Rentgenski znaki bolezni jeter in žolčnih poti

Prepoznavanje bolezni jeter in žolčnih poti je trenutno rezultat skupnih prizadevanj terapevtov, kirurgov, radiodiagnostikov, laboratorijskih zdravnikov in drugih specialistov. Radioterapijske metode imajo pomembno mesto v kompleksu diagnostičnih ukrepov.

Difuzne lezije jeter. Natančna diagnoza difuznih lezij temelji na anamnestičnih in kliničnih podatkih, rezultatih biokemijskih študij in v nekaterih primerih biopsiji jeter. Radioterapijske metode imajo običajno le pomožno vlogo. Izjema je maščobna hepatoza. Maščoba absorbira rentgensko sevanje slabše kot druga mehka tkiva, zato je jetrna senca pri maščobni hepatozi na CT-preiskavah značilna po nizki gostoti.

Pri hepatitisu rentgensko slikanje, sonogrami in scintigrami pokažejo enakomerno povečanje jeter. Tako sonogrami kot scintigrami lahko pokažejo rahlo heterogenost slike. Vranica je zmerno povečana.

Bistveno bolj izraziti so radiacijski simptomi jetrne ciroze. Jetra so povečana, njihov rob je neenakomeren. Kasneje lahko opazimo zmanjšanje in deformacijo desnega režnja jeter. Vedno je opazna povečana vranica. Scintigrafija s koloidnimi raztopinami pokaže znatno povečanje radioaktivnosti vranice, medtem ko se v jetrih koncentracija radiofarmacevtika zmanjša. Zaznajo se žarišča zmanjšanega kopičenja radiofarmacevtika na območjih proliferacije vezivnega tkiva in obratno, povečano kopičenje v regeneracijskih vozliščih. Pisan videz organa je še posebej jasno določen s plastno radionuklidno preiskavo - emisijsko enofotonsko tomografijo. Hepatobiliarna scintigrafija razkriva znake oslabljenega delovanja hepatocitov: krivulja radioaktivnosti jeter doseže svoj vrh pozno, 20-25 minut po začetku študije, plato krivulje se podaljša (znak intrahepatične holestaze), žolčni vodi so kontrastirani pozno.

Ultrazvoki potrjujejo heterogenost strukture jeter: njihova slika razkriva več žarišč različne ehogenosti - zmanjšano in povečano. MRI in CT nam omogočata odkrivanje področij regeneracije med cirotičnimi polji. Veje portalne vene v jetrih so zožene, sama portalna vena in vranicna vena pa sta razširjeni, saj ciroza vodi v portalno hipertenzijo. Ultrazvok in CT ugotavljata prisotnost izliva v trebušni votlini. Krčne žile - posledica portalne hipertenzije - je mogoče odkriti na računalniških tomogramih in angiogramih.

Krčne žile požiralnika in želodca so precej jasno razkrite med rentgenskim pregledom zgornjih prebavil z barijevim sulfatom. Na ozadju gub sluznice požiralnika in v manjši meri želodca se v krčnih bezgavkah pojavijo okrogle, ovalne in serpentinske črte razsvetljenja - napake v polnjenju.

Bolnikom z jetrno cirozo je vedno prikazan rentgenski pregled požiralnika in želodca z barijevim sulfatom.

Pri cirozi so v proces vključeni vsi žilni sistemi jeter. Jetrna arterija in zlasti njene veje so močno zožene, medtem ko so želodčne in vranične arterije razširjene. To jasno pokaže angiografija. V parenhimatozni fazi angiografije so jetra neenakomerno kontrastirana. Na večini področij je tkivni vzorec osiromašen, medtem ko so v regeneracijskih bezgavkah opažene cone hipervaskularizacije. Med povratno (vensko) fazo je mogoče dokumentirati kolateralne poti pretoka krvi, krčne žile, vključno v požiralniku in želodcu, razširitev splenoportalnega debla in hkrati deformacijo in zoženje intrahepatičnih portalnih žil.

Fokalne lezije jeter. Fokalne (volumetrične) lezije jeter vključujejo ciste, abscese in tumorje. Ciste, napolnjene s tekočino, so najbolj zanesljivo prepoznavne. Na ultrazvokih je takšna cista videti kot ehonegativna okrogla tvorba z jasnimi, enakomernimi konturami in tanko steno. Obstajajo tako posamezne kot večkratne ciste različnih velikosti. Ciste, manjše od 0,5-1,0 cm v premeru, se ne določijo, če v njihovi kapsuli ni kalcifikacij. Za ehokojugularne ciste so najpogostejše marginalne obročaste kalcifikacije. Ena od vrst cističnih lezij jeter je policistična bolezen, pri kateri večino parenhima organa nadomestijo votline, ki vsebujejo tekočino. Pri tej bolezni lahko ciste najdemo tudi v ledvicah in trebušni slinavki.

Na računalniških in magnetnoresonančnih tomogramih se cista odraža kot okrogla tvorba z gladkimi obrisi, ki vsebuje tekočino. Ciste so še posebej jasno vidne na izboljšanih računalniških tomogramih, torej posnetkih, pridobljenih po vnosu kontrastnih sredstev. Prostorska ločljivost CT in MRI je veliko višja kot pri sonografiji. Te študije lahko odkrijejo cistične tvorbe s premerom le 2-3 mm. Scintigrafija jeter se zaradi nizke prostorske ločljivosti redko uporablja za odkrivanje cist.

Jetrni absces, tako kot cista, povzroča omejeno slikovno napako na ultrazvokih, scintigramih, CT in MRI posnetkih. Poleg kliničnih podatkov dodatni znaki pomagajo razlikovati ti dve leziji. Prvič, absces je običajno obdan z območjem spremenjenega tkiva. Drugič, obrisi abscesa so manj enakomerni kot pri cistah, po denzitometrični gostoti na CT posnetkih pa prekaša cisto. Majhni piogeni abscesi se običajno nahajajo v skupinah, v njih pa so pogosto vidna tesnila - vzdolž roba ali v središču votline.

Večina benignih tumorjev jeter so hemangiomi, manj pogosti so adenomi in nodularna hiperplazija. Na ultrazvokih so vidni kot hiperehogene tvorbe okrogle ali ovalne oblike z jasnimi konturami in homogeno strukturo. Na CT-preiskavah hemangiom povzroči omejeno območje nizke gostote heterogene strukture z neenakomernimi obrisi. Pri ojačanem CT-preiskavah se opazi povečanje denzitometrične gostote prizadetega območja. Adenom daje podobno sliko na CT-preiskavah, vendar je pri ojačanju s kontrastnim sredstvom njegova senca manj intenzivna kot okoliško jetrno tkivo. Pri nodularni hiperplaziji se na CT-preiskavah odkrijejo več majhnih hipodenznih žarišč. Hemangiom je na MRI precej jasno orisan, zlasti če je ta študija kombinirana s kontrastiranjem s paramagnetiki. Kar zadeva vizualizacijo radionuklidov, je glede prostorske ločljivosti slabša od vseh naštetih metod vizualizacije jeter in se trenutno redko uporablja v ta namen.

Hepatocelularni karcinom (hepatom) na sonogramih povzroči območje neenakomerne gostote z nepravilnimi konturami. Razpadanje tumorja se kaže kot ehonegativna cona nepravilne oblike, edem okoli tumorja pa kot nejasen rob, prav tako ehonegativen. Na računalniških, magnetnoresonančnih tomogramih in scintigramih (emisijski tomogrami) hepatom povzroči defekt nepravilne oblike z nepravilnimi konturami.

Rentgenska slika metastaz malignih tumorjev v jetrih (in to je žal pogosta lezija) je odvisna od števila in velikosti tumorskih vozlišč.

Med vsemi načini vizualizacije metastaz ima CT najboljšo prostorsko ločljivost, zlasti če se izvaja z izboljšano tehniko, sledi mu MRI, zgoraj omenjeno skupino pa dopolnjujeta še sonografija in scintigrafija.

Pregled takšnih bolnikov se običajno začne s sonografijo kot najbolj dostopno in poceni metodo. Pri nas se v onkoloških ambulantah po ustaljeni tradiciji poleg sonografije pri večini bolnikov z malignimi novotvorbami izvaja tudi scintigrafija jeter za odkrivanje metastaz. Vendar pa postopoma, ko se materialna baza teh zdravstvenih ustanov razvija in krepi, CT postaja vse pomembnejši pri odkrivanju jetrnih metastaz. Upoštevajte tudi, da ob prisotnosti metastaz, tako kot pri drugih volumetričnih procesih v jetrih (primarni maligni ali benigni tumor, absces), AT in sonografija omogočata ciljno punkcijo patološke tvorbe, odvzem tkiva za histološki (ali citološki) pregled in po potrebi vnos potrebnega zdravila v prizadeto območje.

Bolniki z majhnimi malignimi obolenji jetrnih celic in posameznimi metastazami (zlasti kolorektalni rak) se zdravijo pod nadzorom sevalnih preiskav. Uporabljajo se bodisi perkutane injekcije etanola v tumorski vozel bodisi lasersko obsevanje preko optičnih vlaken, ki se prav tako perkutano vnesejo v tumor. Sonogrami in tomogrami omogočajo oceno rezultatov zdravljenja. Intraoperativna sonografija je dragocen pripomoček pri kirurških posegih na jetrih. Sterilni ultrazvočni senzor, ki se prinese v jetra, omogoča razjasnitev anatomskih variant razvejanja žil in kanalov jeter ter odkrivanje prej neopaženih dodatnih tumorskih vozličkov.

Bolezni žolčnih poti. V zadnjih letih se je incidenca žolčnih kamnov znatno povečala. Glede na sestavo ločimo holesterolske, pigmentne, apnenčaste in mešane (holesterol-pigment-apnenčaste) kamne.

Sonografija ima odločilno vlogo pri diagnozi žolčnih kamnov. Njena občutljivost doseže 95-99 %, meja zaznavanja kamna pa je 1,5-2 mm. Kamen na sonogramu povzroči hiperehogeno tvorbo v žolčni votlini. Za kamnom se določi akustična senca - "zvočna sled".

Žolčne kamne lahko na običajnih rentgenskih slikah prepoznamo le, če vsebujejo kalcificirane usedline. Druge kamne odkrijemo s holecistografijo, če je žolčni vod prehoden in kontrastni žolč vstopi v žolčnik. Kamni ustvarjajo defekte v senci žolčnika. Število, velikost in oblika defektov so odvisni od števila, velikosti in oblike kamnov. Kamne jasno odkrijemo s CT. Z razvojem sonografije je holecistografija, ki je bila glavna metoda za odkrivanje kamnov v žolčniku, izgubila svoj pomen.

Žolčni kamni se z ultrazvokom redko odkrijejo, saj so običajno majhni; poleg tega del skupnega žolčevoda prekriva dvanajstnik, kar poslabša ultrazvočno vizualizacijo tega dela žolčevoda. V zvezi s tem je glavna metoda vizualizacije žolčnih kamnov CT, in le če je ni mogoče izvesti, se lahko predpiše holegrafija. Slika žolčnih kamnov na MRI je indikativna. Pri mehanski zlatenici je mogoče pomembne diagnostične podatke pridobiti z ERCP. V zadnjih letih so se vse bolj razširile intervencijske metode zdravljenja holelitiaze. Pod nadzorom ultrazvoka ali CT se izvaja perkutana punkcija žolčnika, njegova kateterizacija in naknadno dajanje zdravil (alifatskih alkoholov), ki raztopijo kamne. V prakso so prišle tudi metode ekstrakorporalne litotripsije z udarnimi valovi. Rentgenski kirurški posegi, ki se uporabljajo za okluzivne lezije žolčevoda, se hitro razvijajo. V jetra se s perkutanim dostopom vstavijo posebni katetri, skozi katere se vstavijo potrebni instrumenti za odstranjevanje žolčnih kamnov, ki so ostali med operacijo, odpravo striktur, namestitev drenažne cevke v žolčne kanale za biliarno dekompresijo in zunanjo ali notranjo drenažo žolčnih kanalov.

Radiacijske metode so dragocena pomoč zdravniku pri diagnosticiranju holecistitisa. Prvič, omogočajo takojšnjo diferenciacijo kamnov. Drugič, pomagajo prepoznati skupino bolnikov z vnetno stenozo končnega dela skupnega žolčevoda. Tretjič, omogočajo ugotavljanje prehodnosti žolčevoda in stopnje okvare koncentracijskih in motoričnih funkcij žolčnika, kar je zelo pomembno pri načrtovanju zdravljenja, zlasti pri odločanju o kirurškem posegu.

Pri akutnem holecistitisu je primarna metoda pregleda sonografija. Razkrije povečanje velikosti mehurja in odebelitev njegove stene. Okoli mehurja se pojavi edem. Zelo pogosta ugotovitev pri sonografiji so intravezikalni žolčni kamni; opazimo jih pri 90–95 % bolnikov z akutnim holecistitisom. Vse te simptome CT precej jasno razkrije, vendar se ob pozitivnih sonografskih in kliničnih podatkih ne izvaja pogosto. Posredni znak holecistitisa pri sonografiji je lahko omejena gibljivost desne polovice diafragme med dihanjem. Upoštevajte, da se ta simptom razkrije tudi z rentgenskim pregledom organov prsnega koša – fluoroskopijo.

Kronični holecistitis se pri sonografiji kaže s podobnimi znaki: velikost mehurja je pogosto povečana, redkeje, ko je mehur skrčen, se zmanjša, njegove stene so odebeljene, včasih neenakomerne, jetrno tkivo, ki obdaja mehur, je običajno stisnjeno, v mehurju so pogosto vidni kamni ali odložene goste komponente žolča. V nekaterih primerih je mehur zaradi sklerozirajočega periholecistitisa znatno deformiran. Slednji simptom je treba oceniti z veliko previdnostjo. Ne smemo pozabiti, da ima 8 % zdravih ljudi prirojene deformacije žolčnika, včasih precej bizarne. Vse naštete simptome je mogoče odkriti tudi z drugimi metodami radiacijske vizualizacije - CT in MRI. Hepatobiliarna scintigrafija omogoča odkrivanje diskinezije mehurja različne stopnje resnosti, vse do popolne izgube njegove koncentracijske funkcije in kontraktilnosti.

Metode obsevanja in kirurgija žolčnih poti sta neločljivo povezani. Ultrazvočni nadzor širi možnosti laparoskopske kirurgije. Papilotomija in sfinkterotomija se izvajata pod nadzorom ERCP. Perkutana transhepatična holangiografija je obvezen predhodni postopek pred perkutano drenažo žolčnih vodov in vstavitvijo različnih instrumentov vanje, zlasti za dilatacijo zoženih delov vodov. Holangiografija skozi drenažno cev se uporablja za odkrivanje žolčnih kamnov, ki so ostali med operacijo. Venoportografija se uporablja za oceno delovanja jetrno-portalne anastomoze, ki je bila naložena bolniku z jetrno cirozo. Povsem jasno je, da so glavne metode obsevanja - sonografija, CT in MRI - potrebne za presaditev jeter.

Sindrom portalne hipertenzije. Izraz "portalna hipertenzija" se nanaša na povečan tlak v sistemu portalne vene. Razlikujemo med suprahepatično blokado, ko hipertenzijo povzroči oslabljen odtok krvi iz jeter zaradi stiskanja ali tromboze spodnje votle vene, tromboflebitisom jetrnih ven, konstriktivnim perikarditisom, intrahepatično blokado, predvsem pri cirozi jeter, in subhepatično blokado, ki jo povzroči razvojna anomalija, tromboza ali stiskanje samega debla portalne vene.

Pri portalni hipertenziji opazimo krčne žile požiralnika in želodca, ki jih lahko zaplete krvavitev. Za oceno lokalizacije in resnosti krčnih žil se uporablja rentgenski pregled požiralnika in želodca z barijevim sulfatom, endoezofagealna sonografija ali angiografija (CT ali MRI angiografija). Kateter se vstavi v portalno veno preko transhepatičnega dostopa, nato pa se izvede embolizacija krčnih žil.

Poškodbe trebuha. Lokacija in narava rentgenskega pregleda pri topi poškodbi trebuha ali ranah zaradi strelnega ali rezilnega orožja sta odvisna od stanja žrtve. V zmernih primerih se pregled opravi na oddelku za rentgensko diagnostiko. Klinično nestabilne bolnike (hudo stanje, šok) je treba pregledati na oddelku za intenzivno nego. Žrtve, ki potrebujejo nujno operacijo, pregledamo neposredno na operacijski mizi. V vseh primerih se upošteva naslednji postopek.

Rentgenska slika prsnega koša je pomembna za izključitev pridružene torakoabdominalne poškodbe; odkrijejo se lahko tudi zlomi prsnih kosti, travmatični kolaps pljuč in pljučnica.

Sonografija omogoča ugotavljanje povečanja prizadetega organa, prekinitve njegove konture, prisotnosti subkapsularnih ali intraorganskih hematomov ter prisotnosti tekočine (kri, žolča) v trebušni votlini. CT je učinkovitejši od sonografije, saj slednjo ovira napenjanje, ki ga običajno opazimo pri poškodbah trebuha. Poškodba trebušne stene lahko prav tako moti sonografijo. CT je "občutljiva" metoda za odkrivanje tekočine v trebušni votlini. Prisotnost tekočine kaže na poškodbo črevesja ali mezenterija. V zadnjem času so se pokazale večje zmogljivosti spiralne računalniške tomografije, ki se izvaja po peroralnem dajanju 500 ml 2-5% raztopine vodotopnega kontrastnega sredstva. Serija tomogramov omogoča prepoznavanje modric in ruptur trebušnih organov, hematomov in hemoperitoneuma, kopičenja žolča (bilomi), psevdoanevrizm, venske tromboze itd. V nejasnih primerih se odločilne informacije pridobijo z angiografijo. Omogoča ugotavljanje vira krvavitve, rupture določenih žil. Uporablja se lahko za izvajanje terapevtskih postopkov, kot sta dajanje hemostatskih zdravil ali embolizacija krvaveče žile.