Poškodbe in travme mehurja

Poškodbe in travme mehurja veljajo za hude travme trebuha in medenice ter zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč.

Koda MKB 10

S37.2. Poškodba mehurja.

Epidemiologija travme mehurja

Med poškodbami trebuha, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, predstavljajo poškodbe mehurja približno 2 %: zaprte (tope) poškodbe - 67–88 %, odprte (penetrirajoče) poškodbe - 12–33 %. V 86–90 % primerov so zaprte poškodbe mehurja posledica prometnih nesreč.

Pri zaprtih (topih) poškodbah se intraperitonealne rupture mehurja pojavijo v 36–39 %, ekstraperitonealne – v 55–57 %, kombinirane ekstra- in intraperitonealne poškodbe – v 6 % primerov. V splošni populaciji se ekstraperitonealne rupture pojavijo v 57,5–62 %, intraperitonealne – v 25–35,5 %, kombinirane ekstra- in intraperitonealne poškodbe – v 7–12 % primerov. Pri zaprtih (topih) poškodbah je kupola mehurja poškodovana v 35 %, pri odprtih (penetrirajočih) poškodbah pa stranske stene v 42 %.

Kombinirane poškodbe so pogoste - 62 % primerov odprtih (penetrirajočih) poškodb in 93 % primerov zaprtih ali topih poškodb. Zlomi medeničnih kosti se pojavijo pri 70–97 % bolnikov. Pri zlomih medeničnih kosti pa se poškodbe mehurja različnih stopenj pojavijo v 5–30 % primerov.

Kombinirane poškodbe mehurja in zadnje stene sečnice se pojavijo v 29 % primerov. Hude kombinirane poškodbe se pojavijo pri 85 % bolnikov z zlomi medenice, kar povzroča visoko stopnjo umrljivosti – 22–44 %.

Resnost stanja žrtev in izidi zdravljenja niso toliko določeni s poškodbo mehurja, temveč s kombinacijo poškodb drugih organov in hudih zapletov, ki nastanejo zaradi uhajanja urina v okoliška tkiva in trebušno votlino. Pogost vzrok smrti je huda kombinirana poškodba mehurja in drugih organov.

V primeru izolirane poškodbe sečnega mehurja v drugem obdobju velike domovinske vojne je bila stopnja umrljivosti 4,4 %, v primeru kombinirane poškodbe sečnega mehurja in medeničnih kosti 20,7 %, v primeru poškodbe danke pa 40–50 %. Rezultati zdravljenja kombiniranih zaprtih in odprtih poškodb sečnega mehurja v mirnem času ostajajo nezadovoljivi. V primerjavi s podatki iz velike domovinske vojne se je v sodobnih lokalnih vojnah in oboroženih spopadih delež večkratnih in kombiniranih poškodb znatno povečal; hitra dostava ranjenih v faze medicinske evakuacije je prispevala k temu, da nekateri ranjenci niso imeli časa umreti na bojišču, ampak so bili sprejeti z izjemno hudimi poškodbami, včasih nezdružljivimi z življenjem, kar je omogočilo razširitev možnosti za zagotavljanje kirurške oskrbe v zgodnejši fazi.

Kombinirane strelne rane so opažene v 74,4 % primerov, stopnja umrljivosti zaradi kombiniranih strelnih ran medeničnih organov je 12–30 %. Odpustitev iz vojske pa je presegla 60 %. Sodobne diagnostične metode in zaporedje kirurške oskrbe kombiniranih strelnih ran omogočajo vrnitev na delo 21,0 % ranjenih in zmanjšanje stopnje umrljivosti na 4,8 %.

Jatrogene poškodbe sečnega mehurja med ginekološkimi operacijami se pojavijo v 0,23–0,28 % primerov (od tega porodniške operacije – 85 %, ginekološke 15 %). Po literarnih podatkih jatrogene poškodbe predstavljajo do 30 % vseh primerov poškodb sečnega mehurja. Hkrati se sočasne poškodbe sečevoda pojavijo v 20 % primerov. Intraoperativna diagnostika poškodb sečnega mehurja je v nasprotju s poškodbami sečevoda visoka – približno 90 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki za poškodbo mehurja

Poškodbe mehurja so lahko posledica tope ali penetrirajoče travme. V obeh primerih lahko mehur poči; topa travma lahko povzroči preprosto kontuzijo (poškodba stene mehurja brez uhajanja urina). Rupture mehurja so lahko intraperitonealne, ekstraperitonealne ali kombinirane. Intraperitonealne rupture se običajno pojavijo na vrhu mehurja in se najpogosteje pojavijo, ko je mehur v času poškodbe prenapolnjen, kar je še posebej pogosto pri otrocih, saj se njihov mehur nahaja v trebušni votlini. Ekstraperitonealne rupture so pogostejše pri odraslih in se pojavijo kot posledica zlomov medenice ali penetrirajočih poškodb.

Poškodbe mehurja so lahko zapletene zaradi okužbe, urinarne inkontinence in nestabilnosti mehurja. Pogoste so povezane poškodbe trebušnih organov in medeničnih kosti, saj je za poškodbo anatomsko dobro zaščitenega mehurja potrebna znatna travmatska sila.

[ 12 ], [ 13 ]

Mehanizmi poškodbe mehurja

Velika večina poškodb mehurja je posledica travme. Mehur je votel mišični organ, ki se nahaja globoko v medenični votlini in jo ščiti pred zunanjimi vplivi. Poln mehur se lahko zlahka poškoduje z relativno majhno silo, medtem ko je za poškodbo praznega mehurja potreben uničujoč udarec ali penetrirajoča poškodba.

Običajno se poškodba mehurja pojavi kot posledica ostrega udarca v spodnji del trebuha, pri polnem mehurju in sproščenih mišicah sprednje trebušne stene, kar je značilno za osebo v stanju alkoholne opitosti. V tej situaciji pogosto pride do intraperitonealne rupture mehurja.

V primeru zloma medeničnih kosti je možna neposredna poškodba mehurja s kostnimi fragmenti ali ruptura njegovih sten zaradi njihovega vlečenja z ligamenti, ko se kostni fragmenti premaknejo.

Obstajajo tudi različni jatrogeni vzroki (na primer poškodba mehurja med kateterizacijo, cistoskopijo, endoskopskimi manipulacijami).

Najpogostejši vzroki zaprtih poškodb mehurja so:

• prometne nesreče, zlasti če je poškodovani starejši pešec pijan s polnim mehurjem:
• padec z višine (katatravma);
• poškodbe pri delu:
• poškodbe na ulici in pri športu.

Tveganje za poškodbo mehurja se poveča pri hudih poškodbah medeničnih in trebušnih organov.

Prav tako je treba opozoriti, da intraperitonealnih ruptur sečnega mehurja v 25 % primerov ne spremljajo zlomi talamusa. To dejstvo kaže, da so intraperitonealne rupture sečnega mehurja kompresijske narave in se razvijejo kot posledica povečanega intravezikalnega tlaka, kar vodi do rupture na najbolj upogljivem mestu, segmentu kupole sečnega mehurja, ki ga pokriva peritoneum.

Glavni vzrok za ekstraperitonealno rupturo je neposreden pritisk medeničnih kosti ali njihovih fragmentov, zato se mesta zloma medenice in rupture mehurja običajno ujemata.

Poškodbe mehurja so povezane z diastazo simfize, semisakralno diastazo, zlomi vej sakralne, iliumske in sramne kosti ter niso povezane z zlomom jame acetabuluma.

V otroštvu se intraperitonealne rupture mehurja najpogosteje pojavijo zaradi dejstva, da se pri otrocih večina mehurja nahaja v trebušni votlini in je zato bolj ranljiva za zunanje travme.

V primeru padca z višine ali poškodbe zaradi eksplozije mine se lahko mehur odtrga od sečnice.

Jatrogena poškodba mehurja se pojavi med ginekološkimi in kirurškimi operacijami na medeničnih organih, herniotomijo in transuretralnimi posegi.

Običajno se perforacija stene mehurja izvede z rektoskopsko zanko med resekcijo stene organa, kadar je mehur prenapolnjen ali kadar gibanje zanke ne sovpada s površino stene mehurja. Električna stimulacija obturatornega živca med resekcijo mehurja zaradi tumorjev, ki se nahajajo na spodnjih stranskih stenah, poveča verjetnost intra- in ekstraperitonealnih perforacij.

Patološka anatomija travme mehurja

Razlikujemo med kontuzijami (pretresi možganov) in rupturami sten mehurja. Pri kontuziji stene nastanejo submukozne ali intramuralne krvavitve, ki najpogosteje izzvenijo brez sledu.

Nepopolne rupture so lahko notranje, ko sta poškodovani le sluznica in submukozna plast, ali zunanje, ko so poškodovane zunanje (mišične) plasti stene (običajno s kostnimi fragmenti). V prvem primeru pride do krvavitve v votlino mehurja, katere intenzivnost je odvisna od narave poškodovanih žil: venska krvavitev se hitro ustavi, arterijska krvavitev pa pogosto vodi do tamponade mehurja s krvnimi strdki. Pri zunanjih rupturah kri teče v perivezikalni prostor, kar povzroči deformacijo in premik stene mehurja.

V primeru popolne rupture je celovitost stene mehurja porušena vzdolž celotne debeline. Razlikujemo med intraperitonealnimi in ekstraperitonealnimi rupturami. Popolne intraperitonealne rupture se nahajajo na zgornji ali zgornji zadnji steni vzdolž srednje črte ali blizu nje; najpogosteje so enojne, gladke, lahko pa so tudi večkratne in nepravilne oblike; imajo sagitalno smer. Krvavitev iz teh ruptur je manjša zaradi odsotnosti velikih žil na tem območju in krčenja poškodovanih žil skupaj s praznjenjem mehurja v trebušno votlino. Razliti urin se delno absorbira (kar vodi do zgodnjega povečanja koncentracije sečnine in drugih produktov presnove beljakovin v krvi), kar povzroči kemično draženje peritoneuma, ki mu sledi aseptični in nato gnojni peritonitis. Pri izoliranih intraperitonealnih rupturah se peritonealni simptomi počasi, v nekaj urah, stopnjujejo. Do takrat se v trebušni votlini zaradi urina in eksudata nabere znatna količina tekočine.

Ekstraperitonealne rupture, ki se običajno pojavijo pri zlomih medenice, so običajno lokalizirane na sprednji ali anterolateralni površini mehurja, so majhne, imajo pravilno obliko in so pogosto samotne. Včasih kostni fragment poškoduje nasprotno steno od votline mehurja ali hkrati poškoduje steno rektuma. Precej redko, običajno pri zlomih medenične kosti, ki jih povzroči padec z višine in minsko-eksplozivna travma, se vrat mehurja odtrga od sečnice. V tem primeru se mehur skupaj z notranjim sfinktrom premakne navzgor, zaradi česar je možno delno zadrževanje urina v mehurju in njegovo občasno praznjenje v medenično votlino. To dodatno loči mehur in sečnico.

Ekstraperitonealne rupture običajno spremlja znatna krvavitev v paravezikalno tkivo iz venskega pleksusa in zlomov medeničnih kosti, v votlino mehurja iz žilne mreže vratu in vezikalnega trikotnika. Hkrati s krvavitvijo urin vstopi v paravezikalna tkiva, kar vodi do njihove infiltracije.

Posledično se oblikuje urohematom, ki deformira in premakne sečni mehur. Impregnacija medeničnega tkiva z urinom, gnojno-nekrotične spremembe v steni sečnega mehurja in okoliških tkivih, absorpcija urina in produktov razpadanja vodijo do povečane zastrupitve telesa, oslabitve lokalnih in splošnih zaščitnih mehanizmov. Granulacijska gred se običajno ne oblikuje.

Pridružena okužba vodi do hitrega taljenja fascialnih pregrad: začne se alkalna razgradnja urina, soli izpadajo in se prekrivajo z infiltriranimi in nekrotičnimi tkivi, razvije se sečni flegmon medenice in nato retroperitonealno tkivo.

Vnetni proces iz območja rane mehurja se razširi na celotno steno, razvijeta se gnojno-nekrotični cistitis in osteomielitis s kombiniranimi zlomi medeničnih kosti. Medenične žile so takoj ali po nekaj dneh vključene v vnetni proces, razvije se trombo- in periflebitis. Odstop trombov včasih vodi do pljučne embolije z razvojem pljučnega infarkta in infarktne pljučnice. Če kirurška oskrba ni pravočasna, proces dobi septični značaj: razvijejo se toksični nefritis, gnojni pielonefritis, pojavi se odpoved jeter in ledvic, ki se hitro stopnjuje. Le pri omejenih rupturah in vstopu majhnih delov urina v okoliška tkiva se kasneje pojavi razvoj gnojno-vnetnih zapletov. V teh primerih se v medeničnem tkivu oblikujejo posamezni abscesi.

Poleg ruptur mehurja obstajajo tudi tako imenovani pretresi mehurja, ki jih med radiološko diagnostiko ne spremljajo patološka odstopanja. Pretres mehurja je posledica poškodbe sluznice ali mišic mehurja brez motnje celovitosti sten mehurja, za katero je značilen nastanek hematomov v sluzničnih in submukoznih plasteh sten.

Takšne poškodbe nimajo resnega kliničnega pomena in minejo brez kakršnega koli posredovanja. Pogosto se v ozadju drugih poškodb takšne poškodbe prezrejo in v mnogih študijah sploh niso omenjene.

Po Cassovih podatkih je dejanska prevalenca pretresov mehurja od skupnega števila vseh poškodb 67 %. Druga vrsta poškodbe mehurja je nepopolna ali intersticijska poškodba: med kontrastnim pregledom se ugotovi le submukozna razširitev kontrastnega sredstva, brez ekstravazacije. Po mnenju nekaterih avtorjev se takšne poškodbe pojavijo v 2 % primerov.

Simptomi in diagnoza poškodbe mehurja

Simptomi lahko vključujejo bolečino v suprapubični votlini in težave pri uriniranju, z znaki, kot so suprapubična občutljivost, napihnjenost trebuha in v primeru intraperitonealne rupture peritonealni znaki in odsotnost peristaltičnih zvokov. Diagnoza temelji na anamnezi, kliničnem pregledu in prisotnosti hematurije v splošni analizi urina.

Diagnozo potrdimo z retrogradno cistografijo, standardno radiografijo ali CT; radiografija je dovolj natančna, vendar lahko CT odkrije pridružene poškodbe (npr. zlome medenice).

Klasifikacija travme mehurja

Kot je razvidno iz zgoraj navedenega, je lahko poškodba mehurja zelo raznolika tako po mehanizmu nastanka kot po obsegu poškodbe.

Klasifikacija poškodb mehurja je zelo pomembna za določanje kliničnega pomena poškodb mehurja.

Trenutno je klasifikacija poškodb mehurja po IP Shevtsovu (1972) precej razširjena.

• Vzroki za poškodbe mehurja
  • Poškodbe.
  • Zaprte poškodbe.
• Lokalizacija poškodbe mehurja
  • Vrh.
  • Telo (spredaj, zadaj, stranska stena).
  • Dno.
  • Vrat.
• Vrsta poškodbe mehurja
  • Zaprta poškodba:
    • poškodba;
    • nepopoln premor:
    • popolna ruptura;
    • ločitev mehurja od sečnice.
  • Odprta poškodba:
    • poškodba;
    • poškodba je nepopolna;
    • popolna rana (skoznjo in skoznjo, slepa);
    • ločitev mehurja od sečnice.
• Poškodbe mehurja v povezavi s trebušno votlino
  • Ekstraperitonealno.
  • Intraperitonealno.

Klasifikacija poškodb mehurja, ki jo je predlagal akademik N. A. Lopatkin in je bila objavljena v "Priročniku za urologijo" (1998), je dobila široko praktično uporabo.

Vrsta škode

• Zaprto (z nepoškodovano kožo):
  • poškodba;
  • nepopolna ruptura (zunanja in notranja);
  • popolna ruptura;
  • Dvostopenjska ruptura mehurja:
  • ločitev mehurja od sečnice.
• Odprte (rane):
  • poškodba;
  • nepopolna rana (tangencialna):
  • popolna rana (skoznjo in skoznjo, slepa);
  • ločitev mehurja od sečnice.

Vrste ranljivih izstrelkov pri poškodbi mehurja

• Strelno orožje (krogla, fragmentacijsko).
• Nestrelno orožje (vbodno, rezalno itd.).
• Zaradi poškodbe v eksploziji mine.

Travme trebušne votline

• Intraabdominalno.
• Ekstraperitonealno.
• Mešano.

Po lokalizaciji

• Sprednja in stranska stena.
• Vrh.
• Dno.
• Vrat.
• Urinarni trikotnik.

Zaradi prisotnosti poškodb drugih organov

• Izolirano.
• Kombinirano:
  • poškodba medeničnih kosti;
  • poškodbe trebušnih organov (votli, parenhimski);
  • poškodbe ekstraperitonealnih organov trebuha in medenice;
  • poškodbe drugih organov in delov telesa.

Zaradi prisotnosti zapletov

• Nezapleteno.
• Zapleteno:
  • šok;
  • izguba krvi;
  • peritonitis,
  • infiltracija urina;
  • sečni flegmon;
  • osteomielitis.
  • urosepsa;
  • druge bolezni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje poškodbe mehurja

Vse penetrirajoče rane in intraperitonealne rupture s topo travmo zahtevajo kirurško zdravljenje. Kirurško zdravljenje ni indicirano za kontuzije mehurja, vendar je kateterizacija mehurja potrebna v primeru zastajanja urina zaradi znatne krvavitve ali premika vratu mehurja zaradi intrapelvičnega hematoma. Zdravljenje ekstraperitonealnih ruptur lahko vključuje samo kateterizacijo mehurja, če urin prosto teče in je vrat mehurja nedotaknjen; sicer je indiciran kirurški poseg.

Smrtnost je približno 20 % in je običajno povezana s hudimi pridruženimi poškodbami.