Travma trebuha

Zaprta trebušna travma nastane kot posledica izpostavljenosti udarnemu valu, padca z višine, udarcev v trebuh, stiskanja trupa s težkimi predmeti. Resnost poškodbe je odvisna od stopnje prekomernega tlaka udarnega vala ali sile udarca na trebuh s strani premikajočega se predmeta.

Manjše poškodbe spremljajo izolirane poškodbe trebušne stene in se kažejo z odrgninami in modricami kože, omejeno bolečino, oteklino in napetostjo trebušnih mišic.

Koda MKB-10

S30-S39 Poškodbe trebuha, spodnjega dela hrbta, ledvene hrbtenice in medenice.

Epidemiologija trebušne travme

Obstajajo zaprte in odprte trebušne poškodbe, ki predstavljajo 6-7 % sanitarnih izgub v vojaških spopadih zadnjih let. V mirnih razmerah prevladujejo poškodbe trebušnih organov, ki jih povzročijo prometne nesreče (PNS). Treba je opozoriti, da dejanska pogostost trebušnih poškodb ni znana, morda zato, ker specializirani zdravstveni centri (za zdravljenje travm) objavljajo podatke o bolnikih, ki jih zdravijo, medtem ko druge medicinske bolnišnice (ne travmatološke) svojih podatkov ne posredujejo.

Tako po podatkih Nacionalnega registra pediatričnih travm, ki ga je pripravil Cooper (ZDA), trebušne travme predstavljajo 8 % vseh poškodb pri otrocih (skupaj 25 tisoč), pri čemer jih ima 83 % zaprto poškodbo. Trebušne poškodbe, povezane s prometnimi nesrečami, predstavljajo 59 % drugih vrst travmatičnih poškodb.

Podobni pregledi medicinskih baz podatkov za odrasle kažejo, da je topa trebušna travma glavni vzrok za intraabdominalne poškodbe, pri čemer prometne nesreče veljajo za vodilni mehanizem.

Poškodbe votlih organov so najpogosteje povezane s poškodbami parenhimskih organov, zlasti trebušne slinavke. Približno 2/3 bolnikov s poškodbami votlih organov jih utrpijo kot posledice prometnih nesreč.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mednarodni podatki

Podatki SZO kažejo, da so prometne nesreče najpogostejši vzrok za tovrstne poškodbe.

Posplošeni podatki iz jugovzhodne Azije opredeljujejo travmo kot vodilni vzrok umrljivosti v starostni skupini od 1 do 44 let. Prometne nesreče, poškodbe s topim predmetom in padci z višine veljajo za vodilne etiološke vzroke za poškodbe trebuha. Po njihovih podatkih zaprta travma predstavlja 79 % vseh žrtev s poškodbami trebuha.

Obolevnost in umrljivost

Zaprta trebušna travma se pojavi v 85 % primerov kot posledica prometne nesreče. Stopnja umrljivosti je 6 %.

Nadstropje

Po mednarodnih podatkih je razmerje med moškimi in ženskami pri poškodbah trebuha 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Starost

Večina študij kaže, da se trebušne travme pojavljajo pri ljudeh, starih od 14 do 30 let.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vpliv mehanizmov trebušne travme

Popolne informacije o mehanizmu poškodbe pomagajo pri pravilnejši in hitrejši postavitvi diagnoze. Tako se pri poškodbah spodnje polovice prsnega koša sumi na topo trebušno travmo v zgornjem nadstropju in obratno. V primeru nesreče je možna poškodba z varnostnim pasom ("pas"), pri kateri obstaja velika verjetnost poškodbe vranice in jeter, kar je treba upoštevati pri diagnosticiranju vzroka kritičnega stanja (šok, hipotenzija).

Pri strelnih ranah je narava rane odvisna od kalibra in hitrosti izstrelka ter od poti njegovega gibanja v telesu žrtve.

Pri hudih in izjemno hudih poškodbah trebušnih organov in retroperitonealnega prostora je najpogosteje poškodovana integriteta jeter, vranice, ledvic in črevesja.

Sindrom trebušnega prostora

Sindrom trebušnega prostora (AKS) se pojavi, ko so notranji organi trebušne votline stisnjeni znotraj same votline. Natančni klinični pogoji, ki vodijo do razvoja sindroma, so kontroverzni in negotova. Disfunkcija organov, povezana z intraabdominalno hipertenzijo, je povezana z razvojem AKS. Takšno disfunkcijo vnaprej določa sekundarna hipoksija zaradi motenega pretoka krvi in zmanjšane proizvodnje urina zaradi motenega pretoka krvi v ledvicah. Sindrom je bil prvič opisan v 19. stoletju (Mareu in Bert). V začetku 20. stoletja je bila prvič opisana povezava med AKS in intraabdominalno hipertenzijo, ko je postalo mogoče meriti intraabdominalni tlak.

Razlikujejo se naslednji:

• primarni AKS - z razvojem intraabdominalne patologije, ki je neposredno odgovorna za razvoj hipertenzije,
• sekundarno - kadar ni vidne poškodbe, vendar se zaradi poškodbe zunaj organov v trebuhu kopiči tekočina,
• kronična - se pojavi pri cirozi jeter in ascitesu v kasnejših fazah bolezni, ni značilna za trebušne poškodbe.

Na oddelkih za intenzivno nego (z razvojem metabolne acidoze med preučevanjem kislinsko-baznega ravnovesja) je mogoče diagnosticirati zmanjšanje hitrosti diureze, znake srčne patologije pri starejših žrtvah. Če te vrste motnje ne poznamo, se razvijajoča se stanja dojemajo kot druga patološka stanja (na primer hipovolemija), zato se bomo na tej vrsti zapletov podrobneje osredotočili.

Patofiziologija je povezana z disfunkcijo organov kot posledico neposredne izpostavljenosti intraabdominalni hipertenziji. Težave se začnejo v parenhimskih organih v obliki tromboze ali edema črevesne stene, kar vodi do translokacije bakterijskih produktov in toksinov, dodatnega kopičenja tekočine in naraščajoče hipertenzije. Na celični ravni je motena dobava kisika, kar povzroči ishemijo in anaerobni metabolizem. Vazoaktivne snovi, kot je histamin, povečajo izgubo endotelija, kar vodi do "potenja" rdečih krvničk in napredovanja ishemije. Kljub temu, da je trebušna votlina bolj raztegljiva kot okončine, v akutni situaciji patološki procesi niso videti nič manj dramatični in veljajo za vzrok dekompenzacije v vsakem kritičnem stanju pri poškodovanih bolnikih.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pogostost

V ZDA je po podatkih iz literature pogostost na oddelkih za intenzivno nego od 5 do 15 %, na specializiranih oddelkih pa približno 1 %. Mednarodni podatki niso objavljeni.

Obolevnost in umrljivost

Resnost AKS je povezana z njegovim vplivom na organe in sisteme, zato je umrljivost visoka.

Smrtnost je 25-75%. Intraabdominalni tlak 25 mm Hg in več vodi do motenj v delovanju notranjih organov.

Anketa

Bolečina (lahko predhodi razvoju AKS) je neposredno povezana s trebušno travmo in posttravmatskim pankreatitisom.

Omedlevica ali šibkost sta lahko znak hipovolemije. Bolniki morda ne čutijo bolečin. Anurija ali oligurija sta lahko prva znaka naraščajočega pritiska v trebušni votlini.

Objektivni klinični simptomi (ob odsotnosti produktivnega stika):

• povečanje obsega trebuha,
• nelagodje pri dihanju,
• oligurija,
• propad,
• melena,
• slabost in bruhanje,
• Klinična slika pankreatitisa, peritonitisa.

Fizični pregled AKS običajno kaže na povečanje trebušne prostornine. Če so te spremembe akutne, je trebuh napihnjen in boleč. Vendar pa je ta znak težko opaziti pri bolnikih s prekomerno telesno težo. Opazimo tudi piskanje v pljučih, cianozo in bledico.

Etiologija AKS se pojavi, ko je intraabdominalni tlak previsok, podobno kot kompartmentni sindrom pri poškodbah okončin. Ko je prizadet trebuh, obstajata dve vrsti AKS, ki imata različne in včasih kombinirane vzroke:

• Primarno (akutno).
• Prodorne poškodbe.
• Krvavitev v trebušni votlini.
• Pankreatitis.
• Stiskanje trebušnih organov zaradi mehanske kompresije (glede na mehanizem poškodbe).
• Zlom medenice.
• Ruptura trebušne aorte.
• Perforacija ulkusne defekte.
• Sekundarna se lahko razvije pri žrtvah brez trebušne travme, ko se tekočina kopiči v količinah, ki zadostujejo za povzročitev intraabdominalne hipertenzije.
• Prekomerno infuzijsko zdravljenje pri hiponatremiji.
• Sepsa.
• Dolgotrajna dinamična črevesna obstrukcija.

Diferencialna diagnostika se izvaja pri vseh poškodbah in lezijah trebušnih organov: akutni koronarni sindrom, ARDS, odpoved ledvic, ketoacidoza, vključno z alkoholno, anafilaksa, apendicitis, holecistitis, zaprtje, bulimija, Cushingov sindrom, poškodbe diafragme, električne poškodbe, gastroenteritis, divertikuloza, črevesna gangrena, sindrom spodnje votle vene, zastajanje urina, peritonitis, trombocitopenična purpura itd.

[ 18 ]

Laboratorijska diagnostika

• splošni krvni test z izračunom krvne slike,
• protrombinski čas, APTT, PTI,
• amilaza in lipaza,
• test označevalcev poškodbe miokarda,
• analiza urina,
• vsebnost laktata v plazmi,
• plini v arterijski krvi

Instrumentalna diagnostika

• Rentgenska slika ni informativna,
• CT (določitev razmerja med anteroposteriorno in transverzalno velikostjo, odebelitev črevesnih sten, razširitev dimeljskega obroča na obeh straneh),
• Ultrazvok (težaven zaradi črevesne napihnjenosti),
• merjenje tlaka v mehurju s posebnim sistemom skozi Foleyjev kateter.

Zdravljenje

• Zdravi se osnovna bolezen. Za preprečevanje se uporabljajo različne kirurške tehnike, ki pomagajo zmanjšati verjetnost razvoja sindroma AKS. Izvaja se uravnotežena infuzijska terapija, kristaloidi se ne dajejo. Pomembno si je zapomniti, da se nediagnosticiran AKS v skoraj 100 % primerov šteje za usodnega zaradi razvoja akutne odpovedi ledvic, akutne odpovedi jeter, ARDS in črevesne nekroze.
• Pri postavljanju diagnoze je treba najprej osvoboditi trebuh kakršnih koli stiskalnih povojev, oblačil. Za zmanjšanje intrakranialnega tlaka je predpisana farmakoterapija. Uporabljajo se furosemid in drugi diuretiki, ki so manj učinkoviti kot kirurški poseg.
• Perkutana drenaža tekočine (punkcija). Številni podatki dokazujejo njeno učinkovitost pri AKS. Izvede se lahko dekompresivna laparotomija.
• Laparoskopska dekompresija.

Abdominalna sepsa. Nalezljivi zapleti

Kirurško travmo trebuha pogosto spremljajo infekcijski zapleti. Uporaba antibakterijske terapije brez sanacije infekcijskega žarišča je neučinkovita.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enteralna odpoved

Enteralna insuficienca (sindrom maldigescije, malabsorpcija, črevesna pareza itd.) je stanje, ki spremlja bolnike z okvaro trebušnih organov (črevesje, jetra, žolčnik, trebušna slinavka, ob prisotnosti retroperitonealnega hematoma). Pogostost sindroma je do 40 % primerov. Z razvojem črevesne patologije postane enteralna prehrana nemogoča (pri vztrajni črevesni parezi je proces absorpcije moten). V zvezi s tem je bil na ozadju motene vaskularizacije sluznice ugotovljen pojav translokacije mikroorganizmov. Njen pomen pri razvoju infekcijskih zapletov se še naprej preučuje. Enterosorpcija se izvaja v odsotnosti kontraindikacij.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klasifikacija trebušnih poškodb

Klasifikacija B. V. Petrovskega (1972)

Po naravi škode:

• odprto,
• zaprto.

Glede na naravo poškodbe drugih organov in škodljivi dejavnik:

• izolirano in kombinirano (v kombinaciji s poškodbo drugih organov),
• kombinirano - ko je telo izpostavljeno dvema ali več škodljivim dejavnikom.

Po vrsti orožja za rane:

• zabodi in prereži,
• streli.

Po naravi rane:

• skozi,
• tangente,
• slep.

Poleg tega so lahko trebušne rane penetrirajoče ali neprebojne, s poškodbo notranjih organov ali brez nje, z intraperitonealno krvavitvijo ali brez nje.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Zapleti trebušne travme

Navedeni kompleks terapevtskih in diagnostičnih ukrepov ni namenjen le diagnosticiranju osnovne bolezni in razjasnitvi narave poškodbe, temveč tudi pravočasnemu odkrivanju zapletov trebušne travme. Najbolj specifični so:

• obsežna izguba krvi in hemoragični šok,
• DIC sindrom in MODS,
• posttravmatski pankreatitis,
• sindrom trebušnega prostora (sindrom abdominalne hipertenzije),
• abdominalna sepsa, septični šok,
• enteralna insuficienca.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Obsežna izguba krvi in hemoragični šok

Masivna izguba krvi je izguba enega volumna BCC v 24 urah ali 0,5 volumna BCC v 3 urah. Pri travmi masivna izguba krvi povzroči smrt v 30–40 %. V opisu tega poglavja se bomo osredotočili na dejavnike, ki prispevajo k zgodnji diagnozi in metodam odpravljanja anemije in hipovolemije pri tej kategoriji žrtev, pri čemer bomo uporabili protokol »Obvladovanje krvavitev po večji travmi: evropske smernice iz leta 2007«. Pri izvajanju ukrepov oživljanja pri žrtvah z neodkritim virom krvavitve je potrebna hitra diagnoza vira, da se ga odpravi, obnovi perfuzija in doseže hemodinamska stabilnost.

• Skrajšanje časa od poškodbe do operacije izboljša prognozo (raven A).
• Poškodovanci s hemoragičnim šokom in ugotovljenim virom krvavitve morajo biti takoj kirurško poseženi, da se krvavitev dokončno ustavi (stopnja B).
• Bolniki s hemoragičnim šokom in neodkritim virom krvavitve morajo opraviti nadaljnjo nujno diagnostično preiskavo (raven B).
• Žrtve s pomembnim kopičenjem tekočine v prosti trebušni votlini (po ultrazvočnih podatkih) in nestabilno hemodinamiko so podvržene nujni operaciji (stopnja C).
• Pri hemodinamsko stabilnih bolnikih s kombiniranim vzorcem poškodbe in/ali krvavitvijo v trebuhu je potreben CT pregled (raven C).
• Uporaba vrednosti hematokrita kot edinega laboratorijskega označevalca stopnje izgube krvi ni priporočljiva (raven B).
• V primerih obsežne izgube krvi in/ali hemoragičnega šoka je priporočljiva uporaba dinamičnega določanja laktata v plazmi kot diagnostičnega testa (raven B).
• Ugotovite, da ni razlogov za dodatno diagnostiko posledic obsežne izgube krvi (raven C).
• Sistolični tlak je treba vzdrževati med 80 in 100 mm Hg (pri žrtvah brez poškodbe možganov) do kirurške zaustavitve krvavitve v akutnem obdobju poškodbe (raven E).
• Pri žrtvah s krvavitvami se za infuzijsko terapijo priporoča uporaba kristaloidov. Dajanje koloidov se izvaja individualno (raven E).
• Priporočljivo je ogrevanje bolnikov za doseganje normotermije (raven C).
• Zahtevana vsebnost hemoglobina je 70-90 g/l (raven C).
• Sveže zamrznjena plazma se predpisuje bolnikom z obsežno izgubo krvi, ki jo zapleta koagulopatija (APTT je višji ali PTI je 1,5-krat nižji od normalnega). Začetni odmerek plazme je 10-15 ml/kg, z možnostjo nadaljnje korekcije (raven C).
• Vzdrževanje ravni trombocitov nad 50x10 ⁹ /l (raven C).
• Če hudo izgubo krvi spremlja znižanje ravni fibrinogena v serumu pod 1 g/l, je priporočljiv koncentrat fibrinogena ali krioprecipitat. Začetni odmerek koncentrata fibrinogena je 3–4 g oziroma 50 mg/kg krioprecipitata, kar ustreza 15–20 enotam pri odrasli osebi s telesno maso 70 kg. Ponavljajoče se odmerjanje temelji na laboratorijskih podatkih (stopnja C).
• Uporaba antifibrinolitičnih zdravil je predpisana le do končne kirurške zaustavitve krvavitve (stopnja E).
• Za učinkovito hemostatsko zdravljenje pri topi poškodbi je priporočljiva uporaba rekombinantnega aktiviranega faktorja VII (raven C).
• Antitrombin III se ne uporablja na intenzivni negi žrtev travm (raven C).

Koagulopatija in DIC sindrom

Opis in razvoj DIC sindroma sta podrobneje opisana v drugih poglavjih priročnika. Ni dokazov, da bi stopnja izgube krvi ali raven sistoličnega krvnega tlaka določala nadaljnji razvoj koagulopatnih motenj. Ustrezna intenzivna nega, osredotočena na potreben volumenski status, in uravnotežena infuzijska terapija zmanjšujejo tveganje za razvoj DIC sindroma. Prognoza bolnikov s koagulopatijo je slabša kot pri bolnikih z enako patologijo, vendar brez koagulopatije.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttravmatski pankreatitis

V strukturi akutnega pankreatitisa predstavlja posttravmatski pankreatitis 5–10 %. Posebnost njegovega poteka je visoka (več kot 30 %) pogostost razvoja nekroze (pri akutnem pankreatitisu druge geneze – ne več kot 15 %) in visoka (do 80 %) pogostost okužb. Vprašanja klinične slike in zdravljenja zapletov so opisana v ustreznih poglavjih priročnika. Razvoj pankreatitisa poslabša prognozo poteka travmatske bolezni pri trebušnih poškodbah. V 15–20 % primerov velja za neposredni vzrok smrti.

Priporočila za diagnozo žrtev s trebušno travmo

• Poškodbe trebuha je treba izključiti pri vsakem pacientu, ki je utrpel prometno, poklicno ali športno poškodbo. Tudi manjše poškodbe lahko spremljajo hude poškodbe trebušnih organov.
• Diagnoza zaprtih trebušnih poškodb je težka. Simptomi se včasih ne pojavijo takoj, in kadar je poškodovanih več organov ali sistemov, lahko nekatere znake prikrijejo drugi.
• Klinično sliko pogosto popačijo sočasne poškodbe drugih anatomskih področij. Okvara zavesti in poškodba hrbtenjače izjemno otežujeta pregled.
• Če med prvim pregledom ni odkrita poškodba trebuha, je po določenem času potreben ponovni pregled.
• Razpoko votlega organa običajno spremljajo simptomi draženja peritoneuma in odsotnost črevesnih zvokov. Ti znaki so lahko pri začetnem pregledu odsotni. Tako so pri poškodbah tankega črevesa in mehurja zgodnji simptomi včasih skromni, zato so potrebni pogosti kontrolni pregledi.
• Ko je poškodovan parenhimski organ (jetra, vranica, ledvice), običajno pride do krvavitve. V primeru šoka nejasne etiologije, ki se pojavi po travmi, se predvsem domneva poškodba trebušnih organov. To je predvsem posledica anatomskih značilnosti parenhimskih organov, in sicer njihove izrazite vaskularizacije.
• V primeru trebušne travme sta prenapolnjen mehur in noseča maternica še posebej občutljiva na poškodbe.

Diagnoza trebušne travme

V nekaterih primerih je diagnoza "abdominalne travme" nedvomna (ranski kanal v trebušni projekciji, hematomi, eventracija trebušnih organov). Za izključitev poškodb notranjih organov se izvajajo objektivni (fizični), instrumentalni in laboratorijski pregledi.

Pregled in/ali začetno oceno resnosti poškodovanca je treba opraviti sočasno z takojšnjimi ukrepi intenzivne nege. Stanje se podrobno ne ocenjuje, dokler niso ugotovljene vse življenjsko nevarne motnje. Zelo koristni so anamnestični podatki spremljevalnega osebja ali prič ter rezultati želodčne intubacije in kateterizacije mehurja.

Fizični pregled ne velja za diagnostični minimum za trebušno travmo. Priporočljivi so diagnostični peritonealni lavage, CT in/ali ultrazvok. Vzpostavljeni so diagnostični algoritmi, ki omogočajo najustreznejšo uporabo posamezne metode. Na izbiro vplivajo:

• vrsta bolnišnice (specializirana za zdravljenje travm ali ne),
• tehnična oprema,
• izkušnje zdravnika, ki izvaja zdravljenje v posameznem primeru.

Pomembno si je zapomniti, da mora biti vsaka diagnostična taktika prilagodljiva in dinamična.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamneza in fizični pregled

Glavni cilj začetnega pregleda je takojšnja identifikacija življenjsko nevarnih stanj. Izjema so hemodinamsko nestabilni žrtvi. Prevladujoč pomen pri pregledu te kategorije žrtev je določitev stopnje okvare vitalnih funkcij in posledično obsega intenzivne nege.

Pri zbiranju anamneze je treba upoštevati alergije, predhodne operacije, kronično patologijo, čas zadnjega obroka in okoliščine poškodbe.

Naslednje zadeve:

• anatomska lokacija rane in vrsta izstrelka, čas udarca (dodatni podatki o poti, položaju telesa),
• razdalja, s katere je bil udarec izveden (višina padca itd.). Pri strelnih ranah je treba vedeti, da strel od blizu prenese večjo količino kinetične energije,
• predbolnišnična ocena količine izgube krvi s strani spremljevalnega osebja,
• začetna stopnja zavesti (po Glasgowski lestvici kome). Med prevozom iz predbolnišnične faze je treba ugotoviti obseg pomoči in odziv žrtve na terapijo, ki se izvaja.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Dodatno stalno spremljanje

• Krvni tlak in srčni utrip v dinamiki.
• Telesna temperatura, rektalna temperatura.
• Pulzna oksimetrija (S _p O ₂ ).
• Ocena ravni zavesti.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Dodatna diagnostika

• Rentgensko slikanje prsnega koša in trebuha, če je mogoče stoje.
• Ultrazvok trebušne votline in medenične votline.
• Plinska analiza arterijske in venske krvi (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), kazalniki kislinsko-baznega ravnovesja.
• Vsebnost laktata v plazmi, primanjkljaj baz kot merila za tkivno hipoperfuzijo.
• Koagulogram (APTT, PTI).
• Glikemična raven.
• Vsebnost kreatinina in preostalega dušika.
• Določanje krvne skupine.
• Kalcij in magnezij v krvnem serumu.

Intervencije in dodatne študije (izvedene, ko je žrtev hemodinamsko stabilna)

• laparocenteza (diagnostično peritonealno lavažo),
• laparotomija

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Podroben pregled

V nekaterih primerih se skupaj z ukrepi oživljanja izvede podrobnejši pregled in popolne laboratorijske preiskave, katerih cilj je ugotoviti vse poškodbe in načrtovati nadaljnje diagnostične in terapevtske ukrepe.

[ 61 ]

Fizični pregled

• Fizični pregled je primarno orodje za diagnosticiranje trebušne travme. Z ustrezno organizacijo pregleda in določenimi veščinami traja približno 5 minut. Za optimizacijo časovnih stroškov z vidika pomembnosti za klinično stanje žrtve je priporočljivo, da se pregled izvaja zaporedno.
• Dihalne poti. Določite prehodnost, ohranjenost zaščitnih refleksov, odsotnost tujkov v ustni votlini, izločanje, poškodbe dihalnih poti.
• Dihanje. Prisotnost ali odsotnost spontanega dihanja. Določite frekvenco dihanja, subjektivno oceno globine in napora vdiha.
• Krvni obtok. Pregled krvnega obtoka se začne z oceno kože, duševnega stanja žrtve, dermalne temperature in polnosti ven okončin. Pri žrtvah v stanju hemoragičnega šoka so možne spremembe duševnega stanja od tesnobe do kome. Tradicionalni kazalniki krvnega tlaka, srčnega utripa in frekvence dihanja so zelo pomembni, vendar se ne štejejo za zelo občutljive za določanje stopnje hemoragičnega šoka (potrebni so podatki o transportu kisika, kislinsko-bazičnem ravnovesju in laktatu v krvni plazmi).
• Nevrološki status (nevrološki primanjkljaj). Objektivno je treba oceniti stopnjo nevrološkega primanjkljaja (čim prej pred dajanjem sedativov ali analgetikov).
• Koža (vidne sluznice). Zelo pomembno je pregledati vse - od zadnjega dela glave do konic prstov na nogah, saj so rane lahko sekundarne in terciarne ter določajo nadaljnji potek bolezni in prognozo travmatske poškodbe.

Klasični izvidi fizičnega pregleda

Po začetnem pregledu se opravi fizični pregled kot sestavni del podrobnega pregleda, ki vključuje laboratorijske in instrumentalne metode. Podroben pregled se lahko odloži za obdobje kirurškega posega, ki se izvaja za dokončno odpravo življenjsko nevarne poškodbe.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratorijske raziskave

Merjenje hemoglobina in hematokrita za oceno stanja žrtve in količine izgube krvi takoj po sprejemu je malo informacij, če pa se krvavitev nadaljuje, so pridobljeni podatki zelo pomembni za dinamično spremljanje.

Levkocitoza (nad 20x10 ⁹ /l) v odsotnosti znakov okužbe kaže na znatno izgubo krvi ali rupturo vranice (zgodnji znak).

Povečanje aktivnosti serumske amilaze (specifični test - pankreasna amilaza) je znak okvare trebušne slinavke ali črevesne rupture, povečanje aktivnosti serumskih aminotransferaz je značilno za okvaro jeter.

Instrumentalne raziskave

• Pregledna rentgenska slika. Vzporedno z infuzijsko terapijo se izvaja pregledna rentgenska slika trebušne votline in prsnega koša. Opaženi so naslednji znaki: prosti plin v trebušni votlini in retroperitonealnem prostoru (zlasti v bližini dvanajstnika), visok položaj kupole diafragme, odsotnost sence ledvene mišice, premik želodčnega plinskega mehurčka, spremenjena lokacija črevesnih zank, tujki. V primeru zlomov spodnjih reber so možne poškodbe jeter, vranice in ledvic.
• CT. Uporaba radiopaktnih snovi (intravensko ali peroralno) širi zmogljivosti metode in omogoča sočasno vizualizacijo parenhimskih in votlih organov trebušne votline. O prednostih CT pred peritonealno lavažo še vedno ni soglasja: CT zazna poškodovani organ (možen vir krvavitve), medtem ko peritonealna lavaža zazna kri v trebušni votlini.
• Rentgenske kontrastne preiskave sečil. Uretroragija, nenormalen položaj prostate ali njena gibljivost med digitalnim rektalnim pregledom, hematurija so znaki poškodbe sečil ali genitalij. Uretrografija se uporablja za diagnosticiranje poškodbe sečnice. Intraperitonealno in ekstraperitonealno rupturo mehurja je mogoče odkriti s cistografijo, radiopaktno snov se vnese skozi Foleyjev kateter. Poškodbe ledvic in retroperitonealni hematomi se diagnosticirajo s CT trebuha, ki se izvaja pri vsakem bolniku s hematurijo in stabilno hemodinamiko. V primeru penetrirajočih ran trebuha je predpisana izločevalna urografija, ki se uporablja za oceno stanja ledvic in sečevoda. Če obstaja sum na sočasno travmatsko poškodbo trebuha, je treba izločevalno urografijo odložiti do izvedbe CT glave.
• Angiografija. Izvaja se pri hemodinamsko stabilnih žrtvah za diagnosticiranje dodatnih poškodb (na primer poškodb prsne in trebušne aorte).

Druge študije

Diagnostično peritonealno lavažo z laboratorijskim pregledom aspirata Kri v aspiratu je znak krvavitve v trebušni votlini, ki je lahko vzrok za arterijsko hipotenzijo. Vsebnost eritrocitov v izpiralni vodi, ki je enaka 100.000 v 1 ml, ustreza 20 ml krvi na 1 liter tekočine in kaže na krvavitev v trebušni votlini.

Ultrazvok je bolj informativna metoda za diagnosticiranje krvavitev v trebušni votlini v primerjavi s peritonealnim lavažem.

Če se med digitalnim rektalnim pregledom iz anusa sprosti kri ali ostane na rokavici, se za diagnosticiranje poškodbe danke izvede rektoskopija.

Vsem bolnikom s sumom na trebušno travmo je treba vstaviti nazogastrično sondo in urinarni kateter (v primeru kombinirane travme z zlomom bazalne lobanje se sonda vstavi skozi usta). Kri v nastali tekočini je znak poškodbe zgornjih prebavil ali sečil.

V skladu s protokolom za diagnozo in zdravljenje tope abdominalne travme (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

Stopnja I

• Diagnostična laparotomija se izvede pri vseh žrtvah s pozitivnim peritonealnim lavažem.
• CT je priporočljiv za oceno hemodinamsko stabilnih bolnikov z dvoumnimi izvidi fizičnega pregleda, zlasti v primerih kombinirane poškodbe in travme osrednjega živčevja. V teh okoliščinah je treba bolnike z negativnimi izvidi CT spremljati.
• CT je diagnostično orodje izbire za bolnike z izolirano poškodbo notranjih organov, ki prejemajo konzervativno zdravljenje.
• Pri hemodinamsko stabilnih bolnikih sta dodatni diagnostični metodi diagnostično peritonealno lavažo in CT.

V II. stopnji

• Ultrazvok je predpisan kot začetno diagnostično orodje za izključitev hemoperitoneuma. Če je ultrazvočni rezultat negativen ali neprepričljiv, se kot dodatni metodi predpišeta diagnostično peritonealno lavažo in CT.
• Pri diagnostični peritonealni lavaži mora klinična odločitev temeljiti na prisotnosti krvi (10 ml) ali mikroskopskem pregledu aspirata.
• Pri hemodinamsko stabilnih bolnikih s pozitivnim diagnostičnim peritonealnim izpiranjem je naslednji korak CT, zlasti če gre za zlom medenice ali sum na poškodbo genitourinarnih organov, diafragme ali trebušne slinavke.
• Diagnostična laparotomija je predpisana žrtvam z nestabilno hemodinamiko, ultrazvok pa se uporablja pri stabilnih bolnikih. Hemodinamsko stabilni bolniki s pozitivnim ultrazvočnim odzivom se podvržejo CT, kar pomaga pri izbiri nadaljnjih taktik.
• Preiskave (diagnostično peritonealno izpiranje, CT, ponovni ultrazvok) pri hemodinamsko stabilnih bolnikih so odvisne od začetnih ultrazvočnih izvidov.

C Stopnja III

• Objektivne diagnostične študije (ultrazvok, diagnostično peritonealno izpiranje, CT) se izvajajo pri žrtvah z encefalopatijo, vprašljivimi podatki, pridobljenimi med fizičnim pregledom, kombinirano travmo ali hematurijo.
• Žrtve s poškodbo "pasu" potrebujejo diagnostično opazovanje in temeljit fizični pregled. Če se odkrije intraperitonealna tekočina (z ultrazvokom ali CT), se določijo nadaljnje taktike - bodisi diagnostično peritonealno lavažo bodisi laparotomijo.
• CT se opravi pri vseh žrtvah s sumom na okvaro ledvic.
• Če je ultrazvočni pregled negativen, je treba pri bolnikih z visokim tveganjem za poškodbe trebuha (npr. kompleksna poškodba okončin, huda poškodba prsnega koša in negativni nevrološki znaki) opraviti CT.
• Angiografija notranjih organov se izvaja za diagnosticiranje dodatnih poškodb (travma prsne in/ali trebušne aorte).

Indikacije za hospitalizacijo

Vse poškodbe trebuha, vključno s površinskimi, zahtevajo zdravniško pomoč. Pozno zdravljenje vodi do večje invalidnosti.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Za uspešno zdravljenje in diagnostično taktiko je potrebno skupno delo ekip intenzivne nege, oddelkov za torakalno in abdominalno kirurgijo ter diagnostičnih enot (ultrazvok, CT, angiokirurgija, endoskopske sobe).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Zdravljenje trebušne travme

Penetrirajoča trebušna travma (krogla, nož, izstrelki iz puške itd.) je indikacija za laparotomijo in revizijo trebušne votline. Diagnostična laparotomija se začne takoj, če je prisoten šok ali napihnjenost trebuha. V drugih primerih je priporočljivo najprej opraviti zgoraj naštete preiskave.

Konzervativno zdravljenje s pričakovanji je možno le pri manjših ranah sprednje trebušne stene, ko je poškodba peritoneuma malo verjetna. Če se pojavijo kakršni koli simptomi draženja peritoneuma (bolečina pri palpaciji, napetost mišic sprednje trebušne stene) in izginejo črevesni zvoki, je potreben kirurški poseg. Najvarnejša taktika zdravljenja je revizija rane v lokalni anesteziji; če se odkrije penetrirajoča rana, se izvede diagnostična laparotomija v splošni anesteziji. Vendar pa je v večini primerov, če ni simptomov draženja peritoneuma, tudi pri vbodnih ranah sprednje trebušne stene zadostno opazovanje.

Taktika zdravljenja tope poškodbe trebuha je odvisna od klinične slike in rezultatov diagnostičnih preiskav. Če so simptomi blagi in se potrdi sum na resno poškodbo trebušnih organov, je bolnik hospitaliziran, pod nadzorom in mu je treba opraviti ponavljajoče se rentgenske preiskave trebuha. Pogoste kontrolne preglede mora opravljati isti zdravnik.

Indikacije za diagnostično laparotomijo v primeru zaprte trebušne travme:

• vztrajna napetost mišic sprednje trebušne stene ali bolečina pri palpaciji,
• vse nepojasnjene simptome, odkrite pri vsakem pregledu trebuha,
• znaki šoka in izgube krvi,
• patološke spremembe na rentgenskem slikanju trebuha in laboratorijskih podatkih.

Pri zlomih medenice z obilno krvavitvijo je infuzijska terapija pogosto neučinkovita. V tem primeru se uporabi pnevmatska protišočna obleka. Če je bolnik s sumom na trebušno travmo sprejet v protišočni obleki, je treba iz komore, ki se nahaja na trebuhu, izpustiti zrak, da se izvede peritonealna lavaža ali ultrazvok.

Zdravljenje z zdravili

Glavne komponente terapije za žrtve trebušne travme:

• analgetiki (morfij, fentanil). Za ustrezno analgezijo (če ni kontraindikacij) je priporočljiva epiduralna analgezija,
• anksiolitiki (benzodiazepini, haloperidol),
• antibakterijska zdravila,
• infuzijsko in transfuzijsko zdravljenje.

[ 70 ]

Priporočila za antibakterijsko zdravljenje pri žrtvah s penetrirajočimi ranami v trebuhu (Delovna skupina za smernice za upravljanje prakse EAST)

Stopnja I

Na podlagi razpoložljivih dokazov (podatki razreda I in II) se pri bolnikih s penetrirajočimi poškodbami standardno priporoča predoperativna profilaksa s širokospektralnimi antibakterijskimi sredstvi (proti aerobom in anaerobom).

Če ni poškodb notranjih organov, se nadaljnje dajanje zdravil ustavi.

V II. stopnji

Na podlagi razpoložljivih dokazov (podatki razreda I in II) je pri različnih poškodbah notranjih organov priporočljivo profilaktično dajanje antibakterijskih zdravil 24 ur.

C Stopnja III

Ni dovolj kliničnih študij, da bi lahko razvili smernice za zmanjšanje tveganja okužbe pri bolnikih s hemoragičnim šokom. Vazospazem spremeni normalno porazdelitev antibiotikov in zmanjša njihovo penetracijo v tkiva. Za rešitev te težave je priporočljivo povečati odmerek antibiotika za 2-3 krat, dokler se krvavitev ne ustavi. Ko je dosežena hemodinamska stabilnost, se za določeno obdobje, ki je odvisno od stopnje kontaminacije rane, predpišejo antibakterijska sredstva z visoko aktivnostjo proti fakultativnim anaerobnim bakterijam. V ta namen se uporabljajo aminoglikozidi, ki so pokazali suboptimalno aktivnost pri žrtvah s hudimi poškodbami, kar je povezano s spremenjeno farmakokinetiko.

Mišični relaksanti se uporabljajo v situacijah, ko je med sedativno terapijo potrebna sprostitev, da se zagotovi ustrezno prezračevanje (med zdravili so priporočljivi nedepolarizirajoči mišični relaksanti).

Imunoprofilaksa. Poleg serumov je v primeru penetrirajočih trebušnih ran priporočljiva uporaba polivalentnih imunoglobulinov za izboljšanje dolgoročnih rezultatov zdravljenja.

Druge skupine zdravil se uporabljajo za simptomatsko zdravljenje. Treba je opozoriti, da uporaba mnogih tradicionalnih zdravil v študijah ne dokazuje njihove učinkovitosti.

[ 71 ], [ 72 ]

Anestetična podpora

Anestezija se izvaja v skladu z vsemi pravili anesteziologije, pri čemer se zagotavljajo varnostni in učinkoviti kriteriji. Upoštevati je treba, da se je zaradi morebitne črevesne distenzije bolje vzdržati intraoperativnega dajanja dušikovega oksida.

Za kasnejšo ustrezno analgezijo v pooperativnem obdobju je priporočljivo namestiti epiduralni kateter na zahtevani ravni (odvisno od stopnje poškodbe).

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Kirurško zdravljenje trebušne travme

Nujna diagnostična laparotomija

Poleg ukrepov, potrebnih pri pripravi bolnikov na načrtovane operacije, se pred diagnostično laparotomijo izvedejo naslednji:

• namestitev nazogastrične sonde in trajnega urinskega katetra,
• parenteralno dajanje antibiotikov (če obstaja sum na poškodbo želodca ali črevesja, hud šok, obsežna poškodba),
• drenaža plevralne votline (v primeru penetrirajočih ran in zaprte travme prsnega koša z znaki pnevmotoraksa ali hemotoraksa),
• zagotavljanje zanesljivega žilnega dostopa, vključno z invazivnim spremljanjem hemodinamike.

Kirurški pristop je srednja laparotomija. Rez mora biti dolg, da omogoča hiter pregled celotne trebušne votline.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodologija

• Hiter pregled trebušne votline za odkrivanje virov krvavitve.
• Začasna zaustavitev krvavitve: tamponada - v primeru poškodbe parenhimskih organov, uporaba sponk - v primeru poškodbe glavnih arterij, pritisk s prstom - v primeru poškodbe velikih ven.
• Polnjenje BCC se začne po začasni zaustavitvi krvavitve. Brez tega je nemogoče nadaljevati operacijo, kar lahko povzroči nadaljnjo izgubo krvi.
• Poškodovane črevesne zanke ovijemo s prtičkom in jih izvlečemo na trebušno steno, da preprečimo nadaljnjo okužbo trebušne votline s črevesno vsebino. Velike ali rastoče retroperitonealne hematome je treba odpreti, ugotoviti vir in ustaviti krvavitev.
• Končna zaustavitev krvavitve: nanos žilnih šivov, ligacija žil, šivanje ran, resekcija jeter, resekcija ali odstranitev ledvice, vranice. V skrajnih primerih se vir krvavitve tamponira in izvede relaparotomija.
• Šivanje ran ali resekcija želodca in črevesja.
• Izpiranje trebušne votline z veliko količino izotonične raztopine natrijevega klorida, če je bila kontaminirana s črevesno vsebino.
• Pregled trebušne votline, vključno z odprtjem omentalne burze in pregledom trebušne slinavke. Če se odkrijejo krvavitve ali edem, se izvede mobilizacija in popoln pregled trebušne slinavke. Za pregled zadnje stene dvanajstnika se izvede njena mobilizacija po Kocherju.
• Ponovni pregled vseh poškodovanih organov, šivov itd., toaleta trebušne votline, namestitev drenov (če je potrebno), šivanje rane trebušne stene po plasteh.
• Če je trebušna votlina kontaminirana s črevesno vsebino, se koža in podkožno tkivo ne zašivajo.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognoza trebušne travme

Glede na svetovne podatke se za prognostično raven šteje rezultat na lestvici TRISS. V tem primeru se prognoza za penetrirajoče in zaprte poškodbe upošteva ločeno.

[ 89 ], [ 90 ]