Dlan in plantarna keratoderma: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Palmoplantarne keratoderme so velika skupina bolezni, ki se po svoji morfologiji zelo razlikujejo. Nekatere so samostojne bolezni, druge so del številnih sindromov, tretje pa so ena od manifestacij difuznih keratoz. Histogenetsko lahko vso raznolikost kliničnih manifestacij zreduciramo na več histomorfoloških tipov.

Vse palmoplantarne keratoderme imajo skupne histološke značilnosti: različne stopnje akantoze, hiperkeratoze, včasih fokalne parakeratoze; spremembe v bazalni plasti epidermisa in bazalni membrani so odsotne. Praviloma v dermisu ni vnetne reakcije, le včasih se v njegovem zgornjem delu pojavijo majhni perivaskularni infiltrati. Značilnosti, ki omogočajo delitev palmoplantarnih keratoderm na različne tipe, vključujejo spremembe v strukturi granularnih in trnastih plasti epidermisa: hiperkeratoza s povečanjem števila plasti granularne plasti (granuloza), epidermolitična hiperkeratoza, atrofija ali odsotnost granularne plasti. Hiperkeratoza in granuloza sta opaženi pri veliki večini palmoplantarnih keratoderm, tako v difuzni kot omejeni obliki.

Naslednje nozološke entitete so razvrščene kot difuzne oblike keratoderme.

Tosta-Unna palmoplantarna keratoderma

Deduje se avtosomno dominantno, zanj so značilne difuzne lezije dlani in podplatov. Opisane so tudi spremembe na področju medfalangealnih sklepov rok. Pojavi se od rojstva ali pa se razvije v prvem letu življenja, redko - v kasnejši starosti. Prisotna je difuzna keratoza dlani in podplatov s trakom kongestivnega vida vzdolž roba. Pogoste so boleče razpoke.

Patomorfologija. Izrazita hiperkeratoza, granuloza, hipertrofija znojnih žlez, včasih slika epidermolitične hiperkeratoze, vendar je v takih primerih treba izključiti omejeno obliko bulozne ihtioziformne eritroderme. Elektronsko-mikroskopski pregled je razkril atipične keratohialinske granule dveh vrst - manj elektronsko gosto granularno strukturo in bolj elektronsko gosto, pritrjene na prve.

Wernerjeva palmoplantarna keratoderma

Deduje se avtosomno dominantno. Ugotovljena je bila mutacija gena, ki kodira keratin 9, ki se nahaja v lokusu 17ql2-q21. Bolezen se razvije v prvih tednih življenja. Klinična slika je podobna palmoplantarni keratodermi Tosta-Uina. Opažena je hiperhidroza in odebelitev nohtnih plošč. Opisana je spontana eksfoliacija poroženelih mas, ki se pojavlja 1-2 krat letno.

Patomorfologija. Podobna kot pri kongenitalni bulozni ihtioziformni eritrodermi, kar potrjuje elektronska mikroskopija. Domnevamo lahko, da histogeneza bolezni temelji na motnjah v nastajanju tonofibril. Biokemijska analiza je pokazala pojav nizkomolekularnih keratinov v epidermisu, kar kaže na motnjo diferenciacije epitelijskih celic.

Keratoderma mutilans

Podeduje se avtosomno dominantno, zanj so značilne keratoze s satasto površino na dlaneh in podplatih, keratotične lezije zvezdastih obrisov na hrbtni strani rok in stopal, notranji površini zapestnih sklepov in obročasti trakovi na prstih (psevdo-aingum). Pogoste so onihodistrofije, opisana je bila tudi difuzna alopecija.

Satasta keratoza, vendar brez zožitve, je opažena tudi pri palmoplantarni keratodermi, povezani z gluhostjo, pri kateri so, tako kot pri mutilirajoči palmoplantarni keratodermi, keratotična žarišča na hrbtišču rok in nog s prehodom na notranjo površino zapestnih sklepov.

Patomorfologija: hiperkeratoza s hipergranulozo.

Difuzna palmoplantarna keratoderma

Z avtosomno dominantnim tipom dedovanja (gen docus - 17q23-ater) se lahko kombinira z rakom požiralnika (Howelov-Evansov sindrom). Keratoza se običajno razvije pri 5-15 letih, rak požiralnika - po 30 letih. Hkrati se lahko opazi več bazaliomov.

Keratoderma na otoku Meleda

Sindrom otoka Melela se deduje avtosomno represivno. Klinično je značilna difuzna keratoza dlani in podplatov, izrazita vnetna reakcija v obliki eritematoznega haloja okoli keratotičnih lezij z lezijami, ki segajo do hrbtišča rok in stopal, kolenskih in komolčnih sklepov, spodnje tretjine podlakti in goleni (v obliki "rokavic in nogavic"). Pogoste so kontrakture in adhezije prstov. Opisana je bila kombinacija s psevdoaingumom. Bolezen spremlja hiperhidroza in spremembe nohtnih plošč, možna je tudi levkokeratoza.

Patomorfologija. Elektronska mikroskopija razkriva keratohialinske granule kompleksne strukture, ki jih sestavljajo manj gosta granularna jedra in gostejše periferne cone, povezane s tonofilamenti. Takšne granule se najpogosteje nahajajo v epitelijskih celicah, ki se nahajajo v območju odprtin znojnih žlez.

Keratoderma, ki jo je opisal A. Greither (1952), je po kliničnih manifestacijah podobna bolezni Meleda Island. Vendar pa se ta oblika deduje avtosomno dominantno, zanjo je značilna manj izrazita hiperkeratoza, prisotnost sprememb na drugih področjih kože, podobnih tistim pri eritrokeratodermi, manj hud potek in izboljšanje s starostjo.

Papillon-Lefevrejeva keratoderma

Sindrom Papillon-Lefevre se deduje avtosomno recesivno. Klinična slika je podobna keratodermi otoka Meleda. Kožne lezije so kombinirane s parodontalno boleznijo, vnetjem dlesni in papil jezika ter dovzetnostjo za različne nalezljive bolezni. Včasih opazimo zaostanek v rasti, hipotrihozo, kalcifikacijo možganskih ovojnic in kombinacijo s prirojeno bronhiektazijo.

Patomorfologija: masivna kompaktna hiperkeratoza in hipergranuloza; pri eritematozno-skvamoznih lezijah na področju velikih sklepov in hrbtne površine rok in stopal histološka slika spominja na pityriasis versicolor pilaris (Devergiejeva bolezen): hiperkeratoza z izmenjujočimi se področji orto- in parakeratoze, neenakomerna akantoza, manjša perivaskularna vnetna infiltracija v papilarni plasti dermisa.

Olmsteadov sindrom

Gre za kombinacijo difuzne palmoplantarne keratoderme z jasnimi robovi, onihodistrofije, zožitve prstov in periorificialne keratoze. Poleg naštetih znakov so opisane še univerzalna alopecija, levkokeratoza in zobne anomalije.

Omejene palmoplantarne keratoze

Zbirni izraz, ki se uporablja za vse omejene (fokalne, linearne) oblike keratoderme. Vzorec dedovanja je avtosomno dominanten. Klinične manifestacije bolezni se lahko pojavijo v adolescenci ali pri odraslih. Pri velikih fokalnih oblikah keratoderme se na dlaneh in podplatih nahajajo zaobljene keratotične lezije v obliki kovanca, najbolj izrazite na mestih pritiska, ter velike, izolirane ali kombinirane z linearnimi keratozami lezije na območju upogibnih površin prstov. Opazimo lahko kombinacijo s spiralno kodrastimi lasmi. Elektronsko-mikroskopski pregled je v enem primeru pokazal edem epitelijskih celic, povečano gostoto tonofilamentov v suprabazalni regiji, vakuolizacijo trnastih celic, spremembe v strukturi keratohialinskih granul in lipidnih kapljic v stratum corneumu.

Za papularne palmoplantarne keratoderme je značilna difuzna narava in manjše velikosti keratotičnih žarišč. Razvijejo se v prvih letih življenja (Brauerjeva keratoderma) ali v starosti 15–30 let (Buschke-Fischerjeva keratoderma). Klinično so značilna številna ploščata, polkrožna ali bradavičasta keratinizirana žarišča, okrogle ali ovalne oblike, ki se običajno nahajajo izolirano po celotni površini dlani in podplatov, ne le na mestih pritiska. Po odstranitvi poroženelih mas ostane vdolbina v obliki kraterja ali krožnika. A. Greither (1978) meni, da so naštete oblike papularne keratoderme enake.

Točkasta prirojena akrokeratoderma

Za sinonimno točkovno keratozo dlani in podplatov je značilen pojav majhnih keratotičnih papul barve normalne kože z gladko sijočo površino na dlaneh in hrbtni strani rok. Histološko je F. C. Brown (1971) identificiral parakeratotične stebre, podobne tistim, ki jih opazimo pri Mibellijevi porokeratozi. D. G. Robestria in sodelavci (1980) so z elektronsko mikroskopijo odkrili intranuklearne motnje v obliki več hipertrofiranih nukleolov v celicah bazalnih in spinastih plasti, ki po mnenju avtorjev prispevajo k razvoju hiperkeratoze. Opisana je bila kombinacija te bolezni z rakom notranjih organov. M. J. Costello in R. C. Gibbs (1967) menita, da sta papularna in točkovna keratoderma sinonima.

Keratoderma s prosojnimi papulami je verjetno različica pikčaste prirojene akrokeratoderme. Prav tako se deduje avtosomno dominantno in je značilna po rumenkasto belih, prosojnih papulah z gladko površino, včasih s pikčastimi vdolbinami v sredini, ki se združujejo v plake. Kombinira se s tankimi lasmi na lasišču in atopijo.

Za točkovno keratozo palmarnih linij je značilna prisotnost majhnih hiperkeratotičnih čepkov na dlaneh in podplatih, ki se nahajajo v vdolbinah kožnih linij in so boleči ob pritisku.

Palmoplantarna keratoderma z zvitimi lasmi je avtosomno dominantno dedna bolezen, za katero so značilne zaobljene keratozne lezije na dlaneh in podplatih. Patološke spremembe v laseh so bile potrjene z vrstično elektronsko mikroskopijo. Histokemično je bilo v laseh ugotovljeno pomanjkanje cisteina.

Rhnner-Hanhartov sindrom

Sin.: kožna in očesna tirozinoza, tirozinemija tipa II je značilna po bolečih palmarno-plantarnih keratotičnih lezijah, herpetiformni distrofiji roženice in duševni zaostalosti. Brez zdravljenja se s starostjo razvije difuzna keratoderma, lahko se pojavijo mehurji. Vrsta dedovanja je avtosomno recesivna, prizadet je genski lokus 16q22.1-q22. Histološko se poleg znakov, skupnih tej skupini keratoderm, v celicah spinaste plasti odkrijejo tudi eozinofilni vključki. Elektronsko-mikroskopski pregled razkrije povečanje števila tonofilamentov v spinastih epitelijskih celicah, tubularne kanale v snopih tonofilamentov. Histogeneza temelji na pomanjkanju encima tirozin aminotransferaze, kar vodi do kopičenja tirozina v krvi in tkivih. Domneva se, da lahko molekule L-tirozina spodbujajo nastanek dodatnih zamreženj. To vodi do odebelitve tonofibril v epitelijskih celicah.

Palmoplantarna numularna keratoderma

Tako imenovani boleči otiščanci se dedujejo avtosomno dominantno. Razvijejo se v otroštvu ali adolescenci in so značilni po prisotnosti omejenih velikih hiperkeratotičnih lezij, lokaliziranih na pritisknih mestih: na podplatih, ob dnu in na stranskih površinah prstov, na konicah prstov, bolečih ob pritisku. Opisani so mehurji ob robovih lezij, subungualna ali periungualna hiperkeratoza, odebelitev nohtnih plošč in hiperkeratotične lezije na golenih. Histološko se opazi epidermolitična hiperkeratoza.

Akrokeratoelastoiloza Costa

Razvije se v otroštvu. Klinično se kaže kot majhne, včasih združujoče se papule luskaste konsistence, sivkaste barve, prosojne, s sijočo površino, ki se nahajajo na dlaneh in podplatih, vzdolž robov prstov, v predelu Ahilove tetive. Histokemično v dermisu v lezijah razkrijemo odebelitev in fragmentacijo plastičnih vlaken, elektronsko mikroskopsko - spremembe v njihovem amorfnem delu, motnje v razporeditvi mikrofibril. V zrnati plasti ni sprememb.

Treba je opozoriti, da velika skupina palmoplantarnih keratoderm še ni bila razvrščena niti klinično niti histološko. V literaturi so morfološki opisi le posameznih primerov. V zvezi s tem predstavlja diagnostika, zlasti diferencialna, teh bolezni velike težave.

Razlike v kliničnih značilnostih izpuščajev in vrsti dedovanja, značilnosti poteka bolezni znotraj skupin, ki smo jih identificirali, nam omogočajo, da predpostavimo njihovo različno patogenezo s podobno histološko sliko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]