Motnja presnove fruktoze (fruktozurija) pri otrocih: simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koda MKB-10

• E74.1 Motnje presnove fruktoze.
• E74.4 Motnje presnove piruvata in glukoneogeneze.

Epidemiologija

Fruktozurija: homozigotna pogostost je 1 na 130.000.

Dedna intoleranca za fruktozo: incidenca bolezni je 1 na 18.000 živorojenih otrok v Angliji in 1 na 29.600 živorojenih otrok v Nemčiji.

Pomanjkanje fruktoze 1,6-bifosfataze: redka dedna presnovna motnja.

Klasifikacija

Pri ljudeh so znane tri dedne motnje presnove fruktoze. Fruktozurija (pomanjkanje fruktokinaze) je asimptomatsko stanje, povezano s povišanimi ravnmi fruktoze v urinu; dedna intoleranca za fruktozo (pomanjkanje aldolaze B); in pomanjkanje fruktoza-1,6-bifosfataze, ki je prav tako razvrščeno kot motnja glukoneogeneze.

Vzroki fruktozurije

Fruktozurija se deduje avtosomno recesivno. Gen za ketoheksokinazo (KHK) je preslikan na kromosom 2p23.3-23.2.

Dedna intoleranca na fruktozo

Avtosomno recesivna bolezen, ki jo povzročajo mutacije v genu za aldolazo B. Gen za aldolazo B (ALDOB) je preslikan na kromosom 9q22.3. Opisanih je približno 30 različnih mutacij, najpogostejše so missense mutacije A150P, A175D in N335K, ki skupaj predstavljajo približno 80 % mutiranih alelov; med ruskimi bolniki - več kot 90 %.

Pomanjkanje fruktoze-1,6-bifosfataze

Avtosomno recesivna motnja, ki jo povzročajo mutacije v genu za fruktozo-1,6-bisfosfatazo. Gen za fruktozo-1,6-bisfosfatazo (FBP1) je preslikan na kromosom 9q22.2-q22.3. Opisanih je bilo več kot 20 različnih mutacij. Mutacija c.961insG se na Japonskem pojavlja z veliko pogostostjo (46 % mutiranih alelov).

Patogeneza fruktozurije

Fruktozurija

10–20 % nerazcepljene fruktoze se izloči nespremenjene z urinom, večina pa se po alternativni presnovni poti pretvori v fruktozo-6-fosfat. To reakcijo katalizira ketoheksokinaza (fruktokinaza).

Dedna intoleranca na fruktozo

Bolezen je povezana s pomanjkanjem drugega encima, ki sodeluje pri presnovi fruktoze, aldolaze B. Njena okvara vodi do kopičenja fruktoza-1-fosfata, ki zavira nastajanje glukoze (glukoneogenezo in glikogenolizo) in povzroča hipoglikemijo. Vnos fruktoze povzroči povečanje koncentracije laktata, kar zavira ledvično tubularno izločanje uratov, kar vodi v hiperurikemijo, ki jo poslabša izčrpavanje intrahepatičnega fosfata in pospešena razgradnja adeninskih nukleotidov.

Pomanjkanje fruktoze-1,6-bifosfataze

Pomanjkanje ključnega encima glukoneogeneze moti nastajanje glukoze iz predhodnikov, vključno s fruktozo, zato je normalna raven glukoze v krvni plazmi pri tej patologiji odvisna od neposrednega vnosa glukoze, galaktoze in razgradnje jetrnega glikogena. Hipoglikemija v neonatalnem obdobju je povezana z veliko potrebo po glukoneogenezi, saj je raven glikogena pri novorojenčkih nizka. Sekundarne biokemične spremembe: povečana koncentracija laktata, piruvata, alanina in glicerola v krvi.

Simptomi fruktozurije

Fruktozurija nima kliničnih manifestacij.

Dedna intoleranca na fruktozo

Prvi simptomi bolezni so povezani z vnosom velikih količin fruktoze, saharoze ali sorbitola. Mlajši kot je otrok in več fruktoze kot je zaužil, hujše so klinične manifestacije. Bolezen se lahko začne z akutno presnovno dekompenzacijo in povzroči smrt zaradi akutne odpovedi jeter in ledvic. Pri bolj benignem poteku so prvi znaki bolezni apatija, letargija, zaspanost, slabost, bruhanje, povečano potenje in včasih hipoglikemična koma. V tem obdobju laboratorijski testi kažejo na akutno odpoved jeter in generalizirano disfunkcijo ledvičnega tubularnega sistema. Če diagnoza ni postavljena in ni predpisana dieta, se razvijejo kronična odpoved jeter, hepatomegalija, zlatenica, motnje strjevanja krvi in edemi. Hipoglikemija je nestalna in se opazi šele takoj po zaužitju fruktoze. Opisane so blage oblike bolezni, ki se kažejo s povečanjem velikosti jeter in zaostankom v rasti v šolski dobi in pri odraslih. Ker bolniki slabo prenašajo sladko hrano, sami omejujejo njeno uživanje, zato bolniki s fruktozemijo skoraj nikoli ne razvijejo kariesa.

Pomanjkanje fruktoze-1,6-bifosfataze

Pri približno polovici bolnikov se bolezen kaže v prvih 5 dneh življenja s hiperventilacijskim sindromom in hudo metabolno acidozo zaradi povečane ravni laktata in hipoglikemije. Smrt lahko nastopi v prvih dneh življenja zaradi apneje na ozadju hude metabolne acidoze. Napadi metabolne ketoacidoze se lahko pojavijo kot Reyev sindrom, ki ga izzovejo stradanje, sočasne okužbe ali prebavne motnje. Spremljajo jih zavračanje hrane, bruhanje, driska, epizode zaspanosti, motnje dihalnega ritma, tahikardija in mišična hipotenzija, pojavi pa se tudi povečanje jeter. Med napadi metabolne dekompenzacije se koncentracija laktata poveča (včasih do 15-25 mM), pH se zniža, razmerje laktat/piruat in vsebnost alanina pa se povečata; opazimo hipoglikemijo in včasih hiperketonemijo. Tako kot pri dedni intoleranci na fruktozo je dajanje raztopin fruktoze kontraindicirano in je lahko usodno. V interiktalnem obdobju se bolniki ne pritožujejo, čeprav lahko metabolna acidoza vztraja. Toleranca na post se s starostjo povečuje. S pravilno diagnozo in pravočasnim zdravljenjem je prognoza ugodna.

Diagnostika

Fruktozurija

Praviloma se motnja odkrije naključno med standardnim presejalnim testom urina na prisotnost sladkorjev in tankoplastno kromatografijo monosaharidov.

Dedna intoleranca na fruktozo

Standardne biokemijske preiskave razkrivajo povišane ravni jetrnih transaminaz in bilirubina v krvi, generalizirano aminoacidurijo in metabolno acidozo. Fruktozni obremenitveni testi niso priporočljivi, saj lahko povzročijo hude zaplete. Glavna metoda za potrditev diagnoze je DNK diagnostika.

Pomanjkanje fruktoze-1,6-bifosfataze

Glavna metoda potrditve diagnoze je DNK diagnostika. Aktivnost encimov je mogoče določiti tudi z biopsijo jeter.

Diferencialna diagnostika

Fruktozurija: z dedno intoleranco za fruktozo.

Dedna intoleranca za fruktozo: diferencialno diagnozo je treba izvesti z dednimi presnovnimi boleznimi, ki jih spremlja zgodnja poškodba prebavil in/ali jeter: pomanjkanje fruktoza-1,6-bifosfataze, tirozinemija tipa I, glikogenoze tipa Ia, Ib, pomanjkanje ctl-antitripsina; z organskimi acidurijami, ki jih spremlja laktacidoza, pa tudi pilorična stenoza, gastroezofagealni refluks, v starejši starosti - z Wilson-Konovalovljevo boleznijo.

Pomanjkanje fruktoze-1,6-bifosfataze: diferencialno diagnozo je treba izvesti z motnjami presnove piruvata, okvarami mitohondrijske dihalne verige, jetrnimi oblikami glikogenoze in okvarami beta-oksidacije maščobnih kislin, ki se pojavljajo kot Reyev sindrom.

Zdravljenje fruktozurije in prognoza

Fruktozurija

Prognoza je ugodna in zdravljenje ni potrebno.

Dedna intoleranca na fruktozo

Če obstaja sum na to bolezen, je treba takoj izključiti vse izdelke, ki vsebujejo fruktozo, saharozo in sorbitol. Ne smemo pozabiti, da sta sorbitol in fruktoza lahko prisotna v nekaterih zdravilih (antipiretični sirupi, raztopine imunoglobulinov itd.). Saharozo je treba nadomestiti z glukozo, maltozo ali koruznim škrobom. Ko je otrok na dieti, vse manifestacije bolezni hitro izginejo, z izjemo hepatomealije, ki lahko traja več mesecev ali let po začetku zdravljenja. Če se dieta upošteva, je prognoza ugodna.

Pomanjkanje fruktoze-1,6-bifosfataze

Med akutno presnovno dekompenzacijo je za nadzor presnovne acidoze in hipoglikemije potrebno intravensko dajanje 20 % glukoze in natrijevega bikarbonata. Izven kriz je priporočljivo izogibanje postu in upoštevanje diete z omejenim vnosom fruktoze/saharoze, nadomestitev dela prehranskih maščob z ogljikovimi hidrati in omejitev beljakovin. Med sočasnimi okužbami je priporočljivo pogosto hranjenje s počasi absorbiranimi ogljikovimi hidrati (surovi škrob). V odsotnosti stresnih dejavnikov, ki vodijo v presnovno dekompenzacijo, bolniki ne občutijo pomembnih kliničnih motenj.

Toleranca posta se s starostjo povečuje. Mnogi starejši bolniki imajo prekomerno telesno težo, ker so bili od otroštva navajeni na določeno dieto. Prognoza je ugodna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]