Onihomikoza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Onihomikoza je glivična okužba nohtnih plošč, razširjena med prebivalstvom vseh držav sveta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča onihomikozo?

Približno 10 % prebivalstva trpi za onihomikozo. V rizično skupino spadajo bolniki z dermatomikozo podplatov, distrofijo nohtov, motnjami krvnega obtoka in starejši. Nohti na nogah so okuženi 10-krat pogosteje kot nohti na rokah. Približno 60–80 % primerov povzročajo dermatofiti (na primer Trichophyton rubrum). V preostalih primerih okužbo povzročajo Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. Bolniki s kronično kožno-sluznično kandidozo lahko razvijejo kandidozno onihomikozo (pogostejša na rokah).

Trenutno kvasovkam podobne glive iz rodu Candida in plesni ter mešane glivične okužbe postajajo vse pomembnejše pri etiologiji onihomikoze.

Izolirana okužba nohtnih plošč z glivicami je redka. Običajno se poškodba nohtov pojavi sekundarno, ko se gliva razširi s prizadete kože prsta, na primer z mikozo stopal, rok. Možen je tudi hematogeni vnos glive v območje nohtne matrice.

Ta vrsta onihomikoze se pojavi pri poškodbah nohtne falange, pa tudi pri bolnikih z endokrinimi boleznimi, imunsko pomanjkljivostjo, zlasti pri dolgotrajnem zdravljenju z glukokortikosteroidi, citostatiki, okužbo z virusom HIV itd. Pri patogenezi onihomikoze imajo velik pomen motnje krvnega obtoka v okončinah, zlasti spodnjih (krčne žile, obliterirajoči endarteritis, srčno popuščanje z okvarami zaklopk in hipertenzija). Pomembne so tudi funkcionalne in organske bolezni živčnega sistema, ki vodijo do motenega trofizma tkiv. V zadnjih letih se je povečalo število mladih bolnikov z angiotrofonevrozo, zlasti Raynaudovim simptomskim kompleksom, kot patogenetsko osnovo za razvoj onihomikoze. Glede na sistemske manifestacije Raynaudovega fenomena se pogosto pojavljajo razširjene glivične okužbe nohtov, običajno s poškodbo nohtnih plošč rok. Med dejavniki, ki prispevajo k nastanku onihomikoze, so endokrine bolezni (eksogeni in endogeni hiperkorticizem, sladkorna bolezen, motnje delovanja spolnih žlez), imunska pomanjkljivost (jemanje kortikosteroidov, citostatikov, imunosupresivov, okužba z virusom HIV), nekatere kronične kožne bolezni, za katere so značilne motnje rožnatosti in distrofije nohtnih plošč (ihtioza, keratoderma, lichen planus). Med eksogenimi vzroki pomembno vlogo igrajo poškodbe nohtnih plošč in distalnih delov okončin - mehanske, kemične (poklicne in domače), pa tudi ozebline in pernioza. Travma ne le prispeva k prodiranju glivic v nohtno ploščo, temveč pogosto izzove razvoj onihomikoze pri ljudeh, ki so že okuženi z glivicami. Tako poškodba nohtne gube med manikuro in pedikuro prispeva k razvoju onihomikoze rok pri ljudeh z mikozo in onihomikozo stopal.

Simptomi onihomikoze

Pri onihomikozi so v proces najpogosteje vključene nohtne plošče stopal, redkeje pa rok. Običajno se lezija začne s prvim in petim prstom na nogi. Glavni klinični znaki onihomikoze so spremembe barve in oblike nohta zaradi subungualne hiperkeratoze in uničenja nohtne plošče. Pri onihomikozi, ki jo povzročajo dermatofiti ali mešana mikroflora, nohtna guba praviloma ni prizadeta.

Glede na prevladujoči klinični simptom ločimo tri klinične oblike onihomikoze: hipertrofično, normotrofično in atrofično.

Pri hipertrofični obliki se nohtna plošča zaradi subungualne hiperkeratoze odebeli in dobi rumenkasto barvo. Hkrati lahko površina nohta ostane dolgo časa gladka. Kasneje se lahko nohtna plošča loči od nohtnega ležišča, izgubi sijaj, njeni robovi pa postanejo nazobčani.

V normotrofični obliki lezije so v debelini nohta rumenkasta in bela območja, medtem ko nohtna plošča ne spremeni svoje oblike, subungualna hiperkeratoza ni izražena.

Za atrofično obliko onihomikoze je značilno znatno redčenje, odstop nohtne plošče od nohtne posteljice, nastanek praznin ali njeno delno uničenje.

V evropski in ameriški dermatologiji najpogostejša klasifikacija onihomikoze upošteva ne le klinične značilnosti prizadete nohtne plošče, temveč tudi variante prodiranja gliv vanjo. Razlikujejo se distalna, distalno-lateralna, bela površinska, proksimalna subungualna in totalna distrofična onihomikoza.

Distalna in distalno-lateralna subungualna onihomikoza je najpogostejša oblika onihomikoze, v 85 % primerov jo povzroča Trichophyton rubrum. Pri tej obliki patogen običajno vstopi v noht iz prizadete kože stopal. Nohtna plošča se okuži od prostega roba, običajno po prizadetosti nohtne posteljice se patološki proces počasi širi proti matriksu v obliki trske ali rumene ovalne lise. To obliko lahko spremlja pojav subungualne hiperkeratoze.

Belo površinsko onihomikozo najpogosteje povzroča Trichophyton mentagrophytes (približno 90 % primerov), redkeje pa je povezana s plesni iz rodu Aspergillus. Pri beli površinski onihomikozi so v proces običajno vključene nohtne plošče prvih prstov. Predpogoj za razvoj te oblike onihomikoze je mehčanje nohtne plošče v vlažnem okolju, medtem ko je patogen lokaliziran površinsko, matrica in nohtno ležišče pa nista prizadeta. Za to klinično obliko so značilne površinske bele lezije na nohtni plošči, ki spominjajo na navadno levkonihijo.

Proksimalna subungualna onihomikoza je, tako kot bela površinska, redka. Pojavi se kot posledica vstopa patogena iz periungualne gube ali okoliške kože ali, kar je še redkeje, se razvije na ozadju bele površinske onihomikoze. Za to obliko je značilen začetek bolezni iz proksimalnega dela nohtne plošče in hitra prizadetost nohtnega matriksa. Klinično se pri proksimalni onihomikozi najprej pojavijo območja razbarvanja lunule nohtne plošče, nato pa se lahko precej hitro pojavi oniholiza (ločitev nohta od nohtnega ležišča).

Totalna distrofična onihomikoza se razvije na ozadju distalne ali distalno-lateralne, redkeje proksimalne onihomikoze. Ta vrsta se pojavlja tako pri poškodbah z dermatofiti in plesni ter kvasovkami rodu Candida. Med pregledom se zabeleži prizadetost celotne nohtne plošče, pogosto z delnim ali popolnim uničenjem.

Diagnoza onihomikoze

Vrednotenje kliničnih manifestacij bolezni nohtnih plošč pri onihodistrofijah je pomembno tako pri diagnozi različnih kožnih bolezni kot tudi somatske patologije. Pravilna interpretacija dermatološkega statusa, vključno s stanjem nohtnih plošč, določa smer diagnostičnega iskanja na različnih področjih medicine. Prav to dejstvo povečuje pomen ocenjevanja stanja nohtov ne le za diagnosticiranje določene bolezni, temveč tudi za oceno stanja makroorganizma.

Laboratorijske diagnostične metode dopolnjujejo, potrjujejo ali izključujejo klinično diagnozo. V praksi dermatologa se pogosto uporablja mikološki pregled (mikroskopija in kultura). Izvajajo se tudi mikrobiološke, histološke (če obstaja sum na benigne in maligne neoplazme nohtne posteljice) preiskave. Izbira diagnostičnih metod je odvisna od kliničnih manifestacij na območju prizadetega nohta (nohtov). Ocena stanja nohta vključuje oceno njegove oblike, površine, debeline, barve. Nedvomno vlogo pri diagnostiki ima analiza kliničnih manifestacij na območju nohtne gube.

Diagnozo postavimo na podlagi videza sprememb, potrebna pa je tudi mikroskopska analiza in pregled strganin. Odvzem potrebnega vzorca je včasih težaven, saj vsa prizadeta območja ne vsebujejo gliv. Pri diagnosticiranju je treba razlikovati med luskavico in lichen planusom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferencialna diagnoza onihomikoze

Podobne klinične manifestacije se pojavljajo pri nohtih, ki jih prizadenejo luskavica, keratoderma, lichen planus in onihodistrofije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje onihomikoze

Zdravljenje onihomikoze je zelo pereč problem v sodobni dermatologiji in dermatokozmetologiji. Ta bolezen pogosto postane kozmetični problem za bolnike, kar bistveno vpliva na kakovost življenja, psihološko in somatsko stanje. Zdravljenje onihomikoze je lahko zunanje in sistemsko. Uporaba zunanjih protiglivičnih zdravil je upravičena le v primeru začetne poškodbe distalnega dela nohtne plošče, ko v proces ni vključena več kot tretjina in ni izrazite subungualne hiperkeratoze. V drugih primerih je indicirana uporaba sistemskih protiglivičnih zdravil. Na splošno se zdravniku pri izbiri metode zdravljenja predlaga, da se osredotoči na niz znakov: obseg prizadetosti nohtne plošče (do 1/3 ali več kot 1/3), lokalizacijo lezije (distalno ali proksimalno), prisotnost onihomikoze na rokah in/ali nogah, število prizadetih nohtov, kateri prsti so prizadeti, stopnja resnosti subungualne hiperkeratoze.

Uvedba peroralnih protiglivičnih zdravil iz skupine azolov (itrakonazol, flukonazol) in terbinafina sredi osemdesetih let prejšnjega stoletja, ki imajo močnejši, bolj selektiven učinek na encimske sisteme gliv kot ketokonazol, je bila pomemben dosežek pri zdravljenju površinskih in sistemskih mikoz. Prednosti teh zdravil so širok spekter delovanja, sposobnost selektivnega kopičenja in zadrževanja v nohtni plošči, ne da bi se vrnila v krvni obtok. Itrakonazol (Orungal itd.), katerega nedvomna prednost je širok spekter delovanja (ima fungicidni učinek na nitaste, kvasovke in plesni), se predpisuje z metodo pulzne terapije: 200 mg dvakrat na dan v prvem tednu vsakega meseca. Trajanje zdravljenja onihomikoze rok je 2 meseca, pri onihomikozi prstov na nogah pa je zdravilo priporočljivo predpisati 3 mesece. Uporaba pulzne terapije za onihomikozo je učinkovita, močno zmanjša pojavnost neželenih učinkov in zmanjša skupni odmerek zdravila.

Terbinafin (Lamisil, Ekaifin itd.) je tudi eno od zdravil izbire za zdravljenje onihomikoze, zlasti če jo povzročajo dermatofiti. Zdravilo se jemlje enkrat na dan po 250 mg. Pri onihomikozi rok in nog se Lamisil predpisuje za obdobje od 6 tednov do 3 mesecev.

Flukonazol (Diflucan, Mikosist itd.) se predpisuje za onihomikozo rok in nog, ki jo povzročajo dermatofiti ali mešana mikroflora. Odmerjanje zdravila je 150 mg enkrat na teden 6 mesecev za onihomikozo rok in 6-12 mesecev za onihomikozo stopal.

Poudariti je treba, da je kirurško odstranjevanje nohtov pri zdravljenju onihomikoze izjemno nezaželeno zaradi možnosti nepopravljive poškodbe matriksa in poznejšega razvoja perzistentne onihomadeze z nastankom pterigija. Uporaba sodobnih antimikotikov, ki se kopičijo v pohotnih izrastkih kože, omogoča dolgotrajno vzdrževanje fungicidne koncentracije na prizadetem območju. V ozadju sistemske terapije se lahko izvaja zunanja protiglivična terapija; uporabljajo se posebne oblike, namenjene nohtni plošči - oblike laka z različnimi protiglivičnimi sredstvi (amorolfin - Lotseril, ciklopiroksolamin - Batrafen). Vzporedno je treba zdraviti sočasno mikozo stopal z uporabo zunanjih protiglivičnih sredstev. Predpisane so naslednje skupine zdravil v obliki kreme, mazila, pršila:

• pepel: klotrimazol (Clotrimazole, Canesten, Candid itd.), ketokonazol (Yaizoral), mikonazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), ekonazol (Pevaryl itd.), izokonazol (Trtogen);
• alilamini (terbinafin - Lamisil, naftifin - Exoderil);
• derivati morfolina (amorolfin - Loceryl);
• derivati hidroksipiridona (ciklopiroksolamin - Batrafen)
• druga sredstva.

Skupno trajanje zunanjega zdravljenja je odvisno od individualne hitrosti rasti nohtnih plošč. Priporočljivo je negovati nohtne plošče, jih redno piliti, uporabiti pa je mogoče tudi različna keratolitična sredstva (mlečnosalicilni kolodij itd.).

Zdravljenje onihomikoze mora vključevati ne le učinkovito etiološko, temveč tudi patogenetsko terapijo ter odkrivanje in odpravljanje osnovne sočasne patologije. Vzporedno z imenovanjem protiglivičnih antibiotikov je potrebna terapija, namenjena izboljšanju mikrocirkulacije v distalnih okončinah. Pentoksifilin (Trental, Agapurin) se uporablja v odmerku 400 mg 2-3-krat na dan, kalcijevi pripravki (Doxychem, Doxium) v odmerku 250-500 mg 3-krat na dan, pripravki nikotinske kisline (ksantinol nikotinat 150-300 mg 3-krat na dan med obroki ali 1 ml 1% raztopine nikotinske kisline intramuskularno N 10-15 na tečaj). Bolnikom so prikazani fizioterapevtski postopki, namenjeni izboljšanju krvnega obtoka v distalnih okončinah. V ta namen se lahko priporočijo različni postopki na paravertebralnih področjih v ledveno-križnični in cervikotorakalni hrbtenici - UHF terapija, amplipulzna terapija, diatermija (N 7-10 dnevno) itd. Uporablja se tudi supravaskularno lasersko obsevanje krvi v projekciji perifernih arterij. Izhodna moč sevanja je od 15 do 50 mW, čas izpostavljenosti je 6-10 minut za vsako obsevalno območje. Področja izpostavljenosti, trajanje in število postopkov so določeni z vrsto žilne patologije in vrsto onihomikoze. Za povečanje učinkovitosti te tehnike se uporablja naprava za ustvarjanje negativnega tlaka (0,1-0,13 atm) v območju izpostavljenosti laserskemu sevanju.

Učinkovitost terapije onihomikoze je v veliki meri odvisna od temeljitosti protiglivične obdelave čevljev in drugih gospodinjskih predmetov. V ta namen se lahko uporabi 10% raztopina formalina, 0,5% raztopina klorheksidin biglukonata in mikonazol v spreju (Daktarin).

Po zaključku terapije onihomikoze je priporočljivo preventivno zdravljenje nohtnih plošč in stopal z uporabo sodobnih protiglivičnih krem, lakov in pršil (skupine zdravil: azoli, terbinafin, amorolfin, ciklopiroksolamin itd.).

Da bi preprečili ponovitev, je treba nohte na kratko postriči, po kopanju temeljito posušiti noge in uporabljati protiglivične praške.