norice (varicella)

Norice (varičela) so akutna sistemska bolezen, običajno pri otrocih, ki jo povzroča virus varicella-zoster (humani herpesvirus tipa 3). Bolezen se običajno začne z blagimi sistemskimi simptomi, ki jim sledi hiter kožni izpuščaj, ki se hitro širi in kaže kot makula, papula, vezikul in krasta. Diagnoza je klinična. Osebe s tveganjem za zaplete prejmejo postekspozicijsko profilakso z imunoglobulinom, če pa se bolezen razvije, pa se zdravijo z protivirusnimi zdravili (valaciklovir, famciklovir, aciklovir). Cepljenje je učinkovito.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Vir virusa je bolnik od zadnjega dne inkubacijske dobe do 5. dne po pojavu zadnjega izpuščaja. Glavna pot prenosa je po zraku. Virus se lahko širi na razdalje do 20 m (skozi hodnike v sosednje prostore stanovanja in celo iz enega nadstropja v drugo). Možen je vertikalni mehanizem prenosa virusa skozi posteljico. Dovzetnost za norice je zelo visoka (vsaj 90 %), z izjemo otrok v prvih 3 mesecih življenja, ki ohranijo pasivno imunost.

Za incidenco je značilna izrazita sezonskost, ki doseže vrhunec v jesensko-zimskih mesecih. Najbolj dovzetni so otroci. Imunost po okužbi je intenzivna, podprta z vztrajanjem virusa v telesu. Ko se njena intenzivnost zmanjša, se pojavi herpes zoster.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki norice

Povzročitelj noric je virus Varicella zoster iz družine Herpesviridae. Virus je velik od 150 do 200 nm in se nahaja v mehurjih noric v prvih 3-4 dneh bolezni; po 7. dnevu virusa ni več mogoče zaznati. Genom ima dvoverižno linearno molekulo DNK in lipidno membrano. Virus se razmnožuje le v jedru okuženih človeških celic. Identiteta virusa, ki povzroča skodle, in virusa noric je bila ugotovljena. Virus je v okolju nestabilen in hitro umre; v kapljicah sluzi in sline virus vztraja največ 10-15 minut. Segrevanje, sončna svetloba in UV-sevanje ga hitro inaktivirajo.

Norice so zelo nalezljive in se širijo po kapljicah v zraku, zlasti v prodromalnem in zgodnjem obdobju izpuščajev. Kužno obdobje je opredeljeno kot 48 ur od prvega izpuščaja do pojava skorj. Neposreden prenos (od prenašalcev) je nemogoč.

Izbruhi epidemij so možni pozimi in zgodaj spomladi ter imajo 3-4 cikle. Novorojenčki imajo lahko imunost, verjetno transplacentalno, do 6 mesecev.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Vstopna točka virusa noric so sluznice zgornjih dihal, kjer se virus razmnožuje, nato pa patogen vstopi v kri po limfnih poteh. Ob koncu inkubacijske dobe se razvije viremija. Virus se fiksira v celicah ektodermalnega izvora, predvsem v epitelijskih celicah kože in sluznicah dihal, orofarinksa. Prizadeti so lahko medvretenčni gangliji, mali možgani in možganske hemisfere, subkortični gangliji. V redkih primerih so pri generalizirani obliki prizadeta jetra, pljuča in prebavila. V koži virus povzroči nastanek veziklov, napolnjenih s serozno vsebino, v kateri je virus v visoki koncentraciji. Pri hudih generaliziranih oblikah bolezni se na sluznicah prebavil, sapnika, mehurja in ledvične medenice, sečnice, veznice in oči nahajajo vezikli in površinske erozije. V jetrih, ledvicah, pljučih in osrednjem živčnem sistemu se odkrijejo majhna žarišča nekroze s krvavitvami na periferiji.

V patogenezi ima pomembno vlogo celična imunost, predvsem sistem T-limfocitov, katerega zatiranje vodi do hujšega poteka bolezni. Po umiku akutnih manifestacij primarne okužbe virus vztraja v ganglijih spinalnih živcev vse življenje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi norice

Inkubacijska doba noric traja od 10 do 21 dni, z uvedbo normalnega humanega imunoglobulina pa se lahko podaljša na 28 dni.

Prodromalni simptomi noric so običajno odsotni, kratkotrajna subfebrilna temperatura pa se redko opazi ob ozadju poslabšanja splošnega zdravstvenega stanja. Vezikule se običajno pojavijo sočasno z zvišanjem temperature ali nekaj ur kasneje. Pri obilnem eksantemu se lahko temperatura dvigne na 39 °C in več. Izpuščaj se pojavlja v valovih v 2-4 dneh in ga spremlja zvišanje temperature. Izpuščaj je lokaliziran na obrazu, lasišču, trupu in okončinah.

Na dlaneh in podplatih se pojavlja le pri obilnih izpuščajih. Elementi izpuščaja so sprva videti kot majhne makulopapule, ki se v nekaj urah spremenijo v vezikle okrogle ali ovalne oblike, velikosti 2-5 mm. Nahajajo se površinsko in na neinfiltrirani podlagi, njihova stena je napeta, sijoča, vsebina je prozorna, v nekaterih veziklih pa postane motna. Večina veziklov je obdanih z ozkim robom hiperemije. Vezikli se v 2-3 dneh posušijo. Na njihovem mestu nastanejo skorje, ki odpadejo v 2-3 tednih. Po odpadanju skorj brazgotine praviloma ne ostanejo. Izpuščaji se opazijo tudi na veznici, sluznicah orofarinksa, včasih grla in genitalij. Vezikli na sluznicah se hitro spremenijo v erozije z rumenkasto sivim dnom, ki se v nekaj dneh epitelizirajo. Izpuščaji na sluznici grla in sapnika, ki jih spremlja otekanje sluznice, lahko povzročijo hrapav kašelj, hripavost in v redkih primerih krup. Izpuščaji na sluznici sramnih ustnic predstavljajo tveganje za razvoj vulvovaginitisa. Izpuščaje pogosto spremljajo povečane bezgavke.

Do konca prvega tedna bolezni se hkrati s sušenjem veziklov temperatura normalizira, bolnikovo počutje se izboljša. V tem času veliko bolnikov moti srbenje kože.

V hemogramu med obdobjem izpuščaja opazimo rahlo levkopenijo in relativno limfocitozo. ESR običajno ni povečan.

Pri otrocih z dobro imunsko sposobnostjo so norice redko hude. Pri odraslih in otrocih z oslabljenim imunskim sistemom je okužba lahko huda. Blag glavobol, nizka vročina in slabo počutje se lahko pojavijo 11–15 dni po okužbi in trajajo približno 24–36 ur po pojavu izpuščaja. Te težave so najverjetnejše pri bolnikih, starejših od 10 let, in so še posebej hude pri odraslih.

[ 18 ], [ 19 ]

Obrazci

Razlikujemo naslednje klinične oblike noric:

Nizvodno:

• tipično;
• netipično:
  • rudimentaren;
  • hemoragična;
  • gangrenozen;
  • posplošeno.

Po resnosti:

• pljuča;
• zmerna;
• težka:
• s hudo splošno zastrupitvijo;
• z izrazitimi spremembami na koži.

Razlikujemo tipične in atipične norice (varicella). Tipični primeri vključujejo primere z značilnim izpuščajem. Tipične norice se najpogosteje pojavljajo v blagi do zmerni obliki. Huda oblika bolezni se pojavlja redko, pogosteje pri oslabljenih otrocih in odraslih, zanjo je značilna dolgotrajna remitentna vročina do 6-8 dni. Opaženi so naslednji simptomi noric: glavobol, možno bruhanje, meningealni sindrom, motena zavest, arterijska hipotenzija, krči. Izpuščaj je obilen, velik, njegova metamorfoza je počasna, možni so elementi s popkovnično depresijo v središču, ki spominjajo na elemente izpuščaja pri črnih kozah.

Atipične oblike vključujejo rudimentarne, bulozne, hemoragične, gangrenozne in generalizirane norice.

Rudimentarna oblika se pogosteje pojavlja pri otrocih, ki so med inkubacijsko dobo prejemali imunoglobuline in plazmo. Izpuščaj ni obilen, rozeolozno-papulozen z izoliranimi zelo majhnimi vezikli. Splošno stanje ni moteno.

Hemoragične norice so zelo redke pri močno oslabljenih bolnikih, ki trpijo za hemoblastozo ali hemoragično diatezo, medtem ko jemljejo glukokortikoidi in citostatiki. 2. do 3. dan izpuščaja postane vsebina veziklov hemoragična. Pojavijo se krvavitve v koži in sluznicah, krvavitve iz nosu in druge manifestacije hemoragičnega sindroma. Možen je smrtni izid.

Gangrenozne norice so zelo redke. Razvijejo se pri shujšanih bolnikih, s slabo oskrbo, kar ustvarja možnost sekundarne okužbe. Sprva posamezni vezikli dobijo hemoragični značaj, nato pa se v njihovi okolici pojavi pomembna vnetna reakcija. Kasneje se oblikuje hemoragična krasta, nakar se razkrijejo globoke razjede z umazanim dnom in strmimi ali spodkopanimi robovi. Razjede se zaradi progresivnega gangrenoznega razpadanja tkiva povečajo, združijo in dobijo znatne dimenzije. Pogosto se pojavijo zapleti gnojno-septične narave. Splošno stanje bolnika je hudo, potek bolezni je dolg.

Generalizirana (visceralna) oblika. Pojavlja se predvsem pri novorojenčkih, včasih pri odraslih z imunsko pomanjkljivostjo. Zanjo so značilni hipertermija, zastrupitev in poškodbe notranjih organov. Smrtnost je visoka. Obdukcija razkrije majhna žarišča nekroze v jetrih, pljučih, trebušni slinavki, nadledvičnih žlezah, timusu, vranici in kostnem mozgu.

Norice so nevarne za plod in novorojenčka. Če ženska razvije bolezen ob koncu nosečnosti, sta možna prezgodnji porod in mrtvorojenost. Če se norice pojavijo v zgodnji fazi nosečnosti, se lahko plod okuži intrauterino z razvojem različnih malformacij. Verjetnost, da bodo novorojenčki zboleli, je 17 %, njihova smrt pa 30 %. Prirojene norice (varicella) so hude in jih spremljajo hude visceralne lezije.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zapleti in posledice

Lahko se pridruži sekundarna bakterijska okužba (streptokoki in stafilokoki), ki povzroči celulitis in redko streptokokni toksični šok. Najpogostejši zaplet noric je bakterijska superinfekcija, ki jo povzročata Streptococcus pyogenes in Staphylococcus aureus. V tem primeru se vsebina veziklov zagnoji in tvori pustule. Lahko se razvije impetigo ali bulozna pioderma.

Pljučnica lahko zaplete hude norice pri odraslih, novorojenčkih in imunsko oslabljenih posameznikih vseh starosti, ne pa pri majhnih otrocih z zadostno imunokompetenco. Opisani so primeri pljučnice, ki jo povzročajo "norice" (virusna pljučnica), in se razvije v prvih 3-4 dneh bolezni. Bolniki se pritožujejo nad kratko sapo, bolečinami v prsih pri dihanju, kašljem s krvavim izpljunkom in visoko temperaturo. Objektivno opazimo cianozo kože, znake bronhitisa, bronhiolitisa, v nekaterih primerih pa se lahko razvije pljučni edem. Patološka slika v pljučih lahko spominja na miliarno tuberkulozo (saj se v pljučih odkrijejo številni miliarni vozlički). Med specifičnimi zapleti so najresnejše lezije živčnega sistema različnih lokalizacij - encefalitis, meningoencefalitis, optični mielitis in mielitis, poliradikulonevritis, serozni meningitis. Najpogostejši je nori encefalitis, ki predstavlja približno 90 % nevroloških zapletov.

Lahko se pojavijo miokarditis, prehodni artritis in hepatitis, hemoragični zapleti.

Encefalopatija se pojavi pri manj kot 1 od 1000 bolnikov, običajno z odpravo bolezni ali v prvih dveh tednih. Najpogosteje ti simptomi noric (varicelle) izzvenijo, čeprav lahko le redko trajajo dlje časa ali povzročijo smrt. Eden najpogostejših nevroloških zapletov je akutna postinfekcijska cerebelarna ataksija. Pojavijo se lahko tudi transverzni mielitis, paraliza možganskih živcev in manifestacije, podobne multipli sklerozi. Redek, a zelo hud zaplet pri otrocih je lahko Reyev sindrom, ki se začne 3–8 dni po pojavu izpuščaja; aspirin poveča tveganje. Pri odraslih se encefalitis pojavi v 1–2 primerih na 1000 bolnikov, kar je lahko smrtno nevarno.

Pojavnost encefalitisa ni odvisna od resnosti bolezni. Najpogosteje se zapleti pojavijo 5. do 8. dan bolezni. Opisani so primeri razvoja encefalitisa med izpuščajem in celo pred njegovim pojavom. Ugotovljeno je bilo, da je encefalitis hujši, prej ko se začne. Encefalitis se akutno manifestira z moteno zavestjo in konvulzijami le pri 15–20 % bolnikov. V drugih primerih prevladujejo žariščni simptomi, ki se stopnjujejo v nekaj dneh. Najpogostejše so cerebelarne in vestibularne motnje. Opaženi so ataksija, tremor glave, nistagmus, skeniran govor, namerni tremor in nekoordiniranost. Možni so piramidni znaki, hemipareza in pareza možganskih živcev. Spinalni simptomi so redki, zlasti medenične motnje. Meningealni sindrom je šibko izražen ali odsoten. Pri nekaterih bolnikih v cerebrospinalni tekočini najdemo limfocitno pleocitozo, povečane ravni beljakovin in glukoze. Potek bolezni je benigen, saj so nevroni redko prizadeti, le ko se encefalitis razvije v zgodnjih fazah. Neželeni dolgoročni učinki so redki.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika norice

Diagnoza noric je običajno enostavna. Diagnoza se postavi predvsem na podlagi kliničnih podatkov, pri čemer se upošteva epidemiološka anamneza. Na norice je treba posumiti pri bolnikih z značilnim izpuščajem. Ne smemo pozabiti, da se podobni izpuščaji pojavljajo tudi pri drugih bolnikih z virusnimi kožnimi lezijami.

Po potrebi in v diagnostično nejasnih primerih se uporabljajo viroskopske, virološke, serološke in molekularno biološke metode. Virusoskopska diagnostika noric je obarvanje vsebine vezikla s srebrom (po M. A. Morozovu) za odkrivanje virusa z uporabo običajnega svetlobnega mikroskopa. Virološka metoda se praktično ne uporablja. Od seroloških metod se uporabljajo RSK, RIMF in ELISA. Glavna metoda laboratorijske diagnostike je molekularno biološka metoda (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza noric vključuje herpetični izpuščaj pri herpes simpleksu, herpes zosterju, vezikularni rikeciozi, impetigu in črnih kozah. Izključiti je treba Kaposijev herpetični ekcem, pa tudi okužbe, ki jih povzročajo virusi Coxsackie in ECHO.

Začne se s kratkotrajnim slabim počutjem, šibkostjo, subfebrilno telesno temperaturo, bolečim grlom, ki traja 2 dni.

JEJ

Raziskava še poteka

Pojav izpuščaja na 1. do 3. dan bolezni na obrazu, lasišču, ki se širi na trup in okončine, sluznice. Sočasno poslabšanje zdravja, zvišana telesna temperatura, pojav simptomov zastrupitve (glavobol, šibkost, bruhanje)

JEJ

Raziskava še poteka

Polimorfna narava izpuščaja. Na enem predelu kože lahko vidite piko, papule, vezikle, pustule, skorje (lažni polimorfizem izpuščaja)

JEJ

Raziskava še poteka

Anamneza stika z bolnikom z noricami 2 tedna pred boleznijo

JEJ

Klinična diagnoza je: "Norice, zmeren potek"

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

V primeru zapletov, povezanih z okvaro živčnega sistema, je indiciran posvet z nevrologom (encefalitis, meningoencefalitis, optični mielitis in mielitis, poliradikulonevritis, serozni meningitis).

Posvet s kirurgom za globoke lezije kože in podkožnega tkiva.

Zdravljenje norice

Bolniki so hospitalizirani v primerih hude, zapletene bolezni in glede na epidemiološke indikacije.

Norice pri otrocih redko potekajo v hudi obliki. Huda ali smrtna bolezen je pogostejša pri odraslih z oslabljeno imunostjo celic T (npr. limforetikularni neoplazmi) ali pri odraslih, ki prejemajo glukokortikoide ali kemoterapijo.

Norice (varicella) v zmernih primerih zahtevajo le simptomatsko zdravljenje. Ukrepi za zmanjšanje srbenja in preprečevanje razpadanja krast, ki povzročajo sekundarno okužbo, so včasih težko izvedljivi. Koristni so lahko obkladki iz gaze ali v primeru hudega srbenja sistemski antihistaminiki, sluznične ovsene kopeli. Sočasna uporaba velikih odmerkov sistemskih antihistaminikov lahko povzroči encefalopatijo in je nesprejemljiva.

Da bi preprečili sekundarno bakterijsko okužbo, se morajo bolniki redno umivati, vzdrževati čistočo spodnjega perila in rok ter imeti kratko pristrižene nohte. Antiseptiki se ne uporabljajo, razen če gre za okužbo; okužbo zdravimo z antibiotiki.

Protivirusna zdravila, ki se dajejo peroralno imunsko oslabljenim bolnikom v 24 urah po pojavu izpuščaja, lahko skrajšajo trajanje in resnost simptomov. Ker pa bolezen najpogosteje prizadene otroke, protivirusno zdravljenje noric ni rutinsko. Peroralna uporaba valaciklovirja, famciklovirja in aciklovirja je priporočljiva za imunsko oslabljene bolnike, zdrave posameznike s tveganjem za hudo bolezen, vključno z vsemi bolniki, starejšimi od 12 let, s kožnimi boleznimi (zlasti ekcemom) ali kroničnimi pljučnimi boleznimi, in tiste, ki prejemajo salicilate ali glukokortikoide. Famciklovir se uporablja v odmerku 500 mg 3-krat na dan, valaciklovir pa v odmerku 1 g 3-krat. Aciklovir je manj zaželen za uporabo, saj je njegova biološka uporabnost pri peroralnem jemanju nižja, vendar ga je mogoče dajati v odmerku 20 mg/kg 4-krat na dan do največjega odmerka 3200 mg. Imunsko oslabljeni otroci, starejši od 1 leta, naj prejmejo 500 mg/ ^m2 vsakih 8 ur. Bolniki ne smejo hoditi v šolo ali službo, medtem ko imajo skorje.

Pri razvoju pljučnice, ki jo povzročajo norice, so indicirane inhalacije humanega levkocitnega interferona (levkinferona).

Lokalno zdravljenje noric vključuje uporabo 5-10% raztopine kalijevega permanganata ali 1% alkoholne raztopine briljantno zelene, da se prepreči sekundarna okužba in hitreje posušijo mehurji. Za zmanjšanje srbenja kožo namažemo z glicerolom ali obrišemo z vodo in kisom ali alkoholom. Predpišejo se antihistaminiki (klemastin, difenhidramin, cetirizin, akrivastin). Pri hemoragičnih oblikah so indicirani vikasol, rutin, kalcijev klorid.

Fizioterapevtsko zdravljenje noric vključuje uporabo UV-sevanja 2-3 dni za pospešitev luščenja skorj.

Ambulantno opazovanje en mesec.

Približno obdobje nezmožnosti za delo - 10 dni.

Omejiti morate telesno aktivnost, se izogibati hipotermiji in jesti uravnoteženo prehrano.

Preprečevanje

Prebolene norice zagotavljajo dosmrtno imunost. Vse zdrave otroke in odrasle, ki še niso preboleli noric, je treba cepiti z živim atenuiranim cepivom. Cepljenje je še posebej pomembno pri ženskah v rodni dobi in odraslih s kroničnimi boleznimi. Serološko testiranje za določitev imunskega stanja pred cepljenjem običajno ni potrebno. Cepljenje je kontraindicirano pri bolnikih z zmerno ali hudo boleznijo, imunsko oslabljenih bolnikih, nosečnicah, ki jemljejo visoke odmerke glukokortikoidov, in otrocih, ki jemljejo salicilate. Čeprav lahko cepivo povzroči simptome noric pri zdravih bolnikih, je bolezen običajno blaga (manj kot 10 papul ali veziklov) in kratkotrajna.

Po izpostavljenosti lahko norice preprečimo ali ublažimo z intramuskularnim dajanjem imunskega globulina, pripravljenega iz združene plazme z visokimi titri specifičnih protiteles. Takšno profilakso je treba dajati bolnikom z levkemijo, imunskimi pomanjkljivostmi in oslabljenim bolnikom; necepljenim nosečnicam; novorojenčkom, katerih matere so prebolele norice 5 dni pred porodom in 2 dni po njem. Imunoglobulin se daje intramuskularno 4 dni po izpostavljenosti v odmerku 12,5 U/kg (100 U/ml), vendar ne več kot 625 U. Cepljenje po izpostavljenosti lahko ublaži ali prepreči bolezen, če se da v 3 dneh, in je možno do 5 dni po izpostavljenosti. Ljudje, ki nimajo imunosti proti noricam, se morajo izogibati stiku z bolnimi ljudmi.

Virus je nestabilen, zato se dezinfekcija ne izvaja. Bolniki s herpes zoster so podvrženi izolaciji. Opisani so poskusi uporabe aktivne imunizacije. Cepljenje proti noricam je treba izvesti čim prej. Razvita so bila živa atenuirana cepiva, ki po opažanjih njihovih avtorjev zagotavljajo dober učinek. Vendar pa večina strokovnjakov meni, da je množično cepljenje neprimerno.

[ 31 ], [ 32 ]