscesa

Ehografski kriterij subdiafragmalnega abscesa je prisotnost inkapsulirane ehonegativne tvorbe z ehopozitivno kapsulo in tekočo heterogeno vsebino, lokalizirano v ustrezni projekciji (subdiafragmalno območje). V trebušni votlini je opazen obsežen adhezivni proces, dodatna identifikacija gnojnih priveskovnih tvorb pa pomaga pri diferencialni diagnostiki.

Rentgenski pregled je bistvenega pomena za postavitev pravilne diagnoze. V prisotnosti subdiafragmalnega abscesa se pokaže visok položaj diafragme in popolna negibnost kupole diafragme na prizadeti strani. V nekaterih primerih opazimo paradoksalno gibanje diafragme: dvigne se med globokim vdihom in spusti med izdihom. Včasih, ko je pacient v pokončnem položaju, lahko pod diafragmo odkrijemo plinski mehurček različnih velikosti, ki se nahaja nad vodoravno gladino tekočine. Ko ženska spremeni položaj ali se upogne na stran, se vodoravna gladina tekočine ohrani. V primeru lokalizacije na levi strani je rentgenska diagnostika subdiafragmalnega abscesa težja zaradi prisotnosti plinskega mehurčka v želodcu. V teh primerih je priporočljivo izvesti študijo z veliko količino barijevega sulfata, ki se daje peroralno.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Značilnosti izvajanja operacij za interintestinalne abscese

1. Priporočljivo je razširiti rez sprednje trebušne stene.
2. Adhezije med zankami tankega črevesa je treba ločiti le z ostrimi sredstvi, pri čemer se abscesi izpraznijo. Potrebna je temeljita revizija sten abscesne votline, tj. določitev stopnje destruktivnih sprememb črevesne stene in njene mezenterija.
3. Majhne okvare serozne in mišične plasti črevesja se odpravijo z nanosom konvergentnih serozno-seroznih ali serozno-mišičnih šivov v prečni smeri z vikrilom št. 000 na atravmatično črevesno iglo. V prisotnosti obsežne okvare ali popolnega uničenja črevesne stene, vključno s sluznico, je indicirana resekcija črevesja znotraj zdravih območij z uporabo anastomoze od strani do strani ali od konca do strani.
4. Za preprečevanje črevesne zapore, izboljšanje pogojev za evakuacijo in reparacijo ter v primeru obsežnih adhezij med zankami tankega črevesa je treba na koncu operacije izvesti transnazalno intubacijo tankega črevesa s sondo. V primeru resekcije črevesja je ta postopek z uvedbo sonde onkraj območja anastomoze obvezen.
5. Poleg transvaginalne drenaže se za izvedbo APD transabdominalno skozi nasprotne odprtine v mezogastričnih predelih vstavijo dodatni dreni s premerom 8 mm.
6. Za uravnavanje motorične funkcije črevesja v pooperativnem obdobju se uporablja dolgotrajna epiduralna anestezija.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Značilnosti izvajanja operacij pri bolnikih s subdiafragmalnimi abscesi

1. Priporočljivo je dodatno razširiti rez sprednje trebušne stene.
2. Za popolno odstranitev abscesa je potrebno opraviti ne le palpacijo, temveč tudi temeljit vizualni pregled subdiafragmatičnega prostora.
3. Poleg transvaginalne se za izvedbo APD vstavi tudi transabdominalna drenaža na prizadeti strani skozi protiodprtine v mezo- in epigastrični regiji.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]