Miksom srca in mehkih tkiv

Za heterogeno skupino primarnih neoplazem mehkih tkiv v obliki benignih mezenhimskih tumorjev obstaja definicija, kot je miksom.

Ta izraz je v drugi polovici 19. stoletja uvedel slavni nemški patolog Rudolf Virchow.

[ 1 ]

Epidemiologija

Ker je ta vrsta tumorja redka patologija, se splošna statistika ne vodi, SZO pa beleži le prevalenco srčnih miksomov – na ravni 0,01–0,02 %. V približno 5 % primerov je miksom podedovan znak družinske genetske patologije.

Miksomi predstavljajo 48 % primarnih benignih srčnih tumorjev pri odraslih in 15 % pri otrocih. Večina tumorjev je po podatkih European Journal of Cardio-Thoracic Surgery lokaliziranih v levem atriju (60–87 %).

Desni prekat predstavlja 8 % miksomov, medtem ko je miksom levega prekata diagnosticiran v približno 4 % primerov. Mitralna zaklopka predstavlja 6 % primerov miksomov, več tumorjev pa je diagnosticiranih pri 20 % bolnikov.

Miksomi so trikrat pogostejši pri ženskah; povprečna starost bolnic je 44–56 let.

Po nekaterih podatkih intramuskularni miksom najpogosteje prizadene ljudi po 50. letu starosti, stopnja incidence pa je 0,1-0,13 na 100 tisoč ljudi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki miksomi

Takšne neoplazme se redko odkrijejo in do danes specifični vzroki za miksom niso znani. Ni natančno določeno, kako dolgo miksom raste, vendar je za te sporadične tumorje značilno dolgo obdobje nastajanja. Mimogrede, najdemo jih ne le v mehkih tkivih skoraj vseh lokacij, temveč tudi na področju sklepov.

Ključna histološka značilnost miksomov je prisotnost sluzaste (mukopolisaharidne) mase, pogosto enkapsulirane, z v njej prosto vgrajenimi fibroblastnimi celicami, zaradi česar je podobna mezenhimu - tkivu, iz katerega se med antenatalnim razvojem telesa oblikujejo vsa vezivna tkiva, krvne žile in mišična vlakna.

Miksomi imajo običajno ovalno ali kroglasto obliko, želatinasto površino in vlaknato kapsulo, ki raste v sosednje mišično tkivo na tankem steblu ali široki osnovi.

[ 6 ]

Patogeneza

Očitno patogenezo povzroča kršitev diferenciacije mezenhimskih celic in nastanek spremenjenih fibroblastov, ki proizvajajo presežek sulfatiranih mukopolisaharida (glikozaminoglikanov) in nezrelih celic vlaknatega tkiva.

V poskusu ugotavljanja etiologije te vrste neoplazme so raziskovalci ugotovili, da je približno 7 % vseh miksomov, ki nastanejo v srčnih strukturah, povezanih z dednim Carneyjevim kompleksom, ki poleg miksomov srca in kože vključuje tudi hiperpigmentacijo kože, primarno nodularno adrenokortikalno displazijo (ki se kaže kot simptomi hiperkortizolizma) in adenom hipofize s povečanim izločanjem somatotropnega hormona.

Ta sindrom povzroča delecija gena, ki kodira encim protein kinazo A v lokusu 17q2, ki ima vodilno vlogo v procesu diferenciacije strukturnih beljakovin, pa tudi pri rasti in delitvi celic vseh tkiv v telesu. Poleg tega, kot kaže tuja klinična praksa, se v 8 od 10 primerov pri bolnikih s to genetsko patologijo najprej razvije kožni miksom, čez nekaj časa pa se miksom oblikuje v srcu.

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da so pri nastanku srčnega miksoma vključene aberacije na kromosomih 2, 12, 13 in 15. Vendar pa se za genetske šteje le največ 10–12 % miksomov; v drugih primerih so ti tumorji prepoznani kot idiopatski.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi miksomi

Glede na lokacijo tumorja se razlikujejo tako prvi znaki razvoja miksoma kot njegovi klinični simptomi v kasnejših fazah.

Na primer, ko tumor raste v notranjih organih ali skeletnih mišicah, je njegov edini simptom prisotnost rastoče homogene mase, ki ne povzroča bolečine ali vnetja in jo pogosto odkrijemo naključno.

V začetni fazi se srčni miksomi nikakor ne kažejo in so v približno 15 % primerov popolnoma asimptomatski. Ko pa tumor raste, se lahko razvije srčno popuščanje - s kratko sapo med naporom (do ortopneje), napadi oteženega dihanja ponoči (zaradi pljučnega edema), ascitesom in hepatomegalijo. Bolniki se pritožujejo nad aritmijo in bolečinami v prsih, opažajo vztrajno cianozo kože in zlasti prstov (kar kaže na težave s krvnim obtokom).

Miksom levega atrija lahko povzroči insuficienco atrioventrikularne zaklopke zaradi nenehnega premikanja tumorske mase, kar preprečuje njihovo zapiranje in lahko poškoduje tetive (akorde) v srcu. Simptomi miksoma na tej lokaciji so zelo podobni simptomom mitralne stenoze in kongestivnega srčnega popuščanja, vključno z omotico, težavami z dihanjem, kašljem in hemoptizo, hudo kaheksijo s subfebrilno temperaturo.

Miksom desnega atrija lahko povzroči simptome pljučne hipertenzije: povečano utrujenost, hudo kratko sapo čez dan, periferni edem spodnjih okončin, omedlevico, kašelj.

Velik miksom desnega prekata se kaže s simptomi zožitve pljučne arterije v obliki anginalne bolečine, dispneje in omedlevice. Miksom levega prekata v fazi napredovanja pri polovici bolnikov povzroči hemodinamsko motnjo, kot je okvara polnjenja prekatov – zaradi motenega pretoka krvi skozi mitralno zaklopko.

Ko se pojavi periartikularni miksom, so možne bolečine v sklepih in zmanjšana gibljivost. Kožni miksomi se pojavijo pri bolnikih s Carneyjevim sindromom in so posamezni ali večkratni inkapsulirani konkrementi – mehki vozlički (s premerom do 2,5 cm) barve mesa, pogosto s krvnimi žilami – na obrazu, trupu ali okončinah.

Miksom trebušne votline, ki ima kolageno ali vlaknasto membrano, ko doseže znatne velikosti, včasih povzroči občutek nelagodja in tope bolečine. Pri miksomu črvovega slepiča pa se lahko pojavijo enaki znaki kot pri kroničnem vnetju slepiča.

[ 10 ], [ 11 ]

Obrazci

V mednarodni klasifikaciji tumorjev mehkih tkiv – Klasifikacija tumorjev mehkih tkiv SZO (4. izdaja 2013) – se med vsemi razredi benignih neoplazem definicija »miksoma« nahaja v razredu tumorjev z negotova diferenciacijo (G9).

Strokovnjaki so opredelili naslednje vrste: intramuskularni miksom, periartikularni miksom, površinski angiomiksom, globoki (lokalno agresiven) angiomiksom, dermalni miksom živčnih ovojnic (nevrotekom).

Srčni miksom v tej klasifikaciji ni ločen, vendar kardiologi ugotavljajo naslednje sorte: atrijski miksomi - levi atrij (običajno odkriti po 40 letih) ali desni atrij (lokalizirani na atrijskem septumu); ventrikularni miksomi (nastali v ventriklih srca), mitralna zaklopka (izjemno redki).

Intramuskularni miksom se tvori v globini skeletnih mišic zgornjih in spodnjih okončin - miksom stegna, miksom noge; v mišičnem tkivu ramen ali zadnjice. Tumor se lahko pojavi izolirano, pa tudi v kombinaciji z Albrightovim sindromom. Večkratne tvorbe v mišičnem tkivu na ozadju fibrozne displazije (zamenjava kostnega tkiva z vlaknastim) so opredeljene kot Mazabroudov sindrom.

Periartikularni miksom se lahko nahaja v rami ali komolcu; v predelu kolena (88 % primerov), kolka, gležnja ali pete. Zdravniki ugotavljajo dejavnike tveganja za pojav takšnih tvorb: osteoartritis sklepa ali predhodne poškodbe.

Med lokalno invazivne vrste spada miksom čeljusti, redka intraosealna neoplazma, ki se najpogosteje pojavlja na spodnji čeljusti. Uvrščamo ga med počasi rastoče odontogene tumorje, torej tiste, ki nastanejo iz mezenhimskega dela zobnega zametka. Miksom je možen na nebu v ustih, na dlesni ali licu.

S pomočjo strojne vizualizacije je mogoče tumorje te skupine prepoznati na dnu lobanje in na temporalni kosti, v predelu vratu, pa tudi levostransko supraklavikularno (periklavikularno) tvorbo ali miksom desne supraklavikularne regije.

Pri odraslih, skupaj s seroznimi in mucinoznimi cistami ali arteriovenskimi malformacijami medenice, CT in MRI razkrivata tako primarno medenično retroperitonealno neoplazmo, kot je medenični miksom ali retroperitonealni miksom kolka.

Benigni tumorji, ki nastanejo v retroperitonealnem prostoru: zunajorganski agresivni angiomiksom ali miksom trebušne votline, pa tudi črvistega slepiča (apendiksa), ki se pogosteje diagnosticira kot mukokela (sluzna cista) slepiča, ki je lahko povezana s peritonealnim psevdomiksomom (histološko predstavlja mucinozni adenokarcinom ali cistadenom).

Tudi agresivni (infiltrativni) angiomiksom je lahko anogenitalni – miksom sramnih ustnic, vulvovaginalnega področja in presredka, njegov pojav pa je najverjetnejši pri bolnicah v menopavzi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zapleti in posledice

Čeprav so ti tumorji benigne narave, imajo resne posledice in zaplete.

Kot ugotavljajo kardiologi, so najnevarnejši zapleti srčnega miksoma sistemska embolija, ki se pojavi pri 30–45 % bolnikov s tumorji levega atrija in pri 10 % primerov tumorjev desnega atrija. Miksomi levega prekata imajo najvišjo stopnjo embolije (več kot 60 %).

Embolija se razvije zaradi ločitve tumorskih fragmentov in njihovega vstopa v krvni obtok, kar lahko povzroči blokado koronarnih arterij z razvojem srčnega infarkta, povečanje tlaka v pljučnem obtoku (razvoj pljučne hipertenzije) in prenehanje pretoka krvi v pljučni arteriji.

Emboli lahko prizadenejo možganske žile, kar povzroči možganski infarkt in nevrološke poškodbe: okvaro vida, epileptične napade, hemiparezo, afazijo in progresivno demenco.

Veliki atrijski fibroidi lahko povzročijo zoženje srčnih zaklopk – mitralno ali trikuspidalno stenozo – in nenadno smrt.

Posledice, povezane s Carneyjevim kompleksom, vključujejo ponavljajočo se rast miksomov v približno 12–22 % družinskih primerov.

Odontogeni tumor zgornje čeljusti lahko povzroči ne le deformacijo obraza, temveč tudi težave z dihanjem ali obstrukcijo maksilarnega sinusa.

[ 15 ]

Diagnostika miksomi

Pravilna diagnoza miksoma zahteva veliko kliničnih izkušenj, za vsako vrsto teh formacij pa obstajajo razlike v diagnostičnih postopkih. Miksomi kože zahtevajo histologijo; za identifikacijo Cartijevega kompleksa je potrebna analiza nekaterih imunohistoloških markerjev (analiza se izvede po odstranitvi tumorja).

Potrebne so krvne preiskave: splošne ravni, elektrolitov in troponina, β-globulin (faktor strjevanja krvi VIII), sedimentacija eritrocitov (ESR), C-reaktivni protein, imunoglobulini (IgM, IgE in IgA), raven ščitničnih hormonov in ACTH.

Do danes so označevalci miksoma, lokaliziranega v srcu, interlevkin-6 (IL-6) in interlevkin-8 (IL-8) v serumu, pa tudi fosfolipaza A2.

Rezultati študij so pokazali, da so lahko monoklonska protitelesa proti transmembranskemu proteinu CD34, povezana z diferenciacijo podaljšanih hematopoetskih matičnih celic (LT-HSC), označevalec te vrste neoplazme v drugih telesnih strukturah.

Instrumentalna diagnostika srčnega miksoma uporablja EKG, transezofagealno in transtorakalno ultrazvočno ehokardiografijo, angiokardiografijo in slikanje z magnetno resonanco.

[ 16 ], [ 17 ]

Diferencialna diagnoza

Zelo pomembna diferencialna diagnoza miksomov. Diferencialna diagnoza srčnega miksoma torej vključuje razlikovanje njegovih simptomov od znakov srčne napake, kardiomegalije, bakterijskega endokarditisa, primarne pljučne hipertenzije, pljučne embolije, regurgitacije in/ali stenoze mitralne/trikuspidalne zaklopke, pa tudi od fibrosarkoma, lipoma, hemangioma in desmoidnega tumorja.

Miksom znotraj mišičnega tkiva lahko zamenjamo za sarkom. Kožne miksome je treba razlikovati od lipomov, dermatofibromov, intraepitelnih cističnih lezij, bazalnoceličnega epitelioma ali bazalnoceličnega karcinoma.

Za vizualizacijo mas na drugih lokacijah se uporabljajo ultrazvok, CT in MRI. Zdravniki tumor odkrijejo, vendar ga ne morejo razlikovati, zato je natančna diagnoza možna šele po kirurški odstranitvi formacije in njenem histološkem pregledu.

[ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje miksomi

Kirurško zdravljenje, torej popolna odstranitev simptomatskega miksoma, je prepoznano kot edina pravilna metoda zdravljenja teh neoplazem.

Menijo, da lahko le operacija srčnega miksoma – včasih nujna zaradi resnosti simptomov in v vseh primerih zahteva priključitev bolnika na aparat za umetni krvni obtok (ABM) in uporabo hipotermične kardioplegije – prepreči razvoj življenjsko nevarnih zapletov.

Seznam absolutnih kontraindikacij za takojšnji kirurški poseg vključuje možgansko kap in možgansko krvavitev.

Dostop do tumorja, tehnika njegove odstranitve, kot tudi potreba po manipulacijah na srčnih zaklopkah (njihova anuloplastika ali zamenjava z endoprotezo) se določijo glede na lokalizacijo miksoma. Obvezen pogoj pa je obsežna resekcija vseh tumorskih tkiv in izrez mesta njegove pritrditve, da se izključi ponovitev, in minimalen vpliv na tumor - da se prepreči lokalna embolija med operacijo.

Rehabilitacija po odstranitvi miksoma se razlikuje od bolnika do bolnika: vse je odvisno od zahtevnosti operacije in stanja posameznega bolnika. V vsakem primeru pa je to precej dolgotrajen proces.

Po podatkih evropskih klinik je stopnja umrljivosti po takšnih operacijah 5-6 %.

[ 20 ]

Preprečevanje

Zdravniki ne vedo, kako preprečiti nastanek miksoma. Po operaciji odstranitve pa bolnikom svetujejo, naj naslednjih pet let opravijo ehokardiografijo, da se prepričajo, da se ne bo pojavil nov tumor.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Napoved

Prognoza je dobra, stopnja preživetja po operaciji srčnega miksoma pa visoka. Če pa tumor ni popolnoma odstranjen, lahko ponovno zraste.

Uspešna odstranitev tumorja reši bolnika te bolezni.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]