Disekcijo aorte

Disekcija aorte - penetracija krvi skozi razpoke v notranji lupini aorte z ločevanjem notranjih, srednjih školjk in ustvarjanjem lažnega lumena.

Razpoke v intimi so lahko primarne ali sekundarne - zaradi krvavitve v sredini lupine. Stratifikacija se lahko pojavi kjerkoli v aorti in se razširja proksimalno in distalno na druge arterije. Arterijska hipertenzija je pomemben etiološki dejavnik. Simptomi disekcij aorte vključujejo nenadne nenadne bolečine v prsnem košu ali spodnjem delu hrbta. Stratifikacija lahko privede do aortne regurgitacije in motenega cirkulacije v vejah arterije. Diagnoza disekcija uravnan z slikanj (npr transezofagealna ehokardiografija, računalniška tomografija angiografija, MR, kontrast aortography). Zdravljenje disekcij aorte vedno vključuje strog nadzor krvnega tlaka in redne raziskave za spremljanje dinamike ločevanja. Kirurško zdravljenje anevrizem aorte in proteze z uporabo sintetičnega vsadka je potrebno snopa ascendentne aorte in nekaterih svežnjev padajoče del. Petina bolnikov umre pred sprejemom v bolnišnico in približno tretjino - iz operativnih in perioperativnih zapletov.

Znaki stratifikacije se nahajajo pri približno 1-3% vseh obdukcij. Predstavniki rase Negroid, moški, starejši in osebe s hipertenzijo so v kategoriji posebnega tveganja. Najvišja incidenca je 50-65 let, pri bolnikih s prirojeno anomalijo vezivnega tkiva (na primer Marfanovega sindroma) - 20-40 let.

Disekcija aorte je klasificirana anatomsko. Sistem klasifikacije Debakey, ki se najbolj uporablja, razlikuje naslednje vrste:

• snopki, ki se začnejo v vzpenjalnem delu aorte in se segajo vsaj do arka aorte, so včasih nižji (tip I, 50%);
• snopi, ki se začnejo in so omejeni na naraščajočo aorto (tip II, 35%);
• ki se začnejo v spustnem delu prsne aorte pod levo subklavijskimi arterijami in se raztezajo distalno ali (bolj redko) proksimalno (tip III, 15%).

V preprostejši klasifikaciji Stanford se razlikuje naraščajoča aortna disekcija (tip A) od stratifikacije spodnjega dela aorte (tip B).

Čeprav lahko snop pride kjerkoli v aorti, je pogosto pojavi v distalnem ascendentne aorte (v 5 cm od aortne ventil) ali padajočem torakalne aorte (takoj po odvajanju levi subklaviji arterije). Včasih je snop omejen na specifične posamezne arterije (na primer koronarno ali karotidno), običajno se to zgodi pri nosečnicah ali po porodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Kaj povzroča disekcijo aorte?

Aortna disekcija vedno pojavi na ozadju že obstoječo degeneracijo tunika medija aorte. Vzroki vključujejo bolezni vezivnega tkiva in poškodbe. Aterosklerotične dejavniki tveganja, še posebej, arterijska hipertenzija, prispevajo več kot dve tretjini bolnikov. Po pretrganja notranje lupine, ki postane primarni dogodek, in pri nekaterih bolnikih srednjih do krvavitve v srednji lupino pri drugi, kri vstopi v srednji sloj, ki ustvarja lažno kanal, ki se razprostira distalno ali (manj pogosto) proksimalni del arterije.

Snopi se spet lahko sporoči s lumnu posodice skozi intimalno raztrga na distalnem odseku, medtem ko vzdržujemo sistemski obtok. Vendar pa je v takšnih primerih običajno razvije resne posledice: vzdrževani arterijski ožilja motnje (vključno s koronarno), ekspanzijski ventil in aortne regurgitacije, srčnega popuščanja in smrti porušitvi aortne adventicijsko osrćnika ali levo v plevralni votlini. Akutna stratifikacija in snopi s predpisovanjem manj kot 2 tedna najverjetneje povzročijo te zaplete; tveganje se zmanjša po 2 tedna ali več, če obstajajo trdni dokazi v prid tromboze lažne svetline in izguba komunikacije med dejansko in lažnimi plovila.

Izvedbeni primeri dissekcije vključuje ločevanje notranje in srednji notranjih lupin hematom brez izrecne odtrganje intimalno pretrganje notranje obloge in brez izbokline ali napačne lumna hematom, hematom ali snop z aterosklerotičnega plaka razjede povzročil. Menimo, da so te variante predhodniki klasične disekcije aorte.

Simptomi disekcij aorte

Praviloma se bolečine v precordialu ali interskularnega območja pojavijo boleče bolečine, ki so pogosto opisane kot "trganje" ali "trganje". Bolečina se pogosto migrira iz začetne lokacije, saj se snop razširi nad aorto. Do 20% bolnikov se zaradi močne bolečine, draženja aortnih baroreceptorjev, ekstrakranialne obstrukcije cerebralne arterije ali srčnega tamponada zniža.

Včasih imajo pacienti simptome kapi, miokardnega infarkta, srčnega infarkta, debelega črevesa, parapareza ali paraplegije zaradi motenj obtočil hrbtenjače in ishemija okončin zaradi akutnega distalnem arterijske okluzije.

Približno 20% bolnikov ima delno ali popolno pomanjkanje osrednjega arterijskega pulza, ki lahko oslabi in zmanjša. BP na okončinah se lahko razlikuje, včasih več kot 30 mm Hg. Ki odraža slabo prognozo. Pri približno 50% bolnikov s proksimalno stratifikacijo se čuti hrup regurgitacije aorte. Obstajajo lahko periferni znaki aortne regurgitacije. Včasih se zaradi hude aortne regurgitacije razvije srčno popuščanje. Penetracija krvi ali vnetne serumske tekočine v levo plevralno votlino lahko privede do simptomov plevralnega izliva. Okluzija arterije okončin lahko povzroči znake periferne ishemije ali nevropatije. Okluzija ledvične arterije lahko povzroči oligurijo ali anurijo. Z srčnim tamponadnim pulznim paradoksom in napetostjo jugularnih žil so možni .

Diagnoza disekcije aorte

Dissekcije treba sum pri vseh bolnikih z bolečina v prsnem košu, bolečine širijo vzdolž hrbtne strani prsnega koša, nepojasnjeno omedlevica ali bolečine v trebuhu, kap ali akutno razvili srčno popuščanje, zlasti pri srčni utrip ali krvni tlak v nogah razlikujejo . Takšni bolniki potrebujejo rentgenskem slikanju prsnega koša : 60-90% razširjen mediastinuma senca je navadno omejena konveksnost prikazuje del anevrizme. Pogosto najdete levostranski plevralni izliv.

Če obstaja sum radiografijo snop takoj po stabilizacija pacienta opravlja transezofagealna ehokardiografijo (TEE), CT angiografijo (CTA) in magnetne resonance angiografijo (MRA). Podatki, pridobljeni pri raztrganju notranje lupine in dvojnega lumena, potrjujejo stratifikacijo.

Volumetrična poliestezija TSE ima 97-99% občutljivost in skupaj z M-načinom ehokardiografije postane skoraj 100% diagnostična. Študijo je mogoče opraviti na pacientovi postelji v manj kot 20 minutah, zato ni potrebe po uporabi kontrasta. Če TSE ni na voljo, je priporočljiva CTA; njegova diagnostična vrednost je 100% za pozitiven rezultat in 86% za negativen rezultat.

MRA ima skoraj 100-odstotno občutljivost in specifičnost za disekcijo aorte, vendar je dolgotrajen in ni primeren za kritične razmere. Verjetno je ta študija bolje uporabljena pri stabilnih bolnikih s subakutno ali kronično bolečino v prsnem košu s sumom na stratifikacijo.

Kontrastna angiografija je izbirna metoda pri pripravi na kirurško zdravljenje. Poleg odkrivanja prisotnosti in obsega stratifikacije se ocenjujejo resnost aortne regurgitacije in stopnja vključenosti glavnih vej aorte. Aortografija pomaga ugotoviti, ali je potrebna hkratna aortokoronarna obtočna operacija. Ehokardiografija je potrebna tudi za odkrivanje aortne regurgitacije in določitev potrebe po sočasni plastični ali zamenjavi aortnega ventila.

EKG imenuje skoraj vedno. Vendar se obseg pridobljenih podatkov razlikuje od norme do izrazitih patoloških sprememb (z akutno okluzijo koronarne arterije ali aortne regurgitacije), zato študija nima diagnostičnega pomena. Študija vsebnosti topnih fragmentov elastina in težkih verig celic gladkih mišic miozina je na stopnji študije; izgleda, da je obetaven, vendar ponavadi ni na voljo. Serum CFC-MB in troponin lahko pomagata razlikovati disekcijo aorte od miokardnega infarkta, razen če snop povzroči miokardni infarkt.

Pri rutinskih laboratorijskih testih je mogoče ugotoviti majhno levkocitozo in anemijo, če krv izsuši iz aorte. Povečana aktivnost LDH je lahko nespecifičen znak vključitve mezenterične ali oralne arterije.

Na stopnji zgodnjega diagnostičnega iskanja je potreben kardiotoracični kirurg.

[8], [9], [10]

Zdravljenje disekcij aorte

Če bolnik ni umrl takoj po disekciji, je treba sprejeti v HITD s spremljanjem znotraj arterijskega tlaka. Za spremljanje količine sproščenega urina uporabite stalni urinski kateter. Potrebno določiti krvno skupino: med verjetno traja od 4 do 6 eritrocitov operacija. Hemodinamsko nestabilne bolnike je treba intubirati.

Takoj začnite z vnosom zdravil pod visokim pritiskom, da zmanjšate krvni tlak, stres napetosti v arteriji, prekinilnost v sklepih in bolečino. Sistolni krvni tlak <110 mm Hg je treba vzdrževati. Art. Ali na nižji ravni, ki lahko podpira potrebni možganski, koronarni in ledvični krvni tok. Najprej se običajno uporablja b-blokator. Propranolol 0,5 mg dajemo intravensko 1-2 mg v 3-5 minutah zmanjšati srčni utrip do 60-70 na minuto ali doseči popolno odmerku 0,15 mg / kg, je treba čas dajanja več kot 30-60 minut. To zdravilo v odmerkih ventrikularno kontraktilnosti ter zmanjša razliko refleksne kronotropičen učinkov natrijevega nitroprusida. Uvajanje propranolola v tem načinu je mogoče ponoviti vsake 2-4 ure, da bi podprli blokado. Bolnikom s KOPB ali astmo lahko dobimo več kardioselektivnih b-adrenoblockov. Ker ima lahko drugo izvedbo je metoprolol 5 mg intravensko do 4 odmerke na uvedbo 15 minut ali esmolola 50-200 mcg / kg na minuto neprekinjeno intravensko infuzijo ali labetalolom (A- in B-blokator) 1-2 mg / m stalna intravenska infuzija ali 5-20 mg iv bolus najprej dodali 20-40 mg vsakih 10-20 minut, da dosežemo BP kontrolo ali upravljanje 300 mg celotna doza, bolj se daje v odmerku od 20-40 mg vsakih 4-8 ur dni. Alternativna noblokatoram vsebuje zaviralce kalcijevih kanalčkov [na primer, je bil verapamila 0,05-0,1 mg / kg iv bolus diltiazema ali 0,25 mg / kg (25 mg) intravensko bolus ali 5-10 mg / h neprekinjeno vodniški].

Če sistolični krvni tlak ostane> 1 10 mm Hg. V., kljub uporabi B-blokatorji, uporabi natrijev nitroprusid kontinuirno intravensko dajanje pri začetni dozi 0,2-0,3 mg / kg na minuto z njegovim povečanjem (pogosto do 200-300 g / min), dokler se ne nadzor krvnega tlaka. Natrijev nitroprusid ni mogoče uvrstiti brez B-blokatorji ali blokatorji kalcijevih kanalov, saj lahko vzporedna refleksne simpatične aktivacije kot odziv na vazodilatacijo poveča prekata inotropnim učinkom in s tem napetost arterijske stene, mešanju snop.

S samo zdravljenje z zdravili lahko poskušali le nezapletene stabilno snopu omejuje sestopnega aorto (tip B) in na stabilen snop izolirano aortnega loka. Kirurško zdravljenje je praktično vedno prikazano, če snop vključuje proksimalni del aorte. Teoretično je treba uporabiti kirurški poseg v ishemije organov ali udov, nenadzorovano hipertenzijo, dolgo širi aortne snop in povečanje aorte rupture znake, ne glede na vrsto paketa. Kirurgija je lahko tudi najboljša metoda zdravljenja bolnikov s distalno delitvijo v Marfanovem sindromu.

Namen operacije je odpraviti vhod v lažni kanal in protetiko aorte s sintetično protezo. Če se pojavi huda aortna regurgitacija, je treba opraviti zamenjavo plastične ali aortne zanke. Kirurški rezultati so najboljši pri zgodnjem aktivnem posredovanju; smrtnost je 7-36%. Napovedujejo slabega izida vključujejo hipotenzijo, odpoved ledvic, starost nad 70 let, oster prvenec z bolečino v prsnem košu, pulzni primanjkljaja in dviganje segmenta ST v elektrokardiogramu.

Vstavitvijo žilne opornice s proizvodnjo stenta, ki zapira vhod v lažnih svetlino in izboljšanje enotnost in celovitost toka v glavni posodi balonski umetne snovi (v kateri se balon napihne na mestu vstopne odprtine lažne kanala, stiskanje dobljene ventil in ločevanje resnično in lažno lumen) ali obe metodi lahko neinvazivno alternativa za bolnike z sveženj tipa A in nadaljnje trajno postoperativno ishemijo izmed perifernih organov za bolnike z aortno tipa B

Vsi bolniki, vključno s tistimi, ki so bili zdravljeni kirurško, prejmejo dolgoročno antihipertenzivno terapijo z zdravili. Obicajno se uporabljajo ß-adrenoblockers , zaviralci kalcijevih kanalov in ACE ACE-inhibitorji. Skoraj katerakoli kombinacija antihipertenzivov je sprejemljiva. Izjeme so pripravki predvsem vazodilatorni ukrep (npr hidralazin, minoksidil) in p-blokatorji, ki imajo intrinzično simpatikomimetične aktivnost (npr acebutolol, pindolol). Običajno se priporoča, da se izognete pretirani fizični aktivnosti. MRI se opravi pred odhodom iz bolnišnice in znova po 6 mesecih, 1 letu, nato pa vsakih 1-2 let.

Najpomembnejši pozni zapleti vključujejo ponovno stratifikacijo, nastanek omejenih anevrizmov v oslabljeni aorti in napredovanje regurgitacije aorte. Ti zapleti lahko postanejo pokazatelj kirurškega zdravljenja.

Prognoza disekcij aorte

Približno 20% bolnikov z aortno disekcijo umre pred prihodom v bolnišnico. Brez zdravljenja je smrtnost 1 do 3% na uro v prvih 24 urah, 30% za 1 teden, 80% za 2 tedna in 90% za 1 leto.

Smrtnost bolnikov v ozadju zdravljenja je približno 30% za proksimalno disekcijo in 10% za distalno. Pri zdravljenih bolnikih, ki so preživeli akutno epizodo, je stopnja preživetja približno 5 let in približno 40% za 10 let. Približno tretjina poznih smrti je posledica zapletov stratifikacije, drugi - zaradi drugih razlogov.