Poporodne gnojno-septične bolezni - Vzroki in patogeneza

Vzroki za poporodne gnojno-septične bolezni

Trenutno ni dvoma, da so vzrok gnojnih poporodnih bolezni združbe anaerobno-aerobne flore. Vsaka pacientka ima od 2 do 7 patogenov. Povzročitelji endometritisa po carskem rezu so najpogosteje gramnegativne bakterije iz družine Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), pri čemer prevladuje E. coli, katere pogostost izolacije se giblje od 17 do 37 %.

Od grampozitivnih kokov se enterokoki najpogosteje izolirajo v asociaciji (37–52 %), kar je razloženo s sposobnostjo teh mikroorganizmov, da proizvajajo beta-laktamaze. Tradicionalni patogeni – grampozitivni stafilo- in streptokoki, na primer Staphylococcus aureus, so redki – 3–7 %. Pogostost izolacije obveznih anaerobov, ki ne tvorijo spor, iz maternične votline pri endometritisu po carskem rezu po nekaterih podatkih doseže 25–40 %. Najpogosteje se nahajajo bakteroidi in grampozitivni koki – peptokoki, peptostreptokoki, fuzobakterije.

Pomembno vlogo pri razvoju procesa trenutno pripisujemo oportunistični flori. Pogostejše so bolezni, ki jih povzročajo gramnegativni oportunistični mikroorganizmi in anaerobi, ki ne tvorijo spor, ter njihove povezave z drugimi predstavniki oportunistične flore.

Vloga prenosljivih okužb je kontroverzna in ni povsem razumljena. Povzročitelji slednjih so pogosto izolirani v asociativni flori skupaj z drugimi patogeni in trenutno je težko objektivno presoditi njihov pravi pomen.

Odstotek odkrivanja genitalnih mikoplazem v vsebini maternične votline je izjemno visok in doseže 26 % za Mycoplasma hominis in 76 % za Ureaplasma urealiticum. V večini primerov se nizkopatogene mikoplazme izolirajo med endometritisom po carskem rezu v povezavi z drugimi, veliko bolj virulentnimi mikroorganizmi, zato je težko reči, ali gre za patogene ali le za parazite.

Stopnja odkrivanja Chlamydia trahomatis je 2-3 %, njeno vlogo pri zgodnjem poporodnem endometritisu pa mnogi avtorji postavljajo pod vprašaj. Hkrati se pri poznem poporodnem endometritisu pomen klamidijske okužbe močno poveča.

Nedavno so številni avtorji odkrili Gardnerello vaginalis v maternični votlini pri 25–60 % bolnic s poporodnim endometritisom.

Glede na podatke raziskav so pri 68,5 % bolnic s poznimi (zapoznelimi) zapleti carskega reza ugotovili prisotnost aerobne in anaerobne flore, ki jo predstavljajo Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa in Bacteroides.

Glede na pogostost pojavljanja so bili povzročitelji pooperativnih gnojno-septičnih zapletov porazdeljeni takole: v 67,4 % primerov so bili povzročitelji epidermalni in saprofitski stafilokoki, v 2,17 % - Staphylococcus aureus, v 15,2 % - nehemolitični streptokok, v 17,4 % - Escherichia coli, v 28,3 % - enterobakterije, v 15,2 % - Klebsiella, z enako pogostostjo - 4,3 % - so odkrili Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; pri 26,1 % bolnikov so odkrili kvasovkam podobne glive in pri 19,6 % - klamidijo.

Patogeneza poporodnih gnojno-septičnih bolezni

V veliki večini primerov pride do kontaminacije maternične votline po ascendenčnem načinu med porodom ali v zgodnjem poporodnem obdobju. Med carskim rezom je možna tudi neposredna bakterijska invazija v maternični krvni in limfni sistem. Vendar pa sama prisotnost povzročitelja okužbe ni dovolj za sprožitev vnetnega procesa. Za rast in razmnoževanje mikroorganizmov so potrebni ugodni pogoji.

Epitelizacija in regeneracija endometrija se običajno začneta 5. do 7. dan po porodu in končata šele 5–6 tednov po porodu. Lohije, krvni strdki, ostanki nekrotičnega decidualnega tkiva in gravidna sluznica, ki se nahajajo v maternični votlini takoj po porodu, ustvarjajo izjemno ugodno okolje za razmnoževanje mikroorganizmov, zlasti anaerobov. V primeru carskega reza se zgoraj omenjenim predispozicijskim dejavnikom pridružijo še tisti, ki so povezani z dodatno travmo materničnih tkiv med operacijo, zlasti edem, ishemija in uničenje tkiv v predelu šiva, nastanek mikrohematomov, seromov in velike količine tujega šivalnega materiala.

Po carskem rezu pride do primarne okužbe celotne debeline šiva na maternici z razvojem ne le endometritisa, temveč tudi miometritisa. Zato avtor jasno opredeljuje vnetni proces v maternici po abdominalnem porodu kot endomiometritis.

Izzivalni dejavniki

Pomembni dejavniki tveganja pri carskem rezu so:

• nujnost operacije;
• debelost;
• porodna aktivnost pred operacijo;
• podaljšano brezvodno obdobje; « trajanje brejosti;
• anemija (raven hemoglobina manjša od 12,0 g/100 ml).

Spodaj so navedeni najpomembnejši dejavniki tveganja za razvoj gnojno-septičnih zapletov pri ženskah, ki so imele carski rez.

Genitalni dejavniki:

• neplodnost v preteklosti;
• prisotnost kroničnega dvostranskega salpingooforitisa;
• prisotnost spolno prenosljivih okužb z njihovo aktivacijo med trenutno nosečnostjo (ureaplazmoza, klamidija, herpes okužba), bakterijska vaginoza;
• nošenje materničnega vložka (IUV) pred trenutno nosečnostjo.

Ekstragenitalni dejavniki:

• anemija;
• sladkorna bolezen;
• motnja presnove lipidov;
• prisotnost kroničnih ekstragenitalnih žarišč okužbe (bronhopulmonalni, genitourinarni sistemi), zlasti če so se med trenutno nosečnostjo poslabšala.

Bolnišnični dejavniki:

• ponavljajoče se hospitalizacije med nosečnostjo;
• bivanje v bolnišnici (več kot tri dni) pred porodom.

Porodniški dejavniki:

• prisotnost gestoze, zlasti hude;
• dolgotrajen, dolgotrajen porod, brezvodno obdobje več kot 6 ur;
• 3 ali več vaginalnih pregledov med porodom;
• prisotnost horioamnionitisa in endomiometritisa med porodom.

Intraoperativni dejavniki:

• lokacija posteljice na sprednji steni, zlasti placenta previa;
• izvajanje operacije v pogojih ostrega stanjšanja spodnjega segmenta - s popolnim odprtjem materničnega vratu, zlasti s podaljšanim stanjem glave v ravnini vhoda v majhno medenico;
• prisotnost tehničnih napak med operacijo, kot je uporaba Gusakovljeve tehnike namesto Derflerjeve, neustrezna izbira materničnega reza (cervikalni ali vaginalni carski rez), ki prispeva k ostri motnji prehrane sprednje ustnice materničnega vratu; uporaba grobih ročnih tehnik za odstranitev glave (prisilna odstranitev glave zaradi rupture materničnega tkiva, pritisk na fundus maternice, vaginalni pripomočki), kar neizogibno vodi do nadaljevanja reza v rupturo s prehodom na rebro maternice, maternični vrat (z delno amputacijo) ali steno mehurja; to praviloma spremlja krvavitev in nastanek hematomov, kar zahteva dodatno hemostazo, celjenje tkiva v pogojih hematoma ali ishemije (pogosti, masivni šivi) pa v takih primerih močno poveča možnosti za odpoved šivov na maternici;
• neprepoznana intraoperativna poškodba mehurja ali ureterjev zaradi sprememb topografije (ponavljajoče se operacije) ali zaradi kršitve tehnike odstranitve glave;
• kršitev tehnike šivanja reza (rupture) na maternici, zlasti pogosto šivanje maternice, šivanje tkiv in množenja; vse to vodi v ishemijo in nekrozo spodnjega segmenta;
• izvajanje neustrezne hemostaze, kar vodi do nastanka hematomov v prevezikalnem prostoru in (ali) parametriju;
• uporaba neprekinjenega šiva za šivanje maternice, šivanje endometrija (učinek stenja), uporaba reaktogenega materiala, zlasti svile in debelega katguta, uporaba travmatičnih rezalnih igel;
• trajanje operacije je več kot 2,5 ure;
• prisotnost patološke izgube krvi.

Poleg dejavnika okužbe in provocirajočih dejavnikov tveganja je pri razvoju poporodnih zapletov pomembno tudi zmanjšanje zaščitnih in prilagoditvenih sposobnosti mater. Med nosečnostjo, tudi nezapleteno, se zaradi fiziološke imunske depresije pojavi tako imenovana prehodna delna imunska pomanjkljivost, katere kompenzacija se med vaginalnim porodom pojavi šele do 5. do 6. dne po porodu, po carskem rezu pa do 10. dne. Zapleti v nosečnosti, ekstragenitalne bolezni, zapleten porod, trebušni porod, patološka izguba krvi prispevajo k še večjemu zmanjšanju imunološke reaktivnosti ženskega telesa, kar lahko privede do napredovanja gnojno-septičnih bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]