Nevtropenija pri otrocih

Nevtropenija se pojavi kot sindrom ali pa je diagnosticirana kot primarna bolezen nevtrofilnih levkocitov in/ali njihovih predhodnikov. Kriterij za nevtropenijo pri otrocih, starejših od enega leta, in odraslih je zmanjšanje absolutnega števila nevtrofilcev (pasovnih in segmentiranih) v periferni krvi na 1,5 tisoč v 1 μl krvi in manj, pri otrocih v prvem letu življenja - na 1 tisoč v 1 μl in manj.

[ 1 ]

Vzroki za nevtropenijo pri otrocih

Vzroki za nevtropenijo so razdeljeni v 3 glavne skupine.

• Okvarjena tvorba nevtrofilcev v kostnem mozgu zaradi okvar progenitornih celic in/ali mikrookolja ali okvarjena migracija nevtrofilcev v periferni krvni obtok – predvsem dedna nevtropenija in sindrom nevtropenije pri aplastični anemiji.
• Kršitev razmerja med celicami v krvnem obtoku in parietalnim bazenom, kopičenje nevtrofilcev v žariščih vnetja - mehanizem prerazporeditve.
• Uničenje v perifernem krvnem obtoku in v različnih organih s strani fagocitov - imunska nevtropenija in hemofagocitni sindromi, sekvestracija med okužbami, vpliv drugih dejavnikov.

Možne so kombinacije zgoraj navedenih etioloških dejavnikov. Sindromi nevtropenije so značilni za številne krvne bolezni [akutna levkemija, aplastična anemija, mielodisplastični sindrom], bolezni vezivnega tkiva, primarna imunska pomanjkljivost, virusne in nekatere bakterijske okužbe.

Ciklična nevtropenija. Redka (1-2 primera na 1.000.000 prebivalcev) avtosomno recesivna dedna bolezen. Družinske različice ciklične nevtropenije imajo prevladujoč tip dedovanja in se praviloma pojavijo v prvem letu življenja. Sporadični primeri se pojavljajo v kateri koli starosti.

Ciklična nevtropenija temelji na moteni regulaciji granulopoeze z normalno, celo povečano vsebnostjo kolonijsko stimulirajočega faktorja v obdobju okrevanja po krizi. Pri bolnikih s ciklično nevtropenijo je bila opisana mutacija gena za nevtrofilno elastazo, vendar je mehanizem razvoja ciklične nevtropenije heterogen.

Kronična genetsko pogojena nevtropenija z motenim sproščanjem nevtrofilcev iz kostnega mozga (mielokaheksija). Predpostavlja se avtosomno recesivno dedovanje. Nevtropenijo povzročata dve okvari: skrajšana življenjska doba nevtrofilcev, njihova pospešena apoptoza v kostnem mozgu in zmanjšana kemotaksija. Poleg tega je fagocitna aktivnost granulocitov zmanjšana. Spremembe v mielogramu so značilne: kostni mozeg je normo- ali hipercelularen, granulocitna serija je povečana z normalnim razmerjem celičnih elementov in prevlado zrelih celic. Opažena je hipersegmentacija jeder segmentiranih nevtrofilcev v kostnem mozgu in vakuolizacija citoplazme, število granul v njej je zmanjšano. V periferni krvi - levko- in nevtropenija v kombinaciji z monocitozo in eozinofilijo. Pirogenalni test je negativen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi nevtropenije pri otrocih

Klinično sliko nevtropenije določa predvsem resnost nevtropenije, potek bolezni pa je odvisen od njenega vzroka in oblike. Blaga nevtropenija je lahko asimptomatska ali pa se pri bolnikih pojavijo pogoste akutne virusne in lokalizirane bakterijske okužbe, ki se dobro odzivajo na standardne metode zdravljenja. Za zmerne oblike so značilni pogosti recidivi lokaliziranih gnojnih okužb in akutnih respiratornih virusnih okužb ter ponavljajoče se okužbe ustne votline (stomatitis, gingivitis, parodontoza). Potek je lahko asimptomatski, vendar z agranulocitozo. Za hudo nevtropenijo je značilno splošno hudo stanje z zastrupitvijo, vročino, pogostimi hudimi bakterijskimi in glivičnimi okužbami, nekrotičnimi lezijami sluznic, redkeje kože, destruktivno pljučnico, visokim tveganjem za sepso in visoko umrljivostjo ob neustreznem zdravljenju.

Klinični simptomi kronične genetsko določene nevtropenije - ponavljajočih se lokaliziranih bakterijskih okužb, vključno s pljučnico, ponavljajočim se stomatitisom, gingivitisom - se pojavijo v prvem letu življenja. Ob ozadju bakterijskih zapletov se pojavi nevtrofilna levkocitoza, ki jo po 2-3 dneh nadomesti levkopenija.

Diagnoza nevtropenije

Diagnoza nevtropenije temelji na anamnezi bolezni, oceni družinske anamneze, klinični sliki in dinamičnih kazalnikih hemograma. Dodatne študije, ki omogočajo diagnosticiranje etiologije in oblik nevtropenije, vključujejo:

• klinični krvni test s številom trombocitov 2-3 krat na teden 6 mesecev;
• pregled punkcije kostnega mozga pri hudi in zmerni nevtropeniji; po potrebi se izvajajo posebni testi (kulturni, citogenetski, molekularni itd.).
• določanje vsebnosti imunoglobulinov v serumu;
• preučevanje titra antigranulocitnih protiteles v bolnikovem krvnem serumu z določitvijo antigranulocitnih protiteles proti membrani in citoplazmi nevtrofilcev z uporabo monoklonskih protiteles - kot je navedeno (značilno za oblike, povezane z virusom).

Splošna diagnostična merila za genetsko določene nevtropenije so poslabšana dednost, izrazita klinična slika od prvih mesecev življenja, konstantna ali ciklična nevtropenija (0,2-1,0x10 ⁹ /l nevtrofilcev) v kombinaciji z monocitozo in v polovici primerov z eozinofilijo v periferni krvi. Antigranulocitna protitelesa so odsotna. Spremembe v mielogramu so določene z obliko bolezni. Molekularno biološke metode lahko razkrijejo genetsko napako.

Diagnozo ciklične nevtropenije dokumentiramo s krvnimi preiskavami 2-3-krat na teden 6 tednov; mielogram ni potreben.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje nevtropenije pri otrocih

Bolnik z absolutnim številom nevtrofilcev <500/μl in vročino, ne glede na domnevni vzrok nevtropenije, mora nemudoma začeti empirično antibakterijsko zdravljenje, učinkovito proti patogenom, ki pri teh bolnikih najpogosteje povzročajo okužbe (vključno s tistimi, ki so povezani s kemoterapijo - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Nadaljnje taktike določata narava in potek nevtropenije.

Glavna metoda zdravljenja ciklične nevtropenije je granulocitne kolonije stimulirajoči faktor (filgrastim ali lenograstim) v dnevnem odmerku 3-5 mcg/kg subkutano. Zdravilo se daje 2-3 dni pred krizo in se nadaljuje, dokler se krvne slike ne normalizirajo. Druga taktika je neprekinjeno zdravljenje s granulocitne kolonije stimulirajočim faktorjem dnevno ali vsak drugi dan 2-3 mcg/kg subkutano. To je dovolj, da se število nevtrofilcev ohrani nad 0,5/mcl, kar zagotavlja zadovoljivo kakovost življenja bolnikov. V primeru okužb se uporablja antibakterijsko in lokalno zdravljenje. Tveganje za levkemijo se ne poveča.

Aktivno zdravljenje kronične genetsko določene nevtropenije se izvaja v obdobju poslabšanja bakterijske okužbe z uporabo antibiotikov širokega spektra. V hujših primerih se predpiše faktor, ki stimulira kolonije granulocitov, in se izvede transfuzija donorskih granulocitov.