Perforacija maternice

Perforacija maternice je nenamerna poškodba maternice, redek, a nevaren porodniški izredni dogodek. Pojavi se pri približno enem od 250 (0,4 %) splavov.

Glavni simptomi so: bolečine v spodnjem delu trebuha, močna krvavitev iz nožnice, napihnjenost, slabost, bruhanje, mrzlica, vročina in hiter srčni utrip. Za potrditev diagnoze se uporablja ultrazvok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki perforacija maternice

Med vzroki za krvavitve v trebušni votlini ima določeno mesto perforacija maternice med medicinskimi posegi v njeni votlini. Najpogosteje se to zgodi med umetnim splavom in med odstranitvijo ostankov oplojenega jajčeca pri ženskah s spontanim ali kriminalnim splavom, vendar se lahko perforacija maternice pojavi tudi med diagnostično kiretažo maternične sluznice, histeroskopijo in vstavitvijo intrauterinega kontraceptiva.

Splav je najpogostejša ginekološka operacija. Kljub navidezni preprostosti in hitrosti izvedbe je polna velikih nevarnosti, ki se jih izkušeni specialisti dobro zavedajo, mladi zdravniki začetniki pa pozabljajo. Perforacija maternične stene je eden najresnejših zapletov te operacije. Pogostost perforacije maternice se giblje od 0,03 do 0,5 %. Trenutno se te številke ne le niso zmanjšale, ampak so se celo nekoliko povečale. Očitno je nemogoče popolnoma odpraviti ta zaplet. Z izboljšanjem zdravnikove usposobljenosti, jasno omejitvijo obdobja nosečnosti in izbiro najbolj racionalne tehnike posega je nemogoče vplivati na dejavnike tveganja, kot so starost ženske, predhodne bolezni reproduktivnega sistema, hipoplazija maternice, miom, razvojne napake itd. Priznavanje vodilne vloge morfoloških sprememb v tkivih maternične stene ne sme zdravnika pomiriti, ga razorožiti pred usodno neizogibnostjo takšnega zapleta. Nasprotno, mora mobilizirati pozornost operaterja pred vsakim intrauterinim posegom. Če to ne prepreči poškodbe, maksimalna koncentracija pomaga zdravniku, da jo pravočasno prepozna.

Perforacija maternice se lahko pojavi v kateri koli fazi operacije: med sondiranjem maternice, širjenjem cervikalnega kanala, praznjenjem maternične votline. Razlikujemo nezapletene perforacije (brez poškodb sosednjih organov) in zapletene (s poškodbami črevesja, omentuma, mehurja, materničnih priveskov itd.).

Perforacije maternice, ki jih povzroči maternična sonda, so redke (2–5 %) in predstavljajo najmanjšo nevarnost, saj jih običajno ne spremljajo obilne krvavitve in poškodbe sosednjih organov. Travma, ki jo povzročijo Hegarjevi dilatatorji, je nekoliko pogostejša (5–15 %), perforacijska odprtina je običajno lokalizirana v supravaginalnem delu materničnega vratu, prežini in spodnjem delu telesa maternice. Veliko pogosteje opazimo intraabdominalno krvavitev ali hematom med plastmi širokega ligamenta. Perforacijo stene z Hegarjevim dilatatorjem olajša prekomerno upogibanje telesa maternice naprej ali nazaj, na kar zdravnik ni bil pozoren. Groba in prenagljena dilatacija cervikalnega kanala brez uporabe vseh številk dilatatorja, tudi brez perforacije maternice, lahko prispeva k travmatizaciji mišične plasti v predelu notranjega ustja. Razpoke notranjega ustja lahko spremljajo znatne krvavitve iz cervikalnega kanala ali pa vodijo do neugodnih dolgoročnih posledic – nastanka isthmiko-cervikalne insuficience.

Najpogostejše (80–90 %) in nevarne perforacije maternice povzročijo manipulacije s kireto in splavnimi kleščami. V tem primeru se perforacijska luknja običajno nahaja v zgornjem delu maternice (fundus, sprednja, zadnja in stranska stena), rana je lahko precejšnja in jo spremlja obilna krvavitev. Največja nevarnost pri perforaciji maternice s kireto in zlasti splavnimi kleščami je poškodba trebušnih organov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zapleti in posledice

Nevarnost posledic perforacije maternice se večkrat poveča, če se ta zaplet ne prepozna pravočasno. Medtem zdravnikova skrbna pozornost do vseh manipulacij med splavom skoraj v celoti odpravi možnost, da ne bi opazili perforacije stene ali njenih posledic.

Zapleti vključujejo vnetje trebušne sluznice (peritonitis), poškodbo črevesja ali mehurja, obsežno krvavitev (hemoragijo) in okužbo (sepso).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika perforacija maternice

Na perforacijo maternice je treba pomisliti v primerih, ko instrument nenadoma prodre globoko, kot da bi padel skozi, ne da bi naletel na odpor maternične stene. Na tej točki je močno priporočljivo, da prenehate z vsemi manipulacijami, "zamrznete", ne da bi instrument odstranili iz maternice, in poskusite palpirati njegov konec skozi trebušno steno. To preprosto dejanje pomaga diagnosticirati perforacijo v skoraj vseh primerih. Če se splav izvaja v lokalni ali prevodni anesteziji, potem možnost perforacije maternice kaže nenadna ostra bolečina. Zapletene primere včasih prepoznamo z odstranitvijo omentuma, črevesne zanke, jajčnika itd. iz maternice. In končno, skrbno, pozorno opazovanje stanja ženske s strani zdravstvenega osebja v prvih urah po operaciji pomaga posumiti na travmo maternice, ki v času splava ni bila prepoznana. Znaki naraščajoče notranje krvavitve ali peritonealni simptomi prisilijo zdravnika, da opravi ustrezen pregled in postavi pravilno diagnozo.

V vseh primerih perforacije maternice med splavom je indicirana laparotomija, skrben pregled vseh delov maternice in revizija sosednjih medeničnih organov in črevesja. Če se odkrije majhna napaka v steni maternice, je obseg operacije omejen na šivanje rane po izrezu njenih robov. Najprej je treba skozi perforirano odprtino postrgati sluznico stene maternice, da se prepreči izstop delov jajčeca.

V prisotnosti velikih ali večkratnih defektov stene s poškodbo žilnih snopov, z nastankom hematomov v parametralnem tkivu, je potrebna supravaginalna amputacija, v nekaterih primerih pa tudi ekstirpacija maternice. Obseg operacije se razširi tudi v primerih, ko pride do poškodbe maternice pri ženskah z miomom ali adenomiomom.

V primeru zapletene perforacije maternice lahko operirajoči ginekolog naleti na manjše poškodbe mehurja, črevesja, omentuma, s katerimi se bo spopadel sam. Če pa odkrije obsežne poškodbe sosednjih organov majhne medenice ali trebušne votline, se mora zateči k pomoči ustreznih strokovnjakov.

Kot se pogosto dogaja v zdravniški praksi, je ekstremne situacije, zlasti tiste jatrogenega izvora, lažje preprečiti kot odpraviti njihove posledice. Perforacija maternice ni izjema od tega pravila.

Da bi preprečili poškodbe maternice med umetnim splavom, je potrebno:

• Ne izvajajte operacije, če nosečnost traja več kot 12 tednov;
• Bimanualni pregled je nujno opraviti tik pred posegom, da se natančno določi velikost in položaj maternice;
• Na sprednjo in zadnjo ustnico materničnega vratu je nujno nanesti kroglaste klešče: ta preprosta tehnika pri spuščanju materničnega vratu zagotavlja poravnavo kota med njim in telesom maternice;
• v nobenem primeru ne smemo zanemariti skrbnega sondiranja, s pomočjo katerega se določi dolžina maternične votline in smer cervikalnega kanala;
• Previdno izvajajte dilatacijo cervikalnega kanala: do 8. tedna nosečnosti je priporočljivo uporabljati vibracijski dilatator; Hegarjeve dilatatorje je treba vstaviti strogo v skladu s številčenjem; toge maternične vratove je treba pripraviti s predhodnim dajanjem antispazmodikov ali prostaglandinov;
• Odstranitev oplojenega jajčeca pri nosečnosti, ki ne presega 8 tednov, je po možnosti treba izvesti z vakuumsko sesalno napravo; v nekaterih primerih uporabite kireto, za odstranitev odlomljenih delov pa uporabite samo splavne klešče;
• izvesti operacijo pod ustrezno anestezijo ne le v interesu ženske, temveč tudi zato, da se ustvarijo ugodni pogoji za delo zdravnika.

Med diagnostično kiretažo, ki se izvaja zaradi suma na malignost, lahko pride do perforacije maternice. V primeru globoke poškodbe mišične plasti zaradi rakavega procesa se perforacija izvede brez večjega napora operaterja. Za boljšo orientacijo v stanju maternične votline je treba diagnostični kiretaži po možnosti predhoditi s histerografijo ali histeroskopijo. Pridobljene informacije bodo omogočile natančno, maksimalno previdno in, kar ni manj pomembno, ablastično odvzemanje vzorca tkiva.

Perforacija maternice je lahko zaplet intrauterine kontracepcije. Najpogosteje se pojavi takoj ob vstavitvi materničnega vložka, še posebej, če se izvede takoj po splavu. Vendar pa se lahko perforacija maternične stene pojavi spontano. Po mnenju različnih avtorjev se pogostost perforacij zelo razlikuje in je odvisna od oblike kontracepcije. Pogostost perforacij maternice je v veliki meri odvisna od usposobljenosti zdravnika.

Perforacije maternice, tudi če se pojavi ob vstavitvi materničnega vložka, ni vedno lahko prepoznati. Obstajajo tako imenovane tihe perforacije, ki se ne pojavijo takoj. Še težje je diagnosticirati spontano ali sekundarno perforacijo.

Zdravnik mora upoštevati možnost perforacije maternice, če ženska med vstavitvijo materničnega vložka občuti ostro bolečino. Možnost tega zapleta lahko domnevamo tudi v primerih, ko hude krčevitosti trajajo več dni po vstavitvi materničnega vložka. Na sekundarno perforacijo lahko posumimo, če se ženska pritožuje nad nenehnimi blagimi bolečinami v spodnjem delu trebuha, medtem ko ni opazila iztisa materničnega vložka in zdravnik ne zazna niti materničnega vložka v nožnici.

Izraženi klinični znaki notranje krvavitve se redko odkrijejo. Simptomi omejenega ali difuznega peritonitisa se pojavijo precej pozno. Interni ginekološki pregled ne bo zagotovil jasnih dokazov o perforaciji. Zato so sodobne strojne diagnostične metode primarnega pomena: ultrazvočni pregled, histeroskopija in laparoskopija.

Natančna diagnoza popolne in nepopolne perforacije maternice z materničnim vložkom (IUV) se lahko izvede z ultrazvokom. Nepopolno perforacijo maternice je najbolje ugotoviti v drugi fazi menstrualnega cikla, ko je mediani odmev maternice jasno viden. Če IUV presega M-odmev, to kaže na nepopolno perforacijo maternice. Popolno perforacijo kaže, da je kontracepcijski vložek nameščen zunaj maternice.

Po potrditvi prodiranja materničnega vložka v trebušno votlino je treba nadaljevati z njegovo kirurško odstranitvijo. "Med operacijo se maternica skrbno pregleda in glede na odkrite spremembe se odloči o njenem odstranjevanju ali ohranjanju. Zgodnja diagnoza perforacije maternice in pravočasen kirurški poseg zagotavljata varnost maternice. Dolgotrajna prisotnost materničnega vložka v trebušni votlini vodi do preležanin, razvoja vnetnega in adhezivnega procesa, črevesne obstrukcije. Nekrotične in vnetne spremembe v steni maternice so neposredna indikacija za njegovo odstranitev."

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Napoved

Če je vzrok perforacije znan in se zdravljenje začne pravočasno, je prognoza ugodna.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]