Pravi mehurčki: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Pravi pemfigus (pemfigus) (sinonim: akantolitični pemfigus) je huda kronično ponavljajoča se avtoimunska bolezen kože in sluznic, katere morfološka osnova je proces akantolize - kršitev povezav med celicami povrhnjice. Mehurji nastanejo kot posledica akantolize. Mehanizem imunskih motenj ni povsem pojasnjen.

Pemfigus prizadene ljudi vseh narodnosti, vendar je pogostejši med Judi. Bolezen je pogosto zabeležena tudi pri sredozemskih ljudstvih (Grki, Arabci, Italijani itd.) v vzhodni Indiji. Tako pogosto pojavljanje pemfigusa je verjetno mogoče pojasniti s sorodstvenimi porokami, ki so dovoljene pri nekaterih narodnostih. Večina znanstvene literature, posvečene problemu pemfigusa, kaže na razširjenost te dermatoze med ženskami.

Vzroki in patogeneza pravega pemfigusa

Kljub številnim študijam etiologija in patogeneza pemfigusa ostajata neznani. Obstaja veliko teorij, ki pojasnjujejo izvor bolezni: teorija zadrževanja kloridov, teorija toksičnega izvora, teorija citoloških anomalij, teorija nevrogenega izvora, endokrina teorija, teorija encimskega izvora, teorija avtoimunskega izvora itd. Vendar pa so številne obstoječe teorije zastarele in imajo le zgodovinski pomen.

Na podlagi trenutno dostopnih imunoloških podatkov je pemfigus avtoimunska bolezen, čeprav vzroki za disfunkcijo imunskega sistema pri tej patologiji ostajajo nejasni. Možno je, da se imunski sistem spremeni pod vplivom eksogenih dejavnikov ob prisotnosti genetskih značilnosti imunskega sistema.

Podatki o študijah celične imunosti so heterogeni in kažejo na povečanje IgG, avtoprotiteles v krvnem serumu, zmanjšanje imunosti T-celic in zmanjšanje proliferativnega odziva na mitogene T-celic, kot sta konkanavalin A in fitohemaglutinin. Vendar pa so pridobljeni podatki prisotni le pri bolnikih s hudim in razširjenim procesom.

Pri bolnikih v akutni fazi bolezni in v remisiji obstaja razlika v nastajanju različnih IgG. Pri bolnikih z poslabšanji prevladujeta IgG1 in IgG4. Ugotovljeno je bilo, da protitelesa IgG proti pemfigusu fiksirajo tako zgodnje (Clq, C3 C4) kot pozne (C3-C9) komponente komplementa. Zgodnji komplementi se lahko predhodno kopičijo v membrani keratinocitov, kar vodi do aktivacije poznih pod vplivom IgG pemfigusa. V tem primeru nastane kompleks, ki moti prepustnost membran keratinocitov.

Avtoprotitelesa v krvnem serumu bolnikov s pemfigusom so usmerjena proti antigenom medcelične adhezivne snovi (desmosomov) stratificiranega ploščatega epitelija, kar je povezano z aktivnostjo bolezni.

Trenutno so znani trije predstavniki razreda desmogleinov (Dcr). To so desmoglein-1 (Dcr1), desmoglein-2 (Dcr2) in desmoglein-3 (Dcr3). Vse jih kodirajo geni, ki se nahajajo na kromosomu 18, kar potrjuje njihovo povezanost. Elektronsko-mikroskopske študije so pokazale lokalizacijo Dcr1 in Dcr3 v desmosomih. Oba desmogleina sta dobro zastopana v stratificiranem ploščatem epiteliju in sta povezana z disulfidnimi vezmi s plakoglobulini, beljakovinami desmosomskih plakov. Dcr2 je najpogostejši desmosomski protein in je lokaliziran v desmosomih neepitelnih celic.

Imunohistokemične študije so pokazale, da je Dcr1 antigen za pemfigus foliaceus in Dcr3 za pemfigus vulgaris. Ta pristop k patogenezi pemfigusa nam omogoča, da kategorično trdimo, da obstajata le dve obliki: vulgaris in pemfigus foliaceus (površinski). Vse druge oblike so njihove različice.

Simptomi pravega pemfigusa

Klinično se akantolitični pemfigus deli na navadni, vegetativni, foliaceozni in eritematozni (seboroični ali Senier-Usherjev sindrom).

Za pemfigus vulgaris je značilen izpuščaj ohlapnih mehurjev, ki se običajno nahajajo na nespremenjeni koži in sluznicah s prozorno vsebino. Mehurji se hitro odprejo z nastankom bolečih erozij z rdečo, mokro površino, ki se povečajo že pri manjši travmi. Z trenjem se lahko erozije pojavijo tudi na navzven nespremenjeni koži, zlasti v bližini mehurjev (Nikolskyjev simptom). Izpuščaj se lahko nahaja na katerem koli predelu kože, najpogosteje pa so prizadete sluznice, kožne gube in predeli, ki so bili podvrženi travmi. Pri približno 60 % bolnikov se proces začne v ustni votlini in je lahko dolgo časa omejen na to območje, kar spominja na stomatitis. Na koži so lahko tudi izolirane lezije, včasih z vegetacijami, hiperkeratoza, zlasti pri otrocih, ki imajo pogosto pomembne podobnosti z impetigom, seboroičnim dermatitisom, rožnatim lišajem, buloznim multiformnim eksudativnim eritemom in drugimi dermatozami. Za diagnostične namene se v takih primerih pregledajo razmazi z erozivnih površin za odkrivanje akantolitičnih celic in imunomorfološka študija za identifikacijo imunskih kompleksov v epidermisu.

Opisane so mešane oblike z značilnostmi pemfigusa in pemfigoida, pa tudi različice, podobne Duhringovemu dermatitisu herpetiformis. Bolezen se razvije v srednjih in starejših letih, čeprav jo lahko opazimo tudi pri otrocih.

Vulgarni (navadni) pemfigus je običajno akuten in se pri večini bolnikov (več kot 60 % primerov) začne z lezijami ustne sluznice, ki so dolgo časa edini simptom bolezni. Možno je, da se bolezen začne z lezijami sluznice genitalij, grla in sapnika. Sprva se pojavijo posamezni ali nekaj mehurčkov, ki se pogosto nahajajo v retromalarnem predelu, na stranski površini jezika. Pod vplivom hrane ali zob se tanka in ohlapna ovojnica mehurjev hitro odpre in izpostavijo se svetlo rdeče erozije, vzdolž katerih so včasih vidni delci ovojnic mehurjev. Erodirana območja ustne sluznice so zelo boleča: bolniki ne morejo žvečiti in pogoltniti hrane, pride do izrazitega slinjenja, v kotičkih ust so globoke razpoke, ki preprečujejo odpiranje. Bolniki z lezijami ustne sluznice se včasih posvetujejo z zobozdravnikom in se dolgo časa zdravijo zaradi stomatitisa. Po 3–6 mesecih se na koži pojavijo posamezni mehurčki in z napredovanjem procesa se začne generalizacija procesa. Za pemfigus je značilen pojav mlahavega mehurja (monomorfnega izpuščaja) na navidezno nespremenjeni, redko eritromatozni koži. Mehurji so lahko majhni ali veliki, s serozno, po določenem času pa tudi motno, včasih hemoragično vsebino. Sčasoma mehurji rastejo periferno, se zlivajo med seboj in tvorijo velika nazobčana žarišča. Po določenem času se vsebina mehurčkov izsuši in tvori rumenkaste skorje, ki odpadejo in pustijo hiperpigmentirane sekundarne lise. Če je pokrovček mehurčka poškodovan, nastanejo svetlo rdeče boleče erozije s sočno rdečim dnom, ki ločujejo gost eksudat, vzdolž katerega so delci pokrovčka mehurčka. V tem obdobju je Nikolskyjev simptom skoraj vedno pozitiven (ne le v neposredni bližini lezije, temveč tudi na območjih navzven nespremenjene kože). Bistvo tega pojava je odstop klinično nespremenjene povrhnjice z drsnim pritiskom na njeno površino. Modifikacija Nikolskega simptoma je Asboe-Hansenov fenomen: ko s prstom pritisnemo na pokrov neodprtega pretisnega omota, se njegova površina zaradi akantolize poveča.

Pojav "hruške" je opisal N. D. Šeklakov (1961): pod težo tekočine, ki se je nabrala v mehurju z izrazito akantolizo, se površina njegove baze poveča in mehur dobi obliko hruške. Gibanje bolnikov je zaradi bolečine erozije omejeno.

Mehurji se lahko pojavijo na edematoznem in eritematoznem ozadju in se ponavadi združujejo v skupine. Domneva se, da se mehurji pri navadnem pemfigusu pojavljajo na nespremenjeni koži, klinična slika pa je podobna Duhringovemu dermatitisu herpetiformis. V takih primerih govorimo o herpetiformnem pemfigusu. Literatura navaja naslednja klinična, histološka in imunomorfološka merila za herpetiformni pemfigus kot različico navadnega pemfigusa:

• herpetiformna narava izpuščaja, ki jo spremlja pekoč občutek in srbenje;
• suprabazalna in subkornealna akantoliza z nastankom intraepidermalnih mehurjev;
• odkrivanje IgG v medceličnem prostoru epidermisa.

Kasneje se pri bolnikih skupaj s herpetiformnimi izpuščaji vse pogosteje pojavljajo veliki, ohlapni mehurji na navzven nespremenjeni koži, klinična slika pa dobi klasične značilnosti, značilne za pemfigus vulgaris.

Erozije se počasi epitelizirajo in po celjenju žarišč na sluznicah in veznici ni brazgotin. V primeru sekundarne okužbe ali vpletenosti bazalne membrane v patološki proces se na mestu prejšnjih lezij oblikujejo območja brazgotinske atrofije ali brazgotine. Generalizacijo procesa pogosto spremlja poslabšanje splošnega stanja bolnikov, slabo počutje, šibkost, nespečnost, povišana telesna temperatura, včasih se pojavi vročina. Če se zdravljenje ne izvaja, bolniki umrejo zaradi sekundarne okužbe ali kaheksije.

Histopatologija. Lezije kažejo izgubo medceličnih mostov, akantozo in nastanek intraepidermalnih votlin v globljih plasteh povrhnjice. Mehurji vsebujejo okrogle akantolitične Tzanckove celice. V medceličnih prostorih povrhnjice so zaznana protitelesa IgG.

Histogeneza. Akantoliza temelji na spremembah v cementni snovi, ki je v neposrednem stiku z zunanjo plastjo plazemske membrane epitelijskih celic in v večjih količinah v desmosomih. Ugotovljeno je bilo, da imajo imunske motnje pomembno vlogo pri primarni poškodbi cementne snovi. Neposredna imunofluorescenca je v koži razkrila protitelesa IgG, lokalizirana v medceličnih prostorih epidermisa. Posredna imunofluorescenca je razkrila protitelesa proti komponentam medcelične cementne snovi epidermisa, ko so jo zdravili z luminiscentnim humanim serumom proti IgG. Zaznana je bila tudi komponenta komplementa C3, kar nam omogoča, da to bolezen uvrstimo med bolezni imunskih kompleksov.

Mehanizmi imunskih motenj pri pemfigusu še niso ugotovljeni. Domneva se, da ima glavno patogenetsko vlogo antigen proti desmogleinu III, ki kroži v krvi in je glikoprotein v kompleksu s plakoglobinom ter mediator celične adhezije na območju desmosoma. Domneva se, da nastopu reakcije antigen-protitelo, ki spodbuja akantolizo, predhodi aktivacija proteaz in aktivatorja plazminogena. Z imunokemijsko analizo epidermalnih antigenov je EP Matushevskaya (1996) identificirala prej neraziskan antigen - vodotopni globulin kože α2-BGK. Poleg tega sta bila v tekočini mehurja najdena dva specifična proteina α2-GPVP-130 in α2-GPLP-160, povezana s pogostimi oziroma foliaceoznimi oblikami pemfigusa. Nakazuje se poškodba imunskega sistema na različnih ravneh, vključno s timusom in kožo, možna vloga genetskih dejavnikov, ki jo nakazujejo družinski primeri bolezni, in podatki o povečanem odkrivanju nekaterih antigenov tkivne združljivosti. Zlasti je bila ugotovljena povezava bolezni s HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 in BW38. Domneva se, da imajo nosilci serotipa DRw6 2,5-krat večje tveganje za razvoj bolezni, nagnjenost k pemfigusu pa je povezana z neravnovesjem vezave z aleloma DQw3 in DQwl lokusa DQ. Odkrit je bil nov alel (PV6beta) istega lokusa in predlagan je bil test s PV6beta - alel-specifičnim oligonukleotidom za diagnosticiranje bolezni v zgodnjih fazah ali v atipičnih primerih. Vloga virusne okužbe ni bila dokazana. Spreminja se predvsem imunost B-celic, z dolgim potekom pa se razvije tudi okvara T-celic. Ugotovljena je bila insuficienca sinteze interlevkina-2. Za vegetirajoči pemfigus je značilna prisotnost papilomatozno-verukoznih izrastkov na območju erozij, lokaliziranih predvsem v kožnih gubah in periorificialno. Pri nekaterih bolnikih so lahko lezije podobne tistim pri vegetirajoči piodermi zaradi pojava vegetacije s pustularnimi elementi (vegetirajoči pemfigus Hallopeau). Diferencialno-diagnostični znak v takih primerih je odkrivanje IgG z direktno imunofluorescenco, ki tvorijo imunske komplekse z antigenom v epidermisu. Vegetirajoči pemfigus te vrste poteka ugodneje kot klasična Neumannova varianta.

Patomorfologija. Akantoza z raztezanjem epidermalnih izrastkov in dermalnih papil ter proliferacijo epitelijskih vrvic. Na območju bradavičastih vegetacij - akantoza, papilomatoza, intraepidermalni abscesi, ki vsebujejo eozinofilne granulocite. Prisotnost teh abscesov je značilna za vegetativni pemfigus. Pri Hallopeaujevem tipu se v žariščih, ki predstavljajo mehurčke-pustule, opazi akantoliza z nastankom majhnih suprabazalnih rež okoli pustul. Votline so napolnjene z eozinofilnimi granulociti in akantolitičnimi celicami.

Za zagotovitev pravilne diagnoze je potrebna biopsija kože z lezije s svežimi, po možnosti majhnimi mehurji. Zgodnji znaki pemfigusa so medcelični edem epidermisa in uničenje medceličnih mostov (dezmosomov) v spodnjih delih Malpigijeve plasti. Zaradi izgube komunikacije med epitelijskimi celicami (akantoliza) se najprej oblikujejo razpoke, nato pa mehurji, lokalizirani predvsem suprabazalno. Nosne celice, čeprav izgubijo komunikacijo med seboj, ostanejo pritrjene na bazalno membrano. Votlina mehurčka praviloma vsebuje zaobljene akantolitične celice z velikimi hiperkromatskimi jedri in bledo obarvano citoplazmo. Akantolizo lahko opazimo tudi v epitelnih ovojnicah lasnih mešičkov, kjer se, tako kot v epidermisu, oblikujejo razpoke, predvsem nad bazalno plastjo. V starih mehurjih pride do naslednjega: regeneracije epidermisa, njihovo dno je prekrito z več plastmi epitelijskih celic. Na mestih zavrnitve ovojnice mehurčka je njegovo dno obloženo s celicami bazalne plasti. Med procesom celjenja opazimo proliferacijo dermalnih papil in včasih znatno podaljšanje epidermalnih izrastkov. V teh primerih histološka slika spominja na vegetativni pemfigus. Vnetne spremembe v dermisu so lahko izrazite. Infiltrat sestavljajo eozinofilni granulociti, plazemske celice in limfociti.

Podobne spremembe se pojavljajo na sluznicah. Ko je prizadeta sluznica ustne votline, je zelo težko izrezati celoten mehur, zato se za diagnozo uporabljajo razmazi-odtisi. Pri katerih po barvanju z metodo Romanovsky-Giemsa najdemo akantolitične celice (Tzanckov test). Vendar pa ta test le dopolnjuje, nikakor pa ne nadomešča histološke preiskave. Elektronsko-mikroskopski pregled kože na območju mehurja in na klinično nespremenjenih predelih le-teh je pokazal večje spremembe na območju medceličnih stikov. V začetnih fazah akantolize so bile spremembe v medcelični snovi odkrite skoraj po celotni dolžini Malpigijeve plasti, kar vodi do izgube sposobnosti tvorbe desmosomskih povezav. Celice, ki so izgubile medsebojno povezavo, postanejo zaobljene, število tonofilamentov v njih se zmanjša. Koncentrirajo se okoli jedra, nato pa se lizirajo in izginejo.

Histogeneza te vrste pemfigusa je enaka kot pri navadnem pemfigusu.

Za pemfigus foliaceus je značilna površinska lokacija mehurjev, zaradi česar so klinično komaj opazni, hitro prekriti z luskastimi skorjami, pogosto plastovitimi zaradi ponavljajočega se nastajanja mehurjev pod njimi. Proces je običajno generaliziran, za razliko od navadnega pemfigusa poteka z vnetno reakcijo, zaradi česar so lezije podobne eksfoliativni eritrodermi, psoriazi, seboroičnemu dermatitisu in drugim dermatozam. Sluznice so redko prizadete. Nikolskijev simptom je ostro pozitiven, pri travmi pa se pojavijo obsežne erozivne površine. Prognoza za to obliko je manj ugodna kot za navadni pemfigus.

Patomorfologija. Pri svežih lezijah se akantoliza običajno pojavi v zrnati plasti ali neposredno pod njo z nastankom subkornealnih mehurjev. Akantoliza se lahko pojavi tako na dnu kot na strehi mehurja. Včasih se lahko zaradi akantolize roževina in delno zrnata plast ločita brez nastanka mehurja. Na obrobju razpoke epidermociti nimajo dezmosomov in se nagibajo k ločitvi, zaradi česar se razpoke lahko tvorijo tudi v srednjih delih epidermisa. Možna je ločitev celotne epidermisa nad bazalno plastjo. Pri starih lezijah z bolj benignim potekom bolezni običajno opazimo akantozo, papilomatozo in hiperkeratozo, včasih s hiperkeratotičnimi čepi v ustjih lasnih mešičkov. Na območjih hiperkeratoze lahko opazimo piknozo s heterokromijo posameznih celic, ki po videzu spominjajo na "zrna" pri Darierjevi bolezni; v dermisu je zmerno izrazit infiltrat, včasih s prisotnostjo eozinofilnih granulocitov.

Histogeneza. Nastanek mehurja pri pemfigusu foliaceus prav tako temelji na akantolizi, ki nastane kot posledica patološke reakcije antigen-protitelo, vendar so avtoprotitelesa usmerjena proti drugemu antigenu kot pri zgoraj omenjenih vrstah pemfigusa, in sicer proti desmogleinu I, še eni pomembni beljakovinski komponenti desmosomov v kompleksu s plakoglobinom I. Poleg tega lahko pri razvoju mehurjev igra vlogo tako imenovana eozinofilna spongioza, ki jo v epidermisu odkrijemo v najzgodnejših fazah patološkega procesa, včasih pred razvojem akantolize, ki morfološko spominja na Duhringov herpetiformni dermatitis. Elektronska mikroskopija v tem obdobju bolezni razkrije raztopljeni medcelični cement in zmanjšano število desmosomov. Tonofilamenti se nahajajo perinuklearno, kot pri diskeratozi. Pri tej vrsti pemfigusa se v medceličnih prostorih epidermisa odkrijejo avtoprotitelesa, identična tistim v običajnem pemfigusu.

Eritematozni pemfigus obravnavamo kot omejeno različico foliaceoznega pemfigusa, vendar obstaja mnenje, da gre za samostojno obliko pemfigusa ali kombinacijo pemfigusa z eritematoznim lupusom. Na to kažejo klinični in morfološki znaki, značilni za obe bolezni. Lezije se nahajajo predvsem na hrbtu, prsih in v interskapularnem predelu. Imajo klinične znake pemfigusa (mehurji), eritematoznega lupusa (eritem, včasih atrofija) in seboroičnega dermatitisa (plastenje luskastih krast) in so lahko podobne tudi impetigu, eksudativni luskavici. Nikolskijev simptom je pozitiven, pogosto so opažene spremembe na sluznicah.

Patomorfologija. Spremembe so podobne kot pri foliatusnem pemfigusu. Pri starih elementih opazimo folikularno hiperkeratozo z akantolizo in diskeratozo v granularni plasti. S klinično podobnostjo se eritematozni lupus od eritematoznega pemfigusa razlikuje le histološko. Akantoliza in lokalizacija mehurja v granularni plasti povrhnjice, manjši vnetni infiltrati v dermisu pri eritematoznem pemfigusu ga ločijo od eritematoznega lupusa.

Histogeneza. Spremembe v epidermisu, ki jih odkrijemo z elektronsko mikroskopijo, so podobne tistim pri pemfigusu foliaceus, prav tako pa tudi avtoimunskemu statusu. Vendar pa pri tej bolezni metoda direktne imunofluorescence razkrije luminiscenco bazalne membrane kot posledico odlaganja imunoglobulina G vanjo, pa tudi antinuklearna protitelesa, kar je značilno za avtoimunske bolezni na splošno. Th. Van Joost in sodelavci (1984) so v imunomorfološki študiji seboroičnega pemfigusa ugotovili, da je patogeneza te bolezni posledica primarne okvare delovanja T-supresorjev, ki se izraža v hiperprodukciji avtoprotiteles.

Diferencialna diagnoza. Pemfigus vulgaris je treba razlikovati od drugih oblik pravega pemfigusa, pemfigoida, Duhringove bolezni in drugih bolezni, ki povzročajo mehurje.

V kliničnem poteku vegetativnega pemfigusa ločimo med klasično (Neumannov tip) in benigno (Gallopeaujev tip) obliko.

Simptomi. Pri Neumannovem tipu se nenadoma pojavijo ohlapni mehurji, tako kot pri vulgarni obliki, katerih pokrov se hitro odpre in razkrije svetlo rdeče erozije ovalne, okrogle ali nepravilne oblike, ki se nagibajo k periferni rasti. Izpuščaji se pogosto pojavijo okoli naravnih odprtin in v gubah (ingvinofemoralnih, interglutealnih, aksilarnih, pod mlečnimi žlezami, v popkovnem predelu). Sčasoma (5.-6. dan) se na površini erozij oblikujejo sočne, majhne, svetlo rdeče vegetacije z neprijetnim izcedkom. Število in velikost vegetativnih erozij se poveča. Ob obodu erozije se lahko pojavijo pustule. Nikolskijev simptom je pri večini bolnikov pozitiven.

Pri benignem vegetativnem pemfigusu (Gallopeaujev tip) se lezije pretežno nahajajo na intertriginoznih predelih kože in redkeje na sluznicah ust. Potek bolezni je ugodnejši. To obliko vedno spremljajo pustularni in folikularni elementi, ki se združujejo v infiltrirane plake z vegetacijami.

Histopatologija. V zgodnjih fazah bolezni je histološka slika na področju mehurjev in erozij podobna tisti pri navadnem pemfigusu. Za papilomatozne in bradavičaste izrastke je značilna papilomatoza in akantoza z intraepidermalnimi abscesi, ki jih sestavljajo eozinofilni granulociti. Imunomorfološke študije v medceličnih prostorih epidermisa bolnikov razkrivajo usedline IgG.

Diferencialna diagnoza. Neumannov vegetativni pemfigus je treba razlikovati od navadnega pemfigusa, sekundarnega ponavljajočega se sifilisa, toksikoderme, povzročene z zdravili (jododerma, bromoderma), vegetativne oblike folikularne diskeratoze Darier, kroničnega družinskega benignega pemfigusa Hailey-Hailey.

Pemfigus foliaceus je veliko manj pogost kot običajni tip.

Simptomi. Pemfigus foliaceus ima značilne specifične značilnosti: pojav površinskih ohlapnih mehurjev s tanko prevleko na nespremenjeni ali rahlo preobčutljivi koži. Njihova prevleka hitro poči že z rahlim dotikom ali pod pritiskom tekočine iz mehurja. V tem primeru se razkrijejo sočne, svetlo rdeče erozije z eksudatom, ki se kmalu posušijo v plastovite luskaste skorje. Obsežna erodirana območja, prekrita s plastovitimi skorjami, spominjajo na eksfoliativno eritrodermo. Pomemben klinični znak pemfigusa foliaceusa je ponavljajoče se, včasih neprekinjeno nastajanje površinskih mehurjev pod skorjami na mestu prejšnjih erozij.

Nikolskijev simptom (ta simptom je bil prvič opisan v listnati obliki) je dobro izražen tako v bližini lezij kot na oddaljenih predelih kože. Kot pri drugih oblikah je splošno stanje bolnikov moteno (zviša se telesna temperatura, pojavi se sekundarna okužba, razvije se kaheksija).

Histopatologija. Histološko pemfigus foliaceus kaže akantolizo, običajno v zrnati plasti ali pod njo (subkornealne fisure), ki je izrazita. V dermisu je izrazit vnetni infiltrat. V medceličnih prostorih epidermisa so zaznana protitelesa IgG.

Diferencialna diagnoza. Pemfigus foliaceus je treba razlikovati od eritroderme različnega izvora (sekundarna eritroderma, toksikoderma), navadnega pemfigusa, Duhringovega dermatitisa herpetiformisa (mehurjasta oblika), toksične epidermalne nekrolize eritematoznega (seboroičnega) pemfigusa itd.

Eritematozni (seboroični) pemfigus (Senier-Usherjev sindrom) je ena od variant pravega pemfigusa, kar dokazujejo pogosti primeri njegovega prehoda v navadni ali foliaceozni pemfigus.

Simptomi: Eritematozni pemfigus ima simptome dermatoz, kot so eritematozni lupus, pemfigus in seboroični dermatitis.

Praviloma se zgodnji izpuščaji pojavijo na lasišču, koži obraza (v predelu lic ali na nosnem korenu s prehodom na sosednja področja lic, čela), kasneje pa se lezije pojavijo na trupu. Opažene so eritematozne lezije z jasnimi mejami, na površini katerih so tanke ali ohlapne sivkasto luskaste skorje. V primeru mokanja so lezije prekrite s sivkasto rumenimi ali rjavkastimi skorjami. Skorje nastanejo kot posledica sušenja eksudata mehurjev, ki nastanejo na lezijah ali sosednjih predelih kože. Mehurji, ki se pojavijo, pogosto niso opazni niti za pacienta niti za zdravnika, saj so tanki in mlahavi. Hitro se odprejo in prekrijejo z gostimi ali ohlapnimi skorjami, lahko se združijo med seboj ali ostanejo ločeni dlje časa. Nikolskijev simptom je pri večini bolnikov pozitiven.

Na lasišču lahko izpuščaj spominja na seboroični dermatitis.

Sluznice so prizadete pri približno tretjini bolnikov. Potek bolezni je dolg, z remisijami.

Histopatologija. Histopatologija razkrije razpoke ali bule pod stratum corneumom ali granulosumom epidermisa, kot pri pemfigus foliaceus. Folikularna hiperkeratoza je pogosto patognomonična za pemfigus eritematosus.

Z metodo direktne imunofluorescence se pri bolnikih z eritematoznim pemfigusom v medceličnem prostoru epidermisa odkrije fiksiran IgG.

Diferencialna diagnoza. Eritematozni (seboroični) pemfigus je treba razlikovati od eritematoznega lupusa, seboroičnega ekcema, navadnega, foliaceoznega, brazilskega pemfigusa, subkornealne pustularne dermatoze Sneddon-Wilkinson.

Zdravljenje pemfigusa

Ker je pemfigus avtoimunska bolezen, mora biti njegovo zdravljenje izključno patogenetsko. V zvezi s tem se sodobno zdravljenje bolnikov s pemfigusom izvaja s kortikosteroidnimi hormonskimi zdravili in je sestavljeno iz dveh faz:

1. doseganje optimalnih rezultatov (popolna prekinitev novih izpuščajev, razrešitev morfoloških elementov) v bolnišničnem okolju;
2. dolgotrajno ambulantno zdravljenje z vzdrževalnimi odmerki pod skrbnim ambulantnim nadzorom.

Kortikosteroidi se predpisujejo v velikih udarnih odmerkih, odvisno od resnosti in razširjenosti procesa, bolnikove teže. Po mnenju različnih avtorjev je odmerek 1-2 mg/kg bolnikove teže. Za zmanjšanje odmerka in stranskih učinkov kortikosteroidov ter za povečanje učinkovitosti zdravljenja se glukokortikosteroidi kombinirajo z metotreksatom.

Kombinacija po različnih shemah. Nekateri avtorji priporočajo predpisovanje imunosupresivov po doseganju terapevtskega učinka kortikosteroidov. Drugi avtorji predpisujejo metotreksat na začetku zdravljenja enkrat na teden po 10–15 mg.

Imunosupresivi, zlasti metotreksat, zavirajo sintezo protiteles, upočasnjujejo alergijske procese in imajo nespecifično protivnetno delovanje. Metotreksat (EBEWE) ima v primerjavi z drugimi citostatiki najugodnejše razmerje med učinkovitostjo in prenašanjem.

Ciklosporin A (Sandimmune-Neoral) je učinkovit pri zdravljenju pemfigusa. Začetni odmerek ciklosporina je 2,5 mg na 1 kg teže. Njegova učinkovitost se poveča s kombinacijo ciklosporina s kortikosteroidi.

Za okrepitev terapevtskega učinka kortikosteroidov se zdravljenju dodajo sistemski encimi (phlogenzym, wobenzym). Odmerek je odvisen od resnosti bolezni in je v povprečju 2-3 tablete 3-krat na dan.

Za obnovitev motene presnove beljakovin, ogljikovih hidratov in maščob, povečanje aktivnosti imunobioloških procesov in zmanjšanje dekalcifikacije je treba kortikosteroidni terapiji dodati anabolne hormone - retabolil. Retabolil spodbuja tudi sintezo beljakovin v telesu.

Zunanje se uporabljajo anilinska barvila, kreme, mazila, ki vsebujejo glukokortikosteroide in antibiotike, ter sredstva, ki pospešujejo epitelizacijo.

Za izboljšanje presnovnih procesov, mikrocirkulacije in epitelizacije na prizadetih območjih nekateri avtorji osnovni terapiji dodajo še lasersko terapijo.

Ker krvni serum bolnikov z aktivnim pemfigusom vsebuje protitelesa proti medcelični snovi povrhnjice in imunskim kompleksom v krvnem obtoku, se za odstranitev teh snovi iz žilnega dna uporabljajo metode plazmafereze, plazmasorpcije in hemosorpcije.