Retrofaringealni adenoflegmon: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Razlikujemo med retrofaringealnimi abscesi in adenoflegmoni, lateralnimi abscesi in adenoflegmoni perifaringealnega prostora, intrafaringealnimi (visceralnimi) flegmoni, flegmonoznim lingvalnim periamigdalitisom, Ludwigovo angino pektoris, abscesom epiglotisa, abscesom lateralnih faringealnih gub, poškodbo ščitnice in cervikalnim mediastinitisom.

Po A. K. Minkovskem (1950) so v patogenezi zgoraj omenjenih zapletov flegmonozne angine prisotni naslednji mehanizmi:

1. kot posledica spontane rupture gnoja iz peritonzilarnega abscesa neposredno v perifaringealni prostor;
2. v primeru poškodbe stranske stene žrela med odpiranjem abscesa;
3. kot zaplet abscesne tonzilektomije;
4. v primeru tromboze tonzilnih ven in metastaz gnojnih embolij v perifaringealni prostor;
5. v primeru gnojenja bezgavk perifaringealnega prostora.

Pomemben dejavnik, ki igra pomembno vlogo pri nastanku flegmona parafaringealnega prostora, je vezivno tkivo in rahla celuloza, ki ga zapolnjuje, kar je ugodno okolje za razvoj patogenih mikroorganizmov. S pomočjo stiloglosne mišice, ki poteka poševno navzdol in navznoter od cervikalnega odrastka do žrela, lahko parafaringealni prostor pogojno razdelimo na sprednji in zadnji del. Najpogosteje v sprednjem delu pride do preboja gnoja iz paratonzilarnega abscesa. Skozi parafaringealni prostor potekajo velike žile in živci, skozi katere se lahko okužba širi tako v cefalični kot v torakalni smeri, kar povzroča gnojne zaplete (abscese) ustrezne lokalizacije. Te zaplete olajšuje tudi dejstvo, da je parafaringealni prostor povezan z retrofaringealnim prostorom, ki ga tvori vrzel med faringealno in prevertebralno fascijo, prodiranje okužbe vanjo pa povzroči globoke retrofaringealne abscese, ki se širijo vzdolž hrbtenice. Spodaj parafaringealni prostor prehaja v mediana reža vratu, ki se nahaja pod telesom pljučne kosti med srednjo in površinsko fascijo vratu na eni strani ter globoko fascijo vratu na drugi. Prisotnost te reže je vzrok za širjenje okužbe v mediastinum, saj ta (reža) v zgornji zarezi prsnice prehaja v sprednji mediastinum. Med notranjo in zunanjo pterigoidno mišico se nahaja pterigoidni venski pletež, ki sprejema veje iz palatinalnih tonzil in parafaringealnih formacij ter komunicira z inferiorno oftalmično veno in preko srednje možganske vene z dura mater. Tromboflebitis zgoraj omenjenih ven tonzilogene narave lahko povzroči orbitalne in intrakranialne gnojne zaplete.

Predispozicijski dejavnik za retrofaringealni adenoflegmon je prisotnost retrofaringealnih bezgavk, tesno povezanih z epifaringealnimi bezgavkami in bezgavkami, ki se nahajajo na zadnji površini mehkega neba in se odzivajo predvsem na paratonzilarne gnojne procese. Te retrofaringealne bezgavke, ki se nahajajo na obeh straneh medialne ravnine retrofaringealnega prostora, se zmanjšajo do 3-4 let starosti, vendar pred tem igrajo pomembno patogenetsko vlogo pri nastanku retrofaringealnega flegmona v zgodnjem otroštvu. Iste bezgavke so prisotne v rahlem vezivnem tkivu in celulozi retrofaringealnega prostora, ki ga stratificirajo, nahajajo se v plasteh med sluznico, vezivnim tkivom, mišično plastjo faringealnih konstriktorjev, prevertebralno fascijo in mišicami ter neposredno pred telesi vratnih vretenc. Tako lahko retrofaringealni adenoflegmon opredelimo kot gnojno vnetje retrofaringealnih bezgavk in rahlega vezivnega tkiva retrofaringealnega prostora, ki je na stranski strani omejeno z žilno-živčnim snopom in se razvija v faringealno-mandibularnem prostoru ustrezne strani. Včasih gnoj prodre v perivaskularna tkiva, kar povzroči nastanek lateralnega faringealnega abscesa. Spodaj retrofaringealni prostor komunicira z zadnjim mediastinumom.

Glavni vir okužbe pri abscesih parafaringealnega prostora so patološko spremenjeni palatinski mandlji oziroma paratonzilarni absces. Vendar je treba upoštevati, da so parafaringealni abscesi lahko odontogenega ali avrikularnega izvora. Pri abscesih zobnega izvora se največje spremembe v tkivih žrela nahajajo ob obolelem zobu (njegov parodontitis, gangrena pulpe ali globoka karies), proti palatinskim mandljem pa se zmanjšujejo. Pri abscesih mandljevega izvora se največje spremembe pojavijo v "vzročni" tonzili in v tkivih, ki jo obdajajo.

Glede na starost bolnika se retrofaringealni adenoflegmon pojavlja v dveh oblikah: retrofaringealni adenoflegmon v zgodnjem otroštvu in retrofaringealni adenoflegmon odraslih.

Retrofaringealni adenoflegmon v zgodnjem otroštvu se pojavlja v obliki abscesa bezgavk, najpogosteje pri dojenčkih, starih od 2 do 7 mesecev. Lahko ga povzroči akutni rinitis ali tonzilitis adenovirusne etiologije, najpogosteje pa ga izzove akutni adenoiditis.

Simptomi in klinični potek retrofaringealnega adenoflegmona. Poleg povišane telesne temperature in izcedka iz nosu ima otrok težave s sesanjem in požiranjem ter težave z nosnim ali grlnim požiranjem. Zaradi teh težav otrok "ne vzame dojke" ali stekleničke, saj ne more pogoltniti mleka, ki teče iz ust ali nosu. Otrokov spanec je nemiren in ga spremljajo kričanje, smrčanje in piskanje. Absces je lahko lokaliziran v nosno-žrelu, takrat pa pridejo v ospredje težave z nosnim dihanjem in zaprtim nosnim govorom. Ko je absces lokaliziran v spodnjih delih žrela, se zaradi otekanja grla, stiskanja grla in težav s požiranjem zaradi stiskanja vhoda v požiralnik pojavijo napadi zadušitve.

Faringoskopija razkrije nihajočo oteklino na zadnji steni žrela, prekrito s hiperemično sluznico, ki se nahaja nekoliko lateralno. Nazofaringealni absces, ki ga pri otrocih ugotovimo s palpacijo, se prav tako nahaja nekoliko lateralno, saj je retrofaringealni prostor, ki se nahaja na ravni nazofarinksa in žrela, razdeljen na dve polovici z medialno nameščeno vlaknasto pregrado.

Absces se razvija v 8-10 dneh in se lahko sam od sebe odpre, gnoj pa se izliva v grlo in sapnik ter nato v spodnje dihalne poti. Otrok nato umre zaradi zadušitve, ki nastane kot posledica krča grla in polnjenja majhnih bronhijev z gnojnimi masami.

Diagnoza se postavi na podlagi klinične slike in rezultata punkcije ali odpiranja abscesa. Če se retrofaringealni absces pojavi med davico žrela ali škrlatinko, potem neposredna diagnoza povzroča velike težave, saj znake abscesa prikrivajo simptomi teh nalezljivih bolezni. Retrofaringealno adenoflegmijo je treba razlikovati od gnojenja lipoma zadnje stene žrela.

Zdravljenje retrofaringealnega adenoflegmona je takojšnje kirurško, z odprtjem abscesa brez anestezije. V primeru obsežnih abscesov in odpovedi dihanja se otroka, zavitega v rjuho, namesti v položaj Rose (leži na hrbtu z lopaticami na robu mize in glavo, ki mu pada nazaj), pri čemer ga drži asistent. Usta se odprejo z zamaškom za usta, absces pa se na mestu največjega izbočenja odpre s topim udarcem z ustreznim instrumentom s hitrim širjenjem vej. Takoj po odprtju abscesa asistent na ukaz kirurga otroka takoj obrne z obrazom navzdol in nogami navzgor, tako da gnoj odteče v ustno votlino. Če se dihanje ustavi, kar je redko, se izvede ritmično trzanje jezika ali umetno predihavanje, sapnik pa se intubira. Za to mora biti prostor, v katerem se izvaja operacija, opremljen in opremljen z ustrezno opremo za oživljanje.

Pri majhnih abscesih se otroka, zavitega v rjuho, posadi na asistentova stegna, tako kot pri adenotomiji, z glavo nagnjeno naprej, jezik se pritisne navzdol z lopatico in absces se odpre s hitrim rezom od spodaj navzgor z zavitim skalpelom, dolžina reza je 1 cm. Po odprtju asistent takoj nagne otrokovo glavo naprej in navzdol, da prepreči vdor gnoja v dihala.

V naslednjih dneh po odprtju abscesa se robovi rane razširijo. Okrevanje nastopi v nekaj dneh, če pa se telesna temperatura ne zniža, je splošno stanje otroka nezadovoljivo in ni opazne pozitivne dinamike bolezni, potem je treba posumiti na prisotnost drugega abscesa, pljučnice ali prodiranja gnoja v sosednja tkiva ali v mediastinum. V slednjem primeru je prognoza kritična.

Retrofaringealni adenoflegmon pri odraslih je redek pojav, njegov vzrok, skupaj s paratonzilarnim abscesom, so lahko splošne nalezljive bolezni (na primer gripa), tujki v žrelu ali njegova termična ali kemična opeklina, različni ulcerativni procesi (od vulgarnega aftoznega do specifičnega), travma žrela. Ti zapleti pri odraslih so hudi in jih pogosto zaplete mediastinitis.

Sekundarni retrofaringealni adenoflegmoni kot zapleti gnojnih procesov v sosednjih anatomskih strukturah so prav tako redek pojav, podoben osteitisu baze lobanje, sprednjega loka atlasa in faringealnim abscesom rinogene etiologije.

Kirurško zdravljenje starejših otrok in odraslih se izvaja s transoralnim odpiranjem abscesa s predhodno aplikacijsko anestezijo s 5% raztopino kokaina ali 3% raztopino dikaina ali po infiltracijski anesteziji sluznice z 1% raztopino novokaina. Zunanji dostop do parafaringealnega abscesa se uporablja izjemno redko v primerih obsežnih lateralnih flegmonov vratu, ko je potrebna široka drenaža abscesne votline z naknadnim zdravljenjem odprte rane. Zunanja metoda se uporablja pri cervikalni mediastinotomiji, ko je diagnosticiran cervikalni mediastinitis.

[ 1 ]