Raztrgana anevrizma aorte

Tudi z rednim spremljanjem dinamike razvoja anevrizme aorte je nemogoče vnaprej predvideti potek patološkega procesa. Na žalost se zapleti pojavljajo precej pogosto, težavo pa je mogoče popolnoma odpraviti le s kirurškim posegom. Najhujša in najbolj neugodna posledica je lahko ruptura anevrizme aorte. Če se spremenjeni segment arterije poveča s hitrostjo 5 mm na leto in premer žile presega 45 mm, se tveganje za razvoj tega zapleta dramatično poveča, kar je indikacija za kirurški poseg.

Epidemiologija

Do rupture anevrizme aorte pride približno pri enem od deset tisoč hospitaliziranih bolnikov (po drugih podatkih - do rupture anevrizme pride v 6 primerih na 100 tisoč ljudi na leto). Upoštevati pa je treba dejstvo, da več bolnikov umre pred hospitalizacijo.

Napoved je bolj neugodna pri starejših in ženskah zaradi pogostih atipičnih manifestacij in pozne diagnoze.

Najpogostejši dejavnik tveganja za rupturo anevrizme je arterijska hipertenzija, ki jo odkrijejo pri 70 % bolnikov. Povprečna starost sprejetih z rupturo anevrizme je 62-64 let, od tega moških približno 65 %.

Približno dva primera razslojevanja najdemo na 800 obdukcij, deset primerov na 1000 ljudi z nenadno smrtjo in do 4% smrti zaradi srčno-žilnih nenormalnosti.

V odsotnosti zdravstvene oskrbe je stopnja zgodnje umrljivosti pri bolnikih s stratifikacijo ocenjena na 1 % na uro - to pomeni, da en bolnik od sto umre vsako uro - v prvih 24 urah, do 75 % jih umre v 14 dneh in več kot 90 % jih umre v nekaj mesecih.

Do rupture anevrizme aorte pride pogosteje med 60. In 70. Letom, pri moških pogosteje kot pri ženskah.[1]

Vzroki Počene anevrizme aorte.

Najpogostejši vzročni dejavnik rupture anevrizme aorte je visok krvni tlak, ki ga opazimo pri 75-85% bolnikov s to patologijo. Prirojene bolezni, ki lahko povzročijo rupturo, so Marfanov, Ehlers-Danlosov, Turnerjev sindrom, pa tudi prirojena bikuspidalna aortna zaklopka, koarktacija aorte, gigantocelični aortitis, ponavljajoči se polihondritis.

Obstajajo primeri rupture anevrizme pri nosečnicah, zlasti pri bolnicah, mlajših od 40 let, večinoma v tretjem trimesečju nosečnosti. Tako kot akutni miokardni infarkt in sindrom nenadne smrti tudi ruptura aorte sledi sezonskemu in cirkadianemu ritmu, pri čemer se največ primerov pojavi pozimi in v jutranjih urah (4-5 zjutraj). To razmerje je razloženo s fiziološkimi spremembami indeksov krvnega tlaka.[2]

Počena anevrizma aorte zaplete takšne prirojene nepravilnosti:

• Koarktacija aortne posode ;
• Marfanova bolezen itd.

Lahko delujejo kot zapleti pridobljenih patologij:

• aortitis;
• ateroskleroza aorte , hipertenzija;
• zaprta kontuzija prsnega koša;
• toksemija nosečnosti itd.

Obstajajo opisi arterijske disekcije z nadaljnjim razpadom arterije po medicinskih posegih, zlasti po kanilaciji glavne žile ali njenih vej, vstavitvi naprave za kontrapulzacijo. Jatrogena disekcija z rupturo je bolj značilna za starejše bolnike in se pogosteje odkrije v ozadju izrazitih aterosklerotičnih sprememb.

V večini primerov je ruptura posledica disekcije aorte, ki je posledično posledica degeneracije medija. Anevrizme nastanejo kot posledica degenerativnih procesov, povezanih z aterosklerozo, ali kot reakcija na strukturne motnje arterijske stene s spremembo ravni tkivnih metaloproteinaz.

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja:

• Genetika (če so imeli bližnji moški sorodniki anevrizme z ali brez rupture);
• kardiovaskularne patologije (arterijska hipertenzija, ishemična bolezen srca, srčne napake, miokardni infarkt, arterijske stenoze);
• kršitev ravni lipoproteinov v krvi, progresivna ateroskleroza.

Drugi dejavniki tveganja vključujejo:

• anamneza bolezni aorte ali aortne zaklopke;
• neugodna dedna zgodovina v smislu kakršnih koli patologij aorte;
• podvrženi koronarnim kirurškim posegom;
• kajenje, uporaba drog (zlasti amfetamina, kokaina);
• kontuzije prsnega koša;
• prometne nesreče.

Po patološkoanatomskih podatkih je bila ruptura aorte prisotna v 20% primerov pri osebah, umrlih zaradi posledic prometnih nesreč.[3]

Patogeneza

Ko se notranja plast arterije raztrga, nastane disekcija anevrizme. Kri, potisnjena s pritiskom, prodre skozi to razpoko in odlušči srednjo aortno ovojnico. Krvavitev je lahko usmerjena vzdolž žile: v tem primeru hematom zamaši eno od vej - od aortnega loka do črevesnih arterijskih žil. Retrogradni odstop negativno vpliva na trdnost lopute aortne zaklopke in na njeno nezadostno delovanje. Tvorba lažnega kanala se pojavi v zunanjem delu srednje aortne ovojnice. Zunanja stena je le ¼ prvotne debeline stene aorte. Ta razvoj je najpogostejši mehanizem rupture žile pri bolnikih z disekcijsko anevrizmo.

Ruptura v območju aortnega loka se prenaša predvsem v mediastinalno votlino, ruptura descendentne aorte - v levo plevralno votlino in ruptura abdominalne aorte - v retroperitonealno regijo.

Ker se parietalni osrčnik povezuje z ascendentno aorto, proksimalno od izhoda iz brahialnega debla, lahko ruptura katerega koli od ascendentnih segmentov povzroči tamponado perikarda.

Približno 70 % primerov rupture se pojavi v ascendentni aorti, 10 % primerov vključuje lok in 20 % primerov vključuje descendentno aorto. Najredkeje poči abdominalna aorta.

Disekcijska anevrizma nastane predvsem po rupturi ali raztezanju notranje plasti aorte v ozadju intramuralne krvavitve. Raztrganje notranje plasti je pogosteje posledica povečanega pritiska in/ali raztezanja žile. Pod vplivom stalnega pulziranja krvnega pretoka se žilne plasti ločijo.

Ascendentna aorta lahko poči na različnih mestih:

• v 60% primerov pride do rupture konveksne površine;
• v 30% primerov - ruptura distalnega segmenta iz leve subklavijske arterije;
• 10% primerov ruptura aortnega loka.

Manj kot 10% bolnikov ima spontane rupture.

V patologiji so razvrščene naslednje različice poteka patologije:

1. Do rupture aorte pride brez disekcije.
2. Notranje plasti aorte so raztrgane, plasti so ločene s tokom krvi, nato pa krvavitev znotraj stene vdre v tkiva, ki obdajajo aorto.
3. Hematom poči v lumen aorte in nastane kronična disekcijska anevrizma.
4. Nastane znotrajstenski hematom s tveganjem rupture.

Kompleksnost bolezni je v tem, da lahko sama anevrizma aorte obstaja več let brez očitnih simptomov. Hkrati so tveganja za nastanek zapletov prisotna skoraj vsako minuto. Raztrganje anevrizme povzroči hudo krvavitev, ki se večinoma konča s smrtjo. Tudi v državah z najvišjimi zdravstvenimi zmogljivostmi je predbolnišnična umrljivost do 40%, v pooperativnem obdobju pa do 60%.

Simptomi Počene anevrizme aorte.

Klinična slika rupture anevrizme aorte običajno vključuje naslednje znake:

• nenadna ostra bolečina v prsih ali trebuhu (odvisno od tega, kateri del aorte je poškodovan);
• močan padec odčitkov krvnega tlaka;
• hude srčne palpitacije;
• nenaden pojav kratke sape;
• lividnost kože;
• motorični in govorni stupor;
• Povečano potenje (hladen, lepljiv znoj);
• slabost, bruhanje;
• huda omotica;
• zamegljenost in izguba zavesti.

Ruptura disekcijske anevrizme aorte je končna stopnja postopnega ločevanja žile na plasti, pri čemer se zadnja, zunanja plast raztrga s pretokom krvi. Strokovnjaki ugotavljajo, da je skorajšnji pristop rupture v mnogih primerih mogoče zaznati že dolgo pred razvojem zapletov. Tako se nekateri bolniki pritožujejo zaradi naraščajoče trdovratne bolečine (v prsih, trebuhu, hrbtu - odvisno od lokalizacije odcepitve), zvišanja krvnega tlaka, lažnih napadov angine, ki jih ni mogoče popraviti z zdravili. Če se te težave pravočasno obrnejo na pristojnega kardiologa, je mogoče rešiti ne le zdravje, ampak tudi življenje bolnika z anevrizmo.

Raztrgana anevrizma trebušne aorte, raztrgana anevrizma trebušne aorte sta enaka pojma, ki kažeta na kršitev celovitosti velikega dela posode padajoče aorte pod območjem njenega presečišča z diafragmo. Če obstaja nevarnost zapletov, bolnik čuti topo, a naraščajočo bolečino v trebuhu ali pod rebri. Pogosto se čuti utripajoča ali utripajoča bolečina. V trenutku rupture se opazijo vsi znaki hude notranje krvavitve. Hkrati pa že nekajsekundna zamuda občutno zmanjša možnosti življenja bolnika.

Ruptura anevrizme torakalne aorte poteka po istem principu:

• ostra, "trgajoča" bolečina v prsih;
• simptomatologija hemoragičnega šoka (nenadna šibkost, omotica, slabost, suha usta, zatemnjene oči, zamegljenost in izguba zavesti).

Ostra bolečina se lahko razširi na hrbet, ramena in trebuh. V mnogih primerih patologija poteka kot akutni infarkt, mezenterična tromboza, pljučna embolija, kar zahteva skrbno in hkrati hitro diferenciacijo.

Počena anevrizma ascendentne torakalne aorte se kaže tudi z znaki notranje krvavitve:

• nenadna (kolabirana) šibkost;
• omedlevica (kolaps);
• bleda, modra koža;
• padec vrednosti krvnega tlaka (dobesedno "pred očmi");
• povečan srčni utrip.

Intenzivnost znakov rupture se poveča skoraj takoj: smrtna izguba krvi še zdaleč ni vedno pravočasno napolnjena ali krvavitve ni mogoče ustaviti. Zato se težava pogosto konča s smrtnim izidom.

Raztrganje anevrizme aortnega loka spremlja veliko sproščanje krvi v plevralno ali perikardialno votlino. Obstaja huda bolečina za prsnico, ki seva v vrat, ramena, roke, hrbet, lopatice. Možno krvavo bruhanje, izkašljevanje krvi. Pacient izgubi zavest in brez pomoči hitro umre.

Zapleti in posledice

Razpad anevrizme aorte je povezan z visoko smrtnostjo in enako visoko pojavnostjo neželenih učinkov in zapletov, tudi ob pravočasnem kirurškem posegu. Stopnja umrljivosti po različnih podatkih doseže 60-80%.

Dodatno nevarnost predstavljajo takšni zapleti, ki neposredno ogrožajo bolnikovo življenje - to so srčno-žilni in respiratorni zapleti, ishemija prebavnega trakta in spodnjih okončin, tromboembolija, kompartment sindrom. Te motnje so značilne za bolnišnično in pooperativno obdobje.

Kljub temu, da se kakovost terapevtskih ukrepov v nujnih in kritičnih stanjih redno izboljšuje in izpopolnjuje, ostajajo rezultati zdravljenja akutne rupture anevrizme še vedno na nezadovoljivi ravni. To še posebej velja za regije, ki nimajo specializiranih vaskularnih centrov in specializiranih bolnišnic z ustrezno opremo in usposobljenim kirurškim in anesteziološkim osebjem.

Najpogostejša pooperativna zapleta sta ishemični kolitis in žilna embolija. Najbolj nevarne bolezni, ki ogrožajo življenje, so akutna odpoved ledvic, pljučnica in okužba rane.

Diagnostika Počene anevrizme aorte.

Diagnostična manipulacija se izvaja takoj v objektu s kirurškimi zmogljivostmi. Razlikujte od drugih možnih vzrokov notranje bolečine in velike izgube krvi. Potrebne so naslednje ugotovitve:

• Laboratorijski testi:
  • Določitev krvne skupine, Rh faktorja;
  • ocena ravni trombocitov;
  • ocena funkcije agregacije trombocitov;
  • študija plazemske hemostaze;
  • študija fibrinolize.
• Instrumentalno diagnostiko predstavljajo slikovne preiskave (angio-računalniška tomografija, transezofagealna ehokardiografija, radiografija prsnega koša, slikanje z magnetno resonanco).

Diferencialna diagnoza

Omejeno rupturo anevrizme aorte lahko sumimo, če diagnoza ugotovi patološko dilatacijo arterije z ohranjeno steno in bolnik opazi pojav ostre bolečine. V tem primeru obstaja veliko tveganje za nadaljnjo rupturo, kar se običajno kaže s ponovitvijo ali vztrajnostjo sindroma bolečine, kopičenjem tekočine v trebušni ali plevralni votlini.

Med vizualizacijo je počeno anevrizmo aorte pogosto težko ločiti od omejene rupture. Razlikuje se od kršitve celovitosti proste stene, pri kateri so uničene vse stenske plasti in nastane masiven hematom: za omejeno rupturo z ali brez tvorbe lažne anevrizme je značilna tvorba perivaskularnega hematoma, ki " skriva" za periaortnimi strukturami - zlasti plevro, osrčnikom, mediastinumom, retroperitonealnim prostorom ali bližnjimi organi. Za bolnike z omejeno rupturo aorte je značilna stabilna hemodinamika.

Zdravljenje Počene anevrizme aorte.

Raztrgana anevrizma aorte je absolutna indikacija za nujno operacijo. Če obstaja sum na rupturo, je treba takoj poklicati ekipo nujnih primerov: vsaka zamuda bo stala bolnikovo življenje.

Pred prihodom reševalcev je treba upoštevati naslednje korake:

• bolnika je treba postaviti v vodoravni položaj z dvignjenim naslonom za glavo;
• potrebujemo popoln počitek, brez gibanja;
• Pred prihodom reševalnega vozila je potrebno stalno govoriti s pacientom, če je mogoče, ga pomiriti, preprečiti pojav napadov panike in šoka;
• Žrtvi v nobenem primeru ne smete ponuditi hrane ali pijače;
• Za zmanjšanje bolečine je dovoljeno dati bolniku tableto nitroglicerina.

Prva medicinska pomoč se izvaja v ozadju hospitalizacije s strani ekipe za oživljanje srca na kirurškem oddelku in vključuje:

• Nadzor bolečine (dajanje nenarkotičnih in narkotičnih analgetikov (Promedol, Morfin, Omnopon);
• nadzor šoka (kardiopulmonalno oživljanje);
• normalizacija krvnega tlaka.

Zdravila

Nujna oskrba pri rupturi anevrizme vključuje nujno dostavo bolnika v specializirano kirurško ustanovo za nujno operacijo. Hkrati zagotovite močno dajanje kristaloidnih raztopin (približno 3 ml na 1 ml izgube krvi) ali koloidnih raztopin (približno 1 ml na 1 ml izgube krvi), vendar le dokler ni mogoče dajati pripravka rdeče krvi. Celice. Določite krvno skupino, transfundirano maso eritrocitov, kri univerzalnega darovalca ali pripravek ustrezne skupine. Upoštevajte hematokrit in ne dovolite, da pade pod 30%. Poleg mase rdečih krvnih celic transfuzijo sveže zamrznjene plazme, koncentrata trombocitov in krioprecipitata. Trombokoncentrat uporabljamo, če je število trombocitov manjše od 50 tisoč / μL, krioprecipitat pa v količini 1 enota / 10 kg mt pri koncentraciji fibrinogena manj kot 1,5 g / L. Transfundiramo 1 enoto sveže zamrznjene plazme in 1 enoto trombokoncentrata za vsako transfundirano enoto mase rdečih krvničk.

Nadzorovati telesno temperaturo, korigirati acidozo in hipokalcemijo. Možna je uporaba traneksamične kisline (intravenozno, v udarnem odmerku 1 g 10 minut, nadalje po indikacijah), transfuzija krvnih komponent, uporaba rekombinantnega aktiviranega faktorja VII.

Kirurško zdravljenje

Posebnost kirurških posegov pri rupturi anevrizme aorte je, da se izvajajo čim bolj nujno, saj vsaka minuta zamude bistveno poveča verjetnost smrtnega izida. Priprava pacienta na operacijo je praktično odsotna in ne bi smela odložiti začetka manipulacije, ne glede na pogoje. Pomembno je zagotoviti venski dostop (kateri koli - periferni, centralno-venski) in začeti z infuzijsko in transfuzijsko terapijo. Če je začetni sistolični tlak nižji od 70 mm Hg, potem pred indukcijsko anestezijo izvedemo infuzijo norepinefrina do sistoličnega tlaka 80-90 mm Hg. Antibiotična profilaksa je predstavljena s cefalosporini 2-3 generacije.

Pri tem spremljamo krvni tlak, srčni utrip, saturacijo s kisikom, elektrokardiogram, diurezo, raven hemoglobina, INR, APTV, fibrinogen in število trombocitov.

Izvedete lahko naslednje operacije:

• Operacija ekscizije aortne zaklopke s protezo aortne zaklopke in ascendentne aorte z enim kombiniranim vsadkom.
• Suprakoronarna aortna proteza.

Operacija rupture anevrizme aorte je dolgotrajna, delovno intenzivna in se izvaja v ozadju velike izgube krvi. Izvaja se v pogojih umetne cirkulacije. S posebno skrbjo med posegom poskrbimo za zaščito srčne mišice z uporabo fizioloških kardioplegičnih in alternativnih raztopin. Bolnik je podhlajen, kar v ozadju velike izgube krvi in ​​dolgotrajne umetne cirkulacije vodi do velikega števila pooperativnih zapletov, vključno z razvojem DIC.

Pri protetiki z reimplantacijo žil vratu in glave popolnoma prekinemo krvni obtok in izvedemo retrogradno perfuzijo možganov po notranjih jugularnih venah. V tem primeru so možgani zaščiteni z zagotavljanjem globoke hipotermije do 12-14 ° C in dajanjem zdravil, kot sta Seduxen, Propofol (zmanjšajo porabo kisika v možganih). Dolgotrajna in retrogradna perfuzija, zaviranje krvnega obtoka ne morejo ugodno vplivati ​​na delovanje centralnega živčnega sistema, zato je odstotek pooperativnih zapletov precej visok.

Pri posegu pri rupturi descendentne torakalne aorte se izvede proteza z reimplantacijo medrebrnih žil v implantat. Ena od posebnosti operacije je obvod področja namestitve proteze s popolno zaustavitvijo krvnega obtoka in retrogradno cerebralno perfuzijo. Izvede se enopljučna intubacija in zaščita možganov.

Preprečevanje

Raztrganju anevrizme se lahko izognemo, če težavo odkrijemo in zdravimo pravočasno, ne da bi čakali na razvoj zapleta. Anevrizme je mogoče pozdraviti le s kirurškim posegom: konzervativna terapija je simptomatska in lahko le malo izboljša kakovost bolnikovega življenja, ne da bi odpravila patologijo. Operacijo lahko izvedemo na klasičen način - kot kavitetni poseg ali z endoprotezo.

Strokovno kirurško zdravljenje bolnikov z anevrizmo aorte je v večini primerov varno, zlasti pri mladih bolnikih. Med kirurškim posegom se aortno žilo vpne pod in nad patološko spremenjenim območjem, pri čemer se območje anevrizme nadomesti s poliestrskim delom.

Tveganje perioperativnih zapletov (srčni in respiratorni zapleti, pooperativne kile, ohromelost okončin in smrt) je pri starejših bolnikih večje. Endovaskularno zdravljenje z implantabilnim stentom velja za varnejši postopek za takšne bolnike.

Drugi obvezni preventivni ukrepi za preprečevanje zloma anevrizme vključujejo:

• opustitev kajenja;
• redno spremljanje odčitkov krvnega tlaka;
• redni pregledi;
• nadzor telesne teže, ravni holesterola v krvi;
• Spoštovanje zdrave prehrane z nizko vsebnostjo holesterola.

Anevrizma, odkrita in operirana zgodaj v razvoju, je najboljši način za preprečevanje rupture aorte.

Napoved

Razpad aorte je grozen zaplet že tako zahrbtne in nepredvidljive bolezni - anevrizme. Aorta je glavna krvna žila, ki oskrbuje s krvjo vse organe in sisteme. Ta glavna arterija prihaja iz srca in teče v srednjem delu prsnega koša in trebušne votline ter skozi sebe pretaka ogromno količino krvi pod visokim pritiskom. Vsaka kršitev celovitosti (ruptura) te žile lahko povzroči smrtno nevarno krvavitev. Anevrizma sama po sebi se pogosto praktično ne zaveda in jo odkrijejo naključno med rutinskimi preventivnimi pregledi.

Tveganje za rupturo je še posebej veliko pri velikih in hitro naraščajočih anevrizmah: v takšnih situacijah je treba resno razmisliti o operaciji, tudi nujni. Nujna operacija rupture aorte nosi veliko večje tveganje smrtnosti. Poleg tega večina bolnikov z rupturo anevrizme umre, preden pridejo zdravniki.

Vzrok smrti pri rupturi anevrizme aorte

Ko se anevrizma zlomi, je treba pomoč zagotoviti ne le hitro, ampak nujno in je izključno kirurški poseg. Brez takojšnjega kirurškega posega pride do velike izgube krvi in ​​posledično do smrti. Večina bolnikov umre, preden pridejo v zdravstveno ustanovo. Vendar tudi možnosti preživetja po operativnem zdravljenju niso stoodstotne.

Ogromno izgubo krvi spremlja močno zmanjšanje volumna krvi v obtoku, kasnejši razvoj hipoksičnega in hipoksemičnega stanja, hipotenzija, močno pomanjkanje oskrbe notranjih organov s krvjo in naraščajoča presnovna acidoza. Lahko se pojavi tudi DIC.

Že pri hitrosti izgube krvi 150 ml na minuto se smrtni izid pojavi v 15-20 minutah. Ruptura anevrizme aorte spremlja pomanjkanje oskrbe organov s krvjo za njihovo normalno delovanje, razvoj hemoragičnega šoka, izguba zavesti, srčni zastoj.