Raztrganine križnih vezi kolenskega sklepa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koda MKB-10

S83.5. Zvin in ruptura (zadnje/sprednje) križne vezi kolenskega sklepa.

Kaj povzroča natrganje križnih vezi v kolenu?

Sprednja in zadnja križna vez preprečujeta premikanje golenice naprej in nazaj. Pri močnem pritisku na golenico z udarcem, usmerjenim od zadaj in naprej, se sprednja križna vez pretrga, pri uporabi sile v nasprotni smeri pa se pretrga zadnja križna vez. Sprednja križna vez trpi veliko pogosteje kot zadnja, saj se lahko poškoduje ne le zaradi opisanega mehanizma, temveč tudi zaradi prekomerne rotacije golenice navznoter.

Simptomi natrgane križne vezi v kolenskem sklepu

Žrtev se pritožuje nad bolečino in nestabilnostjo v kolenskem sklepu, ki se je pojavila po poškodbi.

Diagnoza rupture križnih vezi kolenskega sklepa

Anamneza

Anamneza kaže na ustrezno poškodbo.

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Sklep je povečan zaradi hemartroze in reaktivnega (travmatskega) sinovitisa. Gibi v kolenskem sklepu so zaradi bolečine omejeni. Več proste tekočine, ki stiska živčne končiče sinovialne membrane, intenzivnejši je sindrom bolečine.

Zanesljivi znaki rupture križnih vezi so simptomi "sprednjega in zadnjega predala", ki so značilni za rupturo istoimenskih vezi.

Simptome preverjamo na naslednji način. Pacient leži na hrbtu na kavču, poškodovani ud je upognjen v kolenskem sklepu, dokler plantarna površina stopala ni na ravnini kavča. Zdravnik sedi obrnjen proti poškodovancu, tako da bolnikovo stopalo počiva na njegovem stegnu. Ko z obema rokama prime zgornjo tretjino poškodovančeve goleni, jo poskuša izmenično premikati naprej in nazaj.

Če je golenica pretirano premaknjena naprej, se to imenuje pozitiven simptom "sprednjega predala", če pa je premaknjena nazaj, se to imenuje "zadnji predal". Gibljivost golenice je treba preveriti na obeh nogah, saj imajo baletni plesalci in telovadci včasih gibljiv ligamentni aparat, ki simulira pretrganje vezi.

Simptom "sprednjega predala" je mogoče preizkusiti na drug način - z metodo, ki jo je predlagal G. P. Kotelnikov (1985). Pacient leži na kavču. Zdrav ud je v kolenskem sklepu upognjen pod ostrim kotom. Boleča noga je nameščena na njem s poplitealno foso.

Pacienta prosimo, naj sprosti mišice in nežno pritisne na distalni del noge. Ko se vez natrga, se proksimalni del noge zlahka premakne naprej. To preprosto metodo lahko uporabimo tudi med rentgenskim slikanjem kot dokumentarni dokaz o prisotnosti premika noge naprej. Opisana tehnika je preprosta. To je zelo pomembno pri izvajanju rutinskih pregledov velikih skupin prebivalstva.

V kroničnih primerih klinično sliko rupture križne vezi sestavljajo znaki nestabilnosti kolenskega sklepa (izpah goleni pri hoji, nezmožnost počepa na eni nogi), pozitivni simptomi "predala", hitra utrujenost okončine, statične bolečine v kolku, križu in zdravi okončini. Objektivni znak je mišična atrofija poškodovane noge.

Tesno povijanje kolenskega sklepa ali nošenje kolenske opornice začasno olajša hojo, daje pacientu samozavest in zmanjšuje hromost. Vendar pa dolgotrajna uporaba teh pripomočkov vodi do atrofije mišic, kar zmanjšuje rezultat kirurškega zdravljenja.

Laboratorijske in instrumentalne študije

Rentgenski pregled lahko razkrije rupturo interkondilarne eminence.

[ 1 ], [ 2 ]

Zdravljenje rupture križnih vezi kolenskega sklepa

Konzervativno zdravljenje rupture križnih vezi kolenskega sklepa

Konzervativno zdravljenje rupture križnih vezi kolenskega sklepa se uporablja le pri nepopolnih rupturah ali v primerih, ko operacije iz nekega razloga ni mogoče izvesti.

Sklep se prebode, hemartroza se odstrani, v votlino se vnese 0,5-1% raztopina prokaina v količini 25-30 ml. Nato se od dimeljske gube do konca prstov namesti krožni mavčni povoj za obdobje 6-8 tednov. UHF se predpisuje od 3. do 5. dne. Indicirana je statična gimnastika. Hoja z berglami je dovoljena od 10. do 14. dne. Po odstranitvi mavčnega povoja se predpisuje elektroforeza prokaina in kalcijevega klorida na kolenskem sklepu, ozokerit, ritmična galvanizacija stegenskih mišic, tople kopeli in vadbena terapija.

Značilnosti diagnostike in konzervativnega zdravljenja poškodb vezi kolenskega sklepa.

• Simptomov, ki kažejo na odpoved stranskih ali križnih vezi, ni mogoče določiti takoj po poškodbi zaradi bolečine. Študija se izvede po odpravi hemartroze in anesteziji sklepa.
• Za ugotavljanje avulzijskih zlomov in izključitev poškodb kondilov stegnenice in golenice je nujno opraviti rentgenski pregled.
• Če se mavčni povoj po tem, ko je oteklina popustila, zrahlja, ga je treba premestiti (zamenjati).

Kirurško zdravljenje rupture križnih vezi kolenskega sklepa

Kirurško zdravljenje rupture križnih vezi kolenskega sklepa vključuje šivanje natrganih vezi, vendar se to redko izvaja zaradi tehničnih težav pri izvedbi operacije in nizke učinkovitosti. V kroničnih primerih se uporabljajo različne vrste plastike. Vrsta imobilizacije in časovni okvir sta enaka kot pri konzervativnem zdravljenju. Polna obremenitev noge je dovoljena najkasneje 3 mesece po plastični operaciji.

Kirurško zdravljenje poškodb križnih vezi kolenskega sklepa. II Grekov (1913) je bil prvi, ki je izvedel plastično operacijo sprednje križne vezi s tehniko, ki jo je razvil. Sestavljena je bila iz naslednjega. Prosti presadek iz široke fascije stegna, vzet iz poškodovane okončine, se napelje skozi kanal, izvrtan v zunanjem kondilu stegnenice, in se prišije na natrgano vez. To načelo kirurgije so kasneje uporabili M. I. Sitenko, A. M. Landa, Gay Groves, Smith, Campbell in drugi, ki so v tehniko kirurškega posega uvedli bistveno nove elemente.

Najbolj razširjena metoda je Gay Groves-Smith.

Kolenski sklep se odpre in pregleda. Odstrani se natrgani meniskus. Rez vzdolž zunanje površine stegna je dolg 20 cm. Iz široke fascije stegna se izreže trak, dolg 25 cm in širok 3 cm, se sešije v cev in odreže na vrhu, tako da hranilni pedikel ostane na dnu. V zunanjem kondilu stegnenice in notranjem kondilu golenice se izvrtajo kanali, skozi katere se napelje oblikovani presadek. Konec presadka se tesno zategne in prišije na posebej pripravljeno kostno ležišče notranjega kondila stegnenice, s čimer se hkrati ustvarita sprednja križna vez in notranja kolateralna vez. Ud se fiksira z mavčnim povojem, kolenski sklep pa je upognjen pod kotom 20° za 4 tedne. Nato se imobilizacija odstrani in se začne rehabilitacijsko zdravljenje brez obremenitve uda, ki je dovoljeno šele 3 mesece po operaciji.

V zadnjih letih se za obnovo vezi ne uporabljajo le avtografti, temveč tudi ohranjena fascija, kite, odvzete ljudem in živalim, ter sintetični materiali: lavsan, najlon itd.

Za obnovo križnih vezi z različnimi stopnjami nestabilnosti kolenskega sklepa je klinika razvila nove in izboljšane kirurške metode, ki jih lahko razdelimo v tri skupine:

• odprto - ko se kolenski sklep odpre med operacijo;
  • zaprto - skozi majhne zareze instrument prodre v sklepno votlino, vendar se artrotomija ne izvede;
  • zunajsklepno - instrument ne vstopi v sklepno votlino.

Odprte metode delovanja

Plastična operacija sprednje križne vezi kolenskega sklepa z notranjim meniskusom.

V literaturi so znane metode operacij z uporabo meniskusa, vendar niso bile deležne široke uporabe.

Leta 1983 je G. P. Kotelnikov razvil novo metodo plastične operacije meniskusa sprednje križne vezi, ki je bila priznana kot izum. Kolenski sklep se odpre z notranjim parapatelarnim rezom po Payreju. Izvede se revizija. Če se v predelu zadnjega roga odkrije poškodba meniskusa ali vzdolžna ruptura, se ga subtotalno mobilizira na mesto pritrditve sprednjega roga. Odrezani konec se zašije s kromiranimi katgut nitmi.

S tankim vodilnim šilom s premerom 3-4 mm se v stegnenici oblikuje kanal, ki poteka od pritrdilne točke sprednje križne vezi na stegnenici do lateralnega kondila. Tukaj se v mehkem tkivu naredi 3 cm dolg rez. Izhod v kanal s strani sklepa se z drugim šilom, katerega premer je enak velikosti meniskusa, razširi do globine 4-5 cm. Niti se s vodilnim šilom izpeljejo skozi kanal na lateralnem epikondilu. Z njihovo pomočjo se v kanal vstavi zadnji rog meniskusa, vzpostavi se optimalna napetost in niti se pritrdijo na mehko tkivo in periost stegnenice. Ud se upogne pod kotom 100-110°.

Pred kratkim so hipertrofirano maščobno tkivo prišili na meniskus, da bi izboljšali prehrano, saj je dobro prekrvavljen. Dolgotrajna opazovanja bolnikov so A. F. Krasnovu omogočila, da je potegnil analogijo med maščobnim tkivom kolenskega sklepa in omentumom trebušne votline. Prav ta lastnost maščobnega tkiva se danes uporablja pri takšnih operacijah. Nadaljnji potek operacije je naslednji. Pacientovo nogo previdno iztegnemo v kolenskem sklepu pod kotom 5-0°. Rano plast za plastjo zašijemo s katgutom. Od konic prstov do zgornje tretjine stegna namestimo krožni mavčni povoj.

Metoda avtoplastike sprednje križne vezi s tetivo semitendinozne mišice. Ta metoda se uspešno uporablja v klinični praksi. Takšno operacijo je mogoče izvesti, kadar meniskusa ni mogoče uporabiti za avtoplastiko.

Rez se naredi na mestu pritrditve "gosje noge" na golenico (dolžine 3-4 cm) ali pa se Payrov rez poveča. Drugi rez se naredi v spodnji tretjini notranje površine stegna, dolg 4 cm. Tukaj se izolira tetiva semitendinozne mišice in se prime na držalo.

S posebnim ekstraktorjem tetiv se tetiva subkutano mobilizira do mesta pritrditve "gosje tačke". Trebuh semitedinozne mišice se prišije na trebuh sosednje gracilisne mišice. Tetivni del semitedinozne mišice se odreže in tetiva se izvleče skozi zarez na golenici. Od tuberkule golenice se naredi 1,5-2 cm dolg korak navznoter in se oblikuje kanal v golenici in stegnenici. Kot v kolenskem sklepu je 60°. Na izstopni točki šila na stegnu se naredi tretji, 3-4 cm dolg rez mehkega tkiva. Z uporabo kromiranih niti, ki so bile predhodno uporabljene za šivanje konca tetive, se ta izvleče skozi zarez na stegnu skozi kanale, oblikovane v kostnih epifizah. Sklep se iztegne do kota 15-20°. Tetiva se potegne in v tem položaju fiksira s periosteumom in mehkimi tkivi stegna. Zarezi se zašijejo s katgutom. Krožni mavčni odlitek se namesti od konic prstov do zgornje tretjine stegna za 5 tednov.

Zaprte metode kirurgije

Celotna zgodovina razvoja kirurgije je želja zdravnikov, da bi ponudili najučinkovitejše metode kirurškega zdravljenja, ki povzročajo minimalno travmo. Kirurški poseg pri patologiji kolenskega sklepa mora upoštevati tudi kozmetični učinek.

Tako imenovane zaprte metode obnove ligamentnega aparata so uporabljali nekateri domači in tuji kirurgi. Vendar so mnogi te metode pozneje opustili, pri čemer so kot argument navajali nepopolnost diagnostike poškodb kolenskega sklepa in težave pri opazovanju natančnih topografskih smeri pri oblikovanju kanalov. V zadnjih letih so se v literaturi ponovno pojavila posamezna dela o uporabi zaprte ligamentne plastike. Sam izraz "zaprta plastika" pa ne ustreza povsem realnosti, saj se med operacijo naredijo majhni rezi za vstavitev šil. Skozi kanale v kosteh poteka komunikacija med sklepno votlino in zunanjim okoljem. Zato je treba "zaprti" kirurški poseg razumeti kot poseg, ki se izvede brez artrotomije.

Trenutno so se nabrale določene izkušnje, predlagane so bile nove metode plastične kirurgije zaprtih vezi in razvite so bile indikacije za takšne kirurške posege. Praviloma plastično kirurgijo zaprtih vezi izvajamo pri bolnikih s subkompenziranimi in dekompenziranimi oblikami posttravmatske nestabilnosti kolenskega sklepa.

Plastična operacija sprednje križne vezi. Pred operacijo se pripravi presadek: ohranjena tetiva ali (če ni na voljo) žilna proteza iz lavsana. Na konec presadka se z lavsanskimi ali kromiranimi katgutovimi nitmi pritrdi poseben fiksator v obliki trizoba. Izdelan je iz tantala ali nerjavečega jekla. Operacija poteka na naslednji način. Pacientova noga se upogne pod kotom 120°, umakne se od tibialne tuberkule navznoter za 1,5-2 cm in tvori kanal v smeri interkondilarne jame stegnenice, ki se slepo konča v epifizi.

Šilo se odstrani, presadek pa se s posebnim vodilom, s trizobom naprej, vstavi skozi cevko, ki ostane v kanalih golenice in stegnenice. Cev se odstrani iz sklepa in presadek se izvleče. Zobje trizoba se odprejo in pritrdijo na gobasto kost sten kanala. Pacientova noga se iztegne pod kotom 15–20°, presadek pa se s kromiranim katgutom ali lavsanom pritrdi na periost golenice. Rana se zašije. Opravi se kontrolni rentgenski posnetek. Od konic prstov do zgornje tretjine stegna se za 5–6 tednov namesti krožni mavčni povoj.

Plastika sprednje križne vezi z avtotetivo. Poleg opisane metode se za obnovo sprednje križne vezi uporablja plastika vezi z avtotetivo semitedinozne mišice, pri čemer se ohrani njeno pritrdilno mesto v predelu "gosje noge" na golenici. Kirurška tehnika je enaka kot pri križni vezi po G. P. Kotelnikovu. pri metodi odprte plastike sprednje križne vezi. Artrotomija se seveda ne izvaja. Obdobje imobilizacije je 5 tednov.

Ekstraartikularne kirurške metode

Različica zaprtih metod obnove vezi kolenskega sklepa je zunajsklepna plastična operacija. Pri njeni izvedbi kirurški instrument sploh ne prodre v sklepno votlino. Indikacije za takšne operacije so naslednje.

• Predhodni kirurški posegi na kolenskem sklepu, pri katerih so ponavljajoče se artrotomije zelo nezaželene, saj pospešujejo razvoj artroze.
• Nestabilnost v sklepu na ozadju deformirajoče gonartroze stopnje II-III. V takih primerih artrotomija poslabša destruktivno-distrofični proces.
• Raztrganine vezi kolenskega sklepa brez poškodb drugih intraartikularnih struktur. Za razjasnitev diagnoze se najprej opravi celovit pregled sklepa z artroskopijo.

Plastična operacija sprednje križne in kolateralnih vezi. Kostni kanali se oblikujejo iz majhnih zarez (2-4 cm) pod medialnim in lateralnim epikondilom ter nad golenico. Skozinje se subfascialno na hranilnem pedikulu potegne avtograft iz široke fascije stegna. Po napenjanju presadka, ko je golenica upognjena pod kotom 90°, se ga fiksira na vhodu in izhodu v periost. Za 5 tednov se aplicira krožni mavčni odlitek s kolenom, upognjenim pod kotom 140°.

Metoda dinamične plastične kirurgije sprednje križne vezi. V primeru rupture sprednje križne vezi dober učinek daje operacija, katere namen je ustvariti aktivno delujočo zunajsklepno vez, ki zagotavlja dinamično kongruenco v sklepu. Operacija je predpisana bolnikom s subkompenziranimi in dekompenziranimi oblikami nestabilnosti kolenskega sklepa.

Skozi dva 1 cm dolga reza se v golenici naredi prečni kanal s premerom 4-5 mm, 1 cm nad njenim tuberkuloznim delom. Skozenj se napelje presadek (trak široke fascije stegna ali ohranjene tetive), ki se na vstopni in izstopni točki pritrdi s kromiranim katgutom.

Na stegnu se naredita še dva 4 cm dolga reza v projekciji semitendinozne tetive od znotraj in bicepsne tetive od zunaj. Konca presadka se napeljeta skozi tunelčka, oblikovana na obeh straneh, subkutano ekstrakapsularno v reza. Pacientova noga se v kolenskem sklepu pokrči pod kotom 90°, presadek se potegne in s kromiranim katgutom pritrdi na semitendinozno in bicepsno mišico. Rane se zašijejo. Od konic prstov do zgornje tretjine stegna se namesti krožni mavčni povoj (pacientova noga se v kolenskem sklepu pokrči pod kotom 140°).

Ta metoda dinamične plastične kirurgije omogoča uporabo sile mišic upogibalk spodnjega dela noge za aktivno preprečevanje premikanja njenega proksimalnega dela naprej med hojo. V fazi upogiba spodnjega dela noge, ko so mišice upogibalke napete, se presadek v obliki črke U raztegne, saj je eden od njegovih delov pritrjen intimno, intraosealno (fascio- ali tenodeza), druga dva konca pa sta povezana z mišicami upogibalkami od zunaj in od znotraj. Te pritrdilne točke se ustrezno premikajo glede na delo mišic. Sprednja dislokacija spodnjega dela noge (sprednja nestabilnost) se najpogosteje pojavi v fazi upogiba sklepa, vendar jo aktivno delujoča vez drži in v vsaki fazi gibanja vez prejme optimalno napetost in zagotavlja dinamično skladnost sklepnih površin. Novo nastala vez deluje fiziološko, ne da bi pri tem kršila biomehaniko gibov v sklepu.

Približno obdobje nezmožnosti za delo

S konzervativnim zdravljenjem se delovna sposobnost povrne po 2,5-3 mesecih. Po kirurškem zdravljenju se lahko delo nadaljuje po 3,5-4 mesecih.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]