Pelvio-peritonitis

Pelvioperitonitis - vnetje trebušne votline majhne medenice (medenični peritonitis) - je skoraj vedno sekundarni proces in se razvije kot zaplet vnetja maternice ali njenih priveskov. V nekaterih primerih lahko pelvioperitonitis povzroči perforacija maternice (med splavom, diagnostično kiretažo), akutni apendicitis, torzija pedikla jajčnikove ciste in druge bolezni ter patološki procesi v majhni medenici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki pelvio-peritonitis

V kirurški in ginekološki praksi se izraz "peritonitis" razume kot akutno vnetje peritoneuma. Peritonitis je hud zaplet različnih akutnih bolezni trebušnih organov, ki pogosto vodi v smrt. Ginekološki peritonitis najpogosteje povzroči takšne destruktivne procese v notranjih spolnih organih, kot so:

• taljenje stene piosalpinksa, piovarja ali gnojne tubo-jajčnikove tvorbe;
• različne ginekološke operacije;
• kriminalni splavi, vključno s tistimi, ki jih je zapletla perforacija maternične stene;
• nekroza tumorja jajčnikov zaradi torzije njegovega stebla ali rupture tumorske kapsule.

Glavni vzroki za pelvični peritonitis so:

1. Bakterijska okužba peritoneuma z okužbo iz spodnjih delov skozi maternico in jajcevode v trebušno votlino (vzpenjajoča se okužba pri akutni gonoreji).
2. Prehod vnetnega procesa iz privesko (z obstoječo vnetno tubo-jajčnikovo tvorbo) v medenični peritoneum. Prav za gnojne lezije privesko je značilen najhujši potek medeničnega peritonitisa in njegovih zapletov, saj za razliko od akutnega specifičnega že obstaja kronični gnojni proces. Pelvioperitonitis z gnojnimi lezijami privesko je ponavljajoč se: ko se vnetje umiri, ostanejo adhezije in zlepitvi med medenično peritoneumom in privesko tvorbo (kronični adhezivni medenični peritonitis), z naslednjim poslabšanjem pa je v proces vključenih vedno več delov medeničnega peritoneuma.

Posebno mesto v kliniki zaseda akutni medenični peritonitis - napredovanje procesa s specifičnim vnetjem ali ostro aktivacijo okužbe na ozadju obstoječega kroničnega gnojnega žarišča v materničnih prilogah kot posledica razpada kompenzacijskih imunskih reakcij.

Akutni pelvioperitonitis je pravzaprav ena od oblik peritonitisa (lokalni ali omejeni peritonitis). Akutni pelvioperitonitis povzroča hude klinične manifestacije v obliki gnojnih vnetnih tvorb priveska in lahko kadar koli povzroči resne zaplete, kot so odpiranje abscesa priveska v sosednje organe, bakterijski šok in redkeje difuzni peritonitis. Možnost njihovega razvoja je odvisna od agresivnosti flore, stanja imunskega sistema ter razširjenosti vnetnih sprememb v medeničnem peritoneumu in njihove globine.

Pelvioperitonitisa kot posledice ascendentne gonoreje prav tako ne smemo podcenjevati, saj ga lahko ob neustreznem zdravljenju zaplete nastanek medeničnih abscesov in razvoj peritonitisa.

Do danes ni enotne klasifikacije peritonitisa. Glede na razširjenost vnetnega procesa ločimo naslednje oblike peritonitisa:

1. Lokalno (omejeno in neomejeno).
2. Razširjena (difuzna, razpršena in splošna).

Lokalni omejeni peritonitis pomeni vnetni infiltrat ali absces v katerem koli organu trebušne votline. V ginekološki praksi je lahko takšna gnojna tvorba piosalpinks, piovar, tuboovarijski absces. Pri lokalnem neomejenem peritonitisu je proces lokaliziran v enem od žepov peritoneuma. V ginekologiji lokalni neomejeni peritonitis vključuje pelvioperitonitis, ki je lahko zaprt zaradi razvoja adhezij med črevesnimi zankami, omentumom in medeničnimi organi ali odprt - s prosto komunikacijo medeničnega predela z zgornjimi deli trebušne votline.

V primeru razširjenega difuznega peritonitisa proces zajema od 2 do 5 anatomskih področij trebušne votline; pri difuznem peritonitisu več kot 5, vendar manj kot 9; na splošno gre za popolno lezijo serozne membrane organov in sten trebušne votline. Mnogi sodobni kirurgi in ginekologi združujejo zadnji dve možnosti v eno - razširjen difuzni peritonitis.

Glede na naravo eksudata ločimo serozno-fibrinozni in gnojni pelvični peritonitis. V prvem primeru je značilen hiter razvoj adhezivnega procesa in omejitev vnetja. Pri gnojnem pelvičnem peritonitisu se gnoj kopiči v retrouterinem prostoru. Količina inkapsuliranega gnoja je lahko znatna in se imenuje "retrouterini absces".

Treba je opozoriti, da je v večini primerov bolezni podrobna določitev obsega širjenja vnetnega procesa mogoča le med laparotomijo in ima prognostični pomen, poleg tega pa narekuje ustrezen obseg operacije in drenažo trebušne votline. Vendar pa je v vseh primerih treba razlikovati med lokalnim in razširjenim peritonitisom, saj je možna temeljna razlika v taktiki zdravljenja teh stanj.

Pelvioperitonitis je lahko posledica širjenja okužbe na peritoneum male medenice pri seroznem in gnojnem salpingitisu in skoraj vedno spremlja razvoj piosalpinksa, piovarija ali tuboovarijskega abscesa. Pojavlja se lahko v naslednjih oblikah: serozni, fibrinozni in gnojni, fibrinozno-gnojna oblika pa se lahko spremeni v gnojno.

Vnetno reakcijo v akutni fazi pelvioperitonitisa zaznamujejo motnje mikrocirkulacije, povečana prepustnost žil, serozni eksudat ter sproščanje albumina, fibrinogena in oblikovanih elementov iz žilnega dna (levkodiapedeza). V leziji se kopičijo histamin, kinini, serotonin in organske kisline, koncentracija vodikovih in hidroksilnih ionov pa se poveča. Zmanjšanje škodljivega učinka povzročitelja okužbe zaznamuje zmanjšanje motenj mikrocirkulacije, zmanjšanje izločanja in nastanek adhezij, ki omejujejo patološki proces na majhno medenico. Z nadaljnjim škodljivim delovanjem mikrobne flore se intenzivirajo distrofične spremembe v mezoteliju, poveča se izločanje in levkodiapedeza: serozni pelvioperitonitis postane gnojen. Ko se pojavi gnojni pelvioperitonitis, se proces omejuje počasneje ali pa sploh ne: razvije se difuzni peritonitis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi pelvio-peritonitis

Simptomi akutne faze pelvioperitonitisa so podobni začetni fazi difuznega peritonitisa. Vendar pa so pri pelvioperitonitisu ti znaki manj izraziti in lokalni pojavi običajno prevladajo nad splošnimi. Bolnica z lokalizacijo vnetnega procesa v predelu materničnih priveskov nenadoma občuti poslabšanje splošnega stanja. Bolečina v spodnjem delu trebuha se poveča. Telesna temperatura se močno dvigne na 38-39 °C. Pojavi se slabost, včasih enkratno ali dvakratno bruhanje. Objektivni pregled razkrije hiter pulz, nekoliko pred temperaturno reakcijo. Jezik ostane vlažen, lahko je prevlečen z belo prevleko. Trebuh je v spodnjih delih rahlo otekel, prisotna je določena napetost mišic trebušne stene, tam pa se ugotovijo tudi pozitivni simptomi draženja peritoneuma. Črevesna peristaltika postane bolj počasna, vendar trebušna stena vedno sodeluje pri dihanju. Vaginalni pregled pri bolnicah s pelvičnim peritonitisom je težaven zaradi hude bolečine in napetosti v spodnjem delu trebuha. Huda bolečina, ki se pojavi že ob najmanjšem premiku materničnega vratu, nedvomno kaže na vpletenost peritoneuma v vnetni proces. Pri nekaterih bolnicah lahko opazimo sploščenost ali celo previs vaginalnih obokov, kar kaže na prisotnost eksudata v majhni medenici.

Klinični krvni test za pelvioperitonitis je treba opraviti večkrat čez dan, na začetku bolezni pa vsako uro. Za razliko od peritonitisa je za pelvioperitonitis značilna zmerna levkocitoza, rahel premik levkocitne formule v levo, rahlo zmanjšanje števila limfocitov in povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR).

V nejasnih primerih je priporočljivo uporabiti diagnostično laparoskopijo in, če je diagnoza potrjena, uvesti mikroirigator za antibiotike. Za diagnozo in spremljanje učinkovitosti zdravljenja je priporočljiva dinamična laparoskopija.

Generalizirani peritonitis, vključno z ginekološkim peritonitisom, je izjemno huda patologija, za katero je značilna zgodnja endogena zastrupitev. Brez poglabljanja v podrobnosti kompleksnih, ne povsem razumljenih patogenetskih mehanizmov razvoja zastrupitve pri peritonitisu je treba opozoriti, da se pri bolnikih zaradi izpostavljenosti biološko aktivnim snovem razvijejo izrazite generalizirane žilne motnje, predvsem na ravni mikrocirkulacijskega dela žilnega dna. Nezadostna oskrba organov in tkiv s krvjo vodi do razvoja splošne tkivne hipoksije, motenj presnovnih procesov in hitrega nastanka destruktivnih sprememb v ledvicah, trebušni slinavki, jetrih in tankem črevesu. Motnje delovanja črevesne pregrade vodijo do nadaljnjega stopnjevanja zastrupitve.

Faze

Leta 1971 je K. S. Simonyan predlagal klasifikacijo peritonitisa, ki je odražala dinamiko patološkega procesa. Ta klasifikacija do danes ni izgubila svojega pomena. Avtor je opredelil 3 faze peritonitisa: 1. faza - reaktivna, 2. faza - toksična in 3. faza - terminalna.

V reaktivni fazi so kompenzacijski mehanizmi ohranjeni. Motenj v celičnem metabolizmu ni. Znakov hipoksije ni. Splošno stanje je še vedno relativno zadovoljivo. Bolniki so nekoliko evforični, vzburjeni. Opažena je zmerna črevesna pareza, peristaltika je počasna. Tahikardija nekoliko predhodi temperaturni reakciji telesa. V krvi je zmerna levkocitoza z rahlim premikom formule v levo.

Toksična faza peritonitisa je povezana z naraščajočo zastrupitvijo. Splošno stanje pacientke se poslabša: postane letargična, spremeni se barva kože, pojavi se bruhanje in kolcanje. Presnovni procesi so moteni, spremeni se elektrolitsko ravnovesje, razvije se hipo- in disproteinemija. Črevesna peristaltika je odsotna, trebuh je napihnjen. Levkocitoza se poveča s premikom levkocitne formule v levo, pojavi se toksična granularnost nevtrofilcev.

V terminalni fazi so vse spremembe bolj globlje. Prevladujejo simptomi okvare osrednjega živčnega sistema. Stanje bolnikov je izjemno resno, s hudo inhibicijo in adinamijo. Pulz je aritmičen, prisotna je huda dispneja in nizek krvni tlak. Motorična funkcija črevesja je popolnoma motena.

Dinamika patoloških procesov pri peritonitisu je izjemno hitra: od reaktivne do terminalne faze lahko preide 48-72 ur.

Simptomi peritonitisa pri ginekoloških bolnicah se določno razlikujejo od podobnih zapletov pri bolnicah s kirurško patologijo. Najprej je treba upoštevati možno odsotnost živih manifestacij peritonitisa, tako splošnih kot lokalnih. Lokalne manifestacije peritonitisa vključujejo naslednje simptome: bolečine v trebuhu, zaščitno napetost mišic trebušne stene in druge simptome draženja peritoneuma, črevesno parezo. Za ginekološke oblike peritonitisa je najbolj značilen znak vztrajna črevesna pareza, kljub uporabi epiduralne blokade ali periferne ganglijske blokade.

Najbolj značilni splošni simptomi peritonitisa so: visoka vročina, plitvo hitro dihanje, bruhanje, nemirno vedenje ali evforija, tahikardija, hladen znoj, pa tudi spremembe nekaterih laboratorijskih parametrov, ki vključujejo izrazito levkocitozo v periferni krvi z ostrim premikom levkocitne formule v levo in toksično granularnostjo nevtrofilcev, povečanje indeksa levkocitne intoksikacije za več kot 4, povečanje ravni alkalne fosfataze in močno zmanjšanje števila trombocitov.

[ 9 ], [ 10 ]

Zapleti in posledice

Najpogosteje se pri bolnikih z gnojnimi tuboovarijskimi formacijami na ozadju akutnega medeničnega peritonitisa pojavi perforacija v sosednje organe z nastankom genitalnih fistul ali nastankom interintestinalnih ali subdiafragmatičnih abscesov (33,7%).

Difuzni gnojni peritonitis je trenutno redek - s pomembno perforacijo gnojnega priveska in množičnim pritokom povzročitelja okužbe in ga po naših podatkih opazimo pri 1,9 % bolnikov.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika pelvio-peritonitis

Krvne preiskave kažejo spremembe, značilne za hud vnetni proces - levkocitozo, premik levkocitne formule v levo, visok indeks levkocitne intoksikacije in povečanje ESR.

Vaginalni pregled v prvih dneh bolezni je zaradi bolečine in napetosti sprednje trebušne stene malo uporaben. Kasneje se v mali medenici neposredno za maternico odkrije infiltrat, ki štrli iz zadnjega vaginalnega forniksa. Fluktuacija kaže na nastanek retrouterinega abscesa. Maternica ni povečana, negibna, njen premik je ostro boleč. Materničnih priveskov ni mogoče določiti. Iste spremembe se ugotovijo med rektalnim pregledom. Med ultrazvokom je mogoče odkriti tekočino v Douglasovem prostoru.

Ehografski kriteriji za pelvični peritonitis so:

• prisotnost proste tekočine v medenični votlini, predvsem v Douglasovem žepu (ehonegativna vsebina, ki odraža kopičenje gnojnega eksudata, ki nima kapsule in spreminja obliko, ko se spremeni položaj telesa);
• oslabitev peristaltičnih valov.

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo pelvioperitonitisa je treba izvesti z difuznim peritonitisom. Pri difuznem peritonitisu se splošno stanje bolnikov bolj poslabša, simptomi peritonealnega draženja se ugotavljajo po celotnem trebuhu, spremembe v medeničnem predelu pa so odsotne (glede na vaginalni pregled).

Za pelvioperitonitis je značilen dolgotrajen valovit potek s kratkotrajnimi remisijami. V večini primerov se s pravočasnim in pravilnim zdravljenjem pelvioperitonitis konča z okrevanjem.

Bolezen pušča obsežne brazgotinsko-adhezivne rotacije med organi in stenami majhne medenice. V zapletenih primerih medeničnega peritonitisa se lahko razvije difuzni peritonitis ali vdor gnoja v votle organe (črevesje, mehur).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje pelvio-peritonitis

Ko je diagnoza postavljena, se začne zdravljenje peritonitisa, ki se nujno izvaja v treh fazah: predoperativna priprava, kirurški poseg in intenzivna nega v pooperativnem obdobju.

Predoperativna priprava traja 1 1/2-2 uri. V tem času se želodec dekompresira skozi nazogastrično sondo; subklavijska vena se kateterizira in izvaja se infuzijska terapija, katere cilj je odpraviti hipovolemijo in metabolno acidozo, uravnavati ravnovesje vode, elektrolitov in beljakovin ter razstrupljati telo; dajejo se srčna zdravila; zagotavlja se ustrezna oksigenacija. Med predoperativno pripravo je indicirano intravensko dajanje antibiotikov v največjih možnih odmerkih, pri čemer je obvezno upoštevati značilnosti njihovih stranskih učinkov.

Po zadostni pripravi se začne kirurški poseg. Trebušna votlina se odpre s sredinskim rezom, ki omogoča skrbno revizijo trebušne votline in medeničnih organov, sanacijo in široko drenažo. Obseg kirurškega posega se v vsakem posameznem primeru določi strogo individualno. Glavna zahteva zanj je popolna odstranitev vira okužbe. Trebušna votlina se izpere z raztopino furacilina 1:5000, izpiralna tekočina pa se odstrani z električno sesalno črpalko. V mezenterij tankega črevesa se vbrizga 150–200 ml 0,25 % raztopine novokaina. Če je indicirano, se črevesje razbremeni, pri čemer je treba dati prednost zaprti dekompresiji z dolgo transnazalno Miller-Abbottovo cevko. Naslednja faza operacije je drenaža trebušne votline. Vinilkloridne ali silikonske cevke se namestijo pod desno in levo kupolo diafragme ter v obe iliakalni regiji. Hkrati se v območje rektumaternične vrečke skozi odprto vaginalno kupolo ali odprtino kolpotoma vstavi debela elastična drenažna cevka. Rez na trebušni steni se tesno zašije. Sanacija trebušne votline se v pooperativnem obdobju nadaljuje s frakcionirano perfuzijo z izoosmolarnimi raztopinami z dodatkom antibakterijskih zdravil. Skozi vse drene se kapalno injicira 1,5–2 litra dializata, nato se vse cevke za 1–2 uri zamašijo, nakar se odprejo za odtok. Postopek se ponovi 4–6-krat na dan. Dializa se izvaja 3 dni, dreni se odstranijo 4. dan. Poudariti je treba, da bolniki v terminalni ali toksični fazi peritonitisa potrebujejo dializo.

Pooperativno obdobje zdravljenja peritonitisa je zadnje in izjemno pomembno. Nadaljevanje infuzijske terapije mora slediti naslednjim ciljem:

• odprava hipovolemije z dajanjem koloidnih raztopin in beljakovinskih pripravkov;
• nadomeščanje izgube kloridov in kalija;
• korekcija acidoze;
• zagotavljanje energijskih potreb telesa;
• antiencimska in antikoagulantna terapija s kombiniranim dajanjem heparina in kontrakala;
• zagotavljanje prisilne diureze;
• boj proti okužbi z uporabo antibiotikov širokega spektra;
• preprečevanje in zdravljenje funkcionalne insuficience kardiovaskularnega sistema;
• preprečevanje in odpravljanje hipovitaminoze.

Eno osrednjih mest pri zdravljenju peritonitisa je obnova motorično-evakuacijske funkcije želodca in črevesja. V ta namen se uporablja nazogastrična intubacija; dolgotrajna epiduralna blokada; intravensko dajanje cerukala 2 ml 3-krat na dan; ganglijski blokatorji, kot je benzoheksonij 0,5 ml 2,5% raztopine 4-krat na dan intravensko ali intramuskularno; subkutano dajanje 1 ml 0,1% raztopine prozerina.

Za povečanje učinkovitosti terapije je smiselno v kompleks terapevtskih ukrepov vključiti seanse UFOAC. Učinek UFOAC se poveča, če sestavo terapevtskih ukrepov dopolnimo s hiperbarično oksigenacijo (HBO). Vse vrste gnojno-septičnih okužb spremlja pomanjkanje kisika v telesu, kar se dokaj uspešno odpravi z uporabo hiperbarične oksigenacije. Poleg tega ima HBO baktericidne, bakteriostatične in antiseptične lastnosti. HBO poveča tkivni P O2 _v leziji, kar pomaga okrepiti učinek antibiotikov. Vloga HBO v odnosu do anaerobnih patogenov je v tem pogledu najbolj očitna. Optimalni režim terapije z HBO je tlak 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), trajanje seanse je 45-60 minut, potek zdravljenja pa je 6-7 seans dnevno ali vsak drugi dan.

UFOAC se lahko kombinira z ekstrakorporalno hemosorpcijo (HS). Pri zdravljenju zgodnjega peritonitisa je HS učinkovit tudi, če se uporablja samostojno. Ugotovljeno je bilo, da se po seansi HS bolnikovo počutje izboljša, levkocitoza se zmanjša, manifestacije encefalopatije se zmanjšajo, dihanje se normalizira, raven bilirubina in kreatinina v krvi se zmanjša, vsebnost beljakovin pa se poveča.

V zadnjih letih so poročali o uspešnem zdravljenju septičnih stanj s perfuzijo skozi vranico donorske svinje, ki je močan biološki filter, ki absorbira in izloča veliko število mikroorganizmov in toksinov, ki krožijo v krvi bolnikov. Poleg tega ima ksenoperfuzija vranice močan imunostimulacijski učinek.

Tako lahko le zgodnja diagnoza, natančna uporaba celotnega arzenala sredstev in metod zdravljenja ter tesno sodelovanje med ginekologi, kirurgi in reanimatorji zagotovijo uspeh pri zdravljenju tako hude patologije, kot je peritonitis.

Zdravljenje pelvioperitonitisa se običajno izvaja s konzervativnimi metodami. Bolnik potrebuje počitek in popolno varčno prehrano. Priporočljivo je občasno nanašanje ledenega obkladka na spodnji del trebuha.

Vodilna vloga v kompleksu terapevtskih ukrepov pripada antibakterijski terapiji, ki se izvaja po enakih načelih, kot se zdravijo hude oblike akutnih vnetnih procesov v materničnih prilogah. Namen razstrupljanja je infuzijsko-transfuzijska terapija, vključno z beljakovinskimi raztopinami, reološko aktivnimi zdravili, ki nadomeščajo plazmo, fiziološkimi raztopinami, glukozo in hemodezom. V primeru hude zastrupitve se čez dan vnese 2-3 litre tekočine; v primeru zmanjšane diureze se predpišejo diuretiki.

Kompleks terapevtskih sredstev vključuje desenzibilizirajoča, nespecifična protivnetna in protibolečinska zdravila, vitamine. Priporočljivo je izvajati seanse ultravijoličnega obsevanja avtologne krvi.

Kirurško zdravljenje je potrebno pri pelvioperitonitisu, ki se pojavi na ozadju piosalpinksa, piovarijuma ali tuboovarijskega abscesa. V takih primerih je za pelvioperitonitis značilen dolgotrajen in hud potek, zlasti če ga povzročajo povezave aerobne okužbe z anaerobi, in je slabo podvržen konzervativnemu zdravljenju.

Zdravljenje obeh oblik medeničnega peritonitisa se bistveno razlikuje glede na vzrok njegovega nastanka.

1. V primeru specifičnega "ascendentnega" medeničnega peritonitisa se zdravljenje izvaja po načelih, ki so sestavljena iz predoperativne priprave, namenjene zaustavitvi akutnega vnetja, kjer je osnovni ukrep zdravljenja zdravilna (antibakterijska in infuzijska) terapija, in evakuacije gnojnega eksudata (kirurška komponenta zdravljenja). Metoda "manjšega" kirurškega posega je lahko različna. Najlažja in najpreprostejša metoda odstranjevanja gnojnega izločka je punkcija uterorektalnega žepa skozi zadnji vaginalni forniks. Vendar pa je treba za najučinkovitejšo metodo kirurškega zdravljenja v sedanji fazi šteti laparoskopijo, ki je indicirana pri vseh bolnicah z "ascendentnim" medeničnim peritonitisom, medtem ko je njena uporaba obvezna pri nerodiljah za izboljšanje prognoze plodnosti. Ustrezen volumen za laparoskopijo je evakuacija gnojnega eksudata z njegovim odvzemom za bakteriološki in bakterioskopski pregled; sanacija in transvaginalna (skozi odprtino kolpotoma) drenaža male medenice. V pooperativnem obdobju se izvaja aktivna aspiracijsko-pralna drenaža 2-3 dni, nadaljuje se z antibakterijsko in infuzijsko terapijo, uporabljajo se resorpcijska zdravila, ki jim sledi rehabilitacija 6 mesecev.
2. Pri akutnem pelvičnem peritonitisu pri bolnicah z gnojnimi tvorbami materničnih prilog se lahko konzervativno zdravljenje šteje le kot prva faza kompleksne terapije, katere cilj je zaustaviti akutni vnetni proces in ustvariti optimalne pogoje za prihajajočo operacijo. Posebnosti zdravljenja pelvičnega peritonitisa vključujejo potrebo po predpisovanju antibakterijske terapije v predoperativnem obdobju, da se prepreči posplošitev procesa. Učinek razstrupljanja in priprave bolnic na operacijo se znatno poveča z evakuacijo gnojnega eksudata. Drenažo je treba v tem primeru obravnavati le kot element kompleksne predoperativne priprave, ki omogoča izvedbo operacije v pogojih remisije vnetnega procesa. Glavni drenažni operaciji sta punkcija in kolpotomija, slednjo je priporočljivo izvajati le v primerih, ko se predvideva naknadna aspiracijsko-pralna drenaža, kar omogoča večji učinek. V drugih primerih je dovolj že ena sama punkcija.

Trajanje predoperativne priprave pri bolnikih z gnojnimi tuboovarijskimi formacijami in pelvičnim peritonitisom je odvisno od učinka terapije:

• V primeru ugodnega poteka procesa in remisije gnojnega vnetja lahko intenzivno konzervativno zdravljenje traja 5-6 dni, saj se stopnja remisije gnojnega procesa šteje za optimalno za operacijo. Pri takšnih bolnikih ni vredno odlašati s kirurškim posegom in še posebej z odpustom iz bolnišnice, saj je čas ponovne aktivacije okužbe nepredvidljiv in bo njena resnost neprimerljivo večja.
• Če intenzivno zdravljenje ni učinkovito, mora bolnik v prvih 24 urah prestati operacijo, saj se poveča verjetnost smrtno nevarnih zapletov.
• Če se pojavi negativna dinamika (znaki generalizirane okužbe - difuzni gnojni peritonitis ali sepsa), je po predoperativni pripravi 1-1,5 ure potreben nujni kirurški poseg.