Sifilis žrela

Če je bil v prvi polovici 20. stoletja sifilis žrela izjemno redek, potem v zadnjem desetletju prejšnjega stoletja in na začetku 21. stoletja število te lokalizacije sifilisa vztrajno narašča, prav tako pa tudi skupno število genitalnih oblik te spolne bolezni.

Zaradi velike morfološke raznolikosti tkiv, ki sestavljajo žrelo, se njegove lezije s sifilisom odlikujejo po številnih značilnostih, ki niso lastne drugim lokalizacijam te bolezni. Poleg tega v ustni votlini in žrelu vegetira veliko saprofitov in oportunističnih mikroorganizmov, ki bistveno spreminjajo klasično sliko sifilisa in pogosto služijo kot viri sekundarne okužbe. Treba je tudi opozoriti, da imajo tako primarne kot sekundarne manifestacije sifilisa poseben tropizem za limfadenoidne formacije žrela, zlasti za palatinske tonzile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzrok sifilisa žrela

Povzročitelj sifilisa je bleda treponema, ki je videti kot tanka spiralna nit, dolga od 4 do 14 mikronov, z majhnimi enakomernimi kodri. Okužba se pojavi med tesnim stikom med zdravo osebo in bolno osebo, ki ima v času stika eno ali drugo nalezljivo obliko sifilisa. Bolniki v primarnem in sekundarnem obdobju sifilisa so najbolj nalezljivi. Manifestacije poznega (terciarnega) obdobja praktično niso nalezljive zaradi neznatnega števila treponemov v lezijah.

Za primarno obdobje sifilisa je značilen pojav primarnega šankra, ki je primarno lokaliziran na palatinalnih tonzilah, nato na mehkem nebu in palatinalnih lokih. V redkih primerih se lahko pojavi na območju nazofaringealne odprtine slušne cevi kot okužba, vnesena med njeno kateterizacijo; v izjemno redkih primerih se pri sifilisu žrela primarni šankr lahko nahaja na dveh različnih mestih v žrelu. Pogosto primarni šankr ostane neopažen na ozadju sekundarne okužbe. Najpogostejša okužba s sifilisom žrela se zgodi s poljubljanjem in oralnim seksom. Okužba z okuženim predmetom (kozarec, žlica, zobna ščetka itd.) se pojavi izjemno redko, če je ta pot okužbe sploh mogoča. Poleg spolne in gospodinjske poti okužbe s sifilisom obstaja v redkih primerih tudi transfuzijska pot, ko se okužba prenaša s transfuzijo okužene krvi.

Trdi šankr se pojavi v primarnem obdobju sifilisa 3-4 tedne po okužbi na mestu penetracije bledega treponema s sočasnim pojavom regionalnega limfadenitisa. Trdi šankr ali primarni sifilom je majhna neboleča erozija (0,5-1 cm) ali razjeda okrogle ali ovalne oblike, z gladkimi robovi in gostim infiltratom na dnu, z gladko sijočo površino rdeče barve. Vnetni pojavi na njenem obodu so odsotni. Pri palpaciji robov razjede na obeh straneh pod prsti se čuti hrustančna gostota, kar je značilno za primarni sifilis. Vendar pa imajo v žrelu manifestacije primarnega sifilisa značilnosti in se lahko kažejo v različnih kliničnih oblikah.

Lezije žrela pri prirojenem sifilisu

Razlikujemo med zgodnjimi in poznimi manifestacijami.

Zgodnji znaki se pojavijo najkasneje 5-6 mesecev po rojstvu otroka in so podobni tistim patomorfološkim elementom, ki se pojavljajo v sekundarnem obdobju pridobljenega sifilisa. Poleg tega se pri novorojenčku razvijejo vztrajni sifilitični rinitis, psevdomembranske lezije sluznice, žrela, ki simulirajo davico, kožne stigme, ki spominjajo na pemfigus palmarne in plantarne površine z lamelarno luščenjem povrhnjice, globoke razpoke v predelu ustnic, ki se nato spremenijo v radialne brazgotine v kotičkih ust, značilne za prirojeni sifilis, in drugi znaki prirojenega sifilisa.

Pozni znaki se pojavijo v adolescenci ali mladosti. Kažejo se z znaki, značilnimi za faringealne lezije terciarnega sifilisa, ki se jim dodajo prirojene sifilitične lezije nosu, ušesa, zob, oči, notranjih organov, pa tudi različne vrste funkcionalnih motenj čutil in gibov.

Simptomi sifilisa grla

Anginalna oblika se kaže kot akutni enostranski podaljšan tonzilitis z zvišanjem telesne temperature na 38°C in zmerno bolečino v grlu pri požiranju. Prizadeta tonzila je močno hiperemična in povečana. Primarni šankr je običajno skrit za trikotno gubo ali v subtonzilarni jami. Sočasno se razvije regionalni limfadenitis.

Za erozivno obliko je značilen pojav površinske erozije na enem od tonzil z grebenastimi zaobljenimi robovi, prekritimi s sivim eksudatom. Pri palpaciji se ustvari občutek hrustančaste gostote dna erozije, značilne za primarni sifilitični afekt.

Ulcerozna oblika se kaže s pojavom okrogle razjede na površini tonzil, katere dno je prekrito z lažno sivo prevleko (sifilitični difteroid). Za to obliko je značilno zvišanje telesne temperature na 38 °C in več, huda disfagija, spontana in požirajoča bolečina v grlu, enostranska, ki ustreza strani lezije, otalgija, kontraktura temporomandibularnega sklepa, slinjenje. Po svojih manifestacijah je ta oblika zelo podobna peritonzilarnemu abscesu.

Psevdoflegmonozna oblika je podobna kliničnemu poteku peritonzilarnega flegmona, kar pogosto zavaja ORL zdravnika. Diagnostična punkcija sumljivega flegmona ali njegovo poskusno odpiranje ne prinese rezultatov, telesna temperatura ostaja visoka (39-40°C), subjektivni in enostranski objektivni znaki "flegmona" se povečujejo, nato pa se zatečejo k uporabi ogromnih odmerkov penicilina, ki seveda pri sifilisu hitro izboljša splošno stanje bolnika in vodi do vidne normalizacije vnetnega procesa v grlu. Pravzaprav gre v tem primeru, če govorimo o sifilistični okužbi, le za navidezno okrevanje, medtem ko se specifični proces nadaljuje.

Gangrenozna oblika se pojavi pri superinfekciji z mikrobioto fusospirillum. V tem primeru se na površini tonzile pojavijo granulacijske izrastki (zelo redko) ali pa se razvije gangrena tonzile: bolnikovo stanje se močno poslabša, pojavijo se znaki splošnega septičnega stanja, telesna temperatura doseže 39-40,5 °C, pojavijo se mrzlica, obilno potenje, tonzila in okoliška tkiva se gangrenozno razgradijo zaradi simbioze anaerobov z oportunističnimi aerobi in bledim treponematom. Značilnost sifilitičnega šankra faringealne lokalizacije je njegov dolg potek in odsotnost učinka kakršnega koli simptomatskega zdravljenja. Po 4-6 tednih se primarni šankr palatinskih tonzil brazgotini, vendar sifilitični proces traja več mesecev v obliki rozeole, raztresene po sluznici, in generalizirane adenopatije.

Vse zgoraj omenjene faringealne manifestacije primarnega sifilisa spremlja značilen enostranski regionalni limfadenitis: močno povečanje ene bezgavke z mnogimi manjšimi bezgavkami v njenem obodu, odsotnost periadenitisa, povečana gostota in nebolečnost bezgavk. V proces so hitro vključene vse druge bezgavke vratu, kar bo ustvarilo vtis infekcijske mononukleoze.

Diagnoza sifilisa žrela

Diagnoza faringealnega sifilisa je hitra in enostavna, če zdravnik že od samega začetka posumi na prisotnost trdega šankra pri bolniku. Vendar pa polimorfizem sifilitičnih manifestacij v žrelu in pomanjkanje izkušenj z diagnosticiranjem sifilida ad oculus pogosto vodita do diagnostičnih napak, ki lahko vključujejo diagnoze, kot so vulgarna angina, difterična angina, Vincentova angina itd. Trdi šankr lahko zamenjamo s šankru podobnim amigdalitisom Mureja, tuberkuloznim ulkusom in enteliomom tonzil ter številnimi drugimi ulcerativnimi in produktivnimi procesi, ki se razvijajo v palatinalnih tonzilah. Najučinkovitejša metoda za zgodnjo diagnozo sifilisa s trdim šankrom, kjer koli se pojavi, je elektronska mikroskopija patološkega materiala za odkrivanje bledega treonema in situ, kar je še posebej pomembno glede na to, da znane serološke reakcije (na primer Wasserman) postanejo pozitivne šele 3-4 tedne po pojavu trdega šankra.

Sekundarno obdobje sifilisa traja 3-4 leta in se pojavi, če primarno obdobje ni bilo opazno. Opažena je generalizacija procesa s poškodbo kože in sluznice v obliki značilnih izpuščajev (sifilidi: rozeola, papule, pustule, ki vsebujejo blede treponeme), moteno splošno stanje telesa (slabo počutje, šibkost, subfebrilna temperatura, glavoboli itd.), spremembe v krvi (levkocitoza, anemija, povečana ESR, pozitivne serološke reakcije); možna je poškodba notranjih organov in kosti.

Na ustni sluznici, mehkem nebu, tonzilah in zlasti na palatinalnih lokih se na ozadju zdrave sluznice pojavijo ostro omejeni eritematozni in papulozni sifilidi, medtem ko zadnja stena žrela ostane nedotaknjena. Zaradi otekanja in maceracije epitelija kmalu dobijo rdeče-belo barvo in so podobne rahlim opeklinam sluznice, ki nastanejo ob stiku s koncentrirano raztopino srebrovega nitrata. Papule so obdane s svetlo rdečim robom. Pri kadilcih ali ljudeh z zobnimi boleznimi (karies, parodontitis, kronični stomatitis itd.) se zaradi prisotnosti patogene mikrobiote v ustni votlini papule hitro razjedijo, postanejo boleče in se lahko preoblikujejo v kondilomom podobne tvorbe. Sekundarni sifilidi sluznice zgornjih dihal in genitalij so izjemno nalezljivi.

V sekundarnem obdobju sifilisa se razlikujejo naslednje oblike faringealnih lezij.

Za eritematozno-opalescentno obliko sifilitičnega faringitisa je značilna hiperemija sluznice žrela, palatinskih tonzil in prostega roba palatinskih lokov ter mehkega neba. Enantem je lahko svetlo difuzne narave, kot pri škrlatinki, včasih pa prizadene le posamezna področja sluznice ali pa sploh ni izražen, kar povzroča le bolečino v grlu ponoči, brez temperaturne reakcije. Nastali sifilitični enantem se ne odziva na nobeno simptomatsko zdravljenje, prav tako pa se pojavijo glavoboli, ki jih analgetiki ne lajšajo.

Hipertrofična oblika prizadene limfoidni aparat žrela in v celoti zajame celoten limfadenoidni obroč žrela. Najbolj dovzetni za poškodbe so jezični in palatinski tonzili. Poškodba limfoidnega aparata žrela in grla povzroči razvoj neobvladljivega kašlja in vodi v disfonijo (hripavost glasu) in afonijo. Hkrati se razvije regionalna adenopatija s poškodbo submandibularnih, cervikalnih, okcipitalnih in pretrahealnih bezgavk. Navedene patološke spremembe trajajo dolgo časa (za razliko od banalnih vnetnih procesov) in se ne odzivajo na običajne terapevtske učinke.

Diagnoza faringealnega sifilisa v sekundarnem obdobju, ki se izvaja le na podlagi endoskopske slike, ni vedno lahka naloga, saj lahko veliko število bolezni ustne votline in žrela nespecifične narave po svojem videzu konkurira enakemu številu atipičnih orofaringealnih oblik drugega obdobja sifilisa. Takšne bolezni, od katerih je treba razlikovati sifilitične lezije žrela, ki se pojavijo v drugem obdobju sifilisa, lahko vključujejo vulgarno angino pektoris, angino pektoris herpetične (virusne) etiologije, aftozne bukofaringealne procese, nekatere specifične (ne-luetične) bolezni jezika (tuberkuloza, zapletene oblike "geografskega" jezika, maligni tumorji in banalne vnetne reakcije), aftozni stomatitis, levkoplakijo, stomatitis, ki ga povzročajo zdravila itd. Pomemben diagnostični znak sifilitičnih lezij žrela je manifestacija vnetne reakcije le vzdolž robov palatinskih lokov ali mehkega neba. Glavno pravilo za diagnosticiranje sifilisa je izvajanje seroloških reakcij za vse bolezni sluznice ustne votline in žrela, ne glede na njihov navidezno "ugoden" videz.

Terciarno obdobje sifilisa se razvije po 3-4 letih (redko po 10-25 letih) pri bolnikih, ki v sekundarnem obdobju niso bili ustrezno zdravljeni. Za to obdobje so značilne lezije kože, sluznice, notranjih organov (visceralni sifilis, ki se najpogosteje kaže s sifilitičnim aortitisom), kosti in živčnega sistema - nevrosifilis (sifilitični meningitis, tabes dorsalis, progresivna paraliza itd.). Tipičen morfološki element za to obdobje sifilisa je pojav na koži, sluznici in drugih tkivih gostih majhnih tvorb (tuberkul) ali velikih (gume), nagnjenih k propadanju in razjedam. Terciarno obdobje sifilisa žrela se lahko pojavi v treh kliničnih in patomorfoloških oblikah: klasični gumatozni, difuzni sifilomatozni in zgodnji ulcerativno-serpeptiformni.

Gumatozna oblika gre skozi 4 faze:

1. stopnja nastanka gostega, nebolečega sifilida, dobro diferenciranega s palpacijo in nezlitega z okoliškimi tkivi, velikosti od grahovega zrna do oreha;
2. faza mehčanja, med katero se v 2-3 tednih ali več mesecih v središču sifilisa (gumma) oblikuje območje nekroze, ki ustvarja občutek nihanja;
3. faza razjede dlesni in ruptura njene vsebine navzven; razjeda je globoka okrogla votlina s strmimi robovi, neravnim dnom, prekrita z ostanki razpadajočega tkiva;
4. faza brazgotinjenja z nastankom granulacijskega tkiva.

Guma se lahko nahaja na zadnji steni žrela, na tonzilah, na mehkem nebu in za seboj pušča tkivno napako.

Guma mehkega neba ima obliko poloble, se hitro razjedi in za seboj pusti zaobljeno skoznjo perforacijo mehkega neba na dnu jezička, pogosto pa ga tudi uniči. V tem primeru pride do odprtega nosnega govora in vdora tekoče hrane v nos. Guma trdega neba se razvija počasneje in vodi do uničenja palatinskih kosti, pri čemer za seboj pusti širok prehod v nosno votlino. Poraz palatinskih tonzil vodi do njihovega popolnega uničenja z zajemanjem okoliških tkiv in posledično znatno brazgotinsko deformacijo žrela. V terciarnem obdobju specifična adenopatija ni prisotna, če pa se pojavi regionalni limfadenitis, to kaže na sekundarno okužbo prizadetih predelov žrela.

Guma trdega in mehkega neba se najpogosteje pojavlja v obliki difuznega infiltrata, redkeje v obliki omejenega gumatoznega tumorja. Proces nastanka gumatoznega infiltrata se začne neopaženo in neboleče z odebelitvijo in zbitjem mehkega neba, ki izgubi gibljivost, postane togo in se ne odziva s tipičnim gibom pri izgovorjavi glasu "L". Infiltrat pridobi modrikasto-rdečo barvo in jasno izstopa na ozadju preostale nespremenjene sluznice. Nato se guma mehkega neba hitro razgradi z nastankom globokih, ostro definiranih razjed in perforacij. Poškodba kosti trdega neba se pojavi v obliki difuznega ali omejenega sifilitičnega osteoperiostitisa, kar vodi do nekroze in taljenja kostnega tkiva ter perforacije neba. Destruktivne spremembe mehkega in trdega neba vodijo do številnih funkcionalnih motenj, ki vključujejo predvsem motnje požiranja, odprt nosni govor in oslabljeno funkcijo zaklepanja mehkega neba.

Če se pravočasno ne zdravi, pride do nadaljnjega uničenja mehkih tkiv in kostnih tvorb žrela: popolnega uničenja dna nosne votline, palatinskih tonzil, palatinskih lokov, korena jezika itd. Zajem velikih žil z nekrotičnim procesom (npr. jezične arterije, notranje in zunanje karotidne arterije, naraščajočih palatinskih arterij ter tonzilarne arterije) vodi do nefrotične, pogosto smrtne krvavitve.

Po celjenju gummatozno-ulcerativnih lezij se med stenami žrela, žrela in mehkega neba v različnih smereh tvorijo goste brazgotine in adhezije, ki pogosto vodijo do stenoze žrela ali njegove popolne atrezije, kar povzroči hude funkcionalne motnje, ki zahtevajo nadaljnje plastično-kirurške posege. Brazgotine po globokih razjedah, ki nastanejo na zadnji steni žrela, imajo značilno zvezdasto obliko in so vzrok za razvoj hudega atrofičnega faringitisa. Zlitje mehkega neba z zadnjo steno žrela vodi do delne ali popolne ločitve orofarinksa od nazofarinksa, kar povzroči okvarjeno nosno dihanje, požiranje in disfonijo v obliki zaprtega nosnega brenčanja. Pojav brazgotin na območju nazofaringealne odprtine slušne cevi povzroča disfunkcijo njene funkcije in ustrezne motnje sluha.

Difuzna sifilitična oblika je najpogostejša oblika faringealnih lezij v terciarnem obdobju sifilisa. Zanjo so značilne večkratne lezije žrela, ki so v različnih fazah razvoja, in posledični večkratni brazgotinski procesi. V začetni fazi lahko to obliko zamenjamo za granulomatozni hipertrofični faringitis ali Isambertovo bolezen, ki jo opazimo pri bolnikih z napredovalimi oblikami tuberkuloze grla. Ta oblika se pojavi s povišano telesno temperaturo in regionalnim limfadenitisom. Obsežnejši sifilitični ulkus lahko zamenjamo za faringealni karcinom, pri katerem opazimo zgodnje metastaze v vratne bezgavke.

Zgodnja oblika sifilisa žrela (Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa) se pojavlja zelo redko in je značilna po sočasnem pojavu sifilidov, značilnih za sekundarni in terciarni sifilis, pri čemer se pojavi obsežna plazeča plitva razjeda, ki se nahaja predvsem vzdolž roba jezička in mehkega neba.

Vse zgoraj omenjene oblike sifilisa žrela puščajo obsežne brazgotinske spremembe, ki povzročajo izrazite funkcionalne okvare tako v povezavi z dejanjem požiranja kot tudi z oblikovanjem glasu in govora.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje sifilisa grla

Zdravljenje sifilisa žrela se izvaja v kombinaciji s splošnim specifičnim zdravljenjem na dermatovenerološkem oddelku z uporabo posebnih metod v skladu z navodili, ki jih je odobrilo Ministrstvo za zdravje Ukrajine.

Prognoza za sifilis žrela

Prognoza za sveže oblike sifilisa in pravočasno zdravljenje je ugodna za življenje, vendar lahko njene posledice za številne vitalne funkcije, zlasti za živčni sistem in notranje organe, katerih poškodba je neposredno odvisna od sifilistične okužbe, privedejo do hude invalidnosti bolnikov in njihove prezgodnje smrti.