Raztrgana anevrizma aorte

Tudi z rednim spremljanjem dinamike razvoja anevrizme aorte je nemogoče predvideti potek patološkega procesa vnaprej. Na žalost se zapleti pojavljajo precej pogosto in težavo lahko popolnoma odpravimo le z operacijo. Najhujša in neugodna posledica je lahko ruptura anevrizme aorte. Če se spremenjeni segment arterije poveča s hitrostjo 5 mm na leto in velikost premera posode presega 45 mm, se tveganje za razvoj tega zapleta močno poveča, kar služi kot indikacija za kirurški poseg.

Epidemiologija

Anevrizma arevrizme se pojavi pri približno enem od desetih tisoč hospitaliziranih bolnikov (po drugih podatkih-ruptura anevrizme se pojavi v 6 primerih na 100 tisoč ljudi na leto). Vendar bi morali upoštevati dejstvo, da več bolnikov umre pred hospitalizacijo.

Prognoza je pri starejših in ženskah bolj neugodna zaradi pogostih atipičnih manifestacij in pozne diagnoze.

Najpogostejši dejavnik tveganja za rupturo anevrizme je arterijska hipertenzija, ki se diagnosticira pri 70% bolnikov. Povprečna starost tistih, ki so bili sprejeti z anevrizmi, je 62-64 let, od tega približno 65%.

Približno dva primera stratifikacije najdemo na 800 postmortem zdravniških pregledov (obdukcije), deset primerov na 1.000 ljudi z nenadno smrtjo in do 4% smrti zaradi srčno-žilnih nepravilnosti.

Če zdravstvene oskrbe ni, se zgodnja stopnja umrljivosti za bolnike s stratifikacijo ocenjuje na 1% na uro - to je, da en bolnik v sto umre uro - v prvih 24 urah do 75% umre v 14 dneh, več kot 90% pa umre v več mesecih.

Razpad aortne anevrizme se pogosteje pojavlja med 60 in 70. letom pri moški populaciji pogosteje kot pri ženskah. [1]

Vzroki Počene anevrizme aorte.

Najpogostejši vzročni dejavnik rupture aortne anevrizme je visok krvni tlak, kar opazimo pri 75-85% bolnikov s to patologijo. Kongenitalne bolezni, ki lahko privedejo do rupture, so Marfan, Ehlers-Danlos, Turnerjevi sindromi, pa tudi prirojena bikuspidna aortna zaklopka, aortna koarktacija, orjaški celični aortitis, ponavljajoči se polihondritis.

Pri nosečnicah, zlasti pri bolnikih, mlajših od 40 let, so bili primeri rupture anevrizme, večinoma v tretjem trimesečju gestacije. Tako kot akutni miokardni infarkt in sindrom nenadne smrti tudi ruptura aorte sledi sezonski in cirkadijski ritmičnost, največ primerov pa se pojavlja pozimi in v jutranjih urah (4-5.00). To razmerje je razloženo s fiziološkimi spremembami indeksov krvnega tlaka. [2]

Zrunjena anevrizma aorte zaplete takšne prirojene nepravilnosti:

• Koarktacija aortne posode;
• Marfanova bolezen itd.

Lahko delujejo kot zapleti pridobljenih patologij:

• Aortitis;
• Aortna ateroskleroza, hipertenzija;
• Zaprta kontuzija prsnega koša;
• Toksemija nosečnosti itd.

Obstajajo opisi arterijske disekcije z nadaljnjim razpadom arterij po medicinskih manipulacijah, zlasti po kanilaciji glavne posode ali njegovih vej, vstavljanju protipulzijske naprave. Iatrogena disekcija z rupturo je bolj značilna za starejše bolnike in je pogosteje odkrita v ozadju izrazitih aterosklerotičnih sprememb.

V večini primerov je ruptura posledica aortne sekcije, ki posledično povzroči degeneracija medijev. Anevrizme nastanejo kot posledica degenerativnih procesov, povezanih z aterosklerozo, ali kot reakcija na strukturne motnje arterijske stene s spremembami ravni tkivnih metaloproteinaz.

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja:

• Genetika (če so imeli tesni moški sorodniki anevrizme z ali brez rupture);
• Kardiovaskularne patologije (arterijska hipertenzija, ishemična srčna bolezen, srčne napake, miokardni infarkt, arterijske stenoze);
• Kršitev ravni lipoproteina v krvi, progresivna ateroskleroza.

Drugi dejavniki tveganja vključujejo:

• Zgodovina motenj aorte ali aortne zaklopke;
• Neugodna dedna zgodovina v smislu vseh aortnih patologij;
• Podvrženi koronarni kirurški posegi;
• Kajenje, uporaba drog (zlasti amfetamin, kokain);
• Kontuzije prsnega koša;
• Prometne nesreče.

Po patoloških anatomskih podatkih je bila ruptura aorte prisotna v 20% primerov pri osebah, ki so umrle zaradi nesreč z motornimi vozili. [3]

Patogeneza

Ko se raztrga notranja plast arterije, se tvori disekcija anevrizme. Kri, ki jo potisne pritisk, prodre skozi to rupturo in olupi s srednje aortne plašče. Krvavitev je mogoče usmeriti na poteh posode: v tej situaciji hematom nalepi eno od vej - od aortnega loka do črevesnih arterijskih žil. Retrogradna odvajanje negativno vpliva na moč lopute aortne ventila in na njegovo nezadostno delovanje. Oblikovanje lažnega kanala se pojavi v zunanjem delu srednje aortne plasti. Zunanja stena je le ¼ prvotne debeline aortne stene. Ta razvoj je najpogostejši mehanizem rupture žil pri bolnikih z anevrizmo, ki secira.

Ruptura v območju aortnega loka se prenaša predvsem v mediastinalno votlino, rupturo padajoče aorte - v levo plevralno votlino in rupturo trebušne aorte - v retroperitonealno območje.

Ker se parietalni perikardij povezuje z naraščajočimi aorti, lahko proksimalno z iztokom brahialnega prtljažnika, lahko ruptura katerega koli od naraščajočih segmentov izzove perikardno tamponado.

Približno 70% primerov rupture se pojavi v naraščajoči aorti, 10% primerov vključuje lok, 20% primerov pa vključuje padajoče aorto. Trebušna aorta je najbolj redko porušena.

Seciranje anevrizme se nastaja pretežno po rupturi ali raztezanju notranje aortne plasti, na ozadju intramuralne krvavitve. Razbijanje notranje plasti pogosteje povzroča povečan tlak in/ali raztezanje posode. Pod vplivom stalne pulzacije krvnega pretoka se žilne plasti ločijo.

Aorta, ki se vzhaja, se lahko poruši na različnih mestih:

• V 60% primerov pride do rupture konveksne površine;
• V 30% primerov - ruptura distalnega segmenta z leve subklavijske arterije;
• 10% primerov, aortna lok.

Manj kot 10% bolnikov ima spontane rupture.

V patologiji so razvrščene naslednje različice tečaja patologije:

1. Razpad aorte se pojavi brez disekcije.
2. Notranje aortne plasti so raztrgane, plasti so ločeni s pretokom krvi, nato pa se znotraj zidane krvavitve vdrejo v tkiva, ki obdaja aorto.
3. Hematom se razbije v aortni lumen in nastane kronična seciranje anevrizme.
4. Intra-stenski hematom se tvori s tveganjem za rupturo.

Kompleksnost motnje je v tem, da lahko anevrizma aorte obstaja več let brez očitne simptomatologije. Hkrati so tveganja za razvoj zapletov prisotna skoraj vsaka minuta. Razpad anevrizme povzroči hude krvavitve, ki se večinoma konča v smrti. Tudi v državah z najvišjimi zdravstvenimi zmogljivostmi je stopnja umrljivosti pred bolnišnico do 40%, v stopnji pooperative pa do 60%.

Simptomi Počene anevrizme aorte.

Klinična predstavitev porušene anevrizme aorte običajno vključuje naslednje znake:

• Nenadne ostre bolečine v prsih ali trebuhu (odvisno od tega, kateri del aorte je poškodovan);
• Oster padec odčitavanja krvnega tlaka;
• Hude srčne palpitacije;
• Nenadni pojav zasodja zasoka;
• Živahnost kože;
• Motorični in govorni stupor;
• Povečan znoj (hladen, srhljiv znoj);
• Slabost, bruhanje;
• Huda omotica;
• Zameglitev in izguba zavesti.

Ruptura aorte, ki secira anevrizmo, je zadnja faza postopne ločitve posode na plasti, z rupturo zadnjega, zunanje plasti s krvnim pretokom. Strokovnjaki ugotavljajo, da je v mnogih primerih mogoče odkriti skorajšnji pristop rupture že veliko pred razvojem zapletov. Tako se nekateri bolniki pritožujejo zaradi vse večje vztrajne bolečine (v prsih, trebuhu, hrbtu - odvisno od lokalizacije odvajanja), povečanju krvnega tlaka, napadov lažnih angine, ki niso primerni za popravljanje drog. Če se te težave pravočasno odpravijo na kompetentnega kardiologa, je mogoče prihraniti ne le zdravje, temveč tudi življenje pacienta z anevrizmo.

Razbita anevrizma trebušne aorte, raztrgana anevrizma trebušne aorte so enaki koncepti, ki kažejo na kršitev celovitosti velikega odseka pasovne aortne posode pod območjem njenega presečišča z diafragmo. Če obstaja tveganje za zaplet, pacient čuti dolgočasno, a vse večje bolečine v trebuhu ali pod rebri. Pogosto se čuti utripajoče ali pulzirajoče bolečine. V trenutku razpada se opazijo vsi znaki hude notranje krvavitve. Hkrati celo nekaj sekund zamude znatno zmanjša bolnikove možnosti za življenje.

Ruptura anevrizme torakalne aorte sledi istemu načelu:

• Ostra, "trganje" bolečine v prsih;
• Simptomatologija hemoragičnega šoka (nenadna šibkost, omotica, slabost, suha usta, zatemnjene oči, zamegljene in izguba zavesti).

Močna bolečina lahko gre zadaj, ramena in trebuh. V mnogih primerih patologija deluje kot akutni infarkt, mezenterična tromboza, pljučna embolija, ki zahteva previdno in hkrati hitro diferenciacijo.

Zrunjena anevrizma naraščajoče torakalne aorte se razkriva tudi z znaki notranje krvavitve:

• Nenadna (porušena) šibkost;
• Omedleva (propad);
• Bleda, modra koža;
• Padec odčitavanja krvnega tlaka (dobesedno "pred očmi");
• Povečan srčni utrip.

Intenzivnost znakov rupture se nastaja skoraj takoj: smrtna izguba krvi še zdaleč ni vedno napolnjena v času ali pa je krvavitev mogoče ustaviti. Zato se težava pogosto konča s smrtnim izidom.

Razbijanje anevrizme aortnega loka spremlja ogromno sproščanje krvi v plevralno ali perikardno votlino. Za prsnico je huda bolečina, ki seva do vratu, ramen, rok, hrbta, ramenskih rezil. Možno krvavo bruhanje, kašljanje krvi. Pacient izgubi zavest in hitro umre, če ni pomoči.

Zapleti in posledice

Razpad aortne anevrizme je povezana z visoko stopnjo umrljivosti in enako veliko pojavnost škodljivih učinkov in zapletov, tudi s pravočasnim kirurškim posegom. Stopnja umrljivosti po različnih informacijah doseže 60-80%.

Dodatna nevarnost predstavljajo takšni zapleti, ki predstavljajo neposredno grožnjo bolnikovemu življenju - to so kardiovaskularni in dihalni zapleti, ishemija prebavnega trakta in spodnjih okončin, tromboembolija, sindroma predelka. Te motnje so značilne za bolnišnično in pooperativno obdobje.

Kljub dejstvu, da se kakovost terapevtskih ukrepov v nujnih in kritičnih pogojih redno izboljšuje in izpopolni, rezultati zdravljenja akutne anevrizme še naprej ostajajo na nezadovoljivi ravni. Ta točka še posebej velja za regije, ki nimajo specializiranih vaskularnih centrov in specializiranih bolnišnic z ustrezno opremo ter kvalificiranim kirurškim in anesteziološkim osebjem.

Najpogostejši pooperativni zapleti so ishemični kolitis in vaskularna embolija. Najnevarnejše življenjsko nevarne motnje so akutna odpoved ledvic, pljučnica in okužba ran.

Diagnostika Počene anevrizme aorte.

Diagnostična manipulacija se izvede takoj v objektu s kirurškimi zmogljivostmi. Razlikovati z drugimi verjetnimi vzroki notranje bolečine in masivno izgubo krvi. Potrebne so naslednje ugotovitve:

• Laboratorijski testi:
  • Določitev krvne skupine, RH Factor;
  • Ocena ravni trombocitov;
  • Ocena funkcije združevanja trombocitov;
  • Študij hemostaze v plazmi;
  • Študija fibrinolize.
• Instrumentalna diagnostika je predstavljena s slikovnimi študijami (angio-računalniška tomografija, transezofagealna ehokardiografija, radiografija prsnega koša, slikanje z magnetno resonanco).

Diferencialna diagnoza

Če diagnoza identificira patološko dilatacijo arterije z ohranjeno steno, lahko sumimo na omejeno rupturo aortne anevrizme in bolnik opazi videz ostre bolečine. V tej situaciji obstaja veliko tveganje za nadaljnje rupturo, kar je običajno označeno s ponovitvijo ali obstojnostjo bolečinskega sindroma, kopičenje tekočine v trebušni ali plevralni votlini.

Med vizualizacijo je porušeno anevrizmo aorte pogosto težko razlikovati od omejene rupture. Razlikuje se od kršitve celovitosti prostega zidu, v kateri se uničijo vse stenske plasti in nastane ogromen hematom: omejeno rupturo z ali brez tvorbe lažne anevrizme je značilno nastanek perivaskularnega hematoma, ki se "skriva" za periaortnim strukturam - še posebej Or-pericardij. Za bolnike z omejeno rupturo aorte je značilna stabilna hemodinamika.

Zdravljenje Počene anevrizme aorte.

Zrunjena anevrizma aorte je absolutna pokazatelj za nujno operacijo. Če pride do suma rupture, je treba takoj poklicati ekipo za nujne primere: vsaka zamuda bo stala bolnikovo življenje.

Pred prihodom paramedic je treba slediti tem korakom:

• Bolnika je treba namestiti v vodoravni položaj z dvignjenim naslonom za glavo;
• Potrebujemo popoln počitek, brez gibanja;
• Pred prihodom rešilca je treba nenehno govoriti s pacientom, če je mogoče, da ga prepričamo, prepreči pojav paničnih in udarnih napadov;
• V nobenem primeru žrtvi ne bi smeli ponuditi hrane ali pijače;
• Da bi zmanjšali bolečino, je dovoljeno bolniku dati tableto nitroglicerina.

Prva medicinska pomoč v kirurškem oddelku opravlja v ozadju hospitalizacije s strani srčne oživljanja in vključuje:

• Nadzor bolečine (dajanje ne-narkotičnih in narkotičnih analgetikov (prostedol, morfin, omnopon);
• Nadzor šoka (kardiopulmonalno oživljanje);
• Normalizacija krvnega tlaka.

Zdravila

Nujna oskrba za rupturo anevrizme vključuje nujno dostavo pacienta v specializirano kirurško ustanovo za nujno operacijo. Hkrati zagotovite živahno dajanje kristaloidnih raztopin (približno 3 ml na 1 ml izgube krvi) ali koloidnih raztopin (približno 1 ml na 1 ml izgube krvi), vendar le, dokler ni mogoče dajati priprave rdečih krvnih celic. Določite krvno skupino, transfuzirano maso rdečih celic, kri iz univerzalnega darovalca ali pripravo ustrezne skupine. Upoštevajte hematokrita in ne dovolite, da pade pod 30%. Poleg mase rdeče celice, ki je transfuzirala svežo zamrznjeno plazmo, koncentrat trombocitov in kriiprecipitat. Trombokoncentrat se uporablja, kadar je število trombocitov manjše od 50 tisoč / μl, krioprecipitacijo v količini 1 enote / 10 kg m. T. Pri koncentraciji fibrinogena manj kot 1,5 g / L. Transfuse 1 enota sveže zamrznjene plazme in 1 enoto trombokoncentrata za vsako enoto mase rdečih celic.

Nadzirajte telesno temperaturo, pravilno acidozo in hipokalcemijo. Možno je uporabljati traneksamsko kislino (intravensko, v odmerku nalaganja 1 g 10 minut, kot je navedeno), transfuzijo krvnih komponent, uporaba rekombinantnega aktiviranega faktorja VII.

Kirurško zdravljenje

Posebnost kirurških posegov za rupturirano anevrizmo aorte je, da se izvajajo čim nujno, saj vsaka minuta zamude znatno poveča verjetnost smrtonosnega izida. Priprava pacienta na operacijo je praktično odsotna in ne sme odložiti začetka manipulacije ne glede na pogoje. Pomembno je zagotoviti venski dostop (poljubno vrsto - periferno, centralno-verno) in začeti infuzijsko in transfuzijsko terapijo. Če je začetni sistolni tlak manjši od 70 mm Hg, se pred indukcijsko anestezijo opravi infuzija norepinefrina na sistolični tlak 80-90 mm Hg. Antibiotična profilaksa predstavlja 2-3 generacije cefalosporinov.

V procesu se spremljajo krvni tlak, srčni utrip, nasičenost s kisikom, elektrokardiogram, diurezo, raven hemoglobina, INR, APTV, fibrinogen in trombocite.

Naslednje operacije je mogoče izvesti:

• Aortna operacija ekscizije ventila s protezo aortne zaklopke in naraščajočimi aorti z enim samim kombiniranim vsadkom.
• Suprakoronarna aortna proteza.

Kirurgija za rupturo aortne anevrizme je dolgotrajen, delovno intenziven in se izvaja v ozadju velike izgube krvi. Izvaja se pod pogoji umetnega obtoka. S posebno oskrbo med intervencijo zagotavljajo zaščito srčne mišice z uporabo slanih kardioplegičnih in alternativnih rešitev. Pacient je hipotermičen, kar v ozadju visoke izgube krvi in dolgotrajnega umetnega obtoka vodi do velikega števila pooperativnih zapletov, vključno z razvojem DIC.

V protetiki s ponavljanjem vratnih in glavnih žil se krvni obtok popolnoma ustavi in retrogradna perfuzija možganov se izvaja prek notranjih jugularnih žil. V tem primeru so možgani zaščiteni tako, da zagotavljajo globoko hipotermijo do 12-14 ° C in dajejo zdravila, kot so seduxen, propofol (zmanjšanje možganske porabe kisika). Dolgotrajna in retrogradna perfuzija, inhibicija krvnega obtoka ne more ugodno vplivati na funkcionalnost centralnega živčnega sistema, zato je odstotek pooperativnih zapletov precej visok.

Med intervencijo za rupturo padajoče torakalne aorte se izvede proteza s ponovnim reimplantaciji medrebrnih žil v vsadek. Ena od posebnosti operacije je obhod območja namestitve proteze s popolno zaustavitvijo krvnega pretoka in retrogradno cerebralno perfuzijo. Izvedejo se z enim pljučnim intubacijam in zaščito možganov.

Preprečevanje

Če se težava odkrije in obravnava pravočasno, se lahko izognete rupturi anevrizme, ne da bi čakali, da se zaplet razvije. Anevrizme lahko ozdravimo le z operacijo: konzervativna terapija je simptomatska in lahko le nekoliko izboljša bolnikovo kakovost življenja, ne da bi odpravila patologijo. Kirurgija se lahko izvaja na klasičen način - kot intervencijo v votlini ali z endoprotezo.

V večini primerov je varno kirurško zdravljenje bolnikov z aortno anevrizmo, zlasti za mlade bolnike. Med kirurškim posegom je aortna posoda vpeta pod in nad patološko spremenjenim območjem, tako da območje anevrizme nadomesti z poliestrskim odsekom.

Tveganja perioperativnih zapletov (srčni in dihalni zapleti, pooperativne kile, paraliza okončin in smrt) so večja pri starejših bolnikih. Endovaskularno zdravljenje z vsadljivim stentom velja za varnejši postopek za take bolnike.

Drugi obvezni preventivni ukrepi za preprečevanje rupture anevrizme vključujejo:

• Prenehanje kajenja;
• Redno spremljanje odčitka krvnega tlaka;
• Redni pregledi;
• Nadzor telesne teže, ravni holesterola v krvi;
• Upoštevanje zdrave prehrane z nizkim holesterolom.

Anevrizma, ki je bila odkrita in deluje v zgodnjem razvoju, je najboljši način za preprečevanje rupture aorte.

Napoved

Razpad aorte je izjemen zaplet že tako zahrbtne in nepredvidljive bolezni - anevrizme. Aorta je glavna krvna žila, ki oskrbuje kri vsem organom in sistemom. Ta glavna arterija izvira iz srca in teče v srednjem delu prsnega koša in trebušne votline, skozi sebe pa prehaja ogromno volumna krvi pod visokim pritiskom. Vsaka kršitev celovitosti (rupture) tega plovila lahko izzove življenjsko nevarne krvavitve. Sama anevrizma se pogosto ne zaveda samega sebe in je med rutinskimi preventivnimi pregledi odkrita naključno.

Tveganja rupture so še posebej velika pri velikih in hitro povečanih anevrizmih: v takšnih situacijah je treba operacijo resno upoštevati, tudi nujno. Nujna operacija za rupturo aorte ima veliko večje tveganje za smrtnost. Poleg tega umre večina bolnikov z porušenimi anevrizmi, preden pridejo zdravniki.

Vzrok smrti v porušeni anevrizmi aorte

Ko se anevrizma poruši, je treba pomoč zagotoviti ne le hitro, ampak nujno, in je izključno kirurški poseg. Brez takojšnje operacije je ogromna izguba krvi in posledično smrt. Večina bolnikov umre, preden pridejo do zdravstvene ustanove. Vendar možnosti za preživetje po kirurškem zdravljenju prav tako niso sto odstotkov.

Masivno izgubo krvi spremlja močno zmanjšanje kroženja krvnega volumna, kasnejši razvoj hipoksičnega in hipoksemičnega stanja, hipotenzijo, oster primanjkljaj oskrbe s krvjo v notranjih organov in povečanje presnovne acidoze. Lahko se pojavi tudi DIC.

Že s hitrostjo izgube krvi 150 ml na minuto se smrtonosni izid zgodi v 15-20 minutah. Rupturo anevrizme aorte spremlja pomanjkanje oskrbe s krvjo organom za njihovo normalno delo, razvoj hemoragičnega šoka, izguba zavesti, srčni zastoj.