Plevralni izliv

Plevralni izliv je kopičenje tekočine v plevralnem prostoru. Izlivi imajo lahko različne vzroke, zato jih običajno razvrstimo kot transudate ali eksudate. Ugotovimo jih s fizičnim pregledom in rentgenskim slikanjem prsnega koša; torakocenteza, ki ji sledi pregled plevralne tekočine, lahko pogosto ugotovi vzrok izliva. Asimptomatski transudati ne potrebujejo zdravljenja. Nasprotno pa simptomatski transudati in skoraj vsi eksudati zahtevajo torakocentezo, drenažo, plevrodezo in/ali pleurektomijo.

Običajno je med visceralno in parietalno pleuro tanko porazdeljenih 10 do 20 ml plevralne tekočine, ki je po sestavi podobne krvni plazmi, vendar z nižjo vsebnostjo beljakovin (< 1,5 g/dl). To je potrebno za lažje gibanje med pljuči in prsno steno. Tekočina vstopi v plevralno votlino iz krvnih kapilar parietalne plevre in se odstrani v plevralne limfne žile. Do kopičenja plevralne tekočine pride, ko v plevralno votlino vstopi znatno količino tekočine ali se od tam odstranjuje prepočasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Glede na več študij je plevralni izliv diagnosticiran pri več kot 20 % bolnikov na oddelku za intenzivno nego. Plevralni izliv je redko neodvisen razlog za hospitalizacijo bolnikov na oddelku za intenzivno nego (razen v primerih obsežnega plevralnega izliva s hudo dispnejo); to stanje se razvije kot zaplet različnih bolezni. Tako se plevralni izliv zabeleži v 40–60 % primerov pri pljučnici, v 40 % pri pljučni emboliji in v 50 % pri kongestivnem srčnem popuščanju. Plevralni izliv se pojavi tudi pri 7–27 % bolnikov, okuženih z virusom HIV, hospitaliziranih v bolnišnici.

Plevralni izliv je lahko posledica več mehanizmov, vključno s povečano plevralno prepustnostjo, povečanim pljučnim kapilarnim tlakom, zmanjšanim negativnim intraplevralnim tlakom, zmanjšanim onkotskim tlakom v plazmi in obstrukcijo limfnih drenažnih poti.

Običajno plevralna votlina ne vsebuje več kot 30 ml tekočine, skupna produkcija tekočine pa je približno 0,3 ml/kg na dan. Pojav plevralnega izliva kaže na prisotnost resne zunajpljučne patologije ali pljučne patologije. V normalnih pogojih se drenažni sistem plevralnih votlin lahko spopade z več kot 20-kratnim povečanjem (približno 700 ml) dotoka tekočine v plevralno votlino. Ker diferencialna diagnostika vključuje širok spekter bolezni, mora zdravnik zagotoviti sistematičen pristop k pregledu takega bolnika, da v najkrajšem možnem času postavi pravilno diagnozo in izvede minimalno število invazivnih preiskav.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kaj povzroča plevralni izliv?

Plevralni izlivi imajo veliko vzrokov in so običajno razvrščeni kot transudati ali eksudati na podlagi laboratorijskih izvidov. Transudat je običajno mogoče zdraviti brez nadaljnjih preiskav, medtem ko je vzrok eksudata treba razjasniti. Dvostranski izlivi imajo običajno podobne značilnosti.

Vzroki plevralnega izliva

Razlogi	Komentarji
Srčno popuščanje	Bilateralno (81 %), desnostransko (12 %), levostransko (7 %). Levoprekatna odpoved poveča intersticijski tlak, kar vodi do transudacije tekočine in plevralnega izliva.
Ciroza jeter z ascitesom (hepatični hidrotoraks)	Desna stran (70 %); leva stran (15 %); obojestranska (15 %). Ascitna tekočina seli v plevralno votlino skozi diafragmalne defekte; pojavi se pri približno 5 % bolnikov s klinično očitno asciteso.
Nefroza	Občasni. Bilateralni v >90 % primerov; zmanjšan intravaskularni onkotski tlak povzroči transudacijo v plevralno votlino; povezano z edemom ali anasarko na drugih področjih.
Hidronefroza	Običajno bilateralno, pogosto subpulmonalno; zmanjšan intravaskularni onkotski tlak v kombinaciji s hipervolemijo vodi do transudacije v plevralno votlino.
Sindrom superiorne votle vene	Urin se retroperitonealno širi v plevralno votlino, kar povzroči urinotoraks.
Konstriktivni perikarditis	Maligni tumorji ali trombozirani centralni katetri blokirajo intratorakalni limfni vod
Atelektaza	Povečan hidrostatični tlak v venah; v nekaterih primerih ga spremlja masivna anasarka; mehanizem podoben jetrnemu hidrotoraksu
Peritonealna dializa	Poveča negativni intraplevralni tlak Mehanizem je podoben jetrnemu hidrotoraksu; plevralna tekočina ima lastnosti, podobne dializatu
Oklepna pljuča	Nastanek vlaknaste kapsule vodi do še večjega znižanja intraplevralnega tlaka
Sindrom sistemske kapilarne prepustnosti	Redko se pojavi v kombinaciji z anasarko in perikardialnim izlivom.
Miksedem	Pojavi se v približno 5 %; transudat, če je prisoten tudi perikardialni izliv; vendar pa lahko izoliran plevralni izliv vsebuje tako eksudat kot transudat.
Pljučnica (parapnevmonični eksudat)	Lahko je nezapletena, fragmentirana in/ali gnojna (empiem); za diferencialno diagnozo je potrebna plevralna punkcija.
Maligne neoplazme	Najpogosteje pljučni rak, plevralni mezoteliom in rak dojke, vendar se lahko izliv pojavi pri katerem koli tumorju, ki metastazira v plevro; bolečina v prsih, običajno topa in stalna
Pljučna embolija	Pojavi se v približno 30 % primerov; skoraj vedno - eksudat; hemoragični - manj kot 50 %; sum na trombembolijo se pojavi, ko je dispneja nesorazmerna z volumnom izliva.
Virusna okužba	Izliv, običajno majhen, z ali brez parenhimskega infiltrata; prevladujejo sistemski simptomi in ne pljučne manifestacije.
Premostitev koronarnih arterij	Leva stran ali več na levi (73 %); obojestranska, enakega volumna (20 %); desna stran ali več na desni (7 %). V 10 % primerov se v 30 dneh po operaciji napolni več kot 25 % volumna prsnega koša; hemoragični izlivi so povezani s pooperativno krvavitvijo in izzvenijo; nehemoragični izlivi se ponavljajo, njihov vzrok pogosto ostane neznan.
Tuberkuloza	Izliv, običajno enostranski ali s strani parenhimskega infiltrata; povzroča ga preobčutljivostna reakcija na beljakovino Mycobacterium tuberculosis; patogen se s kultivacijo izolira v manj kot 20 % primerov.
Sarkoidoza	Izliv se pojavi v 1–2 % primerov; bolniki imajo obsežno parenhimsko prizadetost in pogosto tudi ekstratorakalno prizadetost; v plevralni tekočini prevladujejo limfociti.
Uremija	Izliv se pojavi v približno 3 % primerov; več kot 50 % bolnikov ima klinične znake, običajno vročino (50 %), bolečine v prsih (30 %), kašelj (35 %) in dispnejo (20 %); diagnoza se postavi z izključitvijo drugih možnih vzrokov.
Subfrenični absces	Povzroča simpatični subpulmonalni izliv; v plevralni tekočini prevladujejo nevtrofilci, pH in koncentracija glukoze pa sta normalna.
Okužba z virusom HIV	Obstaja več možnih vzrokov: parapnevmonična, tuberkulozna, Kaposijev sarkom pljuč, pljučnica, ki jo povzroča Pneumocystis jiroveci (prej imenovana P. carinii), in druge oportunistične okužbe.
Revmatološke bolezni	Tipičen bolnik je starejša oseba z revmatoidnimi vozlički in deformirajočim artritisom; razlikovati ga je treba od parapnevmoničnega izliva.
Sistemski eritematozni lupus	Lahko je prva manifestacija SLE; pogosto opažena pri SLE, povzročenem z zdravili; diagnoza temelji na serološkem testiranju krvi, ne pa plevralne tekočine.
Stranski učinek zdravljenja z zdravili	Plevralni izliv lahko povzroči veliko zdravil, najpogosteje bromokriptin, dantrolen, nitrofurantoin, interlevkin-2 (uporablja se za zdravljenje karcinoma ledvičnih celic in melanoma) in metisergid. Opaženo je tudi pri lupusu, ki ga povzročajo zdravila.
Sindrom hiperstimulacije jajčnikov	Zaplete indukcijo ovulacije s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) in včasih s klomifenom; izliv se razvije 7–14 dni po dajanju hCG; izliv na desni strani se opazi v 52 % primerov, dvostranski izliv pa v 27 % primerov.
Pankreatitis	Akutna: pojavi se v približno 50 % primerov; obojestranska (77 %); levostranska (16 %); desnostranska (8 %). Je posledica transdiafragmalne širitve vnetnega eksudata in vnetja diafragme. Kronična: povzroči jo prodiranje vsebine pankreasne psevdociste skozi diafragmo v plevralno votlino; prevladujejo klinične manifestacije iz prsnega koša, ne iz trebušne votline, bolniki vizualno dajejo vtis bolnikov z rakom.
Ruptura požiralnika	Bolnik je v izjemno resnem stanju; nujno stanje; razvoj zapletov in smrtnost sta posledica okužbe mediastinuma in plevralne votline.
Preprosta azbestoza	Pojavi se več kot 30 let po prvi izpostavljenosti; pogosto asimptomatsko, ponavadi se poveča in izgine; izključiti je treba mezoteliom.
Tumorji jajčnikov (Meigova bolezen)	Mehanizem je podoben jetrnemu hidrotoraksu; niso vsi bolniki s tumorji jajčnikov z ascitesom in plevralnim izlivom neoperabilni.
Sindrom rumenih nohtov	Triada plevralnega izliva, limfedema in rumenih nohtov; posamezni elementi sindroma se lahko pojavijo ločeno v več desetletjih; plevralna tekočina ima relativno visoko vsebnost beljakovin, vendar nizko koncentracijo LDH; izliv se ponavadi ponavlja, ni plevritičnih bolečin v prsih.

Transudat nastane s kombinacijo povečanega hidrostatskega tlaka in zmanjšanega onkotičnega tlaka v pljučnem ali sistemskem krvnem obtoku. Najpogostejši vzrok za to stanje je srčno popuščanje, redkeje pa ga povzroči ciroza jeter z ascitesom in hipoalbuminemijo, ki je običajno posledica nefrotskega sindroma.

Eksudat povzročajo lokalni procesi, ki povečajo prepustnost kapilar, kar povzroči uhajanje tekočine, beljakovin, celic in drugih komponent krvne plazme skozi njihove stene. Vzroki so številni, najpogostejši pa so pljučnica, maligne neoplazme, pljučna embolija, virusne okužbe in tuberkuloza. Sindrom rumenega nohta je redka motnja, ki povzroča kronične eksudativne plevralne izlive, limfedem in distrofične spremembe nohtov, kjer postanejo rumeni; vse manifestacije veljajo za posledico oslabljene drenažne funkcije limfnih žil.

Hilotoraks (hilotoraks) je mlečno bel izliv z visoko vsebnostjo trigliceridov, ki ga povzroči travmatska ali tumorska (najpogosteje limfomatoza) poškodba torakalnega kanala.

Limfoidni (holesterolski ali psevdohilozni) izliv je podoben hiloznemu izlivu, vendar ima nizko vsebnost trigliceridov in visoko vsebnost holesterola. Limfoidni izlivi se verjetno razvijejo zaradi sproščanja holesterola iz liziranih rdečih krvničk in nevtrofilcev pri dolgotrajnih izlivih, ko je absorpcija izliva oslabljena zaradi plevralne odebelitve.

Hemotoraks je prisotnost hemoragične tekočine (hematokrit plevralne tekočine je več kot 50 % hematokrita periferne krvi) v plevralni votlini, ki je posledica travme ali redko koagulopatije ali rupture velikih krvnih žil (npr. aorte ali pljučne arterije).

Empiem je prisotnost gnoja v plevralni votlini. Lahko je zaplet pljučnice, torakotomije, abscesa (pljučnega, jetrnega ali subdiafragmalnega) in penetrirajoče travme. Posledično se gnoj razširi v mehka tkiva, kar vodi do okužbe prsne stene in zunanje drenaže gnojnega žarišča.

Oklepna pljuča so pljuča, ki so zaradi empiema ali tumorja zaprta v vlaknasto ovojnico (oklep). Ker se pljuča ne morejo razširiti, se tlak v plevralni votlini dodatno zmanjša, kar poveča transudacijo tekočine iz parietalnih plevralnih kapilar. Značilnosti tekočine so na meji med transudatom in eksudatom, vključno z biokemičnimi parametri - znotraj 15 % diagnostičnih vrednosti Lightovih kriterijev.
Jatrogeni izlivi lahko nastanejo zaradi migracije ali premika prehranjevalnega ali centralnega venskega katetra, kar vodi do vnosa hrane ali intravenskih raztopin v plevralno votlino.

Izlivi brez očitnega vzroka (idiopatski) so pogosto posledica tihih pljučnih embolij, tuberkuloze ali malignih obolenj. Etiologija ni ugotovljena v približno 15 % primerov, niti po skrbni preiskavi; mnogi od teh izlivov naj bi bili posledica virusnih okužb.

Simptomi plevralnega izliva

Nekateri plevralni izlivi so asimptomatski in jih odkrijemo naključno pri fizičnem pregledu ali rentgenskem slikanju prsnega koša. Mnogi povzročajo dispnejo in/ali plevritično bolečino v prsih. Plevritična bolečina, nejasno nelagodje ali ostra bolečina v prsih, ki se poslabša z vdihom, kaže na vnetje parietalne plevre. Bolečino običajno čutimo na območju vnetja, vendar zadnje in periferne dele diafragmalne plevre oživčuje več kot šest spodnjih medrebrnih živcev, draženje na teh področjih pa lahko povzroči bolečine v spodnjem delu prsnega koša ali trebuha, ki včasih posnemajo trebušne bolezni. Draženje osrednjega dela diafragmalne plevre, ki ga oživčujejo frenični živci, povzroča bolečino, ki seva v vrat in ramo.

Fizični pregled razkrije odsotnost vokalnega fremitusa, otopelost pri tolkanju in zmanjšane dihalne zvoke na strani izliva. Te ugotovitve so lahko posledica tudi plevralne odebelitve. Pri velikih izlivih je dihanje običajno hitro in plitvo. Plevralno trenje, čeprav redko, je klasičen fizični znak. Njegova resnost se lahko razlikuje od majhnega števila občasnih prasketajočih zvokov do intenzivnega, razširjenega, ostrega trenja, škripanja ali zvoka gubanja kože, ki sovpada z dihanjem in se sliši pri vdihu in izdihu. Trenje, ki se sliši v prekordialnem predelu (plevroperikardialno trenje), se lahko spreminja glede na srčne krče in ga je mogoče zamenjati za perikardialno trenje. Slednje je najbolje slišati na levem sternalnem robu v tretjem in četrtem medrebrnem prostoru kot značilen dvofazni zvok, sinhroni s srčnim utripom in v veliki meri neodvisen od dihanja. Občutljivost in specifičnost fizičnega pregleda za odkrivanje izliva sta nizki.

Parapnevmonični izliv in plevralni empiem

Približno 55 % vseh primerov pljučnice, ki zahtevajo hospitalizacijo bolnikov, spremlja nastanek izliva v plevralni votlini. Resnost parapnevmoničnih plevralnih izlivov se zelo razlikuje - od nezapletenega izliva do razvoja plevralnega empiema. Nekatere oblike parapnevmoničnega izliva ne zahtevajo posebne terapije, razen predpisovanja antibakterijskih zdravil, medtem ko se pri zapletenem plevritisu pogosto izvede kirurški poseg. Običajno v procesu nastanka parapnevmoničnega izliva ločimo tri stopnje: nezapleten parapnevmonični izliv, zapleten parapnevmonični izliv, plevralni empiem.

Nezapleten parapnevmonični izliv je sterilni eksudat nevtrofilne narave (število nevtrofilcev običajno presega 10 x 10³ ^celic /ml), ki ne zahteva posebnih postopkov ali zdravljenja in izzveni, ko se pljučnica umiri.

Razvoj zapletenega parapnevmoničnega izliva (tudi nevtrofilnega eksudata) je povezan s prodiranjem povzročiteljev okužb v plevralno votlino. Bakterije povzročijo reorganizacijo presnove glukoze v anaerobno pot, kar povzroči zmanjšanje koncentracije glukoze in razvoj acidoze plevralne tekočine, zaradi lize levkocitov pa se ugotovi povečanje aktivnosti LDH v izlivu. Bakterije se iz plevralne votline odstranijo dokaj hitro, bolnikom se predpiše antibakterijsko zdravljenje, zato je zapleten parapnevmonični izliv običajno sterilen. Vztrajno vnetje povzroča odlaganje fibrina na visceralni in parietalni plevralni plasti ter vodi do razvoja adhezij in enkapsulacije izliva.

Plevralni empiem je opredeljen kot prisotnost gnoja v plevralni votlini. Za to stopnjo parapnevmoničnega izliva je značilno veliko število bakterij (zaznanih z barvanjem po Gramu) in levkocitov (več kot 25x103 ^/ ml, njihova prisotnost določa makroskopsko sliko gnojnega izliva). Ko se pojavi gnojni izliv, se na plevralnih listih skoraj vedno tvorijo fibrinski strdki in membrane ter pride do enkapsulacije izliva, poleg tega pa se v kasnejših fazah (2-3 tedne) opazi migracija fibroblastov v fibrinske usedline, kar vodi do organizacije plevralne votline. Ko se razvije empiem, sta obvezna drenaža plevralne votline in pogosto kirurška dekortikacija plevre.

Pojav zapletenih plevralnih izlivov in empiema je najpogosteje posledica prisotnosti osnovnih bolezni, kot so sladkorna bolezen, alkoholizem, KOPB, bronhiektazije, revmatoidni artritis. Pri moških so te oblike plevritisa diagnosticirane približno dvakrat pogosteje.

Mikrobiologija parapnevmoničnih izlivov odraža spekter vzročnih dejavnikov pljučnice. Kot so pokazale študije, so se v zadnjih letih lastnosti mikroorganizmov, ki povzročajo parapnevmonični plevritis, bistveno spremenile (to dejstvo je povezano z uporabo protimikrobnih zdravil za zdravljenje pljučnice). Trenutno je glavni vzrok za zapletene parapnevmonične izlive prodiranje grampozitivnih (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) in gramnegativnih (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) aerobnih bakterij v plevralno votlino. Anaerobni mikroorganizmi (običajno skupaj z aerobnimi bakterijami) povzročijo nastanek 36–76 % vseh empiemov, vendar se približno 15 % parapnevmoničnih izlivov pojavi izključno kot posledica anaerobnih okužb. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp so anaerobni mikroorganizmi, ki najpogosteje povzročijo nastanek zapletenih parapnevmoničnih izlivov.

Plevralni izliv pri pljučni emboliji

Majhen plevralni izliv se pojavi pri 40 % bolnikov, sprejetih v bolnišnico s pljučno embolijo. Od teh je 80 % izlivov eksudati, 20 % transudati, plevralna tekočina pa praviloma vsebuje kri (v 80 % primerov). Če v plevralni tekočini odkrijemo veliko število rdečih krvničk (več kot 100.000 celic/mm3 ⁾, je treba izključiti maligno neoplazmo, pljučni infarkt ali travmo. Manjše število rdečih krvničk nima diagnostične vrednosti. Izlivi, ki jih povzroča pljučna embolija, nimajo specifičnih značilnosti. Zato se diagnoza postavi na podlagi kliničnih podatkov, ki z veliko verjetnostjo omogočajo sum na pljučno embolijo.

Tuberkulozni plevritis

Kislinsko odporni bacili so v razmazih odkriti le pri 10–20 % bolnikov s tuberkuloznim plevritisom, kultura plevralne tekočine pa omogoča identifikacijo Mycobacterium tuberculosis le v 25–50 % primerov. Histološki pregled in kultura plevralne biopsije izboljšata diagnozo tuberkuloze do 90 %. Pri tuberkulozi se za razliko od eksudatov drugih etiologij v plevralni tekočini poveča aktivnost adenozin deaminaze. Vendar pa se povečanje tega kazalnika zabeleži tudi pri empiemu, revmatoidnem plevritisu in malignih boleznih, kar vodi v zmanjšanje diagnostične vrednosti analize adenozin deaminaze v državah z nizko incidenco tuberkuloze. Pri bolnikih z okužbo z virusom HIV, ki trpijo za tuberkulozo, se aktivnost adenozin deaminaze ne poveča.

Plevralni izliv pri okužbi z virusom HIV

Plevralni izliv je diagnosticiran pri 7–27 % bolnikov, okuženih z virusom HIV, hospitaliziranih v bolnišnici. Kaposijev sarkom, parapnevmonični izlivi in tuberkuloza so glavni vzroki za plevralno poškodbo pri takšnih bolnikih. V prospektivno študijo je bilo vključenih 58 ljudi, okuženih z virusom HIV. Vsi preiskovanci so imeli radiografske znake plevralnega izliva. Kot je pokazala študija, je bil vzrok plevralnega izliva pri tretjini bolnikov Kaposijev sarkom, pri 28 % bolnikov parapnevmonični izliv, tuberkuloza in pljučnica, ki ju povzroča Pneumocystis jiroveci, pa pri 14 % oziroma 10 %. Limfom je bil diagnosticiran pri 7 % bolnikov, ki so sodelovali v študiji.

Hilotoraks in psevdokilotoraks

Pravi yloidni izliv se pojavi, ko torakalni duktus ali njegove veje poči, kar omogoči vstop limfe v plevralno votlino. V približno 50 % takih primerov imajo bolniki maligne neoplazme (predvsem limfome). Prisotnost travme (zlasti med kirurškimi posegi) prav tako povzroči nastanek pravega yloidnega izliva (25 % primerov). Včasih to stanje povzročijo bolezni, kot so tuberkuloza, sarkoidoza ali amiloidoza.

Hilotoraks je treba razlikovati od psevdokilotoraksa ali "holesterolnega plevritisa", ki nastane kot posledica kopičenja kristalov holesterola v dolgotrajnem plevralnem izlivu. V tem primeru se praviloma odkrije znatno odebelitev plevre in njena fibroza. Glavna vzroka za psevdokilotoraks sta tuberkuloza in revmatoidni artritis. Diagnoza hilotoraksa in psevdokilotoraksa se postavi na podlagi analize vsebnosti lipidov v plevralni tekočini.

V redkih primerih se pri empiemu opazi mlečni izliv, podoben hilotoraksu. Ta stanja se odlikujejo s centrifugiranjem. Po njem se pri plevralnem empiemu tvori prozoren supernatant, celična masa pa se usede. Hilozna tekočina po centrifugiranju ohrani mlečni videz.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnoza plevralnega izliva

Diagnostični testi so predpisani za dokumentiranje prisotnosti plevralne tekočine in ugotavljanje njenega vzroka.

Rentgensko slikanje prsnega koša je prvi test za potrditev prisotnosti plevralne tekočine. Če obstaja sum na plevralni izliv, je treba opraviti lateralno rentgensko slikanje prsnega koša v pokončnem položaju bolnika. V tem primeru je 75 ml tekočine lokaliziranih v posteriornem kostno-freničnem kotu. Veliki plevralni izlivi se vizualizirajo kot motnosti v delu prsnega koša; izlivi, večji od 4 l, lahko povzročijo popolno motnost in celo premik mediastinuma.

Lokalizirani (enkapsulirani) izlivi so kopičenje tekočine, ki se nahaja med plevralnimi adhezijami ali znotraj interlobarne fisure. Če narava motnosti ni jasna, pa tudi ali je domnevni izliv enkapsuliran ali prost, je treba opraviti lateralno rentgensko slikanje prsnega koša, CT prsnega koša ali ultrazvok prsnega koša. Te študije so občutljivejše od pokončnih rentgenskih slik in lahko zaznajo volumne tekočine manjše od 10 ml. Enkapsulirano tekočino, zlasti v horizontalni ali poševni interlobarni fisuri, je mogoče zamenjati za trdno pljučno maso (lažni tumor). Ta masa lahko spremeni obliko in velikost s spremembami položaja bolnika in količino plevralnega izliva.

CT se ne izvaja rutinsko, vendar je uporaben za oceno sosednjega pljučnega parenhima glede infiltratov ali tumorjev, kadar so pljuča prekrita z izlivom, in pri diferencialni diagnozi inkapsuliranih tekočinskih zbirk iz trdnih lezij.

Toracentezo je treba opraviti pri skoraj vseh bolnikih z novim, nepojasnjenim plevralnim izlivom, ki je na rentgenskem posnetku v bočnem dekubitusu ali ultrazvoku debelejši od 10 mm. Kljub ustaljeni praksi se rentgensko slikanje prsnega koša po tem posegu ne sme ponoviti, razen če se pri bolniku pojavijo simptomi, ki kažejo na pnevmotoraks (kratka sapa ali bolečine v prsih), ali če je med posegom v plevralni prostor vstopil zrak. Toracenteza in poznejše testiranje plevralnega izliva pogosto nista potrebna pri kroničnih plevralnih izlivih z znanim vzrokom, ki so asimptomatski.

Ultrazvok je uporaben za lokalizacijo plevralne tekočine pred punkcijo, kadar slepa torakocenteza ni bila uspešna.

Pregled plevralne tekočine se opravi za diagnosticiranje vzroka plevralnega izliva. Začne se z vizualnim pregledom, ki loči hemoragične in hiloze (ali hiloze podobne) izlive od drugih izlivov; lahko identificira tudi gnojne izlive, ki kažejo na empiem, in viskozno tekočino, značilno za nekatere mezoteliome. V vseh primerih se opravijo skupne beljakovine, laktat dehidrogenaza, število in sestava celic, mikroskopija po Gramovem barvanju ter aerobna in anaerobna kultura. Drugi testi ( koncentracija glukoze, citologija, tekočinski označevalci za tuberkulozo (adenozin deaminaza ali interferon gama),amilaza, mikobakterije in mikroskopija po glivičnem barvanju in kulturi) se uporabljajo v ustreznih kliničnih situacijah.

Kemija tekočine lahko loči transudat od eksudatov; obstaja veliko meril, od katerih nobeno ni univerzalno uporabno. Pri uporabi Lightovih meril je treba kri odvzeti čim bližje času toracenteze, da se določijo koncentracije LDH in skupnih beljakovin v serumu za primerjavo s koncentracijami v plevralni tekočini. Lightova merila pravilno identificirajo skoraj vse eksudat, vendar napačno identificirajo približno 20 % transudatov kot eksudat. Če obstaja sum na transudat (npr. pri srčnem popuščanju ali cirozi) in noben biokemični parameter ni več kot 15 % nad mejno vrednostjo Lightovih meril, se preveri razlika med koncentracijami skupnih beljakovin v serumu in plevralni tekočini. Če je razlika večja od 3,1 g/dl, je verjeten transudat.

Če diagnoza po analizi plevralne tekočine ostane nejasna, se izvede spiralni CT za odkrivanje pljučnih embolij, pljučnih infiltratov ali mediastinalnih lezij. Odkrivanje pljučne embolije kaže na potrebo po dolgotrajnem antikoagulantnem zdravljenju; parenhimski infiltrat zahteva bronhoskopijo; mediastinalne masne lezije zahtevajo transtorakalno aspiracijsko biopsijo ali mediastinoskopijo. Vendar pa spiralni CT zahteva zadrževanje diha več kot 24 sekund, kar ni mogoče pri vseh bolnikih. Če spiralni CT ni informativen, je najboljša možnost za nadaljnji pregled opazovanje, razen če ima bolnik anamnezo malignosti, izgube teže, vztrajne vročine ali drugih sprememb, ki vzbujajo sum na malignost ali tuberkulozo; v slednjem primeru se lahko izvede torakoskopija. Punkcijska biopsija plevre se lahko izvede, če torakoskopija ni mogoča. Če torakoskopija ni informativna, je v nekaterih primerih treba izvesti torakotomijo. Večina bolnikov z eksudativnim izlivom mora opraviti tudi tuberkulinski test s kontrolo.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kako se zdravi plevralni izliv?

Osnovna bolezen se zdravi; sam izliv ne potrebuje zdravljenja, če je asimptomatski, saj se mnogi od njih spontano razrešijo, zlasti tisti, ki so posledica nezapletene pljučnice, pljučne embolije in kirurškega posega. Plevritične bolečine običajno ublažijo peroralni analgetiki, čeprav je občasno potreben kratek cikel peroralnih opioidov.

Plevralna punkcija z evakuacijo eksudata je zadostno zdravljenje za številne simptomatske izlive in se lahko ponovi, če se tekočina ponovno kopiči. Odstranitev več kot 1,5 l plevralne tekočine naenkrat ni sprejemljiva, saj lahko to povzroči pljučni edem zaradi hitrega širjenja alveolov, ki jih je prej stisnila tekočina.

Kronične, ponavljajoče se izlive, ki so simptomatski, je mogoče zdraviti s periodično toracentezo ali trajno plevralno drenažo. Izlivi zaradi pljučnice in malignih obolenj lahko zahtevajo dodatno specifično zdravljenje.

Zdravljenje z zdravili

Transudati običajno ne zahtevajo mehanskega odstranjevanja tekočine iz plevralne votline, razen v primerih obsežnih plevralnih izlivov, ki povzročajo hudo dispnejo. Praviloma se glavna metoda zdravljenja transudatov šteje za zdravljenje osnovne bolezni, na primer izboljšanje miokardne kontraktilnosti in korekcija presnove tekočine pri kongestivnem srčnem popuščanju. Uporaba diuretikov in raztopine albumina ima dokaj dober učinek pri zdravljenju bolnikov s transudati v ozadju hipoproteinemije. Popravek hude hipoproteinemije je treba izvajati postopoma, da se prepreči hitro povečanje volumna intravaskularne tekočine. Zaželeno je izvajati dolgotrajne infuzije furosemida (hkrati s korekcijo izgube kalija in magnezija), namesto da ga dajemo v bolusu. V hudih hipoproteinemičnih stanjih je priporočljiv spironolakton. Poseben problem je zdravljenje bolnikov s parapnevmoničnim plevralnim izlivom in plevralnim empiemom.

Zdravljenje parapnevmoničnega plevralnega izliva je odvisno predvsem od njegovega stadija in tveganja za neugoden izid. Leta 2000 je bila na srečanju Ameriškega združenja zdravnikov za torakalne bolezni predlagana klasifikacija parapnevmoničnih plevralnih izlivov ABC, razvita ob upoštevanju anatomskih značilnosti plevralnega izliva (A), bakteriologije plevralne tekočine (B) in podatkov biokemijske analize plevralne tekočine (C). Na podlagi te klasifikacije v skupini parapnevmoničnih izlivov ločimo štiri prognostične kategorije, ki določajo indikacije za namestitev drenažne cevi (potrebne za bolnike v kategoriji tveganja III in IV).

Pri nezapletenem parapnevmoničnem plevralnem izlivu se bolnik spremlja in predpiše protimikrobno zdravljenje. Za zdravljenje bolnikov s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, se priporočajo cefalosporini druge ali tretje generacije ali penicilini, zaščiteni z zaviralci.

Če obstaja sum na kontaminacijo z anaerobno floro, se predpiše kombinirano zdravljenje z metronidazolom ali klindamicinom, penicilini, zaščitenimi z inhibitorji, ali karbapenemami. Antibiotiki, ki dobro prodrejo v plevralno votlino, vključujejo peniciline, metronidazol, ceftriakson, klindamicin, vankomicin. Aminoglikozidi praktično ne prodrejo v plevralno votlino. Trenutno ni dokazov o učinkovitosti neposrednega vkapanja antibakterijskih zdravil v plevralno votlino.

Antibakterijska zdravila, ki se uporabljajo za začetno zdravljenje plevralnih izlivov z negativnimi kulturami plevralne tekočine

Okužba, pridobljena v skupnosti	Cefuroksim v odmerku 1,5 g (3-krat na dan intravensko) v kombinaciji s 400 mg metronidazola (3-krat na dan peroralno) ali s 500 mg metronidazola (3-krat na dan intravensko)	Amoksicilin/klavulanat 825/125 mg (3-krat na dan)
	Amoksicilin/klavulanat 1,2 g (3-krat na dan intravensko) v kombinaciji s 400 mg ciprofloksacina (2-krat na dan intravensko)	Amoksicilin 1 g (3-krat na dan) v kombinaciji s 400 mg metronidazola (3-krat na dan)
	Meropenem v odmerku 1 g (3-krat na dan intravensko) v kombinaciji s 400 mg metronidazola (3-krat na dan peroralno) ali s 500 mg metronidazola (3-krat na dan intravensko)	Klindamicin v odmerku 300 mg (4-krat na dan)
Bolnišnična okužba	Piperacilin/tazobaktam 4,5 g (3-krat na dan intravensko)	Ne uporabljajo ga
	Ceftazidim v odmerku 2 g (3-krat na dan intravensko)
	Meropenem v odmerku 1 g (3-krat na dan intravensko) se včasih kombinira s 400 mg metronidazola (3-krat na dan peroralno) ali s 500 mg metronidazola (3-krat na dan intravensko).

Pri zapletenem plevralnem izlivu se namesti drenažna cev ali se izvede torakocenteza (s ponavljajočimi se punkcijami). Pri empiemu se drenaža plevralne votline šteje za metodo izbire. Drenažna cev se običajno namesti pod nadzorom rentgenskega pregleda, ultrazvoka ali CT. V prisotnosti več inkapsuliranih votlin se uporabi več drenažnih cevk. Zaželeno je uporabiti cevi velikega premera (24-36 P), zlasti če je v plevralni votlini viskozen eksudat. Običajno se med manipulacijo nastavi negativni tlak (10-20 cm H2O). S pravilno namestitvijo cevke pride do hitre evakuacije tekočine in poravnave pljuč. Ko se plevralni izcedek zmanjša (do 50 ml na dan), se drenažna cevka odstrani.

V prisotnosti adhezij v plevralni votlini ali če so odkrite enkapsulirane votline, lahko zadostno drenažo plevralne votline dosežemo z vnosom fibrinolitikov vanjo, ki raztopijo fibrinske strdke in membrane. Najpogosteje se uporablja streptokinaza (v odmerku 250.000 enot) ali urokinaza (v odmerku 100.000 enot); zdravila se vnesejo v 100 ml fiziološke raztopine in drenažna cev se blokira 2-4 ure, nato se plevralna tekočina odstrani. Glede na klinični odziv se fibrinolitične instilacije ponavljajo 3-14 dni. Intraplevralno dajanje fibrinolitikov ne povzroča sistemske fibrinolize. Učinkovitost fibrolitičnih zdravil pri zdravljenju enkapsuliranih plevralnih izlivov je 70-90 %.

Kontraindikacije za uporabo fibrinolitičnih zdravil

• Absolutne kontraindikacije
  • Prejšnje alergijske reakcije
  • Prisotnost bronhoplevralne fistule
  • Travma ali operacija (v preteklih dveh dneh)
• Relativne kontraindikacije
  • Večji kirurški posegi, opravljeni v zadnjih dveh tednih
  • Anamneza hemoragične kapi
  • Poškodba glave ali operacija (v preteklih dveh tednih)
  • Motnje koagulacijskega sistema
  • Predhodna tromboliza s streptokinazo (kontraindikacija samo za streptokinazo)
  • Obstoječe streptokokne okužbe (kontraindicirano samo za streptokinazo)

Torakoskopija je alternativna fibrinolitična metoda zdravljenja inkapsuliranih plevralnih izlivov. Učinkovitost torakoskopije pri drenaži plevralnega empiema doseže 90 %. Če drenaža plevralne votline, fibrinolitična terapija in torakoskopija ne dajo učinka, se uporabi kirurška drenaža - odprta torakotomija in dekortikacija pljuč.

Kirurško zdravljenje

Kirurške metode so zelo učinkovite (do 95 %), vendar je njihovo izvajanje povezano z določenim operativnim tveganjem.

Parapnevmonični izliv

V prisotnosti neugodnih prognostičnih dejavnikov (pH < 7,20; koncentracija glukoze < 60 mg/dL; vsebnost laktat dehidrogenaze > 1000 IU/L; detekcija mikroorganizmov z mikroskopijo po Gramovem barvanju ali s kulturo na hranilnem mediju; plevralni empiem) je treba tekočino popolnoma odstraniti s plevralno drenažo ali punkcijo. Če popolna drenaža ni mogoča, se dajo intraplevralna fibrinolitična sredstva (npr. urokinaza v odmerku 100.000 U na 100 ml fiziološke raztopine). Če je to zdravljenje neučinkovito, se izvede torakoskopija, da se uničijo adhezije in zagotovi drenaža lezije. Če je to neučinkovito, se izvede torakotomija in dekortikacija pljuč (z odstranitvijo adhezij, strdkov ali vlaknaste kapsule, ki obdaja pljuča).

Plevralni izliv pri malignih tumorjih

Če se dispneja zaradi malignega plevralnega izliva po torakocentezi izboljša, vendar se tekočina še naprej kopiči, se namesti trajni plevralni dren ali plevrodeza; asimptomatski izlivi in izlivi, odporni na torakocentezo, ne potrebujejo dodatnega zdravljenja.

Trajna drenaža je prednostno zdravljenje za ambulantne bolnike, ker se lahko izvaja ambulantno, plevralna tekočina pa se evakuira neposredno v vakuumske steklenice. Preusmeritev plevralne tekočine v peritonealno votlino (plevroperitonealni shunt) se uporablja pri bolnikih z malignimi izlivi, kadar plevrodeza ne uspe ali ko se razvije lupinasta pljuča.

Pleurodeza se izvede z vnosom sklerozirajočega sredstva v plevralno votlino, da se sproži zlitje visceralne in parietalne plevralne plasti ter obliteracija plevralne votline. Najučinkovitejša in najpogosteje uporabljena sklerozirajoča sredstva so smukec, doksiciklin in bleomicin, ki se dajejo skozi torakalno cevko ali med torakoskopijo. Pleurodeza je kontraindicirana v primerih premika mediastinuma proti izlivu in če po namestitvi torakalne cevke ni mogoče ponovno razširiti pljuč.

Kakšna je prognoza za plevralni izliv?

Prognoza plevralnih izlivov je odvisna predvsem od njihove narave. Vendar pa lahko domnevamo, da nastanek plevralnega izliva poslabša prognozo osnovne bolezni. Plevralni izliv je eden od neodvisnih prognostičnih dejavnikov zunajbolnišnične pljučnice, ki je del nekaterih prognostičnih indeksov. Kot so pokazale študije, je plevralni izliv neugoden prognostični znak, zlasti pri bolnikih s pljučnico, ki jo povzroča legionela, in pri bolnikih z okužbo z virusom HIV.