Primarni glavkom

Leta 1952 je bila na Vseslovenskem kongresu o glavkomu sprejeta klasifikacija, ki jo je predlagal profesor B. L. Polyak.

Klasifikacija odraža glavne klinične oblike glavkoma, dinamiko procesa - stanje očesne funkcije in stopnjo kompenzacije intraokularnega tlaka.

• Oblike: kongestivni in preprosti glavkom.
• Faze: začetna, razvita, napredna, skoraj absolutna in absolutna.
• Po stopnji kompenzacije: kompenzirana, subkompenzirana, nekompenzirana, dekompenzirana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kongestivni glavkom

Kongestivni glavkom je najpogostejša oblika glavkoma. Zanj so značilne številne značilne spremembe v sprednjem segmentu očesa. Najpogosteje je za glavkom značilen dolgotrajen kronični potek. Zelo redko se bolezen začne akutno, kot prvi napad v prej zdravem očesu. Glavkom običajno prizadene obe očesi, vendar se proces najprej začne v enem. Interval med boleznimi obeh oči je običajno majhen: nekaj mesecev, leto, dve. Pogosto pa se zgodi, da se glavkom v drugem očesu odkrije več let (10–15) po tem, ko je bil odkrit v prvem očesu.

Za kongestivno obliko glavkoma je značilen pojav zgodnjih subjektivnih znakov, kar olajša zgodnjo diagnozo bolezni. V začetni fazi se bolniki pritožujejo nad zamegljenim vidom, pojavom mavričnih krogov, nelagodjem, včasih rahlo bolečino v očesnem predelu, spremembami refrakcije - pojavom kratkovidnosti. Pogosto se ti simptomi pojavijo po čustvenem stresu, duševni in telesni preobremenitvi. Vzrok teh težav je kratkotrajno zvišanje očesnega tlaka, kar povzroča prehodne, nestabilne spremembe v sprednjem segmentu očesa.

V začetnih fazah kongestivnega glavkoma ni organskih sprememb v vidnem organu. Obdobja zvišanja intraokularnega tlaka so kratkotrajna, zato pri pregledu bolnikov vidna ostrina in vidno polje ostaneta nespremenjena, prav tako ni sprememb v vidnem živcu. Začetno obdobje traja od nekaj dni do enega leta.

Sčasoma se zvišanje očesnega tlaka ponavlja pogosteje, obdobja zvišanega očesnega tlaka se podaljšujejo in glavkom napreduje v stopnjo izrazitega kongestivnega glavkoma. V tej fazi se pojavijo trajne objektivne spremembe v sprednjem segmentu očesa in zazna se okvara vida.

V napredovali fazi kongestivnega glavkoma opazimo naslednje:

1. kongestivna hiperemija sprednjih ciliarnih žil. Te žile so vidne na beločnici blizu limbusa in so nadaljevanje mišičnih arterij in ven;
2. motnost roženice;
3. zmanjšana občutljivost roženice. Zmanjšana občutljivost roženice se pojavi kot posledica stiskanja senzoričnih končičev, kasneje pa kot posledica globokih trofičnih motenj v njih;
4. zmanjšanje globine sprednje komore zaradi povečanja volumna steklastega telesa;
5. zenica je rahlo razširjena, včasih ima obliko navpično podolgovatega ovala, počasi reagira na svetlobo. To je odvisno od stiskanja ciliarnih živcev in nastanka atrofije šarenice, povečanja tonusa simpatičnega živčnega sistema;
6. oftalmoskopija razkrije atrofijo vidnega živca, izkopavanje diska, upogibanje in premik krvnih žil;
7. Hkrati so okvarjene tudi funkcije očesa: zmanjša se centralni vid, zoži se vidno polje (najprej od znotraj, nato vzdolž preostalega dela periferije), slepa pega se običajno poveča in združi z okvaro v vidnem polju.

Z ostrim zoženjem vidnega polja ne le z nosne strani, temveč tudi z drugih strani in zmanjšanjem ostrine vida lahko pomislimo na napredovali glavkom.

Zaradi nadaljnje atrofije optičnih vlaken se lahko pojavi skoraj absolutni glavkom, ko bolnik zazna le gibanje roke ali svetlobo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Absolutni glavkom

Absolutni glavkom je žalosten konec bolezni, ko je vid popolnoma izgubljen (nič).

Prehod glavkoma iz ene faze v drugo se zgodi postopoma ali hitro, odvisno od stopnje kompenzacije procesa pri danem bolniku. Doseči stanje kompenzacije glavkoma pomeni ustaviti razvoj glavkoma. Pri kompenziranem (neprogresivnem) glavkomu so vidne funkcije ohranjene. Da bi to dosegli, je treba bolniku že od samega začetka bolezni (v fazi začetnega glavkoma) ustvariti ustrezne pogoje za zdravljenje in režim (delo in življenje). Za kompenzacijo glavkoma je treba najprej zagotoviti normalizacijo očesnega tlaka.

Glede na stopnjo kompenzacije glavkomskega procesa ločimo:

1. kompenziran glavkom, pri katerem se zaradi zdravljenja normalizira intraokularni tlak in vidne funkcije ne upadejo;
2. subkompenzirano, pri katerem intraokularni tlak niha med 23 in 35 mm Hg;
3. nekompenzirano, pri katerem intraokularni tlak presega 35 mm Hg;
4. dekompenzirani glavkom oziroma njegovo akutno obdobje, v katerem so prisotni vsi pojavi, značilni za začetni glavkom, vendar izraženi v blagi obliki in se pojavijo nenadoma.

Primerjalne značilnosti glavkoma in iritisa

Napad glavkoma Napad iritisa 1. Zvišan intraokularni tlak 1. Intraokularni tlak je običajno normalen in le včasih nekoliko znižan ali nekoliko povišan 2. Roženica je otekla, motna in preluknjana. 2. Roženica je normalna 3. Prisotna je razširitev venskih žil na zrklu. 3. Pomembna ciliarna injekcija 4. Zenica je širša kot na zdravi strani 4. Zenica, če ni razširjena z atropinom, je ožja kot na drugi strani. 5. Občutljivost roženice je zmanjšana 5. Občutljivost roženice je normalna 6. Sprednja kamera je majhna 6. Sprednja komora normalne globine 7. Bolečina se širi v čelo, čeljust in zadnji del glave. 7. Bolečina v samem očesu 8. Pritožbe zaradi mavričnih krogov pred očmi 8. Ni mavričnih krogov

Ti simptomi so povezani predvsem s kongestivnim glavkomom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Preprost glavkom

Preprosti glavkom je veliko manj pogost kot kongestiven glavkom: 4–5 % primerov v primerjavi s kongestivnim glavkomom. Pojavi se brez objektivnih sprememb v sprednjem segmentu očesa. Bolezen se začne neopaženo, zato bolniki zelo pogosto ne sumijo, da je prizadeto eno od njihovih oči, in to odkrijejo po naključju.

Videz oči pri preprostem glavkomu je normalen: draženje je popolnoma odsotno, občasno lahko opazimo rahlo razširjene žile in rahlo razširjeno zenico, ki se šibko odziva na svetlobo. Glavni simptom glavkoma – povišan intraokularni tlak – je pri preprostem glavkomu lahko le šibko izražen.

Pogosto se že pri prvem pregledu izkaže, da je intraokularni tlak normalen, in šele s ponavljajočim se in sistematičnim merjenjem ob različnih urah v več dneh je mogoče ugotoviti nekaj povišanja in nestabilnosti tega tlaka. Hkrati se izkaže, da je zvečer tlak bistveno nižji kot zjutraj (razlika 5 mm Hg bo govorila v prid glavkomu).

Pri preprostem glavkomu se, tako kot pri kongestivnem glavkomu, vidno polje postopoma zmanjšuje in ostrina vida pada. Ker zenica sveti sivkasto in zato ni videti popolnoma jasna, lahko neizkušen zdravnik, ki ne obvlada oftalmoskopskih tehnik, preprost glavkom zamenja za senilno katarakto. V bistvu sta preprost in kongestivni glavkom ista bolezen, ti dve obliki pa se lahko preoblikujeta druga v drugo: kongestivni glavkom se preoblikuje v preprostega in obratno.

Za preprost glavkom je za razliko od kongestivnega glavkoma značilen gladek, počasen potek, zvišanje intraokularnega tlaka je majhno, ostra nihanja intraokularnega tlaka so redka. Vendar bolezen vztrajno napreduje.

Glavni simptomi preprostega glavkoma so povečan tlak, razvoj atrofije vidnega živca z izkopom njegovega diska, zoženje vidnega polja in zmanjšana ostrina vida. Odsotnost zgodnjih subjektivnih občutkov vodi do tega, da bolniki poiščejo zdravniško pomoč šele, ko so vidne funkcije zmanjšane, torej ko so že nastale nepopravljive spremembe. Pogosto je vid na enem očesu popolnoma izgubljen ali močno zmanjšan. Pozni obiski bolnika pri zdravniku ustrezno poslabšajo prognozo preprostega glavkoma. Pri poznem prepoznavanju in nepravilnem zdravljenju glavkoma pride do slepote.

Absolutni glavkom je posledica vseh kliničnih oblik glavkoma, ki potekajo neugodno in se končajo s slepoto. Pod vplivom nenehno delujočega povečanega oftalmotonusa, motenj krvnega obtoka in presnove v očesnih tkivih pride do ostrih atrofičnih sprememb, funkcija popolnoma izgine, oko je trdo kot kamen. Včasih se začnejo hude bolečine. Absolutni glavkom postane absolutni boleč glavkom. V očesu z absolutnim glavkomom opazimo distrofične procese, roženica je pogosto prizadeta v obliki distrofičnega keratitisa, razjed roženice itd. Distrofične razjede se lahko okužijo, razvije se gnojna razjeda roženice, ki se pogosto konča s perforacijo roženice. Pri predrtju roženice v očesu z visokim intraokularnim tlakom lahko pride do otekanja ekspulzivne krvavitve - rupture dolgih zadnjih ciliarnih arterij pod žilnico. V tem primeru se pod pritiskom krvi vse ali del membrane zrkla iztisne iz zrkla.

Leta 1975 so na Vseslovenskem kongresu oftalmologov o patofizioloških mehanizmih hipertenzije identificirali naslednje oblike:

1. glavkom zaprtega kota, pri katerem je zvišanje intraokularnega tlaka posledica blokade kota sprednje očesne komore, intraokularnih struktur (šarenice, leče, steklovine) ali goniosinehij;
2. glavkom odprtega kota, ki ga povzroča poškodba drenažnega sistema očesa;
3. mešani glavkom, pri katerem se združujeta oba mehanizma zvišanja intraokularnega tlaka. Obstaja tudi neglavkomska oftalmološka hipertenzija, ki jo povzroča neravnovesje med nastajanjem in odtokom očesne vodice.

Pri postavljanju diagnoze se določijo stopnje glavkoma.

• I. stopnja (začetna) - periferno vidno polje je normalno, vendar so v osrednjem vidnem polju prisotne okvare. Očni fundus je brez vidnih sprememb, vendar je lahko že opazna majhna ekskavacija optičnega diska, ki ne sega do njegovega roba.
• (Stadij I (napredoval) - periferno vidno polje je na nosni strani zoženo za več kot 10°, izkopavanje diska vidnega živca je zmerno izraženo in na nekaterih mestih doseže rob.
• III. stopnja (napredovala) - periferno vidno polje je na nosni strani zoženo na 15°, globoka marginalna ekskavacija glave vidnega živca.
• Stadij IV (terminalna) - ni vida predmetov ali pa je zaznavanje svetlobe ohranjeno z napačno projekcijo svetlobe, popolno ekskavacijo in atrofijo vidnega živca.

Stanje intraokularnega tlaka. Za njegovo označevanje se uporabljajo naslednje stopnje:

• A - normalen tlak (ne presega 21 mm Hg);
• B - zmerno povišan krvni tlak (od 22 do 32 mm Hg);
• C - visok krvni tlak (več kot 32 mm Hg).

Dinamika glavkomskega procesa:

1. stabiliziran glavkom - z dolgotrajnim opazovanjem (vsaj tri mesece) stanje vidnega polja in glave vidnega živca ostane stabilno;
2. Nestabiliziran glavkom - zoženje vidnega polja in izkopavanje optičnega diska se povečata. Primarni glavkom odprtega kota. Primarni glavkom akutnega kota se pojavlja tudi pri mladih, vendar je bolj značilen za zrele in starejše ljudi in je najpogostejša oblika glavkoma. Bolezen se pojavlja enako pogosto pri moških in ženskah. Primarni glavkom odprtega kota velja za genetsko bolezen, v večini primerov pa je opažen poligenski prenos bolezni.