Zaprte poškodbe in poškodbe mehurja

V mirnem času predstavljajo zaprte poškodbe in travme sečnega mehurja 0,4 % vseh vrst poškodb in 15 % med ljudmi s poškodbami genitourinarnih organov. Pri poškodbah medenice jih najdemo pri 7,5 %, pri zaprtih poškodbah trebuha pa pri 13,4 % žrtev. Izolirane ekstraperitonealne poškodbe najdemo v povprečju v 26 % opazovanj, intraperitonealne pa v 12 %.

Najpogosteje se poškodba mehurja kombinira z zlomom medeničnih kosti (40-42%), rupturo črevesja (4-10%), drugimi notranjimi organi (8-10%) s sočasno poškodbo medeničnih kosti (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča zaprte poškodbe in travme mehurja?

Opisane so spontane rupture sečnega mehurja, njegove poškodbe med instrumentalnimi preiskavami: cistolitotripsija, TUR in hidravlična distenzija za povečanje kapacitete.

Mehanizem rupture je odvisen od narave in moči travmatičnega udarca ter stopnje napolnjenosti mehurja z urinom. Nenadno povečanje intravezikalnega tlaka se z enako silo prenese na vse stene mehurja, ki vsebujejo urin. V tem primeru njegove stranske stene, obdane s kostmi, in dno mehurja, ki meji na medenično diafragmo, preprečujejo povečan intravezikalni tlak, medtem ko se najmanj zaščiten in najbolj stanjšan del mehurja, ki je obrnjen proti trebušni votlini, poči. Intraperitonealne rupture stene mehurja, ki nastanejo po tem mehanizmu, se širijo od znotraj navzven: najprej sluznica, nato submukozna in mišična plast ter nazadnje peritoneum.

V številnih opazovanjih je peritoneum ostal nedotaknjen, kar je povzročilo subperitonealno širjenje vsebine mehurja. Podobna hidrodinamična ruptura lahko nastane zaradi stiskanja prepolnega mehurja s prekrivajočimi se fragmenti medeničnega obroča med njegovimi zlomi brez neposredne poškodbe stene mehurja s kostnimi fragmenti.

Dodaten vplivni dejavnik je napetost pubično-vezikalnih vezi, ko se fragmenti sramnih kosti in sramne simfize razhajajo. V tem primeru je najpogosteje podvržen rupturi ekstraperitonealni del mehurja. Nazadnje, poškodbo mehurja v bližini njegovega vratu povzročijo premaknjeni fragmenti sramne in sednične kosti, čeprav jih med operacijo redko odkrijemo v rani mehurja.

To dejstvo pojasnjuje elastičnost medeničnega obroča, zaradi česar lahko kostni fragmenti, ki so v trenutku poškodbe poškodovali mehur, nato izstopijo iz rane. Vsi zlomi medeničnih kosti, tudi če je motena kontinuiteta medeničnega obroča, niso spremljani z rupturami mehurja. Očitno je za njegovo poškodbo potrebna zadostna količina urina, kar prispeva k tesni lokaciji sten ob medeničnih kosteh in manjšemu premiku mehurja v trenutku poškodbe.

Razlikujemo med kontuzijami, nepopolnimi rupturami stene mehurja (urin se ne razlije čez njene meje) in popolnimi rupturami z urinom, ki uhaja v okoliška tkiva ali trebušno votlino. Nepopolna ruptura postane popolna zaradi vnetnih in nekrotičnih sprememb v rani, prepolnjevanja mehurja z urinom in povečanega intravezikalnega tlaka med uriniranjem. Ta mehanizem vodi do dvostopenjske rupture.

Simptomi zaprtih poškodb in travme mehurja

Za zaprte poškodbe mehurja je značilna kombinacija simptomov poškodbe samega mehurja, znakov poškodbe drugih organov in medeničnih kosti, manifestacij zgodnjih in poznih zapletov poškodbe. Hematurija, motnje uriniranja, bolečine v spodnjem delu trebuha ali suprapubični regiji med začetnim pregledom bolnika z anamnezo travme nam omogočajo, da posumimo na poškodbo mehurja.

Izolirane poškodbe povzročajo bolečino v suprapubičnem predelu, motnje urina in hematurijo. Motnje urina, povezane s poškodbo mehurja, se razlikujejo. Narava motnje je povezana s stopnjo praznjenja mehurja skozi odprtino rane v okoliška tkiva ali v trebušno votlino. Kontuzije in nepopolne rupture mehurja povzročajo pogosto, boleče uriniranje, možna pa je tudi akutna retencija urina.

Včasih pri manjših poškodbah uriniranje ostane normalno. Za popolne rupture je značilna odsotnost spontanega uriniranja s pogostimi in bolečimi pozivi, vendar se za razliko od zastajanja urina timpanitis določi nad sramnico. Pri ekstraperitonealni poškodbi kmalu preide v naraščajočo otopelost, ki nima jasnih meja; pri intraperitonealnih rupturah se timpanitis kombinira s prisotnostjo proste tekočine v trebušni votlini. Pri rupturah mehurja na ozadju neplodnih pozivov k uriniranju je včasih možno sproščanje več kapljic krvi, dolga odsotnost uriniranja in pozivi k uriniranju.

Pomemben simptom poškodbe mehurja je hematurija, katere intenzivnost je odvisna od vrste poškodbe in njene lokacije. Pri kontuzijah, zunanjih in notranjih nepopolnih, intraperitonealnih rupturah je makrohematurija kratkotrajna ali celo odsotna, medtem ko je pri večjih rupturah v vratu in trikotniku mehurja izrazita. Vendar pa izolirane rupture mehurja izjemno redko spremlja znatna izguba krvi in šok.

Pri intraperitonealnih rupturah sečnega mehurja se peritonealni simptomi razvijajo počasi, postopoma se stopnjujejo (v 2-3 dneh), so šibko izraženi in nestalni, kar je pogosto razlog za pozno diagnozo sečnega peritonitisa.

Bolečina, ki je sprva lokalizirana v suprapubičnem predelu, postane difuzna, spremljajo jo črevesna pareza, napihnjenost trebuha, zastajanje blata in plinov, slabost in bruhanje. Po čistilnem klistiru se izloči blato in plini. Trebuh sodeluje pri dihanju, napetost mišic trebušne stene in bolečina med palpacijo trebuha sta neznatni ali zmerni, peritonealni simptomi so šibko izraženi, črevesna peristaltika se sliši dolgo časa.

Po 24 urah se bolnikovo stanje poslabša, pridružijo se znaki zastrupitve, razvijeta se levkocitoza in azotemija. Okuženi urin, ki vstopi v trebušno votlino, vodi do zgodnejšega pojava slike difuznega peritonitisa, vendar v tem primeru pride do izraza klinična slika dinamične črevesne obstrukcije, ki jo spremlja ostro napihnjenost črevesja. Če ni anamnestičnih podatkov o poškodbi, se takšna klinična slika obravnava kot zastrupitev s hrano.

V primeru ekstraperitonealne poškodbe se nekaj ur po poškodbi intenzivnost hematurije zmanjša, vendar se poveča pogostost in bolečina ob uriniranju. V suprapubičnem in ingvinalnem predelu se pojavi otekanje kože in podkožnega tkiva v obliki testaste otekline. Stanje žrtve se postopoma slabša zaradi naraščajoče urinske zastrupitve in razvoja medenične flegmone ali abscesov, kar dokazujejo visoka telesna temperatura, nevtrofilna levkocitoza s premikom v levo, hipokromna anemija, povečanje preostalega dušika, sečnine in kreatinina v krvnem serumu v laboratorijskih preiskavah.

V 50–80 % primerov so bolniki s kombiniranimi poškodbami mehurja v stanju kolapsa in šoka, kar bistveno spremeni naravo kliničnih manifestacij in oteži diagnozo. Izolirani zlomi medeničnih kosti s perivezikalnim hematomom se lahko kažejo tudi kot bolečina, disurija, napetost in občutljivost med palpacijo sprednje trebušne stene, plini, zastajanje blata in urina. Ti simptomi so verjetno povezani z draženjem parietalnega peritoneuma s hematomom, stiskanjem vratu mehurja.

Sum na poškodbo mehurja je indikacija za posebne študije, ki nam omogočajo, da potrdimo dejstvo poškodbe mehurja, določimo njeno vrsto in načrtujemo taktiko zdravljenja.

Zapleti zaprtih poškodb in travm mehurja

Zapleti poškodb mehurja se najpogosteje pojavijo zaradi pozne diagnoze poškodbe ali nepravočasnega zdravljenja.

Zapleti poškodb mehurja:

• naraščajoči urohematom:
• medenični flegmon;
• lokalizirani abscesi;
• peritonitis sečil;
• adhezivna črevesna obstrukcija;
• sepsa.

Če so poškodovani vrat mehurja, nožnica in danka, se brez pravočasne odstranitve razvijejo urinska inkontinenca, urinske fistule in strikture. Posledično je lahko potrebna plastična operacija.

Obsežna travma križnice, križnih korenin ali medeničnih živcev povzroči denervacijo mehurja in disfunkcijo uriniranja. Če je vzrok disfunkcije mehurja motnja inervacije, je lahko kateterizacija potrebna nekaj časa. Pri nekaterih hudih poškodbah križnega pleteža je lahko disfunkcija uriniranja zaradi zmanjšanega mišičnega tonusa mehurja in njegove nevrogene disfunkcije trajna.

Zapleti zaradi kontuzij in nepopolnih ruptur mehurja so redki: hematurija, okužba sečil, zmanjšan volumen mehurja in redkeje nastanek psevdodivertikul mehurja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnoza zaprtih poškodb in travm mehurja

Diagnoza zaprtih poškodb mehurja temelji na analizi okoliščin in mehanizma poškodbe, podatkih fizičnega pregleda, laboratorijskih in radioloških diagnostičnih metodah.

V predbolnišnični fazi je diagnosticiranje poškodb mehurja težavno: le 20–25 % žrtev je poslanih v bolnišnice s pravilno postavljeno diagnozo, kjer prepoznavanje ekstraperitonealnih ruptur ne povzroča posebnih težav. Visoka pogostost kombinacij poškodb mehurja z zlomi medeničnih kosti opozori zdravnike in ob prisotnosti ustreznih pritožb, motenj uriniranja, krvi v urinu so potrebne dodatne ultrazvočne in radiografske preiskave, ki omogočajo zgodnjo pravilno diagnozo in kirurško zdravljenje v prvih urah po hospitalizaciji.

Popolnoma drugačno je stanje pri diagnozi intraperitonealnih ruptur. Tipična slika intraperitonealne poškodbe se pojavi pri približno 50 % žrtev, zato je opazovanje bolnikov odloženo. Klinični znaki poškodbe (hudo splošno stanje; hiter pulz, napihnjenost trebuha, prisotnost proste tekočine v trebušni votlini, simptomi peritonealnega draženja, motnje uriniranja in drugi znaki) so v ozadju šoka in izgube krvi odsotni ali šibko izraženi.

Odrgnine, modrice in drugi znaki travme v trebušnem in medeničnem predelu, razjasnitev mehanizma poškodbe, ocena bolnikovega stanja in stopnje polnjenja mehurja pomagajo pri sumu na njegovo poškodbo. Palpacija skozi rektum ugotavlja prisotnost njene poškodbe, hematoma in uhajanja urina pri zlomih kosti, previsu vezikorektalne gube.

Pri pregledu pacienta je treba biti pozoren na odrgnine in podkožne hematome sprednje trebušne stene, hematome na presredku in notranji strani stegen. Vizualno je treba oceniti barvo urina.

Najpogostejši simptomi poškodb mehurja so makrohematurija (82 %) in občutljivost trebuha pri palpaciji (62 %). Drugi simptomi poškodbe mehurja so mikrohematurija, nezmožnost uriniranja, hematom v suprapubičnem predelu, napetost mišic sprednje trebušne stene, arterijska hipotenzija in zmanjšana diureza.

Če je bolnik opit, se zgornji simptomi ne pojavijo takoj. Če je urogenitalna diafragma nedotaknjena, je uhajanje urina omejeno na medenično področje. Če je zgornja fascija urogenitalne diafragme strgana, urin infiltrira mošnjo, presredek in trebušno steno. Če je spodnja fascija medenične diafragme strgana, urin infiltrira penis in/ali stegno.

Najenostavnejša in najbolj dostopna metoda diagnosticiranja poškodb mehurja, ki ne zahteva visoke kvalifikacije ali posebne opreme, je diagnostična kateterizacija, ki se izvaja previdno, z mehkim katetrom, če ni znakov poškodbe sečnice.

Znaki, ki kažejo na poškodbo mehurja:

• odsotnost ali majhna količina urina v mehurju pri bolniku, ki dolgo ni uriniral:
• velika količina urina, ki znatno presega fiziološko zmogljivost mehurja;
• primesi krvi v urinu (potrebno je izključiti ledvični izvor hematurije);
• neskladje med količinami tekočine, vnesene in odstranjene skozi kateter (pozitiven Zeldovichev simptom);
• Sproščena tekočina (mešanica urina in eksudata) vsebuje do 70-80 g/l beljakovin.

V zadnjih letih se za odkrivanje proste krvi in urina v trebušni votlini pogosto uporabljajo ultrazvok, laparoskopija in laparocenteza (diagnostična punkcija sprednje trebušne stene). Kateter, vstavljen v trebušno votlino, se izmenično usmerja pod hipohondrij, v iliakalne predele in medenično votlino, pri čemer se vsebina trebušne votline odstranjuje z brizgo. Ko se odkrije kri, tekočina z dodatkom žolča, črevesne vsebine ali urina, se diagnosticira poškodba notranjih organov in se izvede nujna laparotomija. Če tekočina ne vstopi v trebušno votlino skozi kateter, se vbrizga 400–500 ml fiziološke raztopine natrijevega klorida, nato se aspirira in pregleda glede dodatkov krvi, diastaze in urina. Negativen rezultat laparocenteze omogoča, da se laparotomije ne izvede.

Za odkrivanje majhne količine urina v izločku rane in intraperitonealni tekočini, pridobljeni med laparocentezo ali operacijo, se določi prisotnost snovi, ki se selektivno koncentrirajo v urinu in so njeni indikatorji. Najprimernejša endogena snov je amonijak, katerega koncentracija v urinu je tisočkrat večja kot v krvi in drugih bioloških tekočinah.

Metoda za določanje urina v preskusni tekočini: 5 ml preskusne tekočine dodamo 5 ml 10 % raztopine trikloroocetne kisline (za oboritev beljakovin), premešamo in filtriramo skozi papirnati filter. Prozornemu in brezbarvnemu filtratu dodamo 3–5 ml 10 % raztopine kalijevega hidroksida (KOH) in 0,5 ml Nesslerjevega reagenta za alkalizacijo. Če preskusna tekočina vsebuje več kot 0,5–1 % urina, se obarva oranžno, postane motna in nastane rjava usedlina, kar velja za poškodbo sečil. Če v preskusni tekočini ni urina, ostane prozorna in rahlo rumena.

Ultrazvok, kateterizacija mehurja in abdominalna punkcija so najsprejemljivejše metode za diagnosticiranje poškodb mehurja v urgentni medicini.

Te iste metode so glavne diagnostične tehnike v fazi zagotavljanja kvalificirane kirurške oskrbe, ki ne vključuje rentgenske opreme.

Diagnostična vrednost cistoskopije pri rupturah mehurja je omejena zaradi težavnosti namestitve pacienta na urološki stol (šok, zlomi medeničnih kosti), nezmožnosti polnjenja mehurja v primeru ruptur, intenzivne hematurije, ki zaradi slabe vidljivosti preprečuje pregled. V zvezi s tem ni treba poskušati izvesti cistoskopije, če obstaja sum na poškodbo mehurja. Uporabi se lahko v končni fazi, če klinični in radiološki podatki ne potrdijo, vendar tudi ne izključijo z zadostno zanesljivostjo prisotnosti poškodbe, bolnikovo stanje pa omogoča cistoskopijo.

Laboratorijske preiskave krvi so obvezne za oceno resnosti izgube krvi (hemoglobin, hematokrit in raven rdečih krvničk) in urina. Visoke ravni elektrolitov, kreatinina in sečnine v krvnem serumu vzbujajo sum na intraperitonealno rupturo mehurja (urin vstopi v trebušno votlino, nastane ascites v urinu, ki ga absorbira peritoneum).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematurija

Makrohematurija je stalen in najpomembnejši, vendar ne nedvoumen simptom, ki spremlja vse vrste poškodb mehurja. Številne študije kažejo, da je makrohematurija pri zlomu kolka strogo povezana s prisotnostjo rupture mehurja. Med rupturo mehurja se makrohematurija pojavi v 97–100 % primerov, zlom kolka pa v 85–93 % primerov. Sočasna prisotnost teh dveh stanj je stroga indikacija za cistografijo.

Izolirana hematurija brez kakršnih koli podatkov o travmi spodnjih sečil ni indikacija za cistografijo. Dodatni dejavniki, ki omogočajo sum na poškodbo mehurja, so arterijska hipotenzija, znižan hematokrit, splošno hudo stanje bolnika in kopičenje tekočine v medenični votlini. Če travme medenične kosti ne spremlja makrohematurija, se verjetnost resne poškodbe mehurja zmanjša.

V primeru uretroragije je pred cistografijo potrebno opraviti retrogradno uretrografijo, da se ugotovi morebitna poškodba sečnice.

Mikrohematurija

Kombinacija zloma medeničnega obroča in mikrohematurije kaže na poškodbo sečil, če pa splošna analiza urina pokaže manj kot 25 rdečih krvničk na vidno polje pri veliki povečavi, je verjetnost rupture mehurja majhna. Vsi bolniki s rupturo mehurja imajo hematurijo - več kot 50 rdečih krvničk na vidno polje pri veliki povečavi.

Cistografija je priporočljiva, če glede na analizo urina pri veliki povečavi število rdečih krvničk v vidnem polju presega 35-50 in celo 200.

Pri poškodbah v otroštvu je potrebna previdnost, saj so študije pokazale, da če v vidnem polju z veliko povečavo odkrijemo 20 rdečih krvničk, lahko brez cistografije spregledamo do 25 % ruptur mehurja.

Z navadno rentgensko slikanjem lahko zaznamo zlome kosti, prosto tekočino in plin v trebušni votlini.

Izločevalna urografija z descendentno cistografijo pri večini poškodb mehurja, zlasti tistih, ki jih zaplete šok, ni informativna, ker koncentracija kontrastnega sredstva ni zadostna za odkrivanje uhajanja urina. Uporaba izločalne urografije pri poškodbah mehurja in sečnice daje lažno negativen rezultat v 64–84 % primerov, zaradi česar je njena uporaba za diagnostiko neprimerna. Običajna cistografska faza med standardno izločalno urografijo ne omogoča izključitve poškodbe mehurja.

Cistografija

Retrogradna cistografija je "zlati standard" za diagnosticiranje poškodb mehurja, saj omogoča odkrivanje kršitve integritete mehurja, izvajanje diferencialne diagnostike med intra- in ekstraperitonealnimi rupturami ter ugotavljanje prisotnosti in lokalizacije puščanja. Metoda je poleg visoke informativnosti tudi varna, ne poslabša stanja žrtve; ne povzroča zapletov zaradi prodiranja kontrastnega sredstva v trebušno votlino ali perivezikalno tkivo - če se odkrije ruptura, cistografiji sledi kirurški poseg z drenažo trebušne votline ali drenažo puščanja. Retrogradno cistografijo je treba kombinirati s testom Ya.B. Zeldovicha.

Da bi zagotovili visoko informativnost študije, se v mehur skozi kateter počasi vnese vsaj 300 ml 10-15% raztopine vodotopnega kontrastnega sredstva v 1-2% raztopini novokaina s širokospektralnim antibiotikom. Posname se serija rentgenskih slik mehurja v frontalni (anteroposteriorni) in sagitalni (poševni) projekciji. Po praznjenju mehurja se nujno posname slika, da se razjasni lokalizacija in narava širjenja puščanja v perivezikalnem in retroperitonealnem tkivu, kar poveča učinkovitost študije za 13%.

Glavni radiografski znak poškodbe mehurja je prisotnost (puščanje) kontrastnega sredstva preko njegovih meja, posredni znak pa je njegova deformacija in premik navzgor ali vstran. Posredni znaki so pogostejši pri ekstraperitonealni rupturi in perivezikalnih hematomih.

Značilni neposredni radiografski znaki intraperitonealne rupture so jasne stranske meje, konkavna in neenakomerna zgornja kontura sečnega mehurja zaradi prekrivanja sence mehurja z razlitim kontrastom. Pri intraperitonealnih rupturah se kontrastirajo črevesne zanke: rektovezikalni (rekto-uterini) vdolbina. Sence kontrastnega sredstva, razlitega v trebušno votlino, so dobro začrtane zaradi njihove lege med zankami raztegnjenega črevesa.

Znaki ekstraperitonealne rupture: nejasni obrisi sečnega mehurja, zamegljenost: puščanje rentgensko neprepustne snovi v perivezikalno tkivo v obliki ločenih prog (plameni jeziki, razhajajoči se žarki) z majhno oblaku podobno senco - srednje; neprekinjeno potemnenje brez jasnih obrisov - velike rupture.

Vsa puščanja običajno ležijo pod zgornjim robom/ossa acetabulumom.

Če se zgornja pravila ne upoštevajo, obstaja možnost pridobitve lažnega rezultata. Razvrstitev poškodb mehurja po protokolu Evropskega združenja urologov (2006) temelji na podatkih cistografije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ultrazvočni pregled

Uporaba ultrazvoka za diagnozo poškodb mehurja ni priporočljiva kot rutinska preiskovalna metoda, ker je njegova vloga pri prepoznavanju poškodb mehurja majhna.

Z ultrazvokom je mogoče zaznati prosto tekočino v trebušni votlini, nastanek tekočine (urohematom) v tkivu medenice, krvne strdke v votlini mehurja ali pomanjkanje vizualizacije mehurja, ko se ta napolni s katetrom. Uporaba ultrazvoka je trenutno omejena zaradi dejstva, da se bolnikom z večkratnimi poškodbami pogosteje izvaja CT, ki je bolj informativna diagnostična metoda.

Računalniška tomografija

Čeprav je CT metoda izbire za preiskavo topih in penetrirajočih poškodb trebuha in stegnenice, je njegova rutinska uporaba tudi pri polnem mehurju neprimerna, saj je nemogoče ločiti urin od transudata. Zaradi tega se za diagnosticiranje poškodb mehurja uporablja CT v kombinaciji z retrogradnim kontrastom mehurja – CT cistografijo.

CT cistografija omogoča diagnosticiranje poškodb mehurja z natančnostjo do 95 % in specifičnostjo 100 %. V 82 % primerov se podatki CT popolnoma ujemajo s podatki, pridobljenimi med operacijo. Pri diagnosticiranju intraperitonealne poškodbe mehurja je CT cistografija 78 % občutljiva in 99 % specifična. Pri izvajanju CT cistografije dodatno skeniranje po praznjenju mehurja ne poveča občutljivosti metode.

Tako imata CT s kontrastom mehurja in retrogradna cistografija enako informacijsko vsebino v smislu diagnosticiranja poškodb mehurja, vendar uporaba CT omogoča tudi diagnosticiranje kombiniranih poškodb trebušnih organov, kar nedvomno poveča diagnostično vrednost te raziskovalne metode.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografija

Med angiografijo se odkrije skriti vir krvavitve in hkrati med pregledom se izvede embolizacija poškodovane žile.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Slikanje z magnetno resonanco

Magnetna resonanca (MRI) se pri diagnosticiranju poškodb mehurja uporablja predvsem za diagnosticiranje kombiniranih poškodb sečnice.

V primeru kliničnih znakov poškodbe trebušnih organov se končna diagnoza vrste poškodbe mehurja pogosto postavi med njegovo revizijo med operacijo. Po reviziji vseh trebušnih organov se preveri celovitost mehurja. Skozi rano mehurja, če je njena velikost zadostna, se revidirajo vse stene, da se izključijo tudi ekstraperitonealne rupture.

Zdravljenje zaprtih poškodb in travm mehurja

Sum na poškodbo mehurja je indikacija za nujno hospitalizacijo bolnika.

Taktika zdravljenja je odvisna od narave poškodbe mehurja in s tem povezanih poškodb drugih organov. V primeru šoka se pred operacijo sprejmejo protišočni ukrepi. V primeru kontuzije in nepopolne rupture mehurja je zdravljenje konzervativno: predpišejo se počitek v postelji, hemostatična, analgetična, antibakterijska in protivnetna zdravila.

Da bi preprečili dvostopenjsko rupturo, se v mehur vstavi trajni urinski kateter. Trajanje odvajanja urina iz mehurja je individualno in je odvisno od resnosti poškodbe, bolnikovega stanja, narave poškodbe, trajanja hematurije, trajanja resorpcije medeničnega hematoma (v povprečju 7-10 dni). Pred odstranitvijo sečnega katetra je treba opraviti cistografijo in se prepričati, da ni puščanja kontrastnega sredstva.

Zdravljenje popolnih zaprtih poškodb je vedno kirurško. Najboljše rezultate opazimo v zgodnjih fazah kirurškega posega. Pred kirurškim posegom pri poškodbah mehurja je primarna naloga stabilizacija splošnega stanja bolnika.

Pri mnogih bolnikih z zaprto ekstraperitonealno rupturo mehurja je kateterizacija mehurja učinkovita, tudi če pride do ekstravazacije urina preko peritoneuma ali v zunanje genitalno področje.

Glede na študije Corriere in Sandlerja je bilo 39 bolnikov z rupturo mehurja ozdravljenih izključno z drenažo in v vseh primerih so bili opaženi dobri rezultati. Cass, ki je 18 bolnikov z ekstraperitonealno rupturo mehurja ozdravil izključno z drenažo, je zaplete opazil le v 4 primerih.

Po mnenju nekaterih avtorjev je transuretralna drenaža mehurja boljša, saj vodi do manjše stopnje zapletov. Uretralni kateter, ki ostane v sečnici od 10 dni do 3 tedne, se po cistografiji odstrani.

V primeru manjših ekstraperitonealnih poškodb mehurja, ki so nastale med endourološkimi operacijami, je možno konzervativno zdravljenje ob ozadju 10-dnevne drenaže mehurja. Do takrat se v 85 % primerov poškodbe mehurja zacelijo same od sebe.

Indikacije za kirurško zdravljenje ekstraperitonealne tope travme:

• poškodba vratu mehurja;
• kostni fragmenti v debelini mehurja in kršitev stene mehurja med kostnimi fragmenti;
• nezmožnost ustreznega praznjenja mehurja z uretralnim katetrom (nastanek strdka, nenehna krvavitev);
• povezane poškodbe vagine ali danke.

Izkušnje kažejo, da so rezultati boljši, če se pri takšnih intra- in ekstraperitonealnih poškodbah mehurja izvede kirurški poseg prej.

Namen operacije je revizija sečnega mehurja, zašivanje njegovih defektov z enovrstnim šivom z vpojnim šivalnim materialom, preusmeritev urina z epicistostomijo ter drenaža paravezikalnih uhajanj urina in urohematomov medeničnega tkiva.

V primeru intraperitonealne poškodbe se izvede mediana laparotomija. Trebušna votlina se temeljito posuši. Rana na mehurju se zašije z enojnimi ali dvorednimi šivi iz katguta ali sintetičnih vpojnih niti. Po zašitju defekta stene mehurja se preveri tesnost šiva. V trebušni votlini se pusti tanek dren iz polivinilklorida.

Za dajanje antibiotikov se trebušna votlina zašije na mesto nameščene drenaže. Če je med operacijo težko odkriti okvaro stene mehurja in preveriti tesnost šiva na koncu operacije mehurja, se v mehur s pomočjo katetra vbrizga 1 % raztopina metilenskega modrega ali 0,4 % raztopina indigo karmina, pri čemer se spremlja mesto vstopa barvila v trebušno votlino. Če je šivanje rane mehurja oteženo, se izvede njena ekstraperitonizacija.

Ekstraperitonealne, lahko dostopne rupture sečnega mehurja se zašijejo z vpojnim materialom z dvo- ali enovrstnim šivom. Pri lokalizaciji poškodbe na področju dna in vratu sečnega mehurja je zaradi njihove nedostopnosti možno uporabiti potopne šive s strani njegove votline. Do odprtine rane se od zunaj dovedejo dreni, ki se, odvisno od lokacije rane, izpeljejo skozi suprapubični pristop: vendar je bolj zaželeno skozi presredek po Kuprijanovu ali obturatorno odprtino po Buyalsky-McWargerju. Nato se kateter z napetostjo pritrdi na stegno za 24 ur in se odstrani najkasneje po 7 dneh.

Ko je vrat mehurja odtrgan od sečnice, je šivanje ločenih delov praktično nemogoče zaradi tehničnih težav pri šivanju na tem področju in infiltracije urina, ki se je razvila do operacije. Za obnovitev prehodnosti sečnice in preprečevanje nastanka dolgih striktur po evakuaciji urohematoma se v mehur skozi sečnico vstavi kateter.

Nato se, odmaknejoč se 0,5-1,5 cm od roba rane na vratu mehurja, na desno in levo namesti 1-2 katgutni ligaturi, medtem ko se detruzor mehurja in kapsula prostate zašijeta blizu odprtine sečnice. Ligaturi se zavežeta postopoma, mehur se združi in odpravi diastaza med vratom mehurja in proksimalnim koncem sečnice. Mehur se fiksira v svojem anatomskem ležišču. Mehur in perivezikalni prostor se drenirata s silikonskimi (vinilkloridnimi) cevmi.

Uretralni kateter se hrani 4-6 dni. Če ni mogoče uporabiti konvergentnih, fiksirnih ligatur, se uporabi Foleyjev kateter, katerega balon se napolni s tekočino in vrat mehurja se z napetostjo na kateter približa prostati, mednje se na lahko dostopnih mestih namestijo šivi in kateter se z napetostjo pritrdi na stegno. V primeru resnega stanja pacienta in dolgotrajnega posega se povezava vratu mehurja z sečnico preloži na poznejši datum, operacija pa se zaključi s cistostomijo in drenažo perivezikalnega prostora.

Sečni mehur se v primeru kakršne koli rupture drenira, predvsem z epicistostomijo, pri čemer je drenažno cevko bolje namestiti čim bližje vrhu mehurja.

Cev je pritrjena na steno sečnega mehurja s katgutom, po zašitju rane mehurja pod cevjo pa se stromalno območje zašije na aponevrozo ravne mišice. Visok položaj drenažne cevi preprečuje razvoj osteomielitisa sramnih kosti. Le v posameznih primerih, pri izolirani manjši poškodbi mehurja pri ženskah, odsotnosti peritonitisa in uhajanja urina ter tesnosti šiva rane mehurja, je dovoljena drenaža s trajnim katetrom 7-10 dni.

V pooperativnem obdobju je priporočljivo aktivno odstranjevanje urina s sifonsko drenažo, drenažno napravo UDR-500, vibroaspiratorjem. Stacionarne vakuumske sesalne naprave. Po potrebi se izvede pretočno izpiranje mehurja z antibakterijskimi raztopinami, ki se dovajajo skozi intradrenažni irigator dvojne lumenske drenaže ali dodatno kapilarno cevko, nameščeno skozi suprapubični pristop. Izboljšanje izidov zaprtih poškodb mehurja je odvisno od zgodnje diagnoze in pravočasnega kirurškega posega. Smrtnost se je v številnih ustanovah zmanjšala na 3-14%. Vzrok smrti žrtev so
večkratne hude poškodbe, šok, izguba krvi, difuzni peritonitis in urosepsa.

V izjemno hudih primerih se izvede cistostomija in drenaža perivezikalnega tkiva. Rekonstruktivna operacija se izvede po stabilizaciji bolnikovega stanja.

Pri bolnikih z zlomom medenice je treba pred intramedularno fiksacijo fragmentov izvesti operacijo rekonstrukcije mehurja.

V pooperativnem obdobju so predpisani antibiotiki širokega spektra, hemostatična zdravila in analgetiki. V veliki večini primerov pri uporabi te metode zdravljenja poškodb pride do popolnega celjenja v obdobju, ki ne presega 3 tednov.

Intraperitonealna ruptura sečnega mehurja je absolutna indikacija za nujno operacijo; edina kontraindikacija je agonalno stanje bolnika. Če obstaja sum na kombinirano poškodbo trebušnih organov, je priporočljivo, da v operacijsko ekipo vključimo abdominalnega kirurga.

Kirurški dostop je spodnja sredinska laparotomija. Po odprtju trebušne votline se opravi temeljita revizija organov, da se izključijo njihove kombinirane poškodbe. Če so takšne poškodbe prisotne, se najprej izvede abdominalna faza operacije.

Razpoka sečnega mehurja se običajno opazi v predelu prehodne gube peritoneuma. Če je mesto razpoke mehurja težko odkriti, je priporočljivo uporabiti intravensko dajanje 0,4 % indigo karmina ali 1 % metilenskega modrila, ki obarvata urin modro in tako olajšata odkrivanje poškodbe sečnega mehurja.

Po odkritju poškodbe stene mehurja se izvede epicistostomija, ruptura pa se zašije z dvovrstnim šivom z vpojnim materialom. Včasih se mehur dodatno drenira z uretralnim katetrom in se 1-2 dni vzpostavi stalno izpiranje mehurja z antiseptičnimi raztopinami.

V odsotnosti kombinirane poškodbe trebušnih organov se operacija zaključi s sanacijo in drenažo. Drenažne cevi se namestijo skozi nasprotne zareze v medenično votlino in vzdolž desnega in levega stranskega kanala trebušne votline. V primeru difuznega peritonitisa se izvede nazogastrointestinalna intubacija črevesja.

V pooperativnem obdobju se izvajajo antibakterijska, hemostatična, protivnetna, infuzijska terapija, črevesna stimulacija in korekcija motenj homeostaze.

Trajanje drenaže trebušne votline in mehurja se določi individualno, odvisno od značilnosti pooperativnega obdobja. V tem primeru se ravnajo po kazalnikih zastrupitve, trajanju hematurije in prisotnosti infekcijskih in vnetnih zapletov.