Poškodbe trebuha

Zaprta trebušna travma se pojavi kot posledica vpliva eksplozivnega valovanja, ko pade z višine, piha v želodcu in stisne prtljažnik s težkimi predmeti. Resnost poškodb je odvisna od stopnje presežnega tlaka udarnega valja ali udarne sile v želodcu s strani gibajočega se predmeta.

Poškodbe svetlobe spremljajo izolirane poškodbe trebušne stene in se kažejo z odrgninami kože in modricami, ki jih omejuje bolečina, otekanje, napetost trebušnih mišic.

ICD-10 koda

S30-S39 Poškodbe trebuha, spodnjega dela hrbtenice, ledvene hrbtenice in medenice.

Epidemiologija trebušne travme

Obstajajo zaprta in odprta trebušna poškodba, ki predstavljajo 6-7% strukture sanitarnih izgub v vojaških konfliktih zadnjih let. V mirnem okolju je poškodba organov trebušne votline posledica prometne nesreče (prometne nesreče). Opozoriti je treba, da je res, pojavnost poškodbe trebušne ni znan, verjetno zaradi dejstva, da je bil to specializirane zdravstvene ustanove (za zdravljenje poškodovancev) objavlja podatke o bolnikih, ki so v njihovi oskrbi, medtem ko druge medicinske bolnišnicah (ni travma profil) ne predstavljajo svojih podatkov.

Tako je po podatkih Nacionalnega registra pediatričnih poškodb, ki ga je izvedel Cooper (ZDA), poškodba želodca predstavlja 8% vseh poškodb pri otrocih (skupaj 25 tisoč), od katerih jih je 83% imelo zaprto travmo. Poškodbe trebuha, povezane s travmo avtomobila, je predstavljalo 59% drugih travmatičnih poškodb.

Podobne raziskave medicinskih podatkovnih zbirk odraslih žrtev kažejo, da je zaprta abdominalna travma vodilni vzrok za intraabdominalne poškodbe, vodilni mehanizem za njen sprejem pa je nesreča.

Poškodba votlih organov je pogosteje povezana s poškodbo parenhimskih organov, zlasti trebušne slinavke. Približno 2/3 bolnikov s poškodbo votlih organov jih prejme zaradi nesreče.

[1], [2], [3]

Mednarodni podatki

Podatki SZO kažejo, da je nesreča najpogostejši vzrok za to vrsto poškodbe.

Splošni podatki iz jugovzhodne Azije opredeljujejo travmo kot vodilni vzrok smrtnosti pri starosti 1-44 let. Vozne nesreče, travme s tupim predmetom in padci z višine se štejejo za vodilne v etiološki strukturi poškodb v trebuhu. Zaprta poškodba je po njihovih podatkih 79% vseh žrtev s travmo v trebuhu.

Obolenje in umrljivost

Zaprta trebušna poškodba se v 85% primerih pojavi zaradi nesreče. Žrtev v tem primeru je 6%.

Seks

Po mednarodnih podatkih je razmerje med moškimi in ženskami z želodčno poškodbo 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Starost

Večina študij kaže, da ljudje, ki so stari 14-30 let, prejemajo trebušne travme.

[8], [9], [10], [11], [12]

Vpliv mehanizmov sprejema travme v želodcu

Popolne informacije o mehanizmu poškodbe pomagajo pri pravilnejši in hitrejši diagnozi. Torej, s poškodbami spodnje polovice prsi sumijo poškodbo trebuha v trebuhu v zgornjem nadstropju in obratno. Če je mogoče nesreča s poškodbo, varnostni pas ( "pas" škoda), na katerih je velika verjetnost poškodbe vranice in jeter, ki jih je treba upoštevati pri prepoznavanju vzrokov kritičnem stanju (šok, hipotenzija).

Pri ranjenih strelih je narava ran odvisna od kalibra in hitrosti ranilnega projektila, pa tudi s potezami njenega gibanja v telesu žrtve.

Pri hudih in izredno resnih poškodbah trebušne votline in retroperitonealnega prostora je celovitost jeter, vranice, ledvic in črevesja največkrat motena.

Sindrom bolečine v trebuhu

Sindrom abdominalnega oddelka (AKS) se pojavi, ko se notranji organi trebušne votline stisnejo v sami votlini. Natančne klinične razmere, ki vodijo k razvoju sindroma, so sporne in negotove. Disfunkcija organov, povezanih z intraabdominalno hipertenzijo, je povezana z razvojem ACS. Takšno disfunkcijo vnaprej določi sekundarna hipoksija zaradi krvavitve odtekanja krvi, zmanjšanja produkcije urina, ki je posledica krvavitve ledvičnega krvnega obtoka. Prva sindrom je opisan v XIX v (Mare in Bert) Zgodnje XX prvič opisana v povezavi ACN in intraperitonealnim hipertenzije, ko je bila možnost za merjenje tlaka znotraj trebuha.

Dodeli:

• primarna AKS - z razvojem intraabdominalne patologije, ki je neposredno odgovorna za razvoj hipertenzije,
• sekundarno - če ni vidnih poškodb, vendar je akumulacija tekočine zaradi ekstraorganizirane poškodbe trebuha,
• kronično - se pojavlja s cirozo jeter in ascites na kasnejših stopnjah bolezni, ni značilna za trebušne poškodbe.

V enotah intenzivne nege je mogoče diagnosticirati zmanjšanje hitrosti diureze, znakov srčne patologije pri starejših bolnikih (z razvojem metabolične acidoze pri študiji CBS). Če ne poznamo te vrste motenj, se države v razvoju zaznavajo za druge patološke razmere (npr. Hipovolemija), pri tem pa bomo podrobneje obravnavali to vrsto zapletov.

Patofiziologija je povezana z disfunkcijo organa kot posledico neposredne izpostavljenosti intraperitonealni hipertenziji. Težave začnejo v parenhimskih organih, kot je tromboza ali edem črevesja steno, kar ima za posledico translokacijo bakterijskih produktov in toksinov nadalje kopičijo kopičenje tekočine in hipertenzijo. Na celični ravni je poslabšanje kisika poslabšano, kar povzroči ishemijo in anaerobno presnovo. Vazoaktivnih snovi, kot so histamin poveča endotelijske izgube, kar vodi do "propotevanie" rdečih krvnih celic in napredovanje ishemije Čeprav trebuh bolj razširljiva od krakov, akutni razvija stanj patoloških procesov zdi nič manj dramatične in veljajo vzrok dekompenzacije v vsakem kritičnem stanju v poškodovanih bolnikov.

[13], [14], [15], [16], [17]

Pogostost

V ZDA so po objavljenih podatkih pogostost v oddelkih za intenzivno nego od 5 do 15% in približno 1% v profilnih oddelkih. Mednarodni podatki niso objavljeni.

Obolenje in umrljivost

Resnost ACS je povezana z njenim učinkom na organe in sisteme, zato je ugotovljena visoka smrtnost.

Umrljivost je 25-75%. Stopnja intraabdominalnega tlaka je 25 mm. Gt; Art. In višje vodi do motenj notranjih organov.

Pregled

Bolečina (morda pred nastankom ACS) je neposredno povezana s trebušno travmo in posttraumatskim pankreatitisom.

Nezavest ali šibkost je lahko znak hipovolemije. Bolniki morda ne bodo imeli bolečine. Anurija ali oligurija sta lahko prvi znaki povečanja intraabdominalnega stiskanja.

Objektivni klinični simptomi (v odsotnosti produktivnega stika):

• povečanje oboda trebuha,
• nelagodje dihal,
• oligurija,
• propad,
• utemeljen
• slabost in bruhanje,
• Klinična slika pankreatitisa, peritonitisa.

Fizični pregled ACS ponavadi vključuje povečanje količine trebuha. Če so te spremembe akutne, je trebuh otekel in boleč. Vendar pa je ta simptom težje za žrtve s prekomerno telesno težo. Prav tako so opazili ralce v pljučih, cianoze, bledrenje.

Etiologija ACS se pojavi, kadar je intraabdominalni tlak prevelik, kot je kompresijski sindrom pri poškodbah okončin. Pri prizadetem trebuhu se razlikujejo dve vrsti ACS, z različnimi in včasih kombiniranimi vzroki:

• Primarno (akutno).
• Penetrirajoča travma.
• Intraperitonealna krvavitev.
• Pankreatitis.
• Stiskanje organov trebušne votline z mehanskim stiskanjem (po mehanizmu travme).
• Lom medenice.
• Ruptura trebušne aorte.
• Perforacija ulcerativne napake.
• Sekundarni se lahko razvijejo v žrtvah brez poškodbe želodca, kadar je akumulacija tekočine v obsegu, ki zadošča za povzročanje intraabdominalne hipertenzije.
• Prekomerno infuzijsko terapijo za hiponatremijo.
• Sepsis
• Podaljšana dinamična črevesna obstrukcija.

Diferencialna diagnoza z vsemi poškodb in lezij trebušne votline akutnega koronarnega sindroma, sindroma akutne dihalne stiske, ledvična odpoved, ketoacidoza vključno z alkoholom, anafilaksijo, slepiča, holecistitis, zaprtje, bulimija, Cushingov sindrom, poškodbe prepone, električnega šoka in gastroenteritisa, divertikularne bolezni, gangrena sindroma črevesne slabše vena cava, zastajanje urina, peritonitis, trombocitopenična purpura in podobno. D.

[18]

Laboratorijska diagnostika

• splošni krvni test z izračunom krvne formule,
• protrombinski čas, APTT, PTI,
• amilaza in lipaza,
• test za markerje poškodbe miokarda,
• analiza urina,
• vsebnost laktata v krvi,
• pljučni arterijski plini

Instrumentalna diagnostika

• radiografija ni informativna,
• CT (določitev razmerja anteroposteriorne in prečne velikosti, zadebelitev črevesnih sten, širjenje dimeljskega obroča z obeh strani),
• Ultrazvok (težko pri napenjanju v črevesju),
• merjenje tlaka v mehurju s posebnim sistemom skozi Foleyjev kateter.

Zdravljenje

• Opravite zdravljenje osnovne bolezni. Za preprečevanje uporabe različnih kirurških tehnik, zaradi katerih je mogoče zmanjšati verjetnost razvoja sindroma ACS. Izvesti uravnoteženo infuzijsko terapijo, kristaloidi se ne injicirajo. Treba je zapomniti nediagnosticiranega ACS v skoraj 100% smrtnih primerih kot posledica razvoja akutne ledvične odpovedi, akutne odpovedi jeter, ARDS in črevesne nekroze.
• Pri postavljanju diagnoze je treba najprej sprostiti želodec iz kakršnih koli pritiskov, oblek. Farmakoterapijo je predpisano za zmanjšanje WBD. Uporabite furosemid in druge diuretike, ki so manj učinkoviti od kirurškega priročnika.
• Perkutana drenaža tekočine (prebadanje). Več podatkov izkazuje svojo učinkovitost v ACS. Možno je izvajati dekompresivno laparotomijo.
• Laparoskopska dekompresija.

Abdominalna sepsa. Nalezljivi zapleti

Abdominalne kirurške travme pogosto spremljajo nalezljivi zapleti. Uporaba antibiotične terapije brez sanacije okuženega žarišča je neučinkovita.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enteralna insuficienca

Gastrorezistentna odpoved (sindrom slaba prebava, malabsorpcije, črevesna pareza, itd) - stanje, ki spremlja bolnike s poškodbami trebušnih organov (črevesja, jeter, žolčnika, trebušne slinavke, če retroperitonealno hematom). Incidenca sindroma je do 40% primerov. Z razvojem črevesno patologija imajo enteralne prehrane je nemogoče (če stalnega črevesna pareza procesu zlomljen sesanja). V zvezi s tem je na robu prekrvavitve sluznice, definiran pojav prenosom mikroorganizmov. Njen pomen pri razvoju nalezljivih zapletov se še naprej preučuje. V odsotnosti kontraindikacij se izvede vnašanje.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Razvrstitev poškodb v trebuhu

Klasifikacija BV Petrovskega (1972)

Po naravi škode:

• odprto,
• zaprto.

Zaradi narave poškodbe drugih organov in škodljivega dejavnika:

• izolirani in kombinirani (v kombinaciji s poškodbami drugih organov),
• skupaj - če so izpostavljeni telesu dveh ali več škodljivih dejavnikov.

Po vrsti orožja za rane:

• sesekljan,
• strelno orožje.

Po naravi kanala rane:

• navzkrižno,
• tangencialni,
• slepi.

Poleg tega je poškodovan želodec penetriran in neprekinjen, s poškodbami in brez poškodb notranjih organov, z intraperitonealno krvavitvijo in brez nje.

[30], [31], [32]

Zapleti trebušnih poškodb

Zgoraj kompleks medicinskih in diagnostičnih ukrepov ni namenjen samo diagnosticiranju osnovne bolezni, razjasnitvi narave poškodb, temveč tudi pravočasnemu odkrivanju zapletov trebušne travme. Najbolj specifični:

• ogromno krvavitev in hemoragični šok,
• DIC-sindrom in PON,
• posttraumatski pankreatitis,
• sindrom abdominalnega prenašanja (sindrom abdominalne hipertenzije),
• abdominalna sepsa, septični šok,
• enteralna insuficienca.

[33], [34], [35], [36]

Masivno krvavitev in hemoragični šok

Masivni izguba krvi - izguba enega BCC 24 ur ali 0,5 vol 3 ure Skp Ko travma pri 30-40% množične izgube krvi vodi v smrtni .. V opisu te sekcije se bo osredotočila na dejavnike, ki prispevajo k zgodnji diagnozi in metod popravek anemije in hipovolemijo v tej kategoriji žrtev, s pomočjo Upravljanje protokola za krvavitev večje travme evropska smernica, 2007. Med oživljanjem pri bolnikih z neodkrite vir krvavitve potrebujejo hitro ugotavljanje vira za njegovo odpravo, obnovo perfuzije in doseganje hemodinamske stabilnosti.

• Zmanjšanje časa od poškodb kirurgiji izboljša prognozo (raven A).
• Žrtve s hemoragičnim šokom in uveljavljenim virom krvavitve je treba nujno operirati, da bi dokončno prenehali krvaveti (raven B).
• Pri bolnikih s hemoragičnim šokom in neodkritim virom krvavitve je potrebna nadaljnja nujna diagnoza (raven B).
• Žrtve s pomembno kopičenjem tekočine v prosti trebušni votlini (po ultrazvoku) in nestabilno hemodinamiko izvajajo nujni kirurški poseg (stopnja C).
• Hemodinamično stabilne bolnike s kombinirano poškodbo in / ali trebušno krvavitvijo morajo opraviti CT (nivo C).
• Ne priporočamo uporabe kazalcev hematokritov kot edinega laboratorijskega označevalca stopnje izgube krvi (raven B).
• Priporočljivo je, da se določi plazemska koncentracija laktata v dinamiki kot diagnostični test za veliko izgubo krvi in / ali hemoragični šok (raven B).
• Določite pomanjkanje razlogov za dodatno diagnozo posledic velike izgube krvi (stopnja C).
• Stopnjo sistoličnega tlaka je treba vzdrževati v 80-100 mm. Gt; Art. (za žrtve brez možganske poškodbe) do kirurškega prenehanja krvavitve v akutnem obdobju travme (stopnja E).
• Ponudi uporabo kristalidov za infuzijsko terapijo pri bolnikih z nenehno krvavitvijo. Uvajanje koloidov se izvede posamično (stopnja E).
• Priporočljivo je, da se bolniki segrejejo, preden dosežejo normotermijo (stopnja C).
• Potrebna vsebnost hemoglobina je 70-90 g / l (raven C).
• Sveže zamrznjena plazma je predpisana za bolnike z ogromno izgubo krvi, zapletene s koagulopatijo (APTT je višji ali je PTI 1,5-krat nižji od normalnega). Začetni odmerek plazme je 10-15 ml / kg, možna je naknadna korekcija (nivo C).
• Vzdrževanje ravni trombocitov je več kot 50x10 ⁹ / l (raven C).
• Priporočljivo je, da uporabite koncentrat fibrinogena ali krioprecipitata, če hudo izgubo krvi spremlja zmanjšanje vsebnosti fibrinogena v serumu pod 1 g / l. Začetni odmerek koncentrata fibrinogena je 3-4 g ali 50 mg / kg krioprecipitata, kar je enakovredno 15-20 enot pri odraslih, ki tehtajo 70 kg. Dajanje ponavljajočih odmerkov se izvede v skladu z rezultati laboratorijskih podatkov (raven C).
• Uvedba antifibrinolitičnih zdravil je predpisana samo do zadnje kirurške zaustavitve krvavitve (stopnja E).
• Priporočeno je, da uporabite rekombinantni aktivirani faktor VII za učinkovito hemostatično zdravljenje z zaprto travmo (stopnja C).
• Antitrombin III pri intenzivni negi žrtev z travmi se ne uporablja (raven C).

Koagulopatija in DIC-sindrom

Opis in razvoj DIC-sindroma je podrobneje opisan v drugih poglavjih priročnika. Dokaz, da se stopnja izgube krvi, raven sistoličnega krvnega tlaka določi pri nadaljnjem razvoju koagulopatskih motenj, št. Ustrezno intenzivno zdravljenje, osredotočeno na potreben volemični status, uravnoteženo infuzijsko terapijo, zmanjšuje tveganje za razvoj sindroma DIC. Pri bolnikih s koagulopatijo je napoved slabši kot pri tistih z isto patologijo, vendar brez koagulopatije.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Post-travmatični pankreatitis

V strukturi akutnega pankreatitisa posttraumatično zavzema 5-10%. Posebnost njegovega poteka je visoka (več kot 30%) pogostnost razvoja nekroze (v primeru akutnega pankreatitisa druge geneze - ne več kot 15%) in visoke (do 80%) stopnje okužbe. Vprašanja klinične slike, terapija zapletov so navedena v ustreznih poglavjih priročnika. Razvoj pankreatitisa poslabša napoved poteku travmatske bolezni s poškodbami v trebuhu. V 15-20% primerov se šteje za neposreden vzrok smrti.

Priporočila za diagnozo žrtev s travnimi trebuhi

• Poškodbo trebuha je treba izključiti iz vsakega bolnika, ki je dobil cesto, industrijsko ali športno poškodbo. Celo manjšo poškodbo lahko spremljajo hude poškodbe trebušnih organov.
• Diagnoza zaprtih trebušnih poškodb je zapletena. Simptomi se včasih ne pojavijo takoj, če je več organov ali sistemov poškodovanih, nekateri znaki lahko zakrijejo drugi.
• Klinično sliko pogosto izkrivlja sočasna poškodba drugih anatomskih področij. Motnje zavesti in travma hrbtenjače zelo otežujejo pregled.
• Če med prvim pregledom poškodbe trebuha ne ugotovite, po določenem času opravite drug pregled.
• Razpad votlega organa običajno spremljajo simptomi draženja peritoneuma in odsotnosti črevesnih čustev. Pri prvem pregledu so lahko ti simptomi odsotni. Tako so pri lezijah tankega črevesja in mehurja zgodnji simptomi včasih skromni, zato so pogosti ponavljajoči pregledi potrebni.
• Če je parenhimski organ (jetra, vranica, ledvice) poškodovan, se običajno pojavi krvavitev. V šoku nejasne etiologije, ki se je pojavila po travmi, se domneva, prvič, poškodba trebušnih organov. Najprej je to posledica anatomskih značilnosti parenhimskih organov, in sicer njihove izrazite vaskularizacije.
• Kadar je trebušna poškodba še posebej občutljiva na poškodbe, popolno mehurje in nosečo maternico.

Diagnoza trebušne travme

V nekaterih primerih je diagnoza "poškodbe želodca" nesporna (rana v projekciji trebuha, hematoma, ablacije organov trebušne votline). Za izključitev poškodb notranjih organov se izvajajo objektivni (fizični), instrumentalni in laboratorijski pregledi.

Izvedbo pregleda in / ali začetno oceno resnosti žrtve je treba izvajati hkrati z intervencijami v nujnih primerih. Pogoj se ne ocenjuje, dokler niso ugotovljene vse življenjsko nevarne motnje. Zelo koristni so anamnestični podatki spremljajočega osebja ali prič, pa tudi rezultati zaznavanja želodca in kateterizacije mehurja.

Fizični pregled ni z bralnim diagnostičnim minimumom za trebušne poškodbe. Priporoča se diagnostična peritonealna lavaža, CT in / ali ultrazvok. Določeni so bili diagnostični algoritmi, ki omogočajo najustreznejšo uporabo vsake metode. Na izbiro vpliva:

• vrsta zdravstvene bolnišnice (specializirana za zdravljenje travm ali ne),
• tehnična oprema,
• Izkušnje zdravnika, ki se zdravi v določenem primeru.

Ne smemo pozabiti, da mora biti kakršna koli diagnostična taktika prožna in dinamična.

[44], [45], [46]

Anamneza in fizični pregled

Osnovni namen primarnega preizkusa je takoj prepoznati življenjsko nevarne razmere. Izjema so hemodinamsko nestabilne žrtve. Prevladujoča vloga pri preučevanju te kategorije žrtev je ugotoviti obseg kršitev vitalnih funkcij in posledično obseg intenzivne nege.

Pri zbiranju anamneze je treba upoštevati alergije, kirurške posege, kronično patologijo, čas zadnjega obroka, okoliščine travme.

Pomembno je:

• anatomsko lokacijo rane in vrsto ranilnega projektila, čas udarca (dodatni podatki o poteku, položaj telesa),
• Razdalja, od katere je udaril udarec (višina pri padcu itd.). S poškodbami strelnega orožja je treba zapomniti, da ko se s hitrim posnetkom prenaša več kinetične energije,
• prehospitalna ocena velikosti izgube krvi s strani spremljajočega osebja,
• začetno raven zavesti (na lestvici Glasgow coma). Pri prevozu iz predšolske faze je potrebno določiti obseg nege in odziva žrtve na terapijo.

[47], [48], [49], [50]

Dodatno stalno spremljanje

• Nivo krvnega tlaka, srčni utrip v dinamiki.
• Temperatura telesa, rektalna temperatura.
• Pulsna oksimetrija (S _p O ₂ ).
• Ocena stopnje zavesti.

[51], [52], [53], [54]

Dodatna diagnostika

• Radiografija prsnega koša in trebušne votline, če je mogoče, stoji.
• Ultrazvok trebušne votline in votline majhne medenice.
• Analiza plina arterijske in venske krvi (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indikatorji kislega baznega ravnovesja.
• Vsebnost krvnega plazemskega laktata, pomanjkanje baz kot kriterij za tkivno hipoperfuzijo.
• Koagulogram (APTTV, PTI).
• Raven glikemije.
• Kreatinin in vsebnost ostanka dušika.
• Določitev krvne skupine.
• Kalcij in magnezij v krvnem serumu.

Intervencije in dodatne študije (izvedene s hemodinamsko stabilnostjo žrtve)

• laparocenteza (diagnostična peritonealna lavaža),
• laparotomija

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Podroben pregled

Podrobnejši pregled in popolna laboratorijska študija, namenjena prepoznavanju vseh poškodb in načrtovanju nadaljnjih diagnostičnih in zdravljenja, se v nekaterih situacijah izvajajo v povezavi z oživljanjem.

[61]

Fizični pregled

• Fizični pregled je primarno orodje za diagnozo trebušne travme. Z ustrezno organizacijo izpita in določenimi veščinami, fizični pregled traja približno 5 minut. Za optimizacijo časovnih stroškov z vidika pomembnosti bolnikovega kliničnega stanja priporočamo, da se pregled opravi zaporedno.
• Dihalne poti. Ugotovite, kakšen je prehod, varnost zaščitnih refleksov, odsotnost tujih teles v ustni votlini, izločanje, poškodbe dihalnih poti.
• Dihanje. Prisotnost ali odsotnost samostojnega dihanja. Določite pogostost dihanja, subjektivno oceno globine in napora navdiha.
• Promet. Študija krvnega obtoka se začne z ocenjevanjem kože, duševnim statusom prizadete, dermalne temperature in polne vene okončin. Pri bolnikih s hemorogičnim šokom v duševnem stanju so možne spremembe zaradi anksioznosti do kome. Tradicionalni kazalniki BP, srčnega utripa, hitrosti dihanja so pomembni, vendar ne velja za zelo občutljivi za določitev obsega hemoragični šok (zahteva prenos podatkov kisika, CBS, laktat krvna plazma).
• Nevrološki status (nevrološki primanjkljaj). Nujno je objektivno oceniti stopnjo nevrološkega deficita (čim prej pred dajanjem sedativov ali analgetikov).
• Pokrovi kože (vidne sluznice). Zelo pomembno je preučiti vse od vratu do konic prstov, saj so lahko rane sekundarne in terciarne ter kasneje določijo potek bolezni in napoved travmatske poškodbe.

Podatki o klasičnem fizičnem pregledu

Po začetnem pregledu se fizično opravi kot sestavni del podrobnega pregleda, vključno z laboratorijskimi in instrumentalnimi metodami. Podroben pregled se lahko odloži za obdobje kirurškega posega, ki se izvaja za dokončno odpravo smrtno nevarnih poškodb.

[62], [63], [64], [65]

Laboratorijske raziskave

Merjenje hemoglobina in hematokrita, da bi ocenili stanje žrtve in obseg izgube krvi takoj po vpisu, je malo informativen, vendar pa je z nadaljnjim krvavenjem pridobljeni podatki zelo pomembni za dinamično opazovanje.

Leukocitoza (več kot 20x10 ⁹ / L) v odsotnosti znakov okužbe kaže na pomembno izgubo krvi ali zlom vranice (zgodnji znak).

Povečanje aktivnosti amilaze v serumu (specifični test - pankreatična amilaza) je znak okvare trebušne slinavke ali prekinitve črevesja. Za okvaro jeter je značilno povečanje serumske aminotransferaze.

Instrumentalna raziskava

• Anketna radiografija. Vzporedno z infuzijsko terapijo se izvede pregled radiografije trebušne votline in prsnega koša. Bodite pozorni na naslednje znake prostega plina v peritonealno votlino in retroperitonealno prostor (še posebej v bližini dvanajstnika), visok položaj kupolo prepone, ni senci ledvenih mišic, gibna prostornina plina mehurčkov želodcu je, črevesne zanke spremeni ureditev, tujki. Pri zlomih spodnjih rebrov je možna poškodba jeter, vranice, ledvic.
• CT. Uporaba radiokontrastnih snovi (intravenoznih ali oralnih) razširja možnosti metode in omogoča hkratno vizualizacijo parenhimskih in votlih organov trebušne votline. O prednostih CT za peritonealno izpiranjem še vedno ni soglasja CT zazna poškodovan organ (možen vir krvavitve), in peritonealno lavažo - kri v trebušni votlini.
• Radiokontrastne študije sečil. Urethorrhagia, nenormalni položaj prostate ali njena mobilnost pri digitalnem rektalu, hematurija - znaki poškodb sečil ali genitalij. Urethrography se uporablja za diagnosticiranje poškodb na sečniku. S pomočjo cistografije lahko zaznamo intraperitonealno in ekstraperitonealno prekinitev mehurja, radioaktivno snov pa injiciramo skozi Foleyjev kateter. Pri poškodbah ledvic in retroperitonealnih hematom so diagnosticirani CT pregledi trebuha, ki se izvaja za vsakega bolnika s hematurijo in stabilno hemodinamiko. S prodornimi ranami trebuha je predpisana izločevalna urografija, s pomočjo katere se ocenjuje stanje ledvic in urejevalcev. Če obstaja sum o sočasni TBI, je treba izločevalno urografijo odložiti do CT pregleda glave.
• Angiografija. Izvedeni hemodinamično stabilni poškodovani, da diagnosticirajo dodatne poškodbe (na primer travma prsne in abdominalne aorte).

Druge študije

Diagnostična peritonealna lavaža z laboratorijskim testiranjem aspiraatov. Kriza v aspiratu je znak intraabdominalne krvavitve, ki je lahko vzrok arterijske hipotenzije. Vsebnost eritrocitov v pralnih vodah, enaka 100 LLC na ml, ustreza 20 ml krvi na 1 liter tekočine in kaže intraabdominalno krvavitev.

Ultrazvok je bolj informativna metoda za diagnosticiranje intraabdominalnih krvavitev v primerjavi s peritonealno lavage.

Če se kri sprosti iz anusa ali ostane na rokavici z digitalnim rektalnim pregledom, se opravi reumatoskopija, da diagnosticira poškodbe rektuma.

Vse bolnike s sumom na poškodbo trebušne mora biti nameščena in Nazogastrično sečni kateter (s sočasnim poškodbe z zlomljenim sondo lobanje, določenem v usta) v dobljenem tekočem krvi - znak poškodbe zgornjega dela prebavnega sistema ali sečil.

V skladu s protokolom za diagnozo in zdravljenje poškodb zaprtega trenda (delovna skupina za smernice za vodenje EAST Practice Practice, 2001) se uporablja

Stopnja I

• Diagnostično laparotomijo izvajajo vse žrtve s pozitivno peritonealno lavage.
• CT se priporoča za vrednotenje hemodinamično stabilnih žrtev z vprašljivimi podatki, pridobljenimi med fizičnim pregledom, zlasti s kombinirano naravo poškodbe in poškodbe CNS. V teh okoliščinah so bolniki z negativnimi podatki CT podvrženi dinamičnemu opazovanju.
• CT je diagnostično orodje izbire za žrtve z izolirano travmo notranjih organov, ki so podvrženi konzervativni terapiji.
• Pri hemodinamsko stabilnih bolnikih so diagnostične peritonealne lavage in CT dodatne diagnostične metode.

Na ravni II

• Ultrazvok je označen kot začetno diagnostično orodje, ki izključuje hemoperiton. Z negativnim ali negotovim rezultatom ultrazvoka se kot dodatne metode predpisujejo diagnostična peritonealna lavaža in CT.
• Pri uporabi diagnostične peritonealne lavage mora klinična raztopina temeljiti na prisotnosti krvi (10 ml) ali mikroskopski analizi aspiraata.
• Pri hemodinamsko stabilnih bolnikih s pozitivnim diagnostično peritonealno izpiranjem naj bi naslednji korak CT, še posebej v medenico zlomov ali sum poškodbe urogenitalnega prepone, ali trebušne slinavke.
• Diagnostična laparotomija je predpisana žrtvam z nestabilno hemodinamiko, pri stabilnih bolnikih pa se uporablja ultrazvok. Pri hemodinamsko stabilnih bolnikih s pozitivnim odzivom ultrazvoka se izvaja CT, kar pomaga pri izbiri nadaljnjih taktik.
• Študije (diagnostična peritonealna lavaža, CT, ponovljeni ultrazvok) pri hemodinamsko stabilnih bolnikih so odvisne od začetnih rezultatov ultrazvoka.

C stopnja III

• Cilja Diagnostični testi (ultrazvok, peritonealno lavažo, kateri Diagnostični, CT) delujejo prizadeta z encefalopatijo, vprašljive podatke, ki jih fizični pregled, kombinirano naravo poškodbe ali hematurija.
• Žrtve z poškodbo "pasu" potrebujejo diagnostični nadzor in natančen fizični pregled. Ko se odkrije intraperitonealna tekočina (z ultrazvokom ali CT), se določijo nadaljnja taktika - bodisi diagnostična peritonealna lavaža ali laparotomija.
• CT izvajajo vse žrtve z domnevno poškodbo ledvic.
• Z negativnim ultrazvokom je treba opraviti CT skeniranje pri bolnikih z visokim tveganjem za intraperitonealno poškodbo (na primer zapleteno poškodbo okončin, hudo poškodbo prsnega koša in negativne nevrološke simptome).
• Angiografija notranjih organov se izvaja za diagnosticiranje dodatnih poškodb (poškodbe prsne in / ali peritonealne aorte).

Indikacije za hospitalizacijo

Za vse poškodbe trebušnih organov, vključno s površinskimi poškodbami, je treba paziti. Kasneje zdravljenje vodi v povečanje invalidnosti.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Za uspešno zdravljenje in diagnostiko taktiko morajo sodelovati veje oživljanja ekip, prsnega koša in trebušne kirurgije in diagnostičnih enotah (ultrazvok, CT, žilna kirurgija, endoskopske kirurgijo).

[66], [67], [68], [69]

Zdravljenje trebušne travme

Penetriranje trebušnih poškodb (kroglica, nož, poškodbe pri poškodbah itd.) - indikacija za laparotomijo in pregled trebušne votline. Za diagnostično laparotomijo nemudoma začnite, če pride do šoka ali napihnjenosti. V drugih primerih je priporočljivo najprej opraviti zgoraj navedene študije.

Pričakovana konzervativna terapija je možna le z majhnimi ranami v sprednji trebušni steni, kadar je peritonealna poškodba malo verjetna. Kadar obstajajo simptomi draženja peritoneuma (bolečine v palpaciji, mišične napetosti v sprednji trebušni steni) in z izginotjem črevesnih zvokov, je operacija nujna. Najbolj varna taktika dirigiranja - pregled rane pod lokalno anestezijo, ko se zazna penetrirajoča rana, pojdite na diagnostično laparotomijo pod splošno anestezijo. Vendar pa v večini primerov, če so simptomi draženja peritoneja odsotni, tudi s punkcijskimi ranami prednjega trebušnega zidu, se lahko omejimo na opazovanje.

Taktika zdravljenja za blato trebušne travme je odvisna od klinične slike in rezultatov diagnostičnih študij. Če so simptomi manj pomembni in se potrdi sum resnih poškodb trebušnih organov, je bolnik hospitaliziran, opazovan in ponovljen radiografija trebušne votline. Pogosto ponavljajoče se preiskave mora opraviti isti zdravnik.

Indikacije za diagnostično laparotomijo z zaprto trebušno poškodbo:

• vztrajna napetost v mišicah na sprednji trebušni steni ali bolečina v palpaciji,
• kakršne koli nepojasnjene simptome, diagnosticirane z vsako študijo trebuha,
• znaki šoka in izgube krvi,
• patološke spremembe na rentgenskih in laboratorijskih podatkih.

Z medeničnimi zlomi, ki jih spremlja obilno krvavitev, je infuzijska terapija pogosto neučinkovita. V tem primeru se uporablja pnevmatska obleka proti udarcem. Če je bolnik s sumljivo abdominalno travmo deloval v antitrustni obleki, je potrebno sprostiti zrak iz kamere, ki se nahaja na trebuhu, za peritonealno lavage ali ultrazvočno.

Zdravila

Glavne sestavine zdravljenja za žrtve z abdominalno travmo:

• analgetiki (morfin, fentanil). Za ustrezno analgezijo (če ni kontraindikacij) priporočamo epiduralno analgezijo,
• anksiolitiki (benzodiazepini, galoperidol),
• antibakterijska zdravila,
• infuzijo in transfuzijsko terapijo.

[70]

Priporočila za antibiotično zdravljenje pri žrtvah s penetriranimi ranami trebušne votline (Delovna skupina za smernice za vodenje vzhodne prakse)

Stopnja I

Razpoložljivi podatki (razred I in podatki II) priporočamo predoperativnega profilakso protibakterijskih učinkovin s širokim spektrom delovanja (za aerobne in anaerobov) kot standard za bolnike s prebojnimi poškodbami.

V odsotnosti poškodb notranjih organov se nadaljnja uporaba zdravil ustavi.

Na ravni II

Glede na razpoložljive dokaze (podatki iz razreda I in II) je priporočljivo profilaktično dajanje antibakterijskih zdravil za različne poškodbe notranjih organov v 24 urah.

C stopnja III

Ni zadostnih informativnih kliničnih študij za razvoj načel o zmanjšanju nalezljivega tveganja pri bolnikih s hemoragičnim šokom. Zaradi vazospazma se spremeni normalna porazdelitev antibiotikov, kar zmanjša njihovo penetracijo v tkiva. Da bi rešili ta problem, se pred izločanjem krvavitev poveča odmerek antibiotika 2-3 krat. Ko dosežemo hemodinamsko stabilnost, so protimikrobna sredstva z visoko aktivnostjo za fakultativne anaerobne bakterije predpisana za določeno obdobje, kar je odvisno od stopnje kontaminacije rane. V ta namen se uporabljajo aminoglikozidi, ki so pokazali suboptimalno aktivnost pri žrtvih s hudo travmo, kar je povezano s spremenjeno farmakokinetiko.

Miorelaxants se uporabljajo v situacijah, kjer je sproščanje potrebno med sedacijo, da se zagotovi ustrezno prezračevanje (med zdravili se priporočajo mišični relaksanti za nedepolarizirajoče delovanje).

Imunoprofilaksa. Poleg serumov, s penetracijo narave rane trebušne votline, se priporoča uporaba polivalentnih imunoglobulinov, da se izboljšajo dolgoročni rezultati zdravljenja.

Za simptomatsko zdravljenje se uporabljajo druge skupine zdravil. Treba je opozoriti, da uporaba številnih tradicionalnih zdravil ne dokazuje njegove učinkovitosti pri raziskavah.

[71], [72]

Anestezijska oskrba

Anestetično zdravljenje se izvaja v skladu z vsemi pravili anesteziologije z merili varnosti in učinkovitosti. Zato je treba upoštevati, da je pri intraoperativnem vnosu dušikovega oksida bolje vzdrževati zaradi morebitnega raztezanja črevesja.

Priporočljivo je, da epiduralni kateter na zahtevani ravni (odvisno od stopnje poškodbe) za naknadno ustrezno analgezijo v pooperativnem obdobju.

[73], [74], [75], [76],

Kirurško zdravljenje trebušne travme

Nujna diagnostična laparotomija

Poleg dejavnosti, ki so obvezne pri pripravi bolnikov za rutinske operacije, opravimo diagnostično laparotomijo:

• namestitev nazogastrične cevi in stalni urinski kateter,
• parenteralno dajanje antibiotikov (s sumom po travmi v želodec ali črevesje, resen šok, ekstremna škoda),
• drenaža plevralne votline (s penetriranimi ranami in zaprtimi prsmi v prsnem košu z znaki pnevotoraks ali hemotoreksa);
• zagotavljanje zanesljivega vaskularnega dostopa, vključno za kontrolo hemodinamike na invaziven način.

Operativni dostop je srednja laparotomija. Rez mora biti dolg, kar zagotavlja hiter pregled celotne trebušne votline.

[77], [78], [79], [80], [81]

Metodologija

• Hitri pregled trebušne votline za odkrivanje virov krvavitve.
• Začasno zaustavitev tamponadne krvavitve - če so poškodovani parenhimatski organi, uporabite spone - v primeru poškodb glavnih arterij, s prstom stiskati - če so poškodovane velike žile.
• Nadomestilo BCC se začne po začasni ustavitvi krvavitve. Nadaljujte z operacijo, ki lahko povzroči nadaljnjo izgubo krvi, brez tega je nemogoče.
• Poškodovane zančne zanke se ovijejo s prtičkom in se odstranijo v trebušno steno, da se prepreči nadaljnja okužba trebušne votline z vsebnostjo črevesja. Treba je odpreti velike ali naraščajoče retroperitonealne hematome, ugotoviti vir in ustaviti krvavitev.
• Končne hemostaza prekrivni žilni šivi, vaskularne ligacija, šivanje ran, resekcijajeter, resekcijske ali odstranitev ledvice, vranica V skrajnih primerih, vir krvavitve in tamponiruyut Relaparotomii izvedli.
• Šivanje ran ali resekcija želodca in črevesja.
• Pranje trebušne votline z veliko količino izotonične raztopine natrijevega klorida, če je bila kontaminirana z vsebino črevesja.
• Pregled trebušne votline, vključno z odpiranjem vrečke in pregledom trebušne slinavke. Če odkrijete krvavitve ali otekline, se izvedejo mobilizacija in popolni pregled trebušne slinavke. Za pregled hrbtne stene dvanajstnika, se mobilizira po Kocher.
• Ponovno pregledovanje vseh poškodovanih organov, šivov itd., Sanitarije v trebušni votlini, namestitev odtokov (če je potrebno), poškodb sloja po plasti rane trebušne stene.
• Če je trebušna votlina kontaminirana z vsebino črevesja, koža in podkožno tkivo nista šivana.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Napoved trebušne travme

Glede na svetovne podatke se raven rezultatov na lestvici TRISS šteje za prognostično. Hkrati se upošteva tudi napoved penetriranja in zaprtih lezij.

[89], [90]