Primarni hiperparatiroidizem

Primarni hiperparatiroidizem se lahko pojavi v kateri koli starosti, vendar se otroci redko zbolijo. Naslednje oblike bolezni se praviloma kažejo pri otrocih, mladostnikih in mladostnikih.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Slika razširjenosti bolezni dramatično spremenilo v zgodnjih 70-ih letih prejšnjega stoletja, ko so ZDA in nato v zahodni Evropi, avtomatski biokemični krvi analizator so bile vključene v splošne medicine, in s številom potrebnih komponent redno laboratorijsko testiranje vseh ambulantnih in hospitaliziranih bolnikov V sistem zdravstvenega varstva teh držav je bila vključena tudi raven celotnega kalcija v krvi. Ta inovativni laboratorijska diagnostika pristop je privedlo do identifikacije velikega števila nepričakovano na prvi pogled, "asimptomatskih" bolnikov s primarnim hiperparatiroidizmom, ki ne bi bila diagnosticirana s konvencionalno klinično. Incidenca se je povečala 5-krat, in razumevanje bolezni, običajno skupaj s hudimi uničujočih sprememb v kosti, ledvični kamni, duševno zdravje in zapleti v prebavilih, se je dramatično spremenilo v zadnjih letih. Postalo je jasno, da ima bolezen dolgo latentno tok obdobje malosimptomno in struktura prevladujejo izbrisani prikriti obliko patologijo.

Letno se je v razvitih državah po svetu začelo pojavljati več deset tisoč (v ZDA - 100 000) novih bolnikov s hiperparatiroidizmom, ki so bili večinoma podvrženi kirurškemu zdravljenju.

Tako visoko obolevnost je razložil učinek »zasegov« predhodno prej zbranih malosimptomatskih primerov bolezni pri populaciji. Za 90-letnika podatki o pojavnosti začela upadati, vendar je v državah, kjer so sistemi presejalni kalcija v krvi, uvedene pozneje, je stanje z večjo incidenco epidemiološko ponovi (npr, Peking, Kitajska). Sodobna pojavnost, z obsežnimi epidemiološke študije ocenjen v Rochester (Minnesota, ZDA), kaže na zmanjšanje umrljivosti od 75 do 21 primerov na 100 000 prebivalcev, pojasnjuje "odplavljanje" predhodno pridobljenih primerov bolezni.

Vendar pa nedavna natančna študija incidence primarnega hiperparatiroidizma pri ženskah, starih 55-75 let v Evropi, je pokazala še vedno visoko stopnjo pogostnosti 21 na 1000, kar je glede na celotno populacijo 3 primera na 1000 prebivalcev.

Nič manj zanimivega so podatki o obdukcijskih študijah obščitničnih žlez pri ljudeh, ki so umrli zaradi različnih vzrokov. Pogostost morfoloških sprememb, ki ustrezajo različnim oblikam hiperparatiroidizma, je 5-10% vseh obdukcij.

Razpravljamo o številnih dejavnikih, ki lahko vplivajo na spremembo incidence primarnega hiperparatiroidizma. Med njimi je nepričakovano visoka stopnja ljudi, zlasti starejših, s pomanjkanjem vitamina D (in tudi v južni Evropi), ki zgladi hiperkalciemijo (povečano število tako imenovanih normokaltsiemicheskih primerih primarnim hiperparatiroidizmom), ampak vodi k bolj hude klinične manifestacije bolezni.

Drugi razlogi so možne posledice ionizirajočega sevanja, ki lahko povzroči skok v 30-40 letih se je incidenca latentno obdobje (na primer v zvezi s tehnološkimi nesrečami, vključno s posledicami nesreče v Černobilu, teste jedrskega orožja, terapevtska obsevanja v otroštvu) .

Socialni dejavniki vključujejo nerazvit sistem laboratorijskega presejanja hiperkalciemije v državah z neučinkovitim gospodarstvom in sistemom za nazaj, pa tudi zmanjševanje stroškov zdravstvenega varstva v razvitih državah. Tako se v Zahodni Evropi opazuje postopen premik od celotnega biokemičnega presejanja kalcija v krvi in ga preiskuje s sumom na presnovne motnje. Po drugi strani pa se več pozornosti namenja presejanju osteoporoze pri starejših, kar neizogibno vodi k prepoznavanju velikega števila novih bolnikov v tej skupni skupini tveganj.

Zanimivo je dokaz, da je res, pojavnost frekvenca spreminja malo s časom, je nedavno delo korejskih znanstvenikov, ki so opredeljene kot paratiroidni adenom naključnega najditelja (obščitnic incidentalomas) pri 0,4% 6469 bolnikov testirali preko soiografii in biopsijo v zvezi s prisotnostjo vozlov v ščitnici.

Tako, Ukrajina, kjer je odkrivanje primarnim hiperparatiroidizmom še vedno ne več kot 150-200 primerov na 46 milijonov ljudi na leto, se sooča, da je treba korenito spremeniti odnos do problema, izvaja pregled obsežno primerov hiperkalcemija, povečati raven znanja zdravnikov v vseh vejah medicine za primarnim hiperparatiroidizmom .

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Vzroki primarni hiperparatiroidizem

Vir povečane sinteze in izločanja PTH v primarnim hiperparatiroidizmom je eden ali več izmed nenormalnih  obščitnicah . V 80% primerih je ta patologija en sam sporadično razvit benigni tumor - adenoma obščitnice. Hiperplazija obščitničnih žlez, ki po pravilu zajema 15-20% primerov, vse žleze (vendar ne vedno istočasno). Pri 3-10% primerov (glede na različne klinične epizode) povzroči primarni hiperparatiroidizem lahko več adenomov (99% - dvojna), ki skupaj z hiperplazija obščitnic, tvorita skupino s tako imenovano obliko multiglyandulyarnoy bolezni. Številni avtorji so sedaj vzbujajo dvom o tako visoko frekvenco ali celo zelo verjetnost več adenomov iz obščitnic, češ da zanesljivo razlikovati adenoma s hiperplazijo je praktično nemogoče.

Tudi uporaba genetskih markerjev, načelo monoclonality adenomov, zapletenih diferencialnih makroskopskih in histoloških merilih, ne omogoča razlikovanja med adenoma in hiperplazijo, če oba pripravka ne predstavlja normalno parcelo, nepoškodovano obščitnic. V večini primerov so multi-žlezne lezije obščitničnih žlez dobrodelne družinske patologije, ki se ujemajo v enega od znanih genetskih sindromov ali nimajo jasne sindromske baze.

Redki (<1% oziroma 5,2% v klinično diagnozo bolezni, saj se pojavlja predvsem v državah, kjer ni prebiranje hiperkalcemija) vzrok hiperparatiroidizmom postane raka obščitnice.

Patološka klasifikacija tumorjev in tumorjev podobnih sestavah obščitnic temelji na mednarodnem histološko razvrstitvi tumorji endokrinih, ki jo priporoča Svetovna zdravstvena organizacija, in je opredelila naslednje možnosti za patologijo teh žlez:

1. Adenoma:
   • adenoma iz glavnih celic (centralni adenoma);
   • onkocitom;
   • adenoma z vakuoliziranimi celicami;
   • lipadenoma.
2. Atipični adenom.
3. Karcinom (rak) obščitnice.
4. Tumor podobne lezije:
   • primarna centralna celična hiperplazija;
   • primarna hiperplazija vakuoliranih celic;
   • hiperplazija, povezana s terciarnim hiperparatiroidizmom.
5. Ciste.
6. Paratireomatosis.
7. Sekundarni tumorji.
8. Nenazvrščeni tumorji.

Tipične različice patomorfološke slike lezij obščitničnih žlez z primarnim hiperparatiroidizmom so predstavljene na slikah 6.1-6.6 s kratkim opisom histološke strukture.

Redki vzrok primarnega hiperparatiroidizma je cyst paratiroidne žleze. Značilno je, kot klinične in laboratorijske patologija ustreza asimptomatičnih ali blago hiperparatiroidizem na sonografija opozoriti anehogennoe formaciji je poleg ščitnice. Pri izvajanju diferencialno diagnostično biopsijo igle treba opozoriti zdravnika popolnoma transparentno (kristalna voda - čista voda) odsesali tekočino, ki se ne zgodi pri predrtju tiroidnih vozlišč, kjer ima cistična fluid rumeno-rjave, krvavo ali koloidno v naravi. Diagnozo lahko pomaga analizo aspirat na vsebino paratiroidni hormon, ki se v primeru obščitnic cist močno povečala tudi v primerjavi z bolnikovo krvjo.

Prekomerno, neustrezni sekreciji ekstracelularnem nivoju kalcija obščitničnega hormona obščitničnega osnovnega primarnim hiperparatiroidizmom, bodisi zaradi kršitve (zmanjšanje) občutljivost paratireotsitov na normalne ravni kalcija v krvi ali absolutno povečanje mase in izločajo celice. Drugi mehanizem je bolj značilno za hiperplazijo obščitnic, prva - je veliko bolj vsestranski in pojasnjuje, kako prekomerna obščitničnega hormona adenomov in hiperplazijo pogosto zgodi žleze. To odkritje je bila narejena pred nekaj več kot desetimi leti, ko je Kifor in sodelavci v letu 1996 je pokazala, da je posebna membrana paratireotsita G-protein povezan z receptorjem-kalcijevega zaznavanje, ki je izražena v 2-krat manj kot v celicah adenomov v primerjavi z običajnim obščitnic. To pa vodi v še večjo koncentracijo zunajcelični Ca ++ je potrebna za zaviranje proizvodnje PTH. Razlogi za to anomalijo so večinoma genetski.

Kljub očitnemu uspehu medicinske genetike pa je etiologija večine primerov primarnega hiperparatiroidizma še vedno neznana. Obstaja več skupin genskih motenj, ki vodijo v primarni hiperparatiroidizem ali so tesno povezane z njegovim razvojem.

Najbolj raziskovali genetske podlaga za to sindromskega dedni primarnim hiperparatiroidizmom: dedni sindrom neoplazije - moški 1 (moški 1) ali 2a moških (Men 2a) hiperparatiroidizem tumorsko mandibularni sindrom - sindrom tumorskega hiperparatiroidizem čeljusti (RVP-JT).

Genetsko določenega familiarna izolirani hiperparatiroidizem imajo (FIHPT), kakor tudi posebna oblika izoliranega družine hiperparatiroidizmom - avtosomno dominantna svetlo hiperparatiroidizmom ali družinska hiperkalcemija s hiperkalciurijo (ADMH).

Družina gipokaltsiuricheskaya hiperkalciemija (FHH) in hudo pri novorojenčku hiperparatiroidizem (neonatalno huda hiperparatiroidizem - NSHPT) sodi tudi v kategorijo dednih sindromov, povezanih z mutacijo gena, ki kodira receptor za zaznavanje kalcija (CASR) v 3. Kromosomu. Ko je homozigotna stanje pacienta pojavi novorojenčka hudo hiperparatiroidizma, ki vodi do smrti hiperkalciemijo v prvih tednih življenja, če ne bo dodatnega skupno paratiroidektomije. Heterozigotna družinska nenevarno stanje kaže gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, ki jih je treba ločiti od primarnim hiperparatiroidizmom. To ponavadi ne predstavlja nevarnosti za življenje in ima le malo vpliva na zdravje bolnikov. Delovanje s to varianto dedne bolezni ni prikazano.

MEN sindrom 1, znan kot Wermer sindrom, je z genskim podedovani posredovani tumor lezije nekaj endokrine organe (zlasti paratiroidni, hipofize, endokrinih pankreasa celic), katerih vzrok ima mutacijo deaktivacijsko GEIA MEN 1. Ta gen je lokalizirana na kromosomu llql3, vsebuje 10 eksonov in kodira protein Menin, ki je tumorski supresor nevro-ektodermalnih izvor. Hkrati izkazal pomembno vlogo podobne mutacije v somatskih celic, kadar sporadičnih (ne-dedne) primeri endokrine neoplazije (21% adenomov iz obščitnicah, 33% gastrin, 17% insulina, 36% karcinoidi bronhije), ki lahko kaže na razmeroma veliko vsestranskost tem genetski mehanizem.

MOŠKE 2A sindrom, imenovan tudi sindrom Sipple, protitumorski Proces ščitnice (medularni karcinom C-celic) v sredici nadledvičnice (feokromocitoma) in obščitnice (navadno 1-2 adenom hiperplazija ali žleze). Sindrom je posledica reproduktivnih mutacije aktivirajo ret proto-onkogena v 10. Kromosomu.

HRPT2 kalčkov mutacija, lokalizirana na kromosomu roko LQ odgovornega za NRT- JT-sindrom, ker (FIHPT) je družina izolirana hiperparatiroidizem genetsko heterogena bolezen.

Za nekatere obščitnic adenomov povzroči njihov razvoj postane pretirano sintezo regulatorja celične delitve - D1 ciklina (ciklin D1). Patologija temelji klonske kromosomske inverzije, v kateri 6'PTH gen regulatorna regija (običajno se nahaja na kromosomski položaju ustnice 15) premakne, da se kodirno regijo onkogena 1 paratiroidnim adenomom (PRADl / ciklin D1), ki se nahaja v llql3 igro. Takšno preureditev in gen povzroča čezmerno ciklin D1, ki je odgovoren za kršitve adenomov na celičnega ciklusa in razvoj obščitnic, kot tudi nekaterih drugih tumorjev. Čezmerno PRAD1 onkogena se nahaja v 18-39% obščitnic adenomov.

Že več kot četrtino vseh adenomov paratiroidni značilnost razlog velja, da je izguba nekaterih zaviralnih genov, povezan z izgubo heterozigotnosti na LP kromosomske orožjem, 6Q, ustnice, LLQ in 15q, vendar vključuje proces znano p53 zaviralnih gen opazili samo za nekaj obščitničnih karcinomov.

Pri raku paratiroidnim lastnosti, vendar ne 100% etil genska značilnost je izbris ali inaktivaciji retinoblastomni gena (RB-gen) je zdaj priznana kot pomemben diferencialno napovedovalec in diagnostiko. Tudi visoko tveganje za razvoj karcinoma obščitnic - 15% - se opazi s sindromom "hiperparatiroidizem spodnje čeljusti" (HPT-JT).

Hipoteza, da je glavni vzrok za razvoj paraloksiroidnih adenomov mutacija kalcijevega receptorskega gena (CASR gena), ostaja sporna, saj jo potrdi manj kot 10% tumorjev. Hkrati, mutacije, ki vplivajo predvsem rep, citoplazemski del proteina receptorja, odgovoren za ADMH, FHH in NSHPT sindromu, slednje pa teče najtežje in postane usoden za novorojenčkih.

Polimorfizem ali mutacije genskega receptorja vitamina D (VDR-gena) so pomembne pri etiologiji primarnega hiperparatiroidizma. Anomalije koncentracij receptorja vitamina D se nahajajo v adenomah v primerjavi s tkivom normalnega paratiroiditisa. V 60% žensk po menopavzi, ki imajo primarni hiperparatiroidizem, je izražanje genov v primerjavi z nadzorom oslabljeno.

Noben genetski označevalec hiperparatiroidizma ne more pomagati razlikovati adenomov od obolenja obščitnic, saj podobne genetske spremembe najdemo tako v prvi kot drugi različici bolezni.

Poleg tega ni bila dovolj jasna korelacija med maso adenoma in resnostjo hiperparatiroidizma.

Določena vrednost v etiologiji primarnega hiperparatiroidizma je ionizirajoče sevanje. To je bilo najprej ugotovljeno v študiji rakave ščitnice, povzročene s sevanjem, pri posameznikih, ki so v otroštvu prejemali terapevtsko sevanje. Skrito obdobje presega tisto v primerjavi s rakom ščitnice in je 20-45 let. Najmanj 15-20% bolnikov s primarnim hiperparatiroidizmom ima anamnezo predhodne izpostavljenosti. Analiza velikega števila teh bolnikov (2555 ljudi) z dolgo spremljanju (36 let) je dovoljeno vzpostaviti odnos odmerka odvisno s sevanjem, znatno povečanje relativnega tveganja za bolezni (v razponu od 0,11 cGy) in pomanjkanje vpliva na spol in starost v času bolezni.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Simptomi primarni hiperparatiroidizem

V prvih desetletjih zavestno študije kliničnih primerov primarnim hiperparatiroidizmom pri skoraj vseh bolnikih, ki so imeli FIBRO-cistično osteitis, ki velja za glavnega, in morda le poseben izraz bolezni. Kot je bilo že navedeno v zgodovinskem skico primarnim hiperparatiroidizmom, v začetku XX stoletja, znanstveniki verjeli, da je uničenje kosti primarni in šele nato pripelje na sekundarno kompenzacijskega hiperplazija obščitnic. Šele leta 1934 F. Albright opozarja, da ima 80% bolnikov s fibrocističnim osteitisom poškodbe ledvic v obliki urolitiaze ali nefrokalcinoze. S predstavitvijo tega avtoritativnega znanstvenika v naslednjih 20-30 letih je urolitiaza postala opredeljevalni simptom primarnega hiperparatiroidizma. Leta 1946 je bila ugotovljena povezava med primarnim hiperparatiroidizmom in peptičnimi ulkusi želodca in dvanajstnika. Ugotovljeno je bilo tudi pogosto kombinacijo z protinom bolezni (zaradi povečane koncentracije sečne kisline v krvi) in psevdoprotin (zaradi kalcijev fosfat kristalno usedlino).

Leta 1957, sešteje znane klinične simptome primarnim hiperparatiroidizmom, WS Kmet prvič predlagala Prostora okrajšava značilnih znakov bolezni v obliki triade «kamnov, kosti, in trebušnih stokanje» (kosti, kamnov, trebušne pritožb), kasneje dopolnjena z drugo komponento - duševnih motenj, da je izvirnik dobil rhyming zvok: "kamni, kosti, trebuh stokov in psihične stojala".

Simptomi primarnega hiperparatiroidizma danes redko ustrezajo takšni shemi. Izoljene klinične oblike prevladujejo, čeprav se urolitiaza še naprej pojavlja pri približno 30-50% bolnikov. Pogosto (približno 5-10% primerov) kot sočasna bolezen je bolezen žolčnika. Torej, po podatkih ameriških avtorjev, je v 1981 od 197 preiskovanih bolnikov s primarnim hiperparatiroidizmom v 51% primerov prišlo do urolitiaze in 24% - radiografskih znakov poškodb kosti. V poznih devetdesetih letih prejšnjega stoletja je imelo samo 20% nefrolitiazo, pri kostnem oplodju pa je postalo zelo redko.

Tudi v državah, kjer je presejanje za hiperkalciemijo in primarnim hiperparatiroidizmom nizka (vključno z Ukrajino), bolniki so manj verjetno, da pokažemo žive simptome s hudimi skeletnih kosti, urolitiazo, gastrointestinalnih simptomov, živčnomišična in psihiatričnih motenj.

Močno povečanje stopnje odkrivanja bolezni z začetkom široko uporabo v razvitih državah, kri biokemija avtomatski analizatorji pripeljala do "izpiranja" simptomatskih primerih primarnim hiperparatiroidizmom, ki v zameno, spremenila strukturo kliniki novih bolnikov v smeri velike razširjenosti asimptomatskih ali oligosymptomatic oblikah (od 10 do 20% pred uvedbo hiperkalcemije na 80-95% takih bolnikov v zadnjih dveh desetletjih). V zvezi s tem je zanimanje za opis klinične slike bolezni v sodobni literaturi občutno oslabilo. Velike monografije o primarnem hiperparatiroidizmu, in tiste, ki se le pogosto nanašajo na vprašanje kliničnih simptomov. Poudarjajo, da je treba ne selektivno (s sumom bolezni), in nepretrgane raziskave populacije s periodično določanje ravni kalcija v krvi.

Istočasno se lahko domneva, da bodo v okviru omejenega financiranja zdravstvenih projektov v državah v razvoju klinično usmerjeni pristopi k diagnostiki primarnega hiperparatiroidizma še vedno pomembni za dolgo časa. Zato bo poznavanje možnih simptomov bolezni bi nedvomno koristi tako v smislu diagnostiko in diferencialno diagnostiko, in z vidika napovedovanja razvoj različnih bolezenskih stanj, povezanih s primarnim hiperparatiroidizmom.

Neposredno povezane s patološko učinek prekomernega PTH le spreminja skeletni sistem - sistem subperiosteal resorpcijo in osteoporozo dolgih kosti, ki ga spremlja znižanje v moči skeleta, povečana nagnjenost k zlomom, bolečine v kosteh. Delovanje PTH v ledvičnih tubulih lahko povzroči zmanjšano ledvično funkcijo, tudi v odsotnosti urolitiaze. Prav tako smo razpravljali o možnosti neposrednega delovanja obščitnic hormona na srčno mišico, povzročajo hipertenzijo, hipertrofijo levega prekata in neuspeh. Oba slednjem sindroma (ledvic in srca), je zdaj podrobneje obravnavane v okviru reverzibilnosti teh sprememb po zdravljenju hiperparatiroidizmom, vendar naključno niso opravili nadzorovanih preskušanjih.

Preostali simptomi so pretežno posredovani (prek hiperkalciemije). Ti vključujejo procese nastajanja vodnega kamna (calcinosis parenhimatoznih organov, krvnih žil, roženice, mehkega tkiva) in ledvičnih kamnov, žolčnika in trebušne slinavke vodov, učinek povišanih zunajceličnih koncentracije kalcija v nevromuskularne prevodnosti, kontraktilnosti mišice, izločanje prebavnih žlez in mnoge druge fiziološke procesi (glej. Odseki "fiziologije kalcijevega metabolizma", "etiologijo in patogenezo primarnim hiperparatiroidizmom").

Simptomi in pritožbe, ki se lahko pojavijo pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom

Urinarni

• Polurija, bolečina v hrbtu, ledvični kolik, hematurija

Musculoskeletal

• Bolečine v kosteh, zlasti pri dolgi tubularni bolečini v sklepih, oteklina, nagnjenost k zlomu, patološki zlomi kosti (žarek, kolk, kljukica, humerus itd.)

Prebavni

• Anoreksija, slabost (v hudih primerih - bruhanje), dispepsija, zaprtje, bolečine v trebuhu

Psihoneurološki

• Depresija, šibkost, utrujenost, apatija, letargija, zmedenost različnih stopenj resnosti, psihoza

Kardiovaskularni

• Arterijska hipertenzija, bradikardija, aritmija

Mnogi bolniki zdaj ne morejo podati posebnih pritožb, tudi s ciljnim zaslišanjem. Nekateri bolniki ocenjeno svoje stanje samo za nazaj, po uspešnem kirurškem zdravljenju primarnim hiperparatiroidizmom, ob upoštevanju, da je kupil "novo, boljšo kakovost življenja", ki je sestavljen iz več komponent: veliko vitalne dejavnosti, višjo telesno zmogljivost, pozitiven odnos do življenja, boljšim spominom, izginotje sklepne togosti in mišične oslabelosti itd. Ilustrativni so dela, ki temeljijo na načelih z dokazi podprte medicine, ki uporablja subtilne orodja za ocenjevanje psihično in čustveno stanje bolnikov (najbolj priljubljena vprašalnik psihosocialno blagostanje - SF-36 obseg in podrobno oceno psihosomatskih simptomov - SCL-90R.

Ti so prepričljivo pokazali, da po kirurške ozdravitve s primarnim hiperparatiroidizmom za določen čas (od 6 mesecev do 2 let) pride do pomembne pozitivne spremembe v kakovosti življenja, zmanjšati bolečino, povečati vitalnost, in druge izboljšave, ki lahko bolnik redko sami opisujejo. V istih kontrolnih skupinah bolnikov, ki so bili pod nadzorom, takšnih sprememb ni prišlo.

Delo, ki je preučevalo dinamiko stanja bolnikov, ki niso prejemali zdravljenja, je opazil postopno napredovanje pritoţb ali njihov pojav med 10-letnim spremljanjem. Ena od študij je pokazala jasne indikacije za kirurško zdravljenje pri 26% bolnikov in smrt zaradi različnih vzrokov v 24%. V drugi študiji, dolgoročno bodoči pretok blaga bolezen napredovanje hiperparatiroidizem najdemo v 24%, nastanek novih concrements v sečil, hypercalcemic krize, potrebe po sili paratiroidektomije. Veliko število del dokazuje stalno napredovanje zmanjšanja mineralne gostote kosti s povečanjem trajanja bolezni, ne glede na začetno stanje, spol in starost.

Kopičenje teh podatkov je privedlo do razumevanja, da je treba razviti soglasje o indikacije za kirurško zdravljenje asimptomatskih kliničnih oblik primarnim hiperparatiroidizmom. Te soglasij pod okriljem ameriške National Institutes of Health (NIH) so bile sprejete in popravljena trikrat v letu 1991 (zadnje revizije - v letu 2009). Bistvo teh priporočil so poskusi objektivizirati indikacije za operacijo v primeru izbrisanih oblike bolezni, ki temeljijo na merilih, kot so resnost hiperkalciemijo, resnosti osteoporoze, ledvično disfunkcijo, prisotnost ledvičnih kamnov, starost bolnikov (manjše ali večje od 50 let) in njihove zavezanosti natančen zdravniški opazovanje. To bomo razpravljali v poglavju o kirurškem zdravljenju primarnega hiperparatiroidizma. Poleg tega je temeljito študijo o psiho-nevrološkega stanja bolnikov je pokazala prisotnost teh "manjših" simptomi skoraj pri vseh bolnikih, ki koncept ni povsem upravičena asimptomatsko varianta bolezni.

Ledvične manifestacije bolezni ostajajo eden najbolj ponavljajočih se kliničnih simptomov, čeprav se njihova resnost in pogostnost zmanjšata. To je še vedno nerazložljivo, zakaj ne tvorijo ledvičnih kamnov pri nekaterih bolnikih z dolgo zgodovino hiperparatiroidizem, kot tudi pomanjkanje korelacije med resnosti giperiaratireoza, resnosti in prisotnosti hiperkalciurijo ledvičnih kamnov. Tvorba kamnov v ledvicah pospešuje tubularna acidoza, ki nastanejo zaradi povečanega izločanja bikarbonata pod vplivom PTH. Poleg anatomskih sprememb v ledvicah (kamnov, nefrokalcinozi, sekundarne skrčeni ledvic zaradi kronično pielonefritis sredi dolge obstoječe urolitiazo) za primarnim hiperparatiroidizmom so tudi značilne funkcionalne spremembe, razvoj napredovanja hiperparatiroidizmom, kar ima za posledico kronično odpovedjo ledvic in s tem povezane predvsem do lezija proksimalnih ledvičnih tubulov. Tipični znaki ledvičnih funkcionalnih motenj so proksimalno tubularna acidoza tipa 2, amino in glikozurija, poliurija.

Delovanje obščitnic hormona na kosti, je prej veljalo edino manifestacijo primarnim hiperparatiroidizmom, možnost dokazati uničujočih posledic pri bolnikih z zelo hudo in dolgotrajni primarnim hiperparatiroidizmom, čeprav bolj redko kot klasični obliki vlaknastih osteitis kistozpogo. Po tujih avtorjev, če 30s XIX, ta sindrom frekvenca presegla 80%, nato pa 50-m podatkov zmanjša za 50%, na 70-m za 9%, in kalcija pregled era - skoraj nič. Zelo redko lahko vidimo natančno rentgensko sliko kostnih poškodb - subperiosteal resorpcijo, cista, hipertrofija pokostnice, patološki zlomi, difuzna demineralizacije ( "pregledne" kosti), neenakomeren resorpcijo in obnovitvenega kosti snovi v kosti lobanje, ki se pojavljajo radiološko simptom "sol in poper") .

Delovanje obščitnic hormona je dvojna, saj je bila ustanovljena v 90. Letih prejšnjega stoletja, in ni odvisna samo od absolutnega zneska izločen hormon, ampak tudi naravo izločanja - konstanta ali pulzirajoča. Osteorezorbtivny Največji učinek so opazili pri kortikalne kosti z izrazito strukturo (dolge kosti), medtem ko lahko trabekularna strukturo kosti (vretenca, črevničnega grebena) vzdrževati svojo težo ali celo povečati. Ta učinek ima določeno diferencialno diagnostično vrednost pri absorpcija rentgenskih žarkov pri bolnikih denzitometrijo s primarnim hiperparatiroidizmom zabeležene zmanjšano gostoto kosti v območju polmera manjše - v stegnenice, ki je pogosto primanjkuje vretenc. V tipičnem primeru, postmenopauzalyyugo gipoestrogeniya osteoporoze pri ženskah so starejši od 50 let, vidimo zmanjšanje gostote, zlasti v vretenc.

Hkrati pa še vedno ni v celoti razložiti dejstvo, da se povečuje mineralno kostno gostoto v prvem mestu gobasto kosti (vretenca in proksimalne stegnenice) in v manjši stopinj radialne kosti zdravljenja po operaciji pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom. To dejstvo potrjujejo neodvisne študije iz različnih let, za oceno relativne dinamike kostne gostote pri bolnikih z zmerno do hudo hiperparatiroidizmom operacijo ali prejemanje konzervativno zdravljenje (bisfosfonati kaltsiymimetiki) ali pod nadzorom nekdanjega. Verjetno je, da je ponovna vzpostavitev normalnega (impulzni) za izločanje tipa PTH močnejše okrevanje dražljaj gostota trabekularni kostni od absolutnega zmanjšanja koncentracije hormona. Poraz kompaktne snovi cevastih kosti ostane skoraj nepovraten tudi po odpravi hiperparatiroidizma.

Pri opazovanju in celo zdravljenju s kalcijevimi mimetiki (cinkalcetom) ni prišlo do znatnega povečanja mineralne gostote kosti. Tsinakalcet, čeprav je privedlo do znižanja ravni kalcija v krvi, vendar praktično ni vplivalo na raven obščitničnega hormona.

Tako je dolgotrajni primarni hiperparatiroidizem obremenjen z katastrofalnimi posledicami za okostje, ne glede na vrsto strukture kosti. Poleg tveganja za patološke zlome dolgih kosti, opazimo tudi izravnavo vretenčnih teles, kifoskolioze in močnega zmanjšanja človeške rasti.

Redki, a zelo specifični radiološki simptom je nastanek "rjavih" ali "rjavih" tumorjev (v tuji literaturi - rjavi tumorji), pogosteje v gobastih kosteh - čeljusti, kostnicah. Te psevdotumorne formacije granulomatozne strukture simulirajo kostni neoplastični proces, ki povzroča tragične diagnostične in medicinske napake. Torej, zaradi lažne diagnoze kosti sarkomom delujejo amputacija, da pohabljanje čeljusti, medtem ko podobne spremembe na hiperparatiroidizmom reverzibilne in zahtevajo le odstranitev vzroka primarnim hiperparatiroidizmom.

Možno je, da se spomnimo kombinacijo takega tumorja in primarni hiperparatiroidizem čeljusti pod istim imenom dedni sindrom (JT-PHPT sindrom), pri katerih obstaja velika verjetnost obščitničnega raka (20%), ki zahteva strategije zdravljenja popravek.

Spojine so tudi šibka vez v telesu bolnikov s primarnim hiperparatiroidizmom. Obremenitev na njih se povečuje zaradi erozivnih sprememb epifiz, kršitev geometrije kosti. Drug patogeni dejavnik artropatija - odlagalne kalcijevih soli v sinovialne membrane, hrustanca in periartikularne ki vodi do sindroma kronične in travmatska bolečina.

Neuromuskularne spremembe primarnega hiperparatiroidizma se kažejo v šibkosti in utrujenosti, ki vplivajo predvsem na proksimalne mišice spodnjih okončin. Ta reverzibilni sindrom, ki hitro izginja po operaciji, je značilen za živahne primere s tipično pritožbo - težko je izstopiti iz stola brez pomoči.

Včasih je težko oceniti psihoneurološke motnje zaradi osebnih ali starostnih značilnosti bolnikov. Na splošno se odzivajo na simptome depresivnih stanj, osebnostnih sprememb, pomanjkanja spomina. Včasih, zlasti s pomembno hiperkalciemijo, lahko pride do očitnih psihotičnih stanj ali zmede, zaviranja, letargije do kome. Za prepoznavanje osebnih sprememb pomaga komunicirati s sorodniki ali zapreti ljudi pacientu. Nekateri bolniki zaradi pomanjkanja pravočasne diagnoze hiperparatiroidizma postanejo odvisni od antidepresivov, analgetikov, nevroleptikov drugih psihotropnih snovi.

Gastrointestinalni simptomi lahko vključujejo kliniki  peptične razjede želodca  ali dvanajstnika 12, hyperacid gastritis, žolčne kamne, kronične in včasih akutni pankreatitis. Kršitve prebavnega sistema, je lahko res manifestacija hiperparatiroidizem in hiperkalcemija in sočasno hipergastrinemijo posledice v sindrom sindrom MEN-1 ali Zollinger-Ellisonovega.

Vzročno razmerje med hiperparatiroidizmom in pankreatitisom, ki ga opazimo pri 10-25% bolnikov, ni povsem jasno. Verjetni vzroki se imenujejo hiperacidnost želodčnega soka in nastanek tabora v kanalih. Ne samo, hiperkalcemije, ampak tudi pri akutnem pankreatitisu normalne vrednosti kalcija treba opozoriti zdravnikom, saj proste maščobne kisline zaradi prevelike lipoliza povezovanja kalcija, kar ima za posledico zmanjšanje njegovo koncentracijo v krvi.

Arterijska hipertenzija je veliko pogostejša pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom kot pri splošni populaciji, čeprav natančni mehanizmi za ta učinek ostajajo slabo razumljeni. Med možnimi vzroki so neposredno delovanje paratiroidnega hormona na srčno mišico, hipertrofija levega prekata, kalcifikacija srčnih zaklopk, miokarda in aorte (več kot polovica bolnikov). Sama po sebi paratiroidektomija ne vpliva vedno na nadaljnji potek hipertenzije, čeprav se pri večini bolnikov izkazuje reverzibilna hipertrofija levega prekata.

Bradikardija, neprijetne občutke v srcu, prekinitve njegovega dela pogosto najdemo v primarnem hiperparatiroidizmu in so povezani s težo hiperkalcemije.

Primarni hiperparatiroidizem ampak postopoma razvija patoloških sprememb v številnih organov in tkiv se lahko povzroči takojšnje in smrtno nevarne razmere, glavni od katerih je: - hypercalcemic kriza. Resnost klinične manifestacije na splošno korelira tudi z resnostjo hiperkalcemije, toda v določenih primerih z relativno enostavno pojava bolezni pri kaltsiemii več kot 4 mmol / l in primerov s hudo klinično hudo hiperkalcemije ravni kalcija 3.2-3.5 mmol / l. To je odvisno od stopnje zvišanja koncentracije kalcija v krvi in prisotnosti medtržnih bolezni.

Izražena hiperkalcemija (ponavadi več kot 3,5 mmol / l) vodi do anoreksije, slabosti, bruhanja, kar še poslabša zvišanje koncentracije kalcija. Slabost in letargija, povezana z osrednjim in neuromuskularnim delovanjem nenormalno visokih ravni kalcija, povzročata imobilizacijo bolnika, kar krepi osteorheptivne procese. Postopno patološke motnje možganov se poslabšajo, pride do zmede in v prihodnosti - koma (raven kalcija običajno presega 4,3-4,4 mmol / l). Če bolnik ni v takšnem stanju, se razvije oligarna ledvična odpoved, motnja srčnega ritma in smrt.

Na splošno, čeprav zmerno hude primarni hiperparatiroidizem znatno poveča tveganje za prezgodnjo smrt, predvsem iz kardiovaskularnih zapletov in promet, učinki zlomov kosti, čira na želodcu, in po mnenju nekaterih pogostejših rakov. Nedavne študije, ki temeljijo na prebivalstvu škotskih znanstvenikov na velike količine podatkov (več kot 3000 primerov bolezni) je pokazala dvakratno povečanje tveganja malignih bolezni in trikratno povečanje tveganja za smrt pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom nad ustreznimi generacijah ljudi brez hiperparatiroidizem.

Značilno je, da pri bolnikih, ki delujejo v doskriningovuyu dobe (tj predvsem z dolgo zgodovino in svetlo klinične slike), povečano tveganje za prezgodnjo smrt zadržijo za 15 let ali več po operaciji. Hkrati bolniki so bile ugotovljene v zgodnjih fazah bolezni, s kratko zgodovino, postopno odpravo tveganja prezgodnje umrljivosti v uravnavanja populacije skupin. Danski znanstveniki so potrdili te podatke, ki določa visoko tveganje za bolezni in smrti zaradi bolezni srca in ožilja, bolezni kosti in pepticheskoi želodčne razjede, in ta tveganja so se zmanjšale po kirurškem posegu, čeprav ni dosegel ravni iz kontrolne skupine. Tudi uspelo izračunati matematično razmerje pričakovanega tveganja smrti po spolu, starosti in teži obščitnic tumorjev.

Tako primarni hiperparatiroidizem je kronična bolezen s kliničnim večplastno (zdaj oddaljeni od klasičnih opisov bolezni), patološki proces, ki vključuje veliko organov in sistemov, ki izhajajo v velikem pomanjkanju kakovosti življenja, poveča tveganje za prezgodnjo smrt in tveganje malignih bolezni. Zgodnje odkrivanje in hitro kirurško zdravljenje lahko bistveno zmanjša ali nevtralizirajo omenjenih tveganj, bistveno izboljša kakovost življenja bolnikov.

Diagnostika primarni hiperparatiroidizem

Laboratorijska diagnoza primarnega hiperparatiroidizma je osnova za pravočasno prepoznavanje primarnega hiperparatiroidizma in najširšega možnega odkrivanja bolezni pri populaciji.

Ključna merila za laboratorijsko diagnozo primarnega hiperparatiroidizma sta dve indikatorji: povišana raven obščitničnega hormona in zvišanje ravni kalcija v krvni plazmi. Hkratno odkrivanje pri teh dveh laboratorijskih znakih ne pušča dvoma pri diagnozi primarnega hiperparatiroidizma. Tako s klasičnimi svetlimi različicami poteka bolezni njena laboratorijska diagnostika ne more presenetiti s svojo preprostostjo. Zakaj so v diagnozi tako pogoste napake? Zakaj se neprepoznana bolezen še naprej razvija desetletja, pusti uničujoče sledi v telesu? ..

Nato poskusite analizirati morebitne pasti v laboratorijsko diagnostiko primarnim hiperparatiroidizmom, povzroča napak, preverjanje poti do diagnoze, kot tudi patoloških stanj, ki prikrije ali simulirajo biokemijsko sliko bolezni.

Začnimo z glavnimi indikatorji: kalcij in krvni paratiroidni hormon.

Kalcij v krvi naučijo identificirati kliniki pred nekaj več kot sto letih - 1907. Kalcija v krvi je v treh glavnih oblikah: ionizirano del elementa - 50%, da je frakcija veže na proteine - 40-45%, frakcijo, ki obstaja iz kompleksne fosfata in citratne spojine - 5%. Glavni klinični laboratorijski parametri za preučevanje tega elementa v telesu so koncentracija celotnega kalcija in koncentracija ioniziranega (ali prostega) kalcija v krvi.

Območje normalne vrednosti skupnega kalcija je 2,1-2,55 mmol / l; ioniziran kalcij - 1,05-1,30 mmol / l.

Treba je opozoriti, da je bila zgornja meja normalne vrednosti celotnega kalcija večkrat pregledana v zadnjih 30 letih, vsakič z zmanjšanjem navzdol in zmanjšana z 2,75 na 2,65 in 2,55 mmol / l v zadnjih smernicah. Skupni kalcij je najbolj razširjen indikator, ki se uporablja kot ena od glavnih sestavin zapletenih biokemičnih preiskav krvi z uporabo sodobnih avtomatskih analizatorjev. Predstavili smo avtomatsko študijo celotnega kalcija, ki je pomagal odkriti resnično pogostnost primarnega hiperparatiroidizma pri populaciji.

S to tehniko raziskovanja je ta parameter dovolj zanesljiv, saj je malo odvisen od človeškega faktorja, pri čemer upošteva standardne zahteve za ograje in določanje. Vendar pa v praksi, najbolj domače zdravilo mogoče najti ročno biokemično krvi skupnega kalcija, kjer je to mogoče, in ne surove odklon v smeri zmanjševanja (dolgo ostane v cevi krvi pri sobni temperaturi, kalibracijskih napak, itd). In v smeri povečanja (steklovina, plastični sesalniki za vzorčenje krvi in centrifugiranje, nečistoče drugih reagentov itd.).

Poleg tega je treba tudi pravilno opravljeno analizo določanja celotnega kalcija v krvi prilagoditi koncentracijo beljakovin v krvi, zlasti albumin. Koncentracija albumina pod normalno (40 g / l), višja mora biti resnično koncentracija kalcija v primerjavi z registriranim in obratno, s povečanjem koncentracije albumina se popravi v negativnih ravni kalcija v krvi. Metoda je precej približna in zahteva prilagoditev 0,2 mmol / L za vsak odmik od 10 g / L od povprečne vrednosti albuminov.

Na primer, če je laboratorijska koncentracija celotnega kalcija 2,5 mmol / l, je vsebnost albumina 20 g / l, potem je prilagojena koncentracija kalcija 2,9 mmol / l, tj. 2,5 + (40-20): 10 PROGRESS

Druga metoda za korekcijo indikatorja celotnega kalcija glede na raven beljakovin v krvi pomeni korekcijo celotne vrednosti kalcija glede na koncentracijo celotnega proteina krvi.

Tako je realno, da ne zamudite prave hiperkalciemije z zmanjšano vsebnostjo albumina ali skupnim beljakovinam krvi. Reverzno sliko lahko opazimo s povečanjem koncentracije beljakovin v plazmi, kar se zgodi, na primer, pri mielomu. Jasno povečanje kalcijeve frakcije, vezane na beljakovine, bo povzročilo povišano raven celotnega kalcija v krvi. Takšnim napakam se je mogoče izogniti z neposrednim določanjem ioniziranega kalcija v krvi. Ta indikator je manj spremenljiv, vendar za njegovo določitev potrebuje posebno opremo - analizator z ionsko selektivnimi elektrodami.

In določitev pravilnosti razlage kazalnika ionizira ravni kalcija odvisno od tehničnih pogojev in skrbno umerjanje aparature, kot tudi zaradi vpliva koncentracije na ravni kalcija v krvi pH. Stanje kislinske baze vpliva na vsebnost ioniziranega kalcija v krvi s tem, da vpliva na proces vezave kalcija na beljakovine. Acidoza zmanjša vezavo kalcija v krvi beljakovin in vodi do povečane stopnje ioniziranega kalcija, medtem ko je bila alkaloza poveča vezavo kalcija proteine s postopkom in zmanjšuje ionizirani nivo kalcija. Ta prilagoditev je vgrajen v samodejni program sodobnih analizatorjev ionizirane kalcij, vendar prejšnji modeli se ne uporabljajo, kar lahko privede do napačne presoje kazalnika, in da je eden od razlogov za zamudo pri določanju pravilne diagnoze primarnim hiperparatiroidizmom.

Glavni zunanji dejavniki, ki vplivajo na raven kalcijeve krvi, so vnos vitamina D in tiazidnih diuretikov (oba dejavnika prispevata k njegovemu povečanju). Več podrobnosti o urejanju metabolizma kalcija in vzrokih hiperkalciemije so navedene v ustreznih poglavjih monografije.

Drugi od glavnih sestavin laboratorijske diagnoze primarnega hiperparatiroidizma - ravni obščitničnega krvnega hormona - zahteva tudi kompetentno oceno in upoštevanje objektivnih in subjektivnih dejavnikov, ki lahko izkrivljajo njen pravi pomen.

Ne bomo upoštevali značilnosti predhodno uporabljenih laboratorijskih testov za fragmente paratiroidnega hormona (C- in N-terminalni deli molekule). Imajo število omejitev in napak, tako da sedaj praktično niso uporabljale, nadomeščena ali HD imunoradiometričnim imunski celota (nepoškodovane) PTH molekule, sestavljen iz 84 aminokislinskih ostankov.

Normalni obseg koncentracij paratiroidnih hormonov pri zdravih osebah je 10-65 μg / L (pg / ml) ali 12-60 pmol / dl.

Z nedvomne prednosti pred terminalnih fragmentov PTH molekule v smislu ustreznosti parametra v okviru študijskih ciljev, je opredelitev neokrnjene obščitnic hormona povezana s številnimi težavami. Najprej je zelo kratka razpolovna doba molekule v telesu (nekaj minut) in občutljivost analize do časa krvi in seruma pri sobni temperaturi. Zato se včasih analize, izvedene istega dne v različnih laboratorijih, razlikujejo. Po zadostni zbiranje krvi ni vakutayner in odprta cev, pri čemer cev pri sobni temperaturi 10-15 minut ali z uporabo nehlajeno centrifugo - in analiznega rezultata se lahko spremenijo bistveno premalo strani koncentracijo. V praksi je v praksi lažno podcenjevanje rezultatov študije, zato morate v kratkem času iz nekaj serijskih študij zaupati najvišjemu rezultatu. Zato je kritično pomembna ne le standardizacija samega hormonskega raziskovanja, ampak tudi stopnja vzorčenja krvi in priprava seruma za analizo. To se mora zgoditi z najkrajšo možno časovno dobo krvnega obtoka v nezdruženi obliki. Skratka, bolj standardiziran in avtomatiziran postopek vzorčenja in analize krvi, bolj zanesljivi so rezultati.

V zadnjem desetletju je reagenti 2. In 3. Generacije, in avtomatiziranih aparatov za takojšnje študije krvi PTH, ki se uporabljajo predvsem za odčitavanje oceno radikalno operacijo. Zadnji razvoj nizozemske družbe Phillips, objavljeni na kongresu Evropskega združenja za endokrinih kirurgov (ESES-2010, Dunaj), obljublja, da bo vsaj za poenostavitev postopka za avtomatizacijo vseh procesov (v stroju ni naložen plazme, in polna kri!) In skrajša čas za študij 3-5 minut.

Pri ocenjevanju rezultatov študija v krvi obščitnic hormona je treba upoštevati dnevni ritem izločanja hormona (najvišja koncentracija na 2 uri in najmanj - po 2 uri), možnost motenja nočnega delovanja.

Nekatera zdravila lahko spremenijo naravno koncentracijo obščitničnega hormona. Na primer, fosfati, antikonvulzivi, steroidi, izoniazid, litij, poveča koncentracija rifampicina in cimetidina in propranolol zmanjšujejo raven paratiroidnega hormona v krvi.

Očitno je najbolj pomemben vpliv na pravilno vrednotenje osnovnih laboratorijskih parov kriterijev - kalcij / PTH - so zmanjšano funkcijo ledvic, in pomanjkanje vitamina D, katerega frekvenca je večinoma prezrte zdravniki.

Oslabljeno delovanje ledvic ima večplasten učinek tako na primarnem diagnozo in klinično oceno pretoka primarnim hiperparatiroidizmom. Tako je padec očistka kreatinina 30%, in v zadnji izdaji vodnikov asimptomatski primarna zmanjšanje hiperparatiroidizem od glomerularne filtracije pod 60 ml / min priznane indikacije za možnosti kirurškem posegu oligosymptomatic bolezen. Vendar pa podaljšan okvara delovanja ledvic, ki bi ga lahko neposredno delovanja PTH ali pojavov sekundarne pielonefritis ozadja urolitiazo v sebi povzroča spremlja povečano izgubo izločanje kalcija (predvsem v odgovor na znižanem izločanje fosfata v izgubo sposobnosti za njegovo odstranitev prizadete ledvice ). Videz primanjkljaji Zgodnja aktivne 1,25 (OH) 2-vitamina D3 v odpovedjo ledvic (zaradi zmanjšanega delovanja ledvic la-hidroksilaze) prav tako prispeva k neki zmanjšanje koncentracije serumskega kalcija zaradi zmanjšanega njeno absorpcijo v črevesju. Ti dejavniki so v veliki meri lahko razloži pogoste primere primarni hiperparatiroidizem normokaltsiemicheskogo ali pomanjkanja trajne hiperkalcemija, da naredi diagnozo.

Normokalcemični primarni hiperparatiroidizem, po mnenju avtoritativnih sodobnih znanstvenikov, je pravi diagnostični problem in izziv sodobne laboratorijske diagnostike; je potrebno razlikovati primere idiopatsko hiperkalciurijo povezana s povečano absorpcijo kalcija iz črevesa, zmanjšani cevastega reabsorpcijo kalcija ali primarnega hyperphosphaturia izognili nepotrebnim postopkom. Po drugi strani pa, normokaltsiemicheskogo pozno diagnozo primarni hiperparatiroidizem privede do povečanja odpovedjo ledvic, sečnega nastanek novih kamnov.

Preizkus s tiazidnimi diuretiki lahko pomaga razlikovati med tema dvema pogojema, ki so blizu v laboratorijskem smislu. Imenovanje slednjega vodi k odpravi hiperkalciurije, ki je povezana z "odmetavanjem" prekomernega kalcija in normalizacijo ravni paratiroidnega hormona. Pri normocalcemični primarni hiperparatiroidizem bodo tiazidni diuretiki spodbujali hiperkalciemijo in ne bodo zmanjšali ravni obščitničnega hormona.

V povezavi z zgoraj navedenimi okoliščinami je treba omeniti še eno zelo pomembno merilo laboratorijske diagnostike - raven dnevne kalciurije. Ta indikator je bolj različen od diagnostične vrednosti. Omogoča razlikovati podobna v osnovna merila (hkratno povečanje koncentracije kalcija in paratiroidnega hormona v krvi) bolezni - družinskega benigne gipokaltsiuricheskuyu hiperkalciemije. Ta patologija je postala bolj jasna in ni verjetno on, in celotno skupino stanj, povezanih z disregulacijo presnove kalcija, ki temeljijo na genskem kalcijevega receptorja mutacij v (ki je znan že več kot 30 let). Bistvena razlika v stanju, v katerem bo stabilen hiperkalcemije in rahlo povečanje ravni paratiroidnega hormona je zmanjšati sečil koncentracijo kalcija (običajno manj kot 2 mg / dan), medtem ko je v primarni hiperparatiroidizem urinu koncentracije kalcija ostane normalna ali povečana (več kot 8,6 mmol / l) , odvisno od resnosti procesa in stanja delovanja ledvic.

Najbolj natančna metoda ocenjevanja kalcuriurije je izračunati očistek kalcija v očistku kreatinina, saj je izločanje kalcija neposredno odvisno od hitrosti glomerularne filtracije. Formula za izračun je naslednja:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Kjer je Cau - urinski kalcij, Cr, - kreatinin v serumu, kreatinin kreatinina, Cas-serumski kalcij.

Pomembno je, da se vsi kazalniki pretvorijo v iste merske enote (npr. Mmol / L). Razlikovanje (v korist družine gipokaltsiyuricheskoy hiperkalciemija) razmerje je 1: 100 (ali 0,01), medtem ko s primarnim hiperparatiroidizmom je običajno 3 100-4 100. To bo v pomoč pri diagnozi in študija krvnih sorodnikov (bratje in sestre 1. Linija) saj je bolezen avtosomno dominantnyi verjetnostne narave in vpliva na polovico otrok (z razvojem laboratorijske manifestacij v zgodnjem otroštvu). Zaradi nizkega simptoma bolezni, zdravljenje na splošno ni potrebno, in operacija nima pomembnega kliničnega učinka.

Nič manj težaven je učinek pomanjkanja vitamina D na klinične manifestacije in laboratorijsko diagnozo primarnega hiperparatiroidizma.

Vitamin D deluje kot celota sinergistično s paratiroidnim hormonom, ki ima hiperkalcemični učinek. Vendar obstaja neposredna vitamina D negativno interakcijo z paratireotsitami, depresivno PTH sintezo (ko presežek vitamin) in pospešuje njegovo proizvodnjo (če nezadostno) preko molekularnih genskega prepisovanja in po možnosti z neposrednim delovanjem na nekatere receptorje.

Pomanjkanje vitamina D, ki je bilo predhodno povezano izključno s pediatričnimi težavami, se je izkazalo za zelo razširjeno v vseh starostnih skupinah, tudi v razvitih razvitih državah. Torej med hospitaliziranimi bolniki v ZDA je bila pomanjkanje vitamina D odkrita s frekvenco 57%. Problem je zdaj tako nujna, da razpravlja vprašanje revizije meje normalnih obščitnic koncentracije hormonov v krvi (z ustanovitvijo optimalni minimum in varno zgornjo mejo), do te mere, da je vitamin D-pomanjkljivosti. Soglasje o diagnostiki in zdravljenju asimptomatskega primarnega hiperparatiroidizma zahteva določitev ravni 25 (OH) vitamina D pri vseh bolnikih s sumom na primarni hiperparatiroidizem.

V primeru odkritja nižjega (manj kot 20 ng / ml) ali nižjega normalne ravni 25 (OH) vitamina D, je treba skrbno popraviti z naknadnim ponovnim pregledom, da se odloči o terapevtski taktiki. Hkrati se mnogi avtorji osredotočajo na spremembo kliničnega poteka primarnega hiperparatiroidizma v pogojih pomanjkanja vitamina D (predvsem v smeri uteži), kljub manj izrazitim biokemičnim premikom. Na žalost je določitev koncentracije vitamina D v Ukrajini še vedno nedostopna zaradi visokih stroškov raziskav in njegovega izvajanja le v komercialnih laboratorijih.

Med primarnimi dodatnimi merili za diagnozo in diferenciacijo primarnega hiperparatiroidizma in nekatere druge pogoje s podobnimi kliničnimi in laboratorijskimi indikatorji je raven fosforja v krvi. Normalna vrednost fosfatemije pri odraslih je v območju od 0,85 do 1,45 mmol / l. Za primarni hiperparatiroidizem je značilno zmanjšanje tega indeksa na spodnjo mejo norme ali pod njo s hudo hiperkalcemijo, kar se pojavi pri približno 30% bolnikov. Ta parameter je še posebej indikativen pri odkrivanju hkratnega povečanja ledvičnega izločanja fosforja, povezanega z inhibicijo reabsorpcije fosfata s PTH. Pri nekaterih bolnikih s holestatsko boleznijo jeter se lahko pojavi hipofosfatemija.

Spomnimo se, da so ravni kalcija in fosforja v krvi izredno tesno povezane z obratnim deležem; indeks proizvoda serumskih koncentracij celotnega kalcija in fosforja (Ca x P) je zelo pomemben in stabilen parameter homeostaze človeka, ki ga nadzirajo številni sistemi. Prekoračitev tega izdelka na vrednosti večje od 4,5 (mmol / l) 2 ali 70 (mg / l) 2 vodi do tvorbe znatnih krvi netopnih kalcijevih fosfatnih spojin, ki lahko povzročijo vse vrste ishemičnih in nekrotične lezije. Nadaljnja diagnostična vrednost (potrditi diagnozo primarni hiperparatiroidizem) ravni krvnega fosforjevega je merilo za razlikovanje umika primarnega in sekundarnega hiperparatiroidizma s kronično odpovedjo ledvic povzročajo.

V tem primeru, stopnja fosforja povečuje, odvisno od resnosti ledvično disfunkcijo, ki je povezan z izgubo sposobnosti za aktivno izločanje fosfata. Huda hiperfosfatemija v končni fazi kronično ledvično odpovedjo je mogoče popraviti le s hemodializo, zato, da se oceni, da je treba meriti pred dializo. Poleg tega, da je značilnost hiperfosfatemije sekundarni hiperparatiroidizem bo vedno normalne ali znižane ravni kalcija v krvi, medtem ko se bolezen ne bo šel v naslednjo fazo - terciarni hiperparatiroidizem (razvoj adenom s podaljšanim hiperplazija obščitnic s avtonomizacija njihovih funkcij).

Dodaten laboratorijski diagnostični kriterij je tudi zmerna hiperkloremija. Nanaša se na nestalne simptome. Natančnejši kazalnik je razmerje koncentracije klora na fosfor v krvi - v primarnem hiperparatiroidizmu presega 100, ko se meri v mmol / l, in v normi - manj kot 100.

Uporabne za diagnozo in oblikovanje kazalcev resnosti bolezni so obogatene sredstvo prestrukturiranje kosti in osteorezorbtsii pod podaljšanim prekomerno sproščanje PTH v krvi. Med osteorezorbtsii markerjev vključujejo povišane ravni alkalne fosfataze (ji kostnega frakcijo), krvni osteokalcin in izločanje hidroksiprolina in ciklični amp urinom. Vendar pa so ti indeksi nespecifični, se lahko pojavijo v kateri koli obliki hiperparatiroidizma in drugih pogojih, povezanih z aktivnim preoblikovanjem kosti (na primer pri Pagetovi bolezni). Njihove vrednosti so bolj informativne kot indikatorji resnosti poškodbe kostnega sistema.

Tako lahko povzamemo načela laboratorijske diagnoze primarnega hiperparatiroidizma, lahko pa se oblikujejo naslednje ključne teze.

Presejanje hiperkalcemije je najbolj racionalna metoda odkrivanja primarnega hiperparatiroidizma pri populaciji.

Najpomembnejši diagnostični indikatorji so hkratno povečanje kalcija in krvnega paratiroidnega hormona. V tem primeru je treba upoštevati določene deleže tega povečanja: kalcij v primarnem hiperparatiroidizmu redko presega raven 3 mmol / l; hudo hiperkalcemijo, ki jo običajno spremlja zelo visoka raven obščitničnega hormona (vsaj 5-10-krat).

Implicitna hiperkalciemija in rahlo povečanje ravni obščitničnega hormona (ali njenih zgornjih normalnih vrednosti) so bolj značilne za družinsko hipokalciurno hiperkalcemijo. Potrjujemo, da se lahko preuči dnevni kalcij (treba ga je zmanjšati), po možnosti glede na očistek kreatinina, pa tudi pregled krvnih sorodnikov.

Zmerno povečanje (ali zgornji normalnih vrednosti) koncentracije kalcija v krvi in rahlo povečanje ravni paratiroidnega hormona v korist primarni hiperparatiroidizem (izbrisani njegova oblika) v povezavi s nesupressirovannym ravni paratiroidnega hormona, ki se običajno hitro zmanjša zaradi memontalnogo reaktivnega redukcijskim izločanje obščitnicah v odziv na rahlo zvišanje ravni kalcija v krvi.

Vsi primeri giporkaltsiemii endogene (maligne tumorje, multipli mielom, granulomatoza, hipertiroidizem, itd) ali eksogeno (hipervitaminoze D, tiazidni diuretiki, sindroma mleko-alkalijske et al.) S spremljajočimi potlačene ali ničelno stopnjo celo krvnega PTH.

Sekundarni hiperparatiroidizem pogosteje predstavlja diagnostični problem s pomanjkanjem primarnega vitamina D, ko se v krvi zmerno zviša nivo paratiroidnega hormona in normalna raven kalcija v krvi. Sekundarni hiperparatiroidizem ledvene geneze je lažje diagnosticirati zaradi prisotnosti hiperfosfatemije in nižje ali nižje normalne ravni kalcija v krvi, pa tudi znakov okvarjene ledvične funkcije.

V vsakem od kliničnih variant bolezni je zelo pomembno, da ozaveščene odločitve o končnem diagnozo, serijskih preizkusnih parametrov, dodatne diagnostične študije dejavnikov zaradi temeljnih razlik v strategije zdravljenja v primarnim hiperparatiroidizmom in drugih pogojev.

Med potrebnih laboratorijskih študijah pri primarnim hiperparatiroidizmom naj vključuje tudi genetsko testiranje za morebitne mutacije, določitev dednih oblik hiperparatiroidizmom (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-sindrom), in za to patologijo gena za kalcijevega receptorja. Vendar pa moramo še vedno navesti praktično nedostopnost genskih metod za razširjeno klinično uporabo v Ukrajini.

Kako je diagnosticiran primarni hiperparatiroidizem?

Instrumentalne raziskovalne metode primarnega hiperparatiroidizma so usmerjene v:

1. potrditev diagnoze;
2. ugotavljanje resnosti poteka bolezni in poraz drugih organov in sistemov (kosti, ledvice);
3. topično diagnostiko in vizualizacijo patološko spremenjenih in hiperfunkcijskih paratiroidnih žlez.

Resnična diagnostična vloga instrumentalnih metod za preiskovanje bolnikov s sumom na primarni hiperparatiroidizem je majhna. Odkrivanje nekaterih posrednih simptomov bo še vedno pomožne narave in ne bo opredeljeno v diagnozi brez osnovnih laboratorijskih meril bolezni. Hkrati pa ne smemo pozabiti, da je za veliko spodbudo za bolnike usmerjena diagnoza še vedno naključno odkrivanje nekaterih kliničnih, rentgenološkega sonographic denzitometrijo ali znakov bolezni. Zato je v zbirnih podatkov za razmislek o diagnozi, seveda, bi bilo treba upoštevati, da podatki za ultrazvok trebušne votline in retroperitonealno prostor: echo pozitivno kamnov v ledvicah in sečil, obolenja kamnov in žolčnika, nefrokalcinozi. Posebej bi morali biti zaskrbljeni zaradi ponavljajočih se kamnov v ledvicah in koralnih konicah. Pogostnost primarnega hiperparatiroidizma med njihovimi lastniki doseže 17%.

Čeprav se ultrazvočni pregled ledvic ne šteje kot obvezen za primarni hiperparatiroidizem, pa prisotnost urolitiaze, tudi z manjšimi biokemičnimi spremembami, kaže na klinično izraženo bolezen, ki zahteva kirurško zdravljenje.

Rentgenski metode raziskovanja v primarnim hiperparatiroidizmom vključuje golo slikanje prsnega koša, trebuha (dovolijo pomotoma razkrila skupinskih reber, kalcifikacija srčnih zaklopk, osrćnika in aorte, rentgenski pozitivne ledvičnih kamnov, tako imenovani "rjava" tumorja ali granulomatozni proliferacijo v retikularne kosti - greben na ilium, rebra, vretenca, nastavite kifoskolioticheskie ukrivljenost hrbtenice, za odkrivanje metastatskega žarišča kalcifikacijo mehkih tkiv, kalcij jah kite, sinovialni vrečke, sklepi), kot tudi usmerjene rentgen kosti.

Največji izkušnje rentgenskih semiotiko primarnim hiperparatiroidizmom se je nabralo v dneh ogromno prevlado oblike kosti primarnim hiperparatiroidizmom v doskriningovuyu dobi prvi polovici XX stoletja. Zdaj, ko bolezen priznava predvsem laboratorijska pot v zgodnjih fazah razvoja patologije, se je pogostost rentgenskih znakov hiperparatiroidizma znatno zmanjšala. Poleg tega so napake radiologov, ki ne opazijo ali napačno interpretirajo očitnih osteodistrofnih sprememb okostja, ki so značilne za primarni hiperparatiroidizem, še toliko bolj nedopustne.

Da bi zmanjšali pojavnost rentgenskih sprememb v kosteh primarnega hiperparatiroidizma, so:

1. difuzno tanjšanje kortikalne kosti;
2. osteoskleroza (predvsem medenične kosti, lobanje);
3. osteoliza nohtov falangi ščetk in stopal;
4. subperiostalna resorpcija (v prvi vrsti - radialne površine srednjega falanga prstov roke, distalni del ulne);
5. nastanek kostnih cist v dolgih cevastih kosteh ter zgornjih in spodnjih čeljusti, rebrih, kostnico;
6. patoloških zlomov in sledi njihove zapoznele konsolidacije.

Rentgenski znaki skeletne lezije pri primarnem hiperparatiroidizmu (neenakomerna žariščna resorpcija in sprememba kostne snovi - "sol in poper").

Ena od značilnosti hude sekundarnim hiperparatiroidizmom - masivni difuzni in goriščno odlaganja netopnih kalcijevih fosfatnih spojin v različnih lokalizaciji mehkih tkiv, ki jih je mogoče jasno vidimo kot pri običajnem ploskovnega rentgenskega in računalniške tomografije. V primarnim hiperparatiroidizmom in konzervirane ledvičnih metastatskih kalcifikacija depoziti so redke zaradi hiperkalcemija hkratnem zmanjševanju vsebnostjo fosforja v krvi.

Elektrokardiografske spremembe, ki so značilne za primarni hiperparatiroidizem in odražajo pretežno hiperkalcemično stanje bolnikov, pa tudi hipertrofijo miokarda, imajo tudi določeno diagnostično vrednost. Takšne spremembe v krivulji EK vključujejo skrajšanje intervala QT, podaljšanje intervala PR, razširitev QRS kompleksa, skrajšanje ST intervala, izravnavo ali inverzijo T-vala, njegovo razširitev.

Rezultati denzitometričnih študij kosti imajo velik diagnostični in prognostični pomen. Akumulacija tumor kalcijevega fosfata (ekstravaskularna metastatskega kalcifikacija) v kolkih pri bolnikih s hudo sekundarnim hiperparatiroidizmom je pridobil poseben pomen v zadnjih dveh desetletjih, ko je za večino bolnikov klasični rentgenski znaki kosti izgubile svoj pomen. Natančno, ki niso invazivne metode za ocenjevanje kronične presežne osteorezorbtivnogo dejanja paratiroidni hormon v teh pogojih pripomore k preprečevanju resnih zapletov pri skeleta, da napovedujejo neugoden razvoj bolezni, da bi preprečili razširitev z izvedbo kirurško zdravljenje.

V svetu se je razširila metoda proučevanja mineralne gostote kosti s pomočjo dvojne rentgenske absorptiometry (Dual X-ray absorptiometry - DXA). Naprava je računalniški kompleks, ki vsebuje dva rentgenska vira različnih ravni energije, usmerjenih v dele bolnikovega okostja. Po odštevanju sevanja, ki ga absorbira mehka tkiva, se izračuna absorpcija energije kosti z energijo iz vsakega radiatorja in izračuna zadnji indeks mineralne gostote kosti. Ta metoda ni le najbolj natančna, standardizirana, ampak tudi ne predstavlja nevarnosti obsevanja zaradi minimalnih obremenitev (približno 1 μSv). Ponavadi študijo za preučevanje mineralna gostota skeleta odsekov najbolj dovzetne za zlomov zaradi osteoporoze (kolka, vretenc, polmer), lahko pa tudi merjenje kostne gostote celotnega snovnega telesa. Pomembno je, da se ne zmanjša samo mineralna gostota kosti, temveč tudi natančno oceniti to zmanjšanje, pa tudi odziv kostnega sistema na zdravljenje in dinamiko sprememb pri spremljanju bolnikov.

Druge metode za določanje kostne mase in gostote so znane in se uporabljajo v praksi. Ti vključujejo periferni DXA (pDXA), prevodne denzitometrijo periferni fragmente kosti (prste, zapestje, petne); periferna kvantitativno Računalniška tomografija (pQCT), ki zahteva posebno opremo, ki je v glavnem uporablja za raziskovalne namene za preučevanje skorje in retikularni kosti; kvantitativne CT na konvencionalne opreme, vendar s posebno merilno opremo (čeprav je s seboj prinaša večjo izpostavljenostjo, lahko služijo kot alternativa DXA); Ultrazvočni kvantitativno denzitometrija, namenjeni preučevanju distalnem fragmente kosti (petnice, komolca, zapestja) s spreminjanjem hitrosti ultrazvočnih valov z uporabo grobi oceni kostno mineralno gostoto (uporablja kot presejanje in način ocenjevanja omogoča indeks izračun enakovredne T-test); Rentgenografski absorpciometrijo (ali fotodensitometriya) z uporabo običajnih rentgenske žarke za kosti slikovnih prsti, nato pa analiza programske opreme, slik; enojna rentgenski absorpciometrijo (en oddajnik x-žarki), ki se uporablja za preučevanje gostoto obrobnih segmentov kosti (petne kosti, zapestja), potopljena v vodno okolje.

Za diagnozo in zdravljenje osteoporoze priporočajo samo dvojno rentgensko absorptiometrijo strokovnjaki WHO za klinično uporabo.

Pomembno je razumeti osnovne indikatorje kostne denzitometrije. To sta T-test in Z-test. T-test kaže mineralno gostoto kostne snovi posameznika v primerjavi s povprečjem skupine zdravih mladih odraslih prostovoljcev, za katere se šteje, da so dosegli najvišjo kostno maso (ponavadi ženske od 30 do 40 let).

Odstopanje od srednje vrednosti, merjeno s številom standardnih odklonov v preprostem diagramu distribucije, bo določilo številčno karakteristiko T-testa.

Leta 1994 je delovna skupina WHO razvila klasifikacijo osteoporoze na osnovi indeksa mineralne gostote kosti, pridobljene z dvojno rentgensko absorptiometrijo. Štiri predlagane kategorije razvrščanja odražajo splošno tveganje zlomov v življenju:

• norma: mineralna gostota kosti v proksimalnem delu stegnenice je v 1 standardnem odklonu pod povprečno referenčno vrednostjo mladih odraslih žensk - T-test je večji od -1;
• nizka kostna masa (osteopenija) - T-test v območju -1 ...- 2,5;
• osteoporoza - T-rezultat stegnenice je manjši od -2,5 v primerjavi z mladimi odraslimi ženskami;
• huda osteoporoza (ali klinično očitna osteoporoza) - T-test je manjši od -2,5 in obstaja eden ali več zlomov, povezanih s patološko krhkostjo kosti.

Drug ključni indikator, ki se uporablja pri proučevanju mineralne gostote kosti, je Z-test, ki primerja stanje kostne snovi posameznika s starostno primerjalno, spolno, etnično skupino. Tako Z-kriterij omogoča oceno, kako posamezna mineralna gostota kosti ustreza pričakovanemu indeksu za določeno starost in telesno maso.

Obe kazalniki (T- in Z-kriteriji) se uporabljajo v smernicah za zdravljenje primarnega hiperparatiroidizma. Vendar, če NIH soglasje v prvi (1991) je predlagal, da oceni indikacije za operacijo le na podlagi T-testa (manj kot -2), nato pa v naslednjih točkah na pomen učenja kot in Z-test za menopavzo ženske in moške, mlajše od 50 let .

Zaradi dejstva, da je osteorezorbtivnoe delovanje PTH najbolj izrazito v kompaktnem kostnina, in sicer v distalnem polmerom vsaj - iz stegnenice, ki vsebuje enako število kompaktno in gobastega snovi, in celo manj - v vretenca, nato denzitometrijo bolnikov s hiperparatiroidizmom priporočamo uporabo vseh teh treh točk.

Merila za določitev indikacije za operacijo v asimptomatsko primarnim hiperparatiroidizmom, v drugi smeri Nacionalnega inštituta za zdravje uporabili T-rezultat -2,5 oziroma manj za post in perimenopavzi žensk in moških, starejših od 50 let, pri študiju v ledvenem delu hrbtenice, vratu stegnenice, celotno stegnenice ali spodnje tretjine polmera. Za ženske pred menopavzo in moške, mlajše od 50 let, je primerneje uporabiti Z-točko -2,5 ali manj.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Metode vizualizacije hiperfunkcijskih paratiroidnih žlez

V zadnjih dveh desetletjih so zaznamovale revolucionarne spremembe v klinični uporabi sodobnih metod vizualizacije paratiroidnih žlez. Klasična paratiroidologija je skeptična glede pomena vizualnih metod za diagnozo in izboljšanje učinkovitosti primarnega zdravljenja hiperparatiroidizma. Se zedinili za zdravljenje asimptomatsko hiperparatiroidizem v letu 2002 je bila ponovno potrjena s znanem postulat, da je najboljša tehnologija detekcije obščitnic prisotnost izkušenega kirurga, da opravi tradicionalni postopek z revizijo štirih obščitnic.

Primer učinkovitosti tega pristopa je lahko izkušnja enega od velikanov sodobnega endokrini kirurgije Javan Heerden, kar ima za posledico neprimerljivo rezultatov (99,5%!), Kirurški sanatorij bolnikov s primarnim hiperparatiroidizmom v serijo 384 zaporednih operacij na običajen način, v obdobju dveh let, doseže brez uporabe ali tehničnih sredstev za predoperativno vizualizacijo obščitničnih adenomov.

Vendar pa je razvoj novih tehnik, zlasti scintigrafskih obščitnic z uporabo radioaktivnega 99mTc-MIBI, ponuja edinstveno priložnost, da preverijo lokacijo delovanje zunajmaternične obščitnic adenoma, da samo po sebi ne more izogniti, da bi pritegnili kirurgov.

Ker se uporabljajo metode vizualizacije obščitničnih žlez:

• ultrasonografija v realnem času z Dopplerjevo študijo;
• scintigrafija obščitničnih žlez z različnimi radiofarmacevtskimi sredstvi in izotopi;
• spiralna računalniška tomografija;
• slikanje z magnetno resonanco;
• angiografija posod parastiroidnih žlez;
• pozitronska emisijska tomografija.

Najbolj dostopen in privlačen zaradi možnosti obsega in strukturnih študij patološke paratiroidni je ultrazvok, ki je sposoben identificirati hiperplastični obščitnice večji od 5-7 mm pri vratu njihove lokalizacije. Slabosti metode vključujejo njeno neuporabnost ko retrosternalna (intratimicheskom ali mediastinalnega) lokacija adenomov, kakor tudi direktno proporcionalna razmerja uspeha lokalizacije na velikost prostate in izkušenj zdravnika. Občutljivost metode ultrazvok za vizualizacijo paratiroidni hyperfunctioning povprečij 75-80% (od 40% do 86% glede na različne podatke). Specifičnost metode je veliko manjša (35-50%), zaradi številnih objektivnih in subjektivnih dejavnikih (prisotnosti razširjene ščitnice in tvorbo gomoljev v njem, pojav avtoimunske tiroiditis, materničnega vratu limfadenitis, brazgotinjenja, povezane s prejšnjimi operacijami, posamezne značilnosti anatomske strukture vratu, izkušnje in intuicija sonografa).

Slednji dejavnik trenutno igra odločilno vlogo v Ukrajini. Ko razširjena razširjanje ultrazvočnih naprav v velikih in majhnih mest, specializiranih in nespecializiranih institucijam za ohranjanje razširjeno "strast" zdravnikov, sonographers težave s ščitnico s skoraj popolno pomanjkanje izkušenj pri diagnozi primarnim hiperparatiroidizmom in povečanih obščitnic. Konec koncev, tudi naključno odkriti sumljivo paratiroidni nastanek adenoma v vratu v državi ni bila ugotovljena na tisoče novih bolnikov na leto, glede na ogromno maso ščitnice (pogosto nerazumno in neuporabnih), ki poteka v ambulantah, diagnostičnih centrov in bolnišnic. V bistvu, se soočajo z dolgo (včasih - za 5-10 let) spremljanje ultrazvok ščitnice gomoljev, pogosto z biopsijo iglo slednje, kar v resnici so obščitnice adenomov (!).

Na voljo neprekinjeno povratne informacije med zdravniki sonographers, endokrinologijo in kirurgi v enem specializirano agencijo v razmerah, ko lahko spremljajo proces preverjanja diagnozo primarnim hiperparatiroidizmom z domnevno (po UZ) v laboratoriju in intraoperativnim potrditev, lahko znatno poveča usposobljenost zdravnikov in učinkovitosti ultrazvočne diagnoza razširjenih obščitničnih žlez. Če bi bilo mogoče spodbuditi prakso znotraj in medinstitucionalnega izboljšanje zdravniki, zdravniki neposredno diagnostični ultrazvok preiskovalni organi vratu, izpopolnjevanja v specializiranih endokrine medicinskih centrih.

Ultrazvočni pregled očesnih žlez je opravljen v položaju, kjer pacient leži na hrbtu z rahlo navrtano glavo in majhnim grebenom pod rameni (slednji je še posebej pomemben s kratkim vratom). Z uporabo linearnega pretvornika (senzor podobnih ščitnice) s frekvenco 5-7.5 MHz, kar omogoča optimalno globino raziskavam 3-5 cm. Skeniranje izvaja sistematično, dvostransko in primerjalno za obe strani. Najprej se opravi stranski pregled, nato pa vzdolžno skeniranje. Prvotno raziskano območje tipične razporeditve obščitnicah - od dolgih mišic vratu zadaj ščitnice na prednji strani sapnika medialno bočno karotidnih arterijah.

Potem se študija nadaljuje v širšem obsegu, zajame submandibularne površine, žilne snope vratu in anteriorno superiorni medstradin (za to je senzor v največji možni meri potopljen v rezervoarje). Na levi je potrebno raziskati parazitopski prostor, za katerega se bolnikova glava vrti v nasprotni smeri. Razčlenjene so linearne dimenzije obščitničnih žlez, njihova oblika, ehogenost, homogenost in lokacija. Na koncu se študiji dopolni z barvnim Dopplerjevim preslikovanjem, da bi ocenili vaskularizacijo, razmejevanje z velikimi posodami. Poleg tega se proučuje struktura ščitnice, prisotnost žarišč v njej, možna intratireoidna lokacija obščitničnih žlez.

V tipičnih primerih je ultrazvočni vzorec z enim samim adenomom obščitnice precej značilen in ima številne specifične značilnosti. Strokovnjak raziskovalec ne le zaznati paratiroidni adenom (ali znatno hiperplazije) in da se loči od vozlišča ščitnice in bezgavk na vratu, temveč tudi za določanje verjetnosti pripadnosti svoji zgornji ali spodnji paratiroidni. In zadnje vprašanje ni odločila, saj nenormalno z višino podlage vzdolž vzdolžne osi ščitnice koliko delež prostorski odnos z posteriorni površini ščitnice, sapnika in požiralnika.

Adenomov izhajajo iz vrha obščitnic, raspololozheny običajno na ravni zgornjih dveh tretjinah ščitnice klina, ki mejijo na svoji zadnji površini, pogosto ob nastopu prostor med stransko površino sapnika in posteriorni-medialni površini ščitnice. Tako paratiroidni adenom tlak tvorjen na njej etih.sosednih organe in, pri čemer je veliko mehkejši in nežnejši na njihovo skladnost prevzema poligonalno nepravilno obliko (običajno trikotno, občasno zaokroženi s zožitve ki segajo od sosednjih plovil ali ponavljajočega grla živec, običajno nahaja na ventralni površini tak adenoma).

Tipična sonographic slika paratiroidni adenom je majhen (1-2 cm), tvorba jasno razmejitvijo hypoechoic nepravilno jajčast s servo vnutrizhelezistym krvnem obtoku se nahaja za ščitnico, je od nje ločen fascije plasti. Za adenomi (hiperplazija) paratiroidni označena z zelo nizko ehogenost, ki je vedno nižja ehogenost ščitnice, včasih skoraj ne razlikuje od cistične tvorbe ehogenost tekočine. Eho struktura paratiroidnega tkiva je zelo nežna, drobnozrnata, pogosto popolnoma homogena.

Izjeme so dolge obstoječe adenom s sekundarnimi spremembami (sklerozo, krvavitve, kalcifikacija) ali malignih tumorjev, ki imajo ponavadi večje velikosti (več kot 3-4 cm) ter so opremljeni s hudo giprekaltsiemii kliniki. Pri diferenciaciji intratehroidnega adenoma obščitnice in ščitničnih vozlov se lahko pojavijo težave.

Opozoriti je treba tudi, da se pojavi naravna migracija zgornjih obščitnic adenomov v smeri zgornjega zadnjo mediastinuma v levo - ob sulkus traheoezofagealnoy pravice - retrotrahealno prednjim delom hrbtenice. Spodnji adenomi se preselijo v prednji premigalni medij, ki se nahajajo v bolj površinski ravnini glede na anteriorno prsno steno.

Patološko razširjene spodnje obščitnične žleze so navadno nameščene blizu spodnjih polov ščitnične žleze, včasih vzdolž zadnjega, včasih vzdolž sprednje strani.

V 40-50% primerov so v tireotimičnem traktu ali zgornjih polih timusa. Na splošno je bolj površen adenoma, bolj verjetno je, da prihaja iz spodnjih paratiroidnih žlez.

Preboja biopsija obščitnice adenomov je nezaželena sestavina pri pregledu pacienta paratireomatoza možni učinek (tumorske celice cepilni), ki obdaja vlakno. Vendar, če je bila izvedena študija (z diferenciacijo ščitničnih gomoljev), je treba upoštevati verjetne podobnosti citoloških sliko z koloidnih ali netipičnih (sum na raka), ščitnice vozlišč. Razlikovanje merilo v takih primerih bi bil madež na tiroglobulina, ali paratiroidni hormon, vendar je realna možnost, da takšne raziskave je zelo omejena in zahteva vsaj začetno sum hiperparatiroidizem.

Druga po pogostosti uporabe in prva diagnostična zmogljivost slikanja je scintigrafska študija radioizotopov obščitničnih žlez z 99mTc-MIBI radiofarmacevtikom.

Pred tem je v 80-90s XX stoletja uporabnih raziskav obščitnice z izotop talij (201T1), neodvisno ali v slikovnih odštevanje tehniki skupaj z 99tTs scintigrafijo z občutljivostjo velikostnega reda 40-70%. Z odkritjem v zgodnjih 1990-ih absorpcijski selektivnosti paratiroidni tkiva radiofarmakov 91raTs-M1V1 - izotop tehnecija sklopljen metoksi izobutil izonitril (kationski lipofilnim derivatom izonitril), drugi izotopne droge izgubile pomen. Scintigrafija 99raTs-MGV1 je določeno funkcionalno značaj, čeprav ni povsem specifičen obščitnic tkiva, kot organsko vezan izotop ima tropizma do drugih tkivih z visoko mitohondrijske aktivnosti (v področju vratu - to je ščitnice in obščitnic, slinavke). Slike dobljenih s skeniranjem je lahko statična slika ali planarna v kombinaciji s CT (tako imenovani enotni emisija fotonov računalniški tomografiji - SPECT ali enojna emisija fotonov računalniško tomografijo, SPECT), pri čemer tridimenzionalno izobralsenie.

Da bi pridobili podobo obščitničnih žlez, se uporablja bodisi dvofazni protokol, bodisi dvojni izrez (odštevanje, ki temelji na odštevanju slik) protokola. Dvofazni protokol temelji na drugačni stopnji izpiranja izotopa iz ščitnice in obščitničnih žlez. Statične slike se vzamejo pri 10-15, 60 in 120 minutah študije po uvedbi 740 MBq 99gA-M1B1. Pozitiven rezultat je zamuda izotopa na območju možne lokalizacije paratiroidnih adenomov na odloženih slikah. Pomembno je, da posnamete slike 60. In 120. Minute (v Ukrajini se v glavnem uporablja 120-minutni interval), saj se lahko hitrost izpiranja izotopa spreminja v večjem obsegu (slika 10.14).

Odštevanje scintigrafija protokol temelji na "odštevanja" slike, pridobljene s pomočjo 99mTc-MIBI (nabrali in ščitnice in obščitnice) ščitnice sliko dobimo z uporabo trojno le njen izotopom - je bolje uporabiti joda-123 (v Ukrajini, saj od visoki stroški slednjega uporablja tehnecijev-99m-pertehnetat natrij). V ta namen se na začetku 12 ur pred jutrijo predpiše 12 MBq joda-123. Dve uri pozneje smo izvedli prvo skeniranje, nato pa smo uvedli 740 MBq 99mTc-MIBI in ponovili skeniranje. Slika se oceni po "odštevanju" slik, ki se normalizirajo s položajem bolnika. Pozitivna je koncentracija akumulacije, pridobljena po "odštevanju".

V obeh različicah scintigrafskih protokolov je mogoče 45 minut po injiciranju 99mTc-MIBI opraviti preiskavo SPECT (ali OPEST). Optično branje zajema ne samo področje vratu, temveč tudi območje medijev in prsnega koša. Izredna prednost metode je priložnost za oceno relativnega položaja ščitnice in obščitničnih žlez, pa tudi žarišča ektopične akumulacije izotopa s svojo natančno vezavo na anatomske strukture.

"Zadnja" lokacija akumulacijskega središča izotopa glede na čelno ravnino ščitnice na scintigramu, ki ustreza zgornji obščitnični žlezi

Fokusi lokalnega izotopskega kopičenja so razvrščeni kot zadaj in sprednji (glede na zadnjo površino ščitnice), kar je bolj informativno. Prednji ravnina skozi vrh spodnjega pola klina ščitnice ločuje sprednjo (skoraj vedno ustrezajo zgornji obščitnicah) osredotoča zajem izotop od spredaj (običajno ustreza spodnjih obščitnicah.

Serijski posnetki v študiji EPECT so veliko natančnejši od planarne scintigrafije.

Uporaba scintigrafijo z obščitnic postane še posebej pomembno pri ponavljajočih se operacijah na vratu, po enega ali več neuspešnih poskusov kirurško zdravljenje primarnim hiperparatiroidizmom pri ponovnem zadnjih osumljenih ali obščitnic metastaz.

Učinkovitost metode doseže 80-95%, vendar se znatno zmanjša z nizko hormonsko aktivnostjo in velikostjo adenoma, s hiperplazijo obščitnične žleze ali poškodbami več žlez. Tako občutljivost za detekcijo posameznih paratiroidnih adenomov doseže 95-100%, s hiperplazijo žleze se zmanjša na 50-62%, pri več adenomov pa do 37%. V tem primeru je treba spomniti na možnost lažno negativnih podatkov v dvojnem adenomu, ko velik in aktivnejši tumor prevladuje nad sliko in simulira eno samo lezijo, čeprav pravilno odkrivanje dvojnih adenomov ni redko.

Trenutno študije so drugi radiofarmacevtiki, obljublja več diagnostično učinkovitost v primerjavi z 99m Tc-MIBI - so spojine s tehnecijem-99m z tetrophosmine in furifosmi-ocenjeno, vendar v klinični praksi, pa se še ne izvaja.

Druge metode vizualizacije preiskave imajo bistveno manj občutljivosti, veliko manj specifičnosti in se uporabljajo predvsem pri neučinkovitosti zgornjih metod.

Tako je spiralna multidetektorska računalniška tomografija z uporabo 3 mm rezin in v / v kontrastni izboljšavi (potrebno je zapomniti težavo kasnejše radioizotopske preiskave ščitnice).

Imagiranje magnetne resonance nima pomembnih prednosti pred računalniško tomografijo in se ga manj pogosto uporablja. Njegove pomanjkljivosti vključujejo, tako kot pri računalniški tomografiji, videz artefaktov, povezanih s požiranjem, dihanjem in drugimi premiki bolnika, pa tudi nizko specifičnostjo rezultatov. V tipičnem primeru so obščitnični adenomi pokazali povečano intenziteto signala pri T2-tehtanju in izo-intenziteti pri T1-uteženem signalu. Signal je mogoče razširiti, ko ga kontrastramo z gadolinijem.

Angiografijo posode za hranjenje obščitnice, casuistically redko uporablja in če je uspela predvsem lokalizacija ponavljajoč se ali vztrajen tumorja (včasih v povezavi z odvzemom krvi za določanje relativne vsebnosti PTH iz desne levo jugularno veno za lokacijo strani lezij).

Izredna priljubljenost in v perspektivi kaže v zadnjih letih, metoda pozitronska emisijska tomografija (PET), ki je že na prvi primerjalnih študijah 11T-fluoro-deoksi-glukoze (FDG) so pokazali višjo občutljivost v primerjavi s scintigrafijo, kot tudi z uporabo n -O-metionin. Ovira za široko uporabo metode PET je še vedno visok strošek študije.

V zadnjih nekaj letih so poročali o možnosti združevanja (računalniške fuzijske fuzije) slik, pridobljenih z več tehnikami slikanja - scintigrafijo, računalniško tomografijo, PET, angiografijo, sonografijo. Takšna "virtualna" slika, po mnenju več avtorjev, je znatno povečala učinkovitost zdravljenja relapsov primarnega hiperparatiroidizma.

Poleg teh prejšnjih koristi, je treba omeniti pravilno predoperativno lokalizacija nenormalnih obščitnic, da so pozitivne in isto (ZDA + stsiitigrafiya) rezultati študij slikanje nujno potrebno za izvedbo mini-invazivno kirurgijo v primarnim hiperparatiroidizmom, ki so postali tako priljubljeni v zadnjem desetletju (v specialističnih ambulantah na delež teh operacij je 45-80% vseh posegov).

Zdravljenje primarni hiperparatiroidizem

Pomanjkanje učinkovite alternative kirurškemu zdravljenju primarnega hiperparatiroidizma in uničujoč učinek bolezni na veliko telesnih sistemih s svojim dolgim pretokom omogočajo kirurški posegi edino pravo taktično možnost za upravljanje pacientov po diagnozi. To tudi olajša napredek pri izboljšanju tehnike kirurškega zdravljenja primarnega hiperparatiroidizma, visoke stopnje izlocanja (do 99%) in nizkega tveganja za zaplete.

Izkušnje kirurga v operacijah na obščitničnih žlezah in pred 80 leti (s tvorbo paratiroidne kirurgije) ostajajo glavni dejavnik, ki določa uspeh kirurškega posega s faktorjem. To je jasno razvidno iz naslednjih izjav korifaijev študije primarnega hiperparatiroidizma.

"Uspeh obščitnic operacijo mora temeljiti na sposobnosti kirurga, da prizna obščitnic, ko vidi, da veš verjetnih krajih skrivnostno lokacijo žleze, kot tudi njeno občutljivo operativno tehniko, ki bodo omogočili, da uporabljajo to znanje."

"Odkrivanje adenoma paratiroidne žleze s strani izkušenega paratiroidnega kirurga je učinkovitejše od uporabe predoperativnih preslikav za preslikovanje; Paratiroidektomijo bi morali izvajati samo najbolj izkušeni kirurški strokovnjaki na tem področju, odgovorni so za pripravo nove generacije strokovnjakov za obščitnično kirurgijo. "

"Obdelava paratiroidnih ur potrebuje samo izkušenega strokovnjaka na tem področju, sicer bo pogostost neuspešnih operacij in stopnja zapletov nesprejemljivo visoka."

Cilj kirurškega posega je odstraniti eno ali več patološko razširjenih paratiroidnih žlez, ki zagotavljajo obnovo trajne normokalcemije. Operaciji je treba spremljati minimalna možna poškodba okoliških tkiv in normalnih obščitničnih žlez.

Kljub očitnim prednostim hitro in učinkovito zdravljenje primarnim hiperparatiroidizmom po operaciji pri nekaterih bolnikih, ostane vprašanje, začasno določi indikacije za operacijo. Razlog za to je več razlogov: naraščajoče število oligosymptomatic ali asimptomatskih primerih bolezni, zelo upočasni njeno napredovanje v 2/3 bolnikov z asimptomatsko različico bolezni, možnosti (čeprav nizkimi) kirurgije in anestezijo tveganj, ki se lahko poveča s sočasnimi patoloških stanj. Pomen tega vidika problema potrjujejo tri mednarodne smernice o soglasju za obravnavo bolnikov z asimptomatsko primarno gmperparatireozom, pripravljene pod okriljem ameriške National Institutes of Health (NIH), objavljenih v letih 1991, 2002 in 2009. Seveda, za Ukrajino, ta problem danes ni tako pereč problem, saj je zaznati v glavnem še vedno dovolj svetli primeri bolezni so pogosto zapostavljene, ko ne obstaja nobena alternativa za kirurško zdravljenje. Vendar pa se s širjenjem pregleda primarnim hiperparatiroidizmom, bomo neizogibno znajdemo soočajo z dejstvom obstoja velikega števila bolnikov z "mehkih" oblik bolezni, tveganje operacije, za katere se zaradi starosti ali drugih zdravstvenih težav, lahko višja od potencialne koristi kirurško zdravljenje.

Indikacije za delovanje

Operacija je indicirano pri vseh simptomatskih kliničnih oblik primarnim hiperparatiroidizmom, tj z laboratorijsko potrjeno bolezen, ki ima značilne klinične manifestacije ali posledice dolgo obstoječo hiperkalciemijo in povišane ravni PTH.

Na kliničnih manifestacijah smo se ustavili v ustreznem odseku. Opozoriti je treba le, da se s skrbnim zaslišanjem in pregledom pacienta pri registraciji subtilnih motenj psihoneurološkega stanja le še nekaj primerov za resnične asimptomatske variante bolezni.

Nosečnost ni kontraindikacija za operacijo. Zaželeno je, da delujejo v drugi "trimesečju, vendar v primeru hudo hiperkalciemijo gestacijsko starost ne igra vloge v zvezi z prehajanje negativno vpliva visoke ravni kalcija in tveganja zapletov na zarodek (80%), tveganje za spontani splav, generični šibkosti in drugih zapletov za mater (67% ). Operacija v zadnjih tednih nosečnosti je indicirano za kritično hiperkalcemija ob hkratnem upoštevanju vprašanju carskim dostave.

Višja raven kalcija v krvi, bolj nujno mora biti operacija, saj je zelo težko napovedati razvoj hiperkalcemične krize - potencialno smrtno zaplete.

Bolnike s hudo ledvično disfunkcijo je treba uporabljati pod pogoji možnosti hemodialize v povezavi s tveganjem začasnega poslabšanja renalne filtracije.

Pri izbiri strategije zdravljenja za bolnike z asimptomatsko seveda prave primarnim hiperparatiroidizmom mora temeljiti na priporočilih mednarodne delovne skupine za prvič zbrali pod okriljem ameriške National Institutes of Health leta 1990. Tretji spremembe teh priporočil, ki so potekale na seji v letu 2008, je bil opisan v medijih v letu 2009 Zanimivo bo slediti trendom pri zdravljenju asimptomatskega hiperparatiroidizma v zadnjih 20 letih s primerjavo prejšnjih in trenutnih priporočil.

Avtorji večkrat poudaril v teh smernicah, ki je le kirurško zdravljenje popoln in dokončen, tako da, ko je izbira strategije zdravljenja pripomba ni pomembno le, da se strogo držijo predlaganih meril, ampak tudi upoštevati potrebo po rednem spremljanju glavnih kazalnikov (raven kalcija, paratiroidni hormon, hitrost glomerulne filtracije ali očistkom kreatinina in tudi dinamika mineralne gostote kosti), vsaj 1-krat na leto.

Poleg tega bi se moral osredotočiti na to, da pri bolnikih, mlajših od 50 let, vedno želeno operacijo, saj je upad mineralne gostote kosti s povečanim tveganjem za zlome, in tveganje za razvoj drugih nepopravljive sistemske spremembe bolj pomembna za bolnike te starosti življenjsko dobo. Še eno resno merilo je stopnja hiperkalcemije. Kalcijev raven presega zgornjo mejo normo več kot 0,25 mmol / L (tj.,> 2,8 mmol / l), ni v skladu s pojmom asimptomiogo primarnim hiperparatiroidizmom in eno za drugačen kot kirurški, strategije zdravljenja.

Poseben vpliv ima značilnost ledvične funkcije. V skladu s priporočili K / DOQI vodila, je bilo odločeno, da menijo, da je izračunana vrednost manj klubochkovoi filtracije manjša od 60 ml / min (to je faza 3 kronična ledvična bolezen), kot resen argument za operacijo, kljub dejstvu, da so razlogi za to vpliva na delovanje ledvic , se lahko poveže ne samo s hiperparatiroidizmom.

Večina poglej obrazloženo stališče glede potrebe po operaciji, v primeru napredovanja osteoporoze pri primarnih giperparatireozs. Temeljijo na številnih randomiziranih kontroliranih poskusov, da podpirajo stališče, da postopno zmanjšanje mineralne kostne gostote opaziti z blagim asimptomatsko primarnim hiperparatiroidizmom, in na drugi strani, da lahko le kirurgija ustavi razvoj in privede do osteoporoze regresije pri tej bolezni, kot primarnim hiperparatiroidizmom.