Mastitis po porodu

Laktacijski mastitis je opredeljen kot vnetje tkiva dojk in se pogosto pojavlja pri doječih ženskah ( Amir et al., 2007 ). Gre za boleče stanje z visoko vročino; gripi podobnimi simptomi, kot so bolečine in mrzlica; ter rdečimi, občutljivimi, vročimi in oteklimi predeli dojk (Lawrence, 1989; Svetovna zdravstvena organizacija, 2000). Diagnosticira se simptomatsko in ni splošno sprejete klinične definicije ( Zarshenas et al., 2017 ). Mastitis se lahko kaže v različnih vzorcih, od blagega vnetja do hujše bolezni ( Michie et al., 2003 ).

Epidemiologija

Mastitis se pojavlja predvsem pri prvorojenkah, starejših od 30 let. Pri 90 % bolnic je prizadeta ena mlečna žleza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki poporodni mastitis

Glede etiologije ni soglasja, ki je lahko vnetna, infekcijska, posledica bakterijskega neravnovesja ali večfaktorska (Baeza, 2016). Materino mleko kolonizira široka paleta bakterij, od katerih nekatere lahko endogeno izvirajo iz materinega črevesja ( Marín, 2017 ). Zdi se, da so ti komenzalni organizmi pomembni za razvoj črevesnega mikrobioma dojenčkov. Potencialno patogene bakterije so bile izolirane iz materinega mleka zdravih doječih mater, čeprav obstajajo dokazi, da so nekatere bakterije, zlasti Staphylococcus aureus, pogostejše pri ženskah z mastitisom kot pri ženskah brez njega ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Etiološke teorije vključujejo bakterijsko okužbo, na primer prek razpokanih bradavic ( Foxman et al., 2002 ), ali disbiotični proces, pri katerem nekatere vrste prerastejo, druge pa izginejo ( Delgado, 2008 ). Poleg tega naj bi imeli vlogo tudi dejavniki virulence, tvorba biofilma, odpornost na protimikrobna zdravila in interakcije z imunskim sistemom gostitelja (Contreras, 2011 ).

Simptomi poporodni mastitis

Bolnice se pritožujejo nad mrzlico ali okorelostjo, šibkostjo, glavoboli, motnjami spanja, apetita, bolečinami v mlečni žlezi in njenim povečanjem. Klinična slika bolezni je odvisna od stadija poporodnega abscesa.

• Patološka laktostaza se razvije 2. do 6. dan po porodu. Splošno zdravstveno stanje se malo spremeni. Telesna temperatura se dvigne na 38–38,5 °C. Pojavi se enakomerno nabrekanje in bolečina v mlečnih žlezah med palpacijo. Mastitis se redko razvije brez stopnje laktostaze, vendar lahko med laktostazo in prvimi manifestacijami seroznega mastitisa mine 8 do 30 dni, tj. laktostaza je latentna faza mastitisa.
• Serozni mastitis se začne akutno. Splošno stanje bolnika se poslabša. Pojavijo se glavobol, šibkost, mrzlica ali okorelost; telesna temperatura se dvigne na 38 °C. Pojavi se postopoma naraščajoča bolečina v mlečni žlezi, zlasti med hranjenjem. Koža na prizadetem območju je rahlo ali zmerno hiperemična. Mlečna žleza se poveča v volumnu; ob palpaciji se določijo zbita območja ovalne oblike, gosto elastične konsistence, zmerno boleča. Trajanje te faze je 1-3 dni. Ob nezadostnem zdravljenju serozni mastitis spremeni v infiltrativno obliko.
• Pri infiltrativnem mastitisu ima bolnik vztrajno vročino, moten je spanec in apetit. V mlečni žlezi se pojavijo izrazitejše spremembe: pod spremenjenim predelom kože prizadete mlečne žleze se palpira gost, rahlo gibljiv infiltrat, povečajo se regionalne aksilarne bezgavke. Ta faza traja 4–5 dni, in če se infiltrat ne razreši, postane gnojen.
• Gnojni mastitis. Splošno stanje pacienta je hudo. Opaženi so mrzlica, povišana telesna temperatura na 39 °C in več, pritožbe zaradi slabega spanca, izguba apetita. Obrisi prizadete mlečne žleze se spreminjajo glede na lokalizacijo in obseg procesa, koža žleze je močno hiperemična, njena palpacija je boleča. Aksilarne bezgavke se povečajo in postanejo boleče ob palpaciji.
  • Prevladujoča oblika gnojnega mastitisa je infiltrativno-gnojna (v 60 % primerov). Za difuzno obliko je značilna gnojna impregnacija tkiv brez očitne tvorbe abscesa. Pri nodularni obliki se tvori izoliran zaobljen infiltrat brez tvorbe abscesa.
  • Abscesirajoči mastitis se razvije manj pogosto.
  • Flegmonski mastitis je obsežna difuzna gnojna lezija mlečne žleze. Razvije se pri vsakem 6. do 7. bolniku z gnojnim mastitisom in je značilen po zelo hudem poteku. Opažamo močno poslabšanje splošnega stanja, ponavljajoče se mrzlice in zvišanje telesne temperature nad 40 °C. Možna je generalizacija okužbe s prehodom v sepso.
• Gangrenozni mastitis je izjemno redka in zelo huda oblika bolezni. Poleg lokalnih manifestacij se pojavijo tudi znaki hude zastrupitve (dehidracija, hipertermija, tahikardija, tahipneja).

Trenutno je za mastitis značilen pozen začetek, po odpustu ženske iz porodnišnice. Pogosto se odkrijejo subklinične, latentne oblike bolezni, za katere je značilno pomanjkanje izražanja ali odsotnost posameznih simptomov.

Faze

Poporodni mastitis je razvrščen v faze.

• Patološka laktostaza (latentna faza mastitisa).
• Serozni mastitis.
• Infiltrativni mastitis.
• Gnojni mastitis.
  • Infiltrativno-gnojni (difuzni, nodularni).
  • Abscesiranje (furunkuloza areole, absces areole, absces v debelini žleze, retromamarni absces).
  • Flegmonous (gnojno-nekrotična).
• Gangrenozno.

[ 9 ], [ 10 ]

Zapleti in posledice

Večina abscesov v dojkah se razvije kot zaplet laktacijskega mastitisa. Incidenca abscesov v dojkah se giblje od 0,4 do 11 % med vsemi doječimi materami. [ 11 ] Abscesi v dojkah so pogostejši pri debelih bolnicah in kadilkah kot v splošni populaciji. [ 12 ], [ 13 ]

Dejavniki tveganja za razvoj laktacijskega abscesa mlečne žleze vključujejo prvo nosečnost pri materi, starejši od 30 let, nosečnost, daljša od 41 tednov, in mastitis. [ 14 ] Doječe matere relativno pogosto razvijejo absces mlečne žleze kot zaplet mastitisa. [ 15 ]

Mastitis se lahko pojavi večkrat, ženske pa lahko med dojenjem istega dojenčka večkrat izkusijo laktacijski mastitis. Ženske, ki razvijejo mastitis, lahko prezgodaj prenehajo dojiti zaradi bolečine, ki jo povzroča stanje, strahu, da bi antibiotiki lahko prodrli v mleko, ali neustreznega nasveta zdravstvenih delavcev, naj prenehajo dojiti ( Foxman et al., 2002 ). To lahko dojenčke izpostavi okužbam in poveča verjetnost debelosti in presnovnih bolezni pozneje v življenju, zlasti v državah z nizkimi dohodki, kjer je breme bolezni veliko, dostop do čiste vode in sanitarij pa omejen ( Dieterich et al., 2013). Tako mastitis ne le ogroža matere zaradi resnejših zdravstvenih zapletov, temveč lahko povzroči tudi morebitno izgubo zdravstvenih koristi za dojenčka ( Wambach, 2003 ).

Diagnostika poporodni mastitis

• Popolna krvna slika: levkocitoza, premik števila levkocitov v levo, povečana hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR).
• Bakteriološki pregled mleka za določitev občutljivosti povzročitelja na antibiotike. Pregled je priporočljivo opraviti pred začetkom antibakterijske terapije. Mleko za pregled se odvzame iz prizadetih in zdravih mlečnih žlez. Kvantitativno je treba določiti bakterijsko kontaminacijo mleka, saj je diagnostični kriterij za mastitis prisotnost 5x10² ^CFU /ml v mleku.
• Ultrazvok mlečnih žlez: serozni mastitis je značilen po zamegljenem tkivnem vzorcu, laktostazi; infiltrativni mastitis - območja homogene strukture, obdana z vnetno cono, laktostazo; gnojni mastitis - razširjeni kanali in alveole, z infiltracijsko cono okoli ("satje"); abscesni mastitis - votlina z neravnimi robovi in mostovi, obdana z infiltracijsko cono.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Posvet s kirurgom in anesteziologom je indiciran zaradi potrebe po kirurškem zdravljenju gnojnega in flegmonskega mastitisa.

[ 16 ], [ 17 ]

Diferencialna diagnoza

Redko je treba poporodni mastitis razlikovati od mastopatije in raka dojke, ki imata praviloma dolgo zgodovino, za razliko od laktacijskega mastitisa, ki se pojavi takoj po porodu.

[ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje poporodni mastitis

Laktacijski mastitis lahko klinično označimo kot "samoumirjajoč", ker običajno izzveni brez zdravniškega posredovanja s samoobvladovanjem, kot je masaža prizadete dojke, dovolj pogosto hranjenje ali iztiskanje, da se prizadeta dojka izprazni, in uporaba hladnih obkladkov za lajšanje vnetja. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Vendar pa nekatere ženske potrebujejo antibiotike za zdravljenje okužbe, in če se ne zdravi ali se sploh ne zdravi, lahko infekcijski mastitis povzroči absces dojke ali sepso, kar lahko zahteva hospitalizacijo in morebiti operacijo ( Thomsen et al., 1984 ).

Cilj zdravljenja:

• Izkoreninjenje patogena, lajšanje simptomov bolezni, normalizacija laboratorijskih parametrov in funkcionalnih motenj.
• Preprečevanje zapletov bolezni.

Indikacije za hospitalizacijo

Pojav kliničnih in laboratorijskih znakov mastitisa.

Zdravljenje poporodnega mastitisa brez zdravil

Med boleznijo, ne glede na klinično obliko, je hranjenje otroka iz bolne ali zdrave dojke nesprejemljivo.

Potrebno je uporabiti povoj, ki obesi mlečno žlezo, in suho toploto na prizadetem območju. Fizioterapija

• Pri seroznem mastitisu se uporabljajo mikrovalovi decimetrskega ali centimetrskega območja, ultrazvok in UV-žarki; pri infiltrativnem mastitisu so indicirani isti fizikalni dejavniki, vendar s povečanjem toplotne obremenitve.
• V primeru gnojnega mastitisa po kirurškem zdravljenju se najprej uporabi UHF električno polje v nizkem termičnem odmerku, nato pa UV-žarki v suberitemalnih in nizkoeritemalnih odmerkih.

Zdravljenje z zdravili

• Laktacijo je treba upočasniti ali zatreti s pomočjo zdravil.
  • Pri seroznem in infiltrativnem mastitisu je laktacija zavrta in če v 2-3 dneh ni učinka terapije, se ta ustavi. Za zaviranje laktacije je treba pridobiti soglasje matere.
  • V primeru gnojnega mastitisa je treba vedno ustaviti laktacijo.
  • Glede na resnost klinične slike bolezni in intenzivnost dojenja se kabergolin uporablja v odmerku 0,25 mg vsakih 12 ur 2 dni ali bromokriptin v odmerku 2,5 mg 2-3-krat na dan v teku 2-14 dni.
• Antibakterijska terapija.
  • Zdravila izbire so penicilini (na primer oksacilin v odmerku 4 g/dan intravensko, intramuskularno ali peroralno).
  • Cefalosporini prve do tretje generacije so učinkoviti.
    • Cefalotin v odmerku 4–6 g/dan intravensko ali intramuskularno.
    • Cefazolin v odmerku 4–6 g/dan intravensko ali intramuskularno.
    • Cefuroksim v odmerku 4–6 g/dan intravensko ali intramuskularno.
    • Cefotaksim v odmerku 4–6 g/dan intravensko ali intramuskularno.
    • Cefaleksin v odmerku 2 g/dan intravensko ali intramuskularno.
  • V primeru alergije na peniciline in cefalosporine se linkomicin uporablja v odmerku 1,8 g/dan intravensko, intramuskularno.
  • Učinkoviti so aminoglikozidi: gentamicin v odmerku 0,12–0,24 g/dan intramuskularno, amikacin v odmerku 0,9 g/dan intravensko ali intramuskularno, sisomicin v odmerku 3 mg/kg telesne teže na dan intravensko ali intramuskularno, tobramicin v odmerku 3 mg/kg telesne teže na dan intravensko ali intramuskularno.
• Zdravila, ki povečajo specifično imunsko reaktivnost in nespecifično obrambo telesa.
  • Antistafilokokni humani imunoglobulin, 100 ie vsak drugi dan intramuskularno, v 3–5 injekcijah.
  • Stafilokokni anatoksin, 1 ml v presledkih 3–4 dni, 3 injekcije na kuro.
  • Človeški normalni imunoglobulin v odmerku 0,4–1 g/kg telesne teže intravensko kapalno dnevno 1–4 dni.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kirurško zdravljenje poporodnega mastitisa

V primeru gnojnega mastitisa je indicirano kirurško zdravljenje: potrebno je izvesti široko odprtje gnojnega žarišča z minimalno travmo mlečnih vodov. Naredi se radialni rez od roba areole proti periferiji. Topo se uničijo mostički med prizadetimi lobuli, evakuira gnoj in odstrani nekrotično tkivo. V rano se vstavi drenaža. V primeru flegmonoznega in gangrenoznega mastitisa se nekrotično tkivo izreže in odstrani.

Izobraževanje pacientov

Mamo je treba naučiti, kako pravilno skrbeti za mlečne žleze, iztisniti mleko in nahraniti otroka.

Nadaljnje zdravljenje bolnika

Vprašanje ponovnega začetka dojenja po mastitisu je treba odločiti individualno, odvisno od resnosti procesa in rezultatov bakteriološkega testiranja materinega mleka.

Preprečevanje

Potrebno je pravilno skrbeti za mlečne žleze in nadzorovati tehniko hranjenja otroka. Pravočasno prepoznavanje in zdravljenje razpokanih bradavic in laktostaze sta potrebna.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Napoved

Za potek bolezni je značilno veliko število gnojnih oblik, odpornost na zdravljenje in obsežna poškodba mlečnih žlez. Pri flegmonoznem mastitisu je možna generalizacija okužbe s prehodom v sepso.

[ 28 ], [ 29 ]